đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn

Áp dụng kinh nghiệm của các đồng nghiệptrên thế giới, từ năm 2006, tác giả Đỗ Như Hơn, tại Bệnh Viện Mắt TrungƯơng, đã bắt đầu sử dụng cắt dịch kính bơm dầu silicone trên bệnh nhânVMNN b

đã được điều trị nhiễm trùng thành công

Từ năm 1985, dầu silicone đã được sử dụng như một cứu cánh trongđiều trị bong võng mạc Khi nghiên cứu về dầu silicone trên môi trường nuôicấy thực nghiệm, Ozadamar (1999) nhận thấy dầu có tác dụng diệt khuẩn nhưkháng sinh Ứng dụng kết quả này trên thực tế, Azad (2003) và Kaynak(2003) tiến hành các thử nghiệm lâm sàng so sánh cắt dịch kính và cắt dịchkính kết hợp bơm dầu silicone trong điều trị VMNN Các tác giả thông báokết quả tốt về cả giải phẫu và chức năng thị giác

Hàng năm có hàng trăm bệnh nhân VMNNNSVK nhập viện tại BệnhViện Mắt Trung Ương trong tình trạng bệnh rất nặng nề Hơn một nửa trong

số họ còn ở độ tuổi lao động, khoẻ mạnh và nguyên nhân bệnh tật không xácđịnh được Rất nhiều bệnh nhân đã phải bỏ mắt do mù và đau nhức mặc dù đãđược điều trị nội khoa tích cực Áp dụng kinh nghiệm của các đồng nghiệptrên thế giới, từ năm 2006, tác giả Đỗ Như Hơn, tại Bệnh Viện Mắt TrungƯơng, đã bắt đầu sử dụng cắt dịch kính bơm dầu silicone trên bệnh nhânVMNN (bao gồm cả nội sinh và ngoại sinh) Kết quả giải phẫu tốt nhưng kếtquả thị lực thường kém Tuy nhiên, các tổn thương phối hợp của các bệnhnhân chấn thương cũng như tính không thuần nhất của nhóm nghiên cứu tạo

ra nhiều yếu tố nhiễu và làm cho việc phân tích gặp khó khăn Chính vì vậy,việc nghiên cứu trên nhóm đối tượng bệnh nhân thuần nhất kết hợp với phân

bổ ngẫu nhiên để loại các yếu tố nhiễu là cần thiết để đánh giá chính xác hơnkết quả của phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp bơm dầu silicone nội nhãn Xuất

phát từ thực tế lâm sàng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn điều trị viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn” nhằm các mục tiêu sau:

1 - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn.

2 - Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone trong điều trị viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương giải phẫu dịch kính, võng mạc và hắc mạc

1.1.1 Dịch kính

Dịch kính là một khối trong suốt nằm trong lòng nhãn cầu, có đườngkính trung bình khoảng 16,5 mm, phía trước bị thể thuỷ tinh (TTT) ấn lõm tạothành hố chầy (patellar fossa) Phần ngoại vi của khối dịch kính này kết đặclại tạo thành vỏ dịch kính và có những vùng dính với các tổ chức lân cận Vỏdịch kính trước, trên lâm sàng đôi khi được gọi là màng kính (hyaloide) trước

có một vùng dích chặt vào mặt sau TTT hình vành khăn tạo thành dây chằngWeiger Dây chằng Weiger rộng khoảng 1 đến 2 mm và có đường kính ngoàikhoảng 8 – 9 mm Vùng trung tâm của dây chằng và mặt sau TTT tạo thànhkhoang ảo Berger, khoang này tiếp nối với ống Cloquet là di tích của độngmạch dịch kính nguyên thuỷ Ống Cloquet chạy dọc ở trung tâm dịch kính và

mở vào một vùng trước gai thị gọi là vùng Martegiani

Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo dịch kính (Nguồn: Duane’s Clinical Ophthalmology -2005)

Vi cấu trúc của dịch kính gồm các mô dạng gel (collagen và hyaluronan) và98% nước Các bó sợi collagen của dịch kính rất mảnh, song song với nhau, chạytheo hướng trước sau, khi ra trước đến miệng thắt (ora serrata) thì loe ra vàbám chặt vào miệng thắt tạo thành vùng nền dịch kính Ở phía sau, các dảidịch kính dính vào lớp vỏ dịch kính sau.

Cấu trúc nền dịch kính: Đây là một cấu trúc 3 chiều Nền dịch kính

trải từ 1,5 -2 mm trước miệng thắt đến 1 – 3 mm sau miệng thắt, đồng thờinhô lên một vài milimét vào trong lòng khối dịch kính Các dải dịch kính dínhrất chặt vào miệng thắt và do vậy dường như không thể bóc tách được hếtdịch kính ra khỏi võng mạc tại vùng này khi tiến hành phẫu thuật cắt dịchkính Ở phần trước của nền dịch kính, các sợi collagen dính cài răng lược vớicác cấu trúc lưới (có nguồn gốc từ các chất sợi của màng đáy) nằm giữa các tếbào biểu mô không sắc tố của thể mi Ở nửa sau, các bó sợi xếp dầy đặc vàgắn chặt vào các tế bào thần kinh đệm Các dải dịch kính dính ở giới hạntrước của nền dịch kính xếp rất sít nhau tạo thành “quai trước” (anterior loop)của dịch kính Đây là một cấu trúc rất quan trọng trong bệnh sinh và phẫuthuật của tăng sinh dịch kính võng mạc trước Nền dịch kính rộng nhất là phíathái dương và sự dịch chuyển ra sau của dịch kính đóng vai trò quan trọngtrong sự hình thành các vết rách võng mạc Sự thoái hoá của dịch kính theotuổi gây ra co kéo lên nền dịch kính, nơi dính chặt với võng mạc, tạo ra ráchvõng mạc và bong võng mạc do rách

1.1.2 Giải phẫu võng mạc và giao diện dịch kính - võng mạc

1.1.2.1 Giải phẫu võng mạc

Võng mạc là một lớp màng mỏng nằm lót mặt trong của 3/4 sau củanhãn cầu và được so sánh như là phim của máy ảnh Võng mạc trải từ vùnghậu cực (trung tâm là hoàng điểm) ra trước cho đến vùng miệng thắt (oraserrata) cách xích đạo khoảng 5 mm và tại đây nối với lớp biểu mô không sắc

tố của thể mi Võng mạc thần kinh kết gắn lỏng lẻo với lớp biểu mô sắc tố trừhai vùng là bờ đĩa thị và miệng thắt Vùng xích đạo nằm sau rìa củng giácmạc khoảng 15 mm và sau xích đạo hình học của nhãn cầu khoảng 3 mm Rađến ranh giới phía trước, võng mạc tận hết theo một đường lượn sóng gọi làmiệng thắt Miệng thắt nằm xấp xỉ ở vùng bám tận của các chân cơ trực xungquanh nhãn cầu Các đặc điểm giải phẫu này có vai trò quan trọng trong phẫuthuật dịch kính Lỗ chọc củng mạc khi phẫu thuật cắt dịch kính qua phầnphẳng (pars plana) có thể nằm tận 4 mm sau vùng rìa phẫu thuật mà vẫn cóthể thao tác trên vùng ora serrata ở cùng kinh tuyến và 95% các trường hợpthì khoảng cách 4,21 mm sau rìa trên và 4,81 mm sau rìa thái dương vẫn cóthể coi là an toàn đối với miệng thắt Sự tận hết của miệng thắt được đánh dấubởi các dải kéo dài của võng mạc nhô vào vùng biểu mô thể mi giống nhưnhững chiếc răng (ora teeth) Giới hạn sau của nền dịch kính nằm sau các vịnhora 1,8 mm ở phía thái dương và 3 mm ở phía mũi Giới hạn trước của nềndịch kính nằm ở biểu mô thể mi, cách miệng thắt khoảng 1 đến 2 mm Càng

về già thì giới hạn sau lại càng trở nên bất thường và lùi dần về phía xích đạo,điều này đóng góp vào cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết rách võngmạc do co kéo ở chu biên

Hình 1.2: Miệng thắt; VB – nền dịch kính (Nguồn: Duane’s Clinical Ophthalmology -2005)

1.1.2.2 Giao diện dịch kính – võng mạc

Dịch kính gắn vào tất cả các cấu trúc lân cận nhưng với độ lỏng chặtkhác nhau Dính chặt nhất là ở nền dịch kính, rộng từ 3 đến 6 mm cưỡi ngựatrên ora serrata: 2 mm ở pars plana và 1 đến 4 mm sau miệng thắt (phụ thuộctuổi và các góc phần tư khác nhau) Nơi đây có mật độ các sợi collagen lớnnhất, bám vuông góc với bề mặt võng mạc Các vùng khác gắn cũng tươngđối chặt là sau thể thủy tinh, vùng hoàng điểm – cạnh hoàng điểm, bờ đĩa thị

và dọc theo các mạch máu lớn Vùng dính sau thể thủy tinh có hình cung nằmngay trong chỗ bám của các dây chằng Zinn Giữa võng mạc và dịch kính cómột lớp màng đáy trải từ trước ra sau, khi đi qua ora serrata trở thành màngđáy của tế bào Müller và thường được gọi là màng ngăn trong Màng ngăntrong có 2 mặt: mặt ngoài nhẵn (mặt dịch kính) và mặt trong gồ ghề khớp với

bề mặt của các tế bào thần kinh đệm Màng ngăn trong mỏng nhất ở vùnghoàng điểm và quanh gai thị, dầy hơn ở vùng hậu cực, xích đạo và nền dịchkính Ở những vùng màng ngăn trong mỏng (như ở xích đạo hoặc vùng hoàngđiểm) xuất hiện các cấu trúc đặc biệt gọi là các đĩa gắn kết (attachmentplaques) có vai trò đối lực với các lực kéo từ dịch kính Đặc biệt hơn nữa,xung các mạch máu lớn có các thể dạng nhện (spider-like bodies) nằm rải rác

và gắn vào lớp giới hạn trong Màng giới hạn trong phía trên các mạch máuvõng mạc cũng rất mỏng do không có các dải trong của tế bào Müller Để bùtrừ lại, trong màng ngăn trong có các lỗ nhỏ là nơi các dải dịch kính gắn vào(còn gọi là các dải dịch kính-võng mạc-mạch máu) Sự gắn kết này sẽ đối lựccho rung động của của nhịp đập mạch, tuy nhiên cũng tạo thành các cấu trúcnâng đỡ cho sự tăng sinh tân mạch trong điều kiện bệnh lý

Màng ngăn trong được cấu tạo từ các sợi collagen type IV, còn vỏ dịchkính từ các sợi collagen type II Lớp “keo” ngoại bào kết dính 2 cấu trúc này

có thể được cấu thành từ sự lắng đọng của fibronectin và laminin

1.1.3 Giải phẫu hắc mạc

1.1.3.1 Cấu tạo chung

Hắc mạc được cấu tạo chủ yếu từ mạch máu, các hắc tố bào, dây thầnkinh, mô liên kết và dịch nhầy ngoại bào Hắc mạc có thể được chia thành 3phần từ trong ra ngoài gồm: (1) màng Bruch; (2) lớp mạch máu; (3) thượnghắc mạc Trong đó lớp mạch máu rất phong phú là nơi xảy ra nhiều hoạt độngtrao đổi chất, cũng là nơi vi khuẩn gây bệnh theo đường máu thường cư trú

1.1.3.2 Tuần hoàn hắc mạc

Động mạch:

Động mạch mắt sẽ cho các nhánh cấp máu cho hắc mạc Động mạch misau sẽ cho các nhánh động mi ngắn sau và động mạch mi dài sau (trong vàngoài) Các động mạch mi trước xuất phát trực tiếp từ động mạch mắt trừnhánh đi cùng với cơ trực ngoài xuất phát từ động mạch lệ Mặc dù độngmạch võng mạc cũng xuất phát từ động mạch mắt nhưng gần như không có sựkết nối giữa 2 hệ thống này Các động mạch mi trước sau khi xuyên thủngcủng mạc đi vào khoang thượng thể mi và cơ thể mi, hòa vào vòng độngmạch mống mắt lớn

Hình 1.3: Hệ mạch hắc mạc (Nguồn: Duane’s Clinical Ophthalmology -2005)

Động mạch mi trước

Tĩnh mạch xoắn Động mạch mi ngắn sau

Động mạch mi dài sau

Mao mạch hắc mạc:

Nhìn chung hệ mao mạch hắc mạc sắp xếp thành 1 lớp đơn với các maomạch rộng nằm phía trong động mạch và tĩnh mạch hắc mạc, nằm ngoài màngBruch Kích thước mao mạch hắc mạc thay đổi từ 20 đến 50 μm và có mật độm và có mật độdầy đặc nhất ở sau võng mạc trung tâm Mao mạch hắc mạc xếp thành lướiliên tục có các khoảng gian mạch gọi là cột trụ hoặc vách Mao mạch hắc mạccấp oxy và chất dinh dưỡng cho màng Bruch và 1/3 ngoài võng mạc (trừ vùngvõng mạc trung tâm là được cấp máu toàn bộ từ hắc mạc)

Tĩnh mạch:

Hệ động mạch và tĩnh mạch hắc mạc không chạy song song như các cơquan khác của cơ thể Các tĩnh mạch nằm ở phần ngoài của hắc mạc và dẫnlưu máu từ màng bồ đào trước, xích đạo và hắc mạc sau đi vào các tĩnh mạch xoắn

Do các tĩnh mạch hội nhập để tạo thành tĩnh mạch lớn hơn sẽ có nhiều nối thôngtĩnh mạch xuất hiện Trước khi đi vào các tĩnh mạch xoắn, máu sẽ được tập trung

về các quai mạch dài 5 mm và rộng 2 mm Có 4 tĩnh mạch xoắn nằm ở các gócphần tư sau xích đạo từ 2,5 đến 3,5 mm, lệch nhẹ về kinh tuyến đứng Các tĩnhmạch xoắn trên đổ về tĩnh mạch trên ổ mắt đi qua khe ổ mắt trên và 2 tĩnh mạchmắt dưới đổ về tĩnh mạch dưới ổ mắt đi qua khe dưới ổ mắt

Hình 1.4: Quai mạch và tĩnh mạch xoắn (Nguồn: Duane’s Clinical Ophthalmology -2005)

Tuần hoàn hắc mạc chảy chậm tạo điều kiện cho vi khuẩn khu trú và pháttriển nên màng bồ đào rất dễ bị viêm nhiễm Trong viêm nội nhãn nội sinh màng

bồ đào thường là nơi khởi bệnh và bị ảnh hưởng nặng nề nhất

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

VNNNSVK xuất hiện khi vi khuẩn đi qua hàng rào máu mắt, phá vỡ cơchế phòng vệ tự nhiên của cơ thể và phát triển trong mắt Tuy nhiên trongđiều kiện bình thường, các cơ chế phòng vệ của mắt có vai trò đáng kể trongviệc ức chế sự phát triển của tác nhân gây bệnh Kresloff theo dõi 202 trườnghợp nhiễm khuẩn huyết cho thấy 12 trường hợp có xuất hiện các tổn thươngnhỏ ở đáy mắt như nốt dạng bông hoặc vi xuất huyết nhưng không có trườnghợp nào xuất hiện viêm nội nhãn Ở một loạt ca bệnh khác, trên 101 bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết, có 24 mắt có tổn thương nhỏ và trong số đó chỉ 1mắt phát triển thành viêm nội nhãn Như vậy rõ ràng là ngay cả khi vi khuẩn

đã đi qua hàng rào máu - mắt tạo thành các ổ nhiễm trùng nhỏ, cơ thể vẫn cókhả năng tiêu diệt các ổ này Người ta nhận thấy 1% tổng số bệnh nhân bịnhiễm khuẩn huyết có các nốt Roth ở đáy mắt, nhưng không phải tất cả cácbệnh nhân này đều xuất hiện viêm nội nhãn Khả năng xuất hiện viêm nộinhãn sẽ phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn xâm nhập vào mắt, sự suy giảmmiễn dịch, độc lực của vi khuẩn và các bệnh lý khác của cơ thể kèm theo (ví

dụ như bệnh đái tháo đường)

Theo Greenwald và cộng sự, cơ chế bệnh sinh của VMNNNS được thểhiện theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của VMNNNS

1.2.2 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

VMNNNS trên thế giới tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 2% - 8%tổng số viêm nội nhãn chung Bệnh thường rất nặng gây mù lòa cao, hơn nữa

tỷ lệ bệnh lý toàn thân kèm theo cũng cao (đôi khi có thể đe dọa đến tínhmạng) Số trường hợp bị 2 mắt chiếm 14% đến 25% Khi bị 2 mắt thườngxuất hiện cùng nhau, tuy nhiên độ nặng nhẹ có thể khác nhau Mắt thứ 2 cóthể bị muộn hoặc nhẹ hơn do điều trị kháng sinh toàn thân trước đó Mắt phải

có thể gặp nhiều hơn mắt trái do dòng máu đi đến mắt phải từ động mạchcảnh trong phải đi thẳng hơn Không có sự khác biệt về giới trong bệnh lý này Jackson và cộng sự hồi cứu lại 267 trường hợp được chẩn đoán làVMNNNSVK trong vòng 17 năm và thấy rằng: vi khuẩn Gram dương gây

bệnh hay gặp là Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng), Streptococci nhóm B, Streptococcus pneumoniae (phế cầu) và Listeria monocytogenes; vi khuẩn Gram âm hay gặp là Klebsiella sp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), và Neisseria meningitidis Các loạt ca

bệnh khác cho thấy vi khuẩn Gram dương hay gây bệnh ở châu Âu và Bắc

Mĩ, trong khi đó vi khuẩn Gram âm đặc biệt là Klebsiella hay gây bệnh ởĐông Nam Á Trên 32 mắt bị viêm nội nhãn nội sinh được điều trị tại cácbệnh viện công lập của Singapore từ 1994 đến 1998, có 70% số ca là do

Gr âm và Klebsiella pneumoniae chiếm 60% Ở một số báo cáo khác cũng của vùng Đông Nam Á, Klebsiella vẫn là nguyên nhân chủ yếu, có

loạt ca chiếm 90% Điều tra toàn quốc ở Nhật Bản về tình hình viêm nộinhãn năm 1991 cũng cho thấy tỷ lệ viêm nội nhãn nội sinh là 31% và tỷ lệ caođáng kinh ngạc của vi khuẩn Gr âm trong các nguyên nhân phân lập được.Giả thuyết giải thích cho hiện tượng này là nguồn nhiễm trùng nguyên phát ởngười châu Á là các nhiễm trùng gan mật Người châu Á hay mắc viêm ganmật và áp xe gan hơn người châu Âu, và từ đó vi khuẩn vào máu (có thể gâynhiễm khuẩn huyết) đi đến mắt

Theo y văn, bệnh nhân viêm nội nhãn nội sinh thường có các bệnh lý kháctrước đó Vi khuẩn thường gây bệnh ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Tuy nhiên, các tác nhân như H influenzae, N meningiditis và S pneumoniae có

thể gây nhiễm trùng ở những người hoàn toàn khoẻ mạnh Các yếu tố nguy cơthường gặp được tóm tắt ở bảng 1.1

Theo một nghiên cứu ở Việt Nam (Hoàng Thị Hiền - 2005) thì bệnhtoàn thân thường gặp nhất là viêm xoang sàng và xoang hàm Ngoài ra có thểgặp viêm phế quản, lỵ mãn tính, đái tháo đường, viêm khớp, viêm thận vàviêm màng não mủ Trong loạt ca bệnh này (65 trường hợp) chỉ có 1 mộtbệnh nhân HIV dương tính bị viêm phế quản thường xuyên và tái phát

Bảng 1.1: Tóm lược các yếu tố nguy cơ của VNNNSVK trên y văn

Các bệnh lý nền Biến chứng của điều trị Các nguyên nhân khác

Đái tháo đường Ức chế miễn dịch Tiêm chích ma túy Bệnh tim mạch Dinh dưỡng theo đường TM Chấn thương ngoài mắt Ung thư máu Điều trị kháng sinh

Nghiện rượu, viêm gan do rượu Lọc máu

Cắt lách Nội soi tiêu hoá

Ung thư đường tiêu hoá Tán sỏi ngoài cơ thể

Giảm bạch cầu Dẫn lưu bàng quang

Giảm gamma globuline máu Làm răng

Lupus hệ thống Phẫu thuật ngoài mắt

Sinh đẻ

Đẻ non

Các bệnh lý nhiễm trùng cơ

quan khác: áp xe gan mật,

viêm màng não, viêm phổi –

phế quản, nhiễm trùng tiết niệu

1.2.3 Lâm sàng và cận lâm sàng của VNNNSVK

1.2.3.1 Bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng rất phong phú Bệnh có thể xuất hiện ở nhữngbệnh nhân bị suy giảm sức đề kháng do các bệnh lý toàn thân (xem phần yếu

tố nguy cơ) hoặc những bệnh nhân đang có ổ nhiễm trùng nguyên phát ở cơquan khác Như vậy có 2 hình thái lâm sàng: (1) nhiễm trùng nguyên phát sau

đó gây nhiễm khuẩn huyết và lan đến mắt; (2) vi khuẩn từ nơi khác đi theođường máu nhưng không gây nhiễm trùng huyết (vãng khuẩn huyết) và đếnmắt Tuy nhiên, như đã đề cập đến ở trên, bệnh có thể xuất hiện ở những bệnhnhân hoàn toàn khỏe mạnh Mặt khác, ở Việt Nam, đã có loạt ca bệnh nhi bịbệnh 1 hoặc 2 mắt, xuất hiện nhiều vào mùa hè Khi bệnh ở giai đoạn cấpthường thấy các triệu chứng và dấu hiệu sau:

1 Đau: Đau có thể âm ỉ hoặc đau nhiều lan ra xung quanh hoặc lan lênnửa đầu cùng bên

2 Giảm thị lực, có thể đến chỉ còn cảm giác sáng tối

3 Phù mi, có thể gây giả sụp mi Phù mi và kết mạc tăng nhiều nếu cóphản ứng viêm hốc mắt của viêm toàn nhãn

4 Viêm phù kết mạc, nếu cương tụ nhiều có thể gây xuất huyết dưới kết mạc

5 Giác mạc phù, có thể có thẩm lậu hoặc áp xe vòng hoặc đôi khi thẩmlậu toàn bộ giác mạc

6 Mờ đục tiền phòng do tế bào, fibrin có thể có mủ tiền phòng Mủ tiềnphòng nhiều mức độ có thể đầy tiền phòng trong các trường hợp nặng

7 Tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm, tổn hại ánh hồng đồng tử Trên mốngmắt có thể thấy các ổ áp xe, thể hiện lan tràn của vi khuẩn theo đường máu

8 Viêm dịch kính, gây cản trở quan sát các mạch máu võng mạc Khibán phần trước còn trong, vẩn đục của dịch kính sẽ được chia làm 5 mức: độ1: quan sát rõ mạch máu võng mạc; độ 2: chỉ thấy mạch máu từ chỗ chia lần 2trở lên; độ 3: chỉ thấy gốc mạch máu lớn; độ 4: chỉ thấy ánh hồng đồng tử; độ5: mất cả ánh hồng đồng tử (Theo phân loại của EVS – 1995)

9 Các tổn hại có thể quan sát được của bán phần sau như: viêm võngmạc, viêm mạch võng mạc, phù võng mạc, phù đĩa thị.

Nếu không được điều trị kịp thời bệnh thường tiến triển rất nhanh, dẫnđến áp xe và hoại tử toàn tổ chức nội nhãn và thành nhãn cầu, có thể lan ra tổ chứchốc mắt gây viêm toàn nhãn, nặng hơn nữa có thể lan ngược lại vào máu gây viêmxoang hang, viêm não – màng não, nhiễm trùng huyết và toàn thân

Đối với một số tác nhân gây bệnh đặc biệt như vi khuẩn lao và giangmai, bệnh cảnh diễn ra từ từ hơn do đáp ứng miễn dịch và nhiễm trùng đối vớitác nhân gây bệnh Do vậy bệnh ban đầu thường ít triệu chứng, nhiễm trùngkhu trú nhưng sau đến giai đoạn muộn có thể lan rộng toàn thể giống với cácviêm nội nhãn cấp tính đã nêu ở trên

Hình 1.5: Viêm mủ nội nhãn nội sinh do trực khuẩn mủ xanh: phù mi kết mạc,

thẩm lậu giác mạc dầy đặc

Hình 1.7: Các mức độ đục khác nhau trên siêu âm: đục ít, đục nhiều; đục dầy

đặc thành đám

Xét nghiệm vi sinh dịch nội nhãn:

Sau khi lấy được bệnh phẩm từ thuỷ dịch và dịch kính, bệnh phẩm sẽđược soi tươi và trực tiếp (nhuộm gram, giemsa) để xác định sơ bộ loại tácnhân gây bệnh (nấm, cầu khuẩn, trực khuẩn, Gr(+), Gr(-)) sau đó sẽ được cấychuyển vào môi trường thích hợp Hầu hết các tác nhân gây bệnh trong viêm

mủ nội nhãn có thể mọc được ở các môi trường nuôi cấy thông thường: thạchmáu và chocolate dùng cho vi khuẩn, thạch Sabouraud dùng cho nấm và môitrường thioglycolate và hỗn dịch não tim cho cả vi khuẩn và nấm Đôi khi cóthể phải dùng các môi trường đặc biệt đối với các tác nhân đặc biệt như

Mycobacteria

Thạch máu: Đây là môi trường không chọn lọc, giầu chất dinh dưỡng cho phép hầu hết các vi khuẩn ưa khí (trừ Neisseria, Haemophilus và Moraxella), kỵ khí (với bổ sung vitamin K, cysteine, và hemin) có thể mọc

được Dựa trên sự tan máu trên thạch máu giúp phân biệt một số chủng cầukhuẩn Gr(+) (tan máu alpha, beta và không tan máu)

Hình 1.8: Thạch máu; α – tan máu alpha; β – tan máu beta;

γ – không tan máu

Thioglycolate: môi trường bán đặc, cho phép nhiều loại vi khuẩn mọc

được: hiếu khí, kỵ khí và kỵ khí tùy tiện Phản ứng thioglycolate gây ra biếnđổi oxy và tạo môi trường kỵ khí ở đáy môi trường Chất chỉ thị oxy sẽchuyển môi trường sang mầu hồng hoặc xanh da trời ở bề mặt môi trường.Môi trường được đun sôi trước khi sử dụng để loại bỏ oxy sau đó để nguộitrước khi nuôi cấy Vi khuẩn hiếu khí bắt buộc sẽ mọc ở trên bề mặt, loại ưakhí thấp sẽ mọc ở giữa, còn kỵ khí sẽ mọc ở đáy

Thạch chocolate: thạch này có chứa máu cừu vì vậy có yếu tố X

(hemin) và V (nicotinamide adenine dinucleotide) cần thiết cho sự phát triển

của các loài Haemophilus, N gonorrhoeae, N meningitidis và Moraxella.

Nếu có nghi ngờ lậu cầu thì phải sử dụng môi trường Thayer-Martin có chứakháng sinh (vancomycin 3,0mg, colistin 7,5mg và nystatin 12,5 đơn vị mỗi 1

ml thạch) để bổ sung cho môi trường thạch chocolate Các kháng sinh này cótác dụng ức chế sự phát triển của loại vi khuẩn ức chế sự phát triển của tụ cầu.Môi trường Thayer-Martin được cấy ở điều kiện không khí có chứa 3 đến10% CO2

Hình 1.9: Vi khuẩn mọc trên môi trường thạch chocolate (H influenzae)

Canh thang não tim: Đây là hỗn dịch đệm giầu chất dinh dưỡng sử

dụng để bổ sung cho các môi trường nuôi cấy đặc

Môi trường Lo¨wenstein-Jensen: thường được sử dụng để xác định các loài Mycobacterium Đây là môi trường cấy cho phép sử dụng 1 lượng bệnh

phẩm rất ít vì vậy được sử dụng như một môi trường đầu Được cấu tạo từkhoai tây – trứng và thêm chất nhuộm malachite để ức chế các yếu tố nhiễmbẩn phát triển chậm

Qui trình ủ đĩa cấy: Các đĩa thạch cần ủ tối thiểu 48 giờ ở 37oC Cầncấy trên đĩa thạch khác nhau một cho các loại ưa khí và đĩa kia cho các loại

kỵ khí Nếu nghi ngờ có vi khuẩn ưa khí thấp (microaerophiles) cần có môitrường thích hợp Vi khuẩn sẽ mọc tốt hơn nếu môi trường ủ có chứa 5% CO2

Cần ủ 7 ngày nếu nghi ngờ kỵ khí, 14 ngày nếu nghi ngờ P acnes Môi

trường lỏng làm giầu nên ủ 14 ngày ở 37oC sau đó cấy chuyển

Kết quả nuôi cấy cho phép xác định nguyên nhân và làm kháng sinh đồ

từ đó giúp điều chỉnh quá trình điều trị Tuy nhiên nuôi cấy kinh điển cho tỷ

lệ dương tính thấp (13% - 22,2%) do nhiều nguyên nhân: đã sử dụng khángsinh, vi khuẩn mọc chậm, vi khuẩn kí sinh nội bào, bệnh phẩm ít (ví dụ như

Propionibacterium acnes cần 10-12 ngày để phát triển thành khuẩn lạc trên

môi trường nuôi cấy) Khi đó điều trị sẽ chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, dựaphần nào trên kết quả nhuộm soi và sử dụng các kháng sinh phổ rộng, ít khángthuốc Trên lâm sàng nhuộm soi cũng chỉ có tác dụng định hướng vi khuẩn haynấm, nếu là vi khuẩn là loại nào Gram dương hay Gram âm, tuy nhiên có thể chokết quả “âm tính giả” và cả “dương tính giả” Trong những trường hợp như vậyđiều trị hoàn toàn chỉ dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, mang tính chất thử, bao vây

Gần đây nhiều trung tâm sử dụng kỹ thuật PCR (polymerase chainreaction) và giải trình tự (sequencing) trong phân tích dịch nội nhãn lấy từbệnh nhân nghi ngờ viêm mủ nội nhãn PCR và giải trình tự khắc phục đượchầu hết các nhược điểm của các xét nghiệm vi sinh kinh điển: chỉ cần lượngbệnh phẩm cần rất ít (5 µl); có độ nhậy rất cao (90-100% có kết quả); độ đặchiệu cao (có thể đạt 100% theo y văn); tác dụng tốt ngay cả khi đã dùngkháng sinh do kỹ thuật xác định DNA của vi khuẩn, không cần vi khuẩn cònsống như nuôi cấy; trả lời kết quả nhanh trong vòng 24 giờ

PCR có thể phát hiện các chủng vi khuẩn mới, xác định nhiều chủngkhuẩn trên một bệnh phẩm (nuôi cấy chỉ mọc một loại vi khuẩn) Hơn nữa các

kỹ thuật phân tử giúp xác định tác nhân gây bệnh ở mức độ loài do vậy nângcao mức độ hiểu biết của chúng ta về phổ khuẩn gây bệnh

PCR kinh điển dùng để xác định 1 vùng nhất định đặc hiệu cho loàitrên DNA và như vậy mỗi loại phản ứng chỉ dùng để đi tìm kiếm một loại vikhuẩn Các nghiên cứu sau này cho thấy các gen ribosom là vùng phát sinh vàphân loại loài thường không thay đổi giữa các loài và được sử dụng để xác

định và chẩn đoán quá trình nhiễm trùng Các gen ribosom còn giúp tăng độnhậy và phổ xác định của phản ứng Đặc điểm này rất quan trọng trong viêmnội nhãn do bệnh phẩm lấy được từ mắt rất ít, đồng thời khi cấp cứu cần sơ bộbiết được nhiễm trùng là do vi khuẩn hay do nấm Sau khi sơ bộ phân loạinhư vậy, cấp độ loài sẽ được tiếp tục xác định bằng các kỹ thuật phân tử (giảitrình tự) Đối với vi khuẩn tất cả các trung tâm đều dựa trên gen 16S rRNA(DNA đích) tuy nhiên đoạn nhân lên có thể khác nhau Tuy độ nhậy đều caohơn nuôi cấy, độ nhậy cụ thể của từng trung tâm có thể phụ thuộc cặp mồi(primers) được sử dụng và điều kiện cụ thể để cho cặp mồi hoạt động Cũng

có nhiều kỹ thuật PCR khác nhau sử dụng khi nghi ngờ các tác nhân khác

nhau: ví dụ như nếu nghi ngờ viêm nội nhãn muộn do P acnes có thể dùng kỹ thuật PCR với cặp mồi đặc hiệu cho P acnes, nếu do nấm cần dùng kỹ thuật

PCR lồng (nested PCR) với 2 cặp mồi để loại trừ các tác nhân gây nhiễu vàphân biệt các loài khác nhau Tuy nhiên trong nhiều trường hợp do phổ tácnhân quá rộng và nhiễm nhiều loại vi khuẩn một lúc (đặc biệt sau chấnthương) cần sử dụng kỹ thuật tách dòng (cloning) để phân tích từng loạitác nhân

Các khám nghiệm toàn thân:

Song song với khám nghiệm tại mắt cần cho làm các khám nghiệmtoàn thân để xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và các bệnh lý khác gây suygiảm sức đề kháng của cơ thể Các khám nghiệm làm thường quy là: cấy máu(khi có sốt), cấy nước tiểu, chụp X quang phổi, siêu âm ổ bụng tổng quát

1.3 Điều trị viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn

1.3.1 Điều trị nội khoa

Như các nhiễm trùng khác, điều trị đầu tay và cơ bản của nhiễm trùngnội nhãn là điều trị kháng sinh nhanh chóng và đúng cách Kháng sinh ban

đầu dùng theo kinh nghiệm, phổ rộng mang tính bao vây nhưng sau đó sẽđược điều chỉnh theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

1.3.1.1 Điều trị kháng sinh

Dược động học của kháng sinh trong viêm mủ nội nhãn

 Các hàng rào máu-mắt và sự hấp thu, thanh thải thuốc:

Các hàng rào sẽ gây hạn chế sự lưu thông của thuốc vào các mô và dịchnội nhãn

(A)–Hàng rào biểu mô Biểu mô giác mạc sẽ hạn chế các thuốc tan trongnước thấm vào nhu mô giác mạc và thủy dịch

(B) – Dòng thoát của thủy dịch ra khỏi mắt, lớp màn chắn thể thủy tinh

và dây Zinn gây hạn chế sự tỏa lan của thuốc từ thủy dịch vào dịch kính

(C) – Hàng rào máu-thủy dịch: hạn chế thuốc đi từ máu vào trong thủy dịch(D) – Lớp biểu mô của mống mắt và thể mi bơm các thuốc dạng anion rakhỏi thủy dịch

(E) – Hàng rào máu-võng mạc: hạn chế thuốc thấm từ máu vào dịch kính; ởphía ngoài là lớp biểu mô sắc tố, ở phía trong là lớp nội mạc mạch máu

(F) – Các tế bào biểu mô sắc tố và nội mạc có tính năng bơm các anion rakhỏi nội nhãn

Hình 1.10: Các hàng rào máu-mắt Hình 1.11: Thải thuốc ra khỏi mắt

Các tế bào nội mạc của mao mạch võng mạc và các tế bào biểu mô sắc

tố xếp sát chặt với nhau bằng các dải bịt gây hạn chế sự vận chuyển của cáchợp chất ưa nước tạo ra tính năng bảo vệ Tuy nhiên, các chất dinh dưỡng lạiđược lưu thông theo cơ chế chất mang chọn lọc (carrier selective) Các cơ chếvận chuyển chủ động đưa các anion ra khỏi buồng dịch kính cũng có vai tròquan trọng trong sự duy trì tính ổn định nội môi võng mạc tương tự như dịchngoại bào ở não Các thuốc tích điện âm như penicillin và cephalosporin sẽ đượcđào thải ra khỏi khoang ngoại bào võng mạc qua cơ chế vận chuyển chủ độngtương tự như cơ chế thanh thải của ống thận Các hợp chất tích điện dương nhưaminoglycosides (gentamycine, tobramycin), vancomycin, erythromycin,rifampicin lại khuyếch tán từ bán phần sau đến thủy dịch trong tiền phòng vàthoát ra ngoài theo thủy dịch Các chất phức hợp zwitter như ciprofloxacin vàcác quinolones khác ra khỏi mắt theo cả hai con đường chủ động và bị độngtheo thủy dịch

 Sự ảnh hưởng của phản ứng viêm đối với dược động học:

Mắt bị viêm sẽ phá vỡ hàng rào máu-thủy dịch do đó kháng sinh dùng

theo đường toàn thân sẽ ngấm vào mắt tốt hơn để đạt nồng độ diệt khuẩn Tuynhiên nồng độ kháng sinh trong dịch kính thấp hơn rất nhiều so với nồng độthủy dịch ngay cả khi mắt viêm nặng như trong viêm nội nhãn Khi đó nồng

độ kháng sinh trong dịch kính sẽ không đủ nồng độ điều trị mặc dù dùng liềucao toàn thân và nồng độ này còn thấp hơn cả nồng độ đạt được khi tiêm dướikết mạc Nồng độ kháng sinh đạt cao nhất sau khi tiêm trực tiếp vào buồngdịch kính, tuy nhiên, điều trị kháng sinh cùng loại theo đường tĩnh mạch giúpduy trì nồng độ diệt khuẩn trong nội nhãn

Mặt khác tình trạng giải phẫu và sinh lý của mắt cũng ảnh hưởng đến quátrình hấp thụ và đào thải của thuốc Ở mắt sau cắt thể thủy tinh và dịch kính, thuốckhuyếch tán vào mắt nhiều hơn và dễ dàng hơn để đạt nồng độ điều trị

Kháng sinh tiêm nội nhãn

Điều trị kháng sinh nội nhãn cần hết sức nhanh chóng, thậm chítrước cả khi có kết quả vi sinh Các kháng sinh được sử dụng thường làkháng sinh phổ rộng, có tác dụng diệt khuẩn mạnh đối với vi khuẩn Gr (+)

và Gr (-) Vancomycin là lựa chọn đầu tay trong tiêm nội nhãn đối với các

vi khuẩn Gr (+) Có nhiều kháng sinh sử dụng theo đường tiêm nội nhãn để diệt

vi khuẩn Gr (-) bao gồm aminoglycosides và β-lactam Aminoglycosides có tácdụng hiệp đồng tốt với vancomycin, đặc biệt là tác dụng lên các chủng

Enterococci, tuy nhiên lại có thể gây nhồi máu võng mạc trung tâm Trong

các loại aminoglycosides, amikacin ít có tác dụng phụ nhất, mặc dù vậy khi

sử dụng nội nhãn cũng chỉ nên tiêm một liều duy nhất Chính do các tác dụngphụ lên võng mạc này mà ngày nay các aminoglycosides thường được thaythế bằng ceftazidime (cefalosporine thế hệ III), một thuốc cũng có tác dụngrất tốt lên các loại vi khuẩn Gr(-)

Vancomycin 1mg/0,1 ml thường được tiêm cùng với ceftazidime 2mg/0,1 ml hoặc kết hợp với amikacin 0,4mg (hoặc gentamycin 0,2mg) nếu có dịứng với penicilline

Tiêm kháng sinh sau phẫu thuật cắt dịch kính cũng cần có điều chỉnhcho phù hợp cho từng trường hợp Khi tiêm kháng sinh vào buồng dịch kínhgel, thuốc sẽ giải phóng từ từ Ngược lại nếu trên mắt đã mổ cắt dịch kính thìthuốc và các tá dược có thể đọng trực tiếp lên võng mạc gây nồng độ cao bấtthường và gây độc Điều này cần đặc biệt lưu ý đối với các thuốc thuộc nhómaminoglycosides như gentamycin cần giảm liều 50% khi tiêm vào mắt đãđược phẫu thuật

Sau khi tiêm cần theo dõi sát sao diễn biến lâm sàng và cân nhắc khảnăng tiêm nhắc lại khi bệnh cảnh lâm sàng nặng lên sau 48 giờ Do tiêm phối

hợp có nguy cơ độc võng mạc cao, khi tiêm nhắc lại chỉ nên tiêm một loạikháng sinh và lựa chọn dựa trên kết quả kháng sinh đồ Không nên tiêm quá 3mũi nội nhãn và nếu không đáp ứng với điều trị nội khoa nên sớm chuyểnhướng sang điều trị phẫu thuật kết hợp

Liều lượng các thuốc hay dùng để tiêm nội nhãn như sau

Kháng sinh tại chỗ:

Kháng sinh cạnh nhãn cầu: Các nghiên cứu đưa ra các bằng chứng

không thống nhất về hiệu quả của kháng sinh dùng tiêm cạnh nhãn cầu trongviêm nội nhãn Khả năng thấm xuyên củng mạc và qua giác mạc của thuốcphụ thuộc và các đặc tính lý hóa của các phân tử Trong các loại thuốc hiệnđang dùng, cephalosporin thế hệ III (ceftazidime) có khả năng đạt nồng độcao nhất trong dịch kính

Kháng sinh tra tại chỗ: kháng sinh tra tại chỗ chỉ đạt nồng độ diệt

khuẩn trong nội nhãn khi dùng ở nồng độ cao và tra nhiều lần Đối với cácnhiễm trùng nặng ở bán phần trước có thâm nhiễm nặng vào giác mạc có thể

sử dụng thuốc vancomycin tra nồng độ 50 mg/ml kết hợp aminoglycosidehoặc ceftazidime tra cách giờ

Kháng sinh toàn thân:

Kháng sinh toàn thân sẽ được dùng phối hợp tuỳ thuộc vào vị trí và tínhchất của ổ nhiễm trùng nguyên phát Điều trị kháng sinh toàn thân còn có tácdụng bổ trợ cho điều trị kháng sinh nội nhãn nhằm duy trì nồng độ điều trị

trong mắt Do vậy, về nguyên tắc, kháng sinh toàn thân bao giờ cũng cùngloại với kháng sinh nội nhãn Trong các kháng sinh, nhóm quinolone với kíchthước phân tử nhỏ có khả năng đâm xuyên tuyệt vời vào trong mắt ngay cảtrong điều kiện bình thường Ciprofloxacine dùng theo đường uống cũng cóthể đạt trên nồng độ MIC sau 4 đến 12 giờ Các thuốc nhóm quinolone có phổkháng khuẩn rất rộng có tác dụng lên hầu hết các loại vi khuẩn trừ một số

chủng kỵ khí như P acnes Do vậy nếu nghi ngờ nhiễm trùng do vi khuẩn kí

sinh nội bào này cần dùng các loại kháng sinh đạt nồng độ cao trong đại thựcbào như azythromycin hoặc clarithromycin, dùng theo đường uống với liệutrình điều trị trong 4 tuần

1.3.1.2 Điều trị chống viêm

Trong viêm nội nhãn thường có sự thẩm lậu ồ ạt của các tế bào bạchcầu đa nhân vào tiền phòng và buồng dịch kính Các tế bào bạch cầu có thểgây ra sự phá hủy mô do giải phóng các chất oxy hóa như superoxide vàhydrogen peroxide cùng với các enzyme tiêu protein như elastase,collagenase, gelatinase Chính vì vậy corticoid được sử dụng để giảm viêm vàgiảm các tổn hại gây ra do phản ứng viêm quá mạnh

Corticosteroid các thể được dùng theo nhiều đường khác nhau như nộinhãn, toàn thân, cạnh nhãn cầu và tra tại chỗ Trên một số các mô hình độngvật trên thỏ, liều tiêm nội nhãn ≤ 440 μm và có mật độg dexamethasone không gây độc đốivới võng mạc trên lâm sàng, trên hiển vi quang học và điện tử Tuy nhiên, liều

từ 1200 μm và có mật độg trở lên thì có thể gây tổn hại đáng kể lên võng mạc

Các nghiên cứu trên lâm sàng cũng cho các kết quả thống nhất với cácnghiên cứu thực nghiệm Trong loạt ca viêm nội nhãn do vi khuẩn Gr (-),Irvine và cộng sự không thấy tác dụng phụ nào của dexamethasone 400 μm và có mật độgkhi sử dụng kết hợp với kháng sinh, đồng thời kết quả chức năng được cải

thiện đáng kể (70% đạt thị lực trên 20/400 so với 44,2% của nhóm khôngđược điều trị bằng dexamethasone) Tương tự như vậy, Mao và cộng sự quansát thấy sự cải thiện về chức năng khi điều trị dexamethasone 400 μm và có mật độg nội nhãntrong viêm nội nhãn do tụ cầu vàng (87,5% so với 52,6%)

Để hỗ trợ cho corticosteroid nội nhãn, có thể sử dụng thuốc theo đườngcạnh nhãn cầu Có thể tiêm liều 12mg hoặc hơn kết hợp với kháng sinh cạnhnhãn cầu Thuốc chống viêm tra tại chỗ thường được dùng ngay khi bắt đầuđiều trị và tra 2 giờ 1 lần xen kẽ với tra kháng sinh Corticosteroid toàn thânđược nhiều tác giả sử dụng phối hợp với các đường dùng tại chỗ Theo mộtnghiên cứu khi dùng kết hợp sẽ cho kết quả tốt hơn khi dùng đơn độc tại chỗ.Tuy nhiên viêm nội nhãn nội sinh có thể xuất hiện bệnh nhân đái tháo đườngphải hết sức thận trọng khi dùng liều cao

1.3.1.3 Điều trị chống dính và giảm đau

Các thuốc liệt điều tiết chống dính và giảm đau cũng không thể thiếutrong điều trị tại chỗ của viêm nội nhãn Khi các thuốc tra tại chỗ (atropine 1-4%) không đạt hiệu quả tách dính như mong đợi có thể dùng hỗn hợp atropin– adrenalin tiêm tách dính 4 điểm sát rìa

Chất hoạt hóa plasminogen của mô có thể được sử dụng tiêu xuất tiết

phối hợp với điều trị chống viêm tích cực Thuốc có thể được sử dụng tPA

liều 25μm và có mật độg tiêm trực tiếp vào nội nhãn

1.3.2 Điều trị bằng phẫu thuật cắt dịch kính

1.3.2.1 Phẫu thuật cắt dịch kính đơn thuần

Phẫu thuật cắt dịch kính có thể so sánh với trích rạch một ổ áp xe trongngoại khoa Cắt dịch kính có thể đem lại các lợi ích sau

Tăng cung cấp oxy cho võng mạc

Giảm tần suất và độ nặng các tổn thương hoàng điểm.

Làm trong lại các môi trường từ đó quan sát tốt võng mạc, giúp điều trịcác bệnh lý kèm theo

Tăng khả năng thấm của thuốc tiêm nội nhãn vào võng mạc

Giảm thời gian bị bệnh, tăng tốc độ hồi phục thị lực

Để làm sáng tỏ hơn vai trò của phẫu thuật cắt dịch kính, năm 1995 nhómnghiên cứu EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) đã công bố kết quảcủa mình và chỉ ra rằng cắt dịch kính có tác dụng rõ rệt khi bệnh nặng,dịch kính đục nhiều làm mất ánh hồng đồng tử và thị lực chỉ còn sáng tối.Tuy nhiên, do các hạn chế của kỹ thuật và trang thiết bị thời bấy giờ, EVSchỉ khuyên nên cắt dịch kính trung tâm, tránh cố bóc tách dịch kính sau vàdịch kính chu biên

Các nghiên cứu tiếp về sau cùng với tiến bộ về kỹ thuật cho thấy, để cảithiện chức năng thị giác sau điều trị nhiễm trùng, cắt dịch kính nên được tiếnhành sớm và triệt để

Cần cân nhắc khả năng cắt dịch kính sớm và triệt để đối với các trường hợp sau:

Cắt dịch kính ngay từ đầu (cắt dịch kính cấp cứu) khi bệnh nặng thị lựcchỉ còn sáng tối, môi trường vẩn đục nhiều làm mất ánh hồng đồng tử (độ 5),trên siêu âm thấy vẩn đục dầy đặc

Cắt dịch kính khi bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa bằng khángsinh nội nhãn và toàn thân thể hiện ở các dấu hiệu và triệu chứng nặng lên sau24-36 giờ:

o Đau tăng lên

o Phù đục giác mạc nhiều hơn

o Mủ tiền phòng tăng lên ≥ 1mm

o Đục dịch kính nhiều lên (tăng độ trên lâm sàng và/hoặc trên siêu âm)

Cắt dịch kính sớm và triệt để sẽ đem lại các tác dụng sau :

o Điều trị sớm các nguyên nhân có thể điều trị được

o Có vai trò như điều trị dự phòng đối với các biến chứng liên quantới quá trình bệnh lý kéo dài

o Quá trình bệnh lý kéo dài sẽ gây đục các môi trường trong suốt, hoại

tử lan rộng của mô do vậy cắt dịch kính sớm làm giảm biến chứng củaphẫu thuật

o Cắt dịch kính sớm và triệt để giúp loại bỏ hết tổ chức viêm và lấynhiều bệnh phẩm để làm xét nghiệm Cắt dịch kính triệt để (làmbong và cắt sạch dịch kính sau) cho phép loại bỏ sạch tổ chức viêm

và mủ đọng trên vùng hậu cực, giúp cải thiện thị lực sau mổ

o Cắt dịch kính sớm và triệt để làm tăng hiệu quả của điều trị khángsinh Kháng sinh khi tiêm nội nhãn sẽ khuyếch tán tốt và đi đếnvõng mạc tốt hơn

Như vậy, quyết định điều trị phẫu thuật của viêm nội nhãn có thể được

sơ đồ hóa như sau :

Sơ đồ 1.2 Chỉ định điều trị phẫu thuật cắt dịch kinh

Ánh hồng đồng tử

Nếu có

Nếu không

Điều trị nội khoa tích cực và theo

dõi sát trong 24 giờ đầu

1.3.2.2 Cắt dịch kính sớm triệt để kết hợp bơm dầu silicone nội nhãn

Vai trò của dầu silicone trong cắt dịch kính điều trị VMNN

 Khái quát về dầu silicone

Dầu silicone bắt đầu được FDA chấp thuận cho sử dụng nội nhãn từ năm

1996 Kể từ đó dầu silicone được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật dịch kínhvõng mạc điều trị bong võng mạc phức tạp (tăng sinh dịch kính võng mạcnặng, rách võng mạc khổng lồ, khuyết hắc võng mạc), lỗ hoàng điểm, viêmvõng mạc virus, viêm màng bồ đào mãn tính có teo nhãn cầu và nhiều bệnh lýkhác

Dầu silicone là một khái niệm chung chỉ một hỗn hợp silicone hữu cơđơn phân và đa phân Có rất nhiều loại dầu silicone, chúng khác nhau bởi độquánh và khả năng đẩy nước Động học của dầu silicone trong mắt bao gồmcác yếu tố sau: lực đẩy, sức căng bề mặt giao diện và độ quánh

Khi bơm dầu, trong mắt sẽ tồn tại 2 loại dịch không trộn lẫn với nhau (dịchkính/ thuỷ dịch - dầu silicone) do đặc tính kỵ nước của các phân tử polymer Sựkhác biệt về trọng lượng riêng sẽ gây nên một lực đẩy Tuy nhiên, lực đẩy nàykhông tác động lên một điểm mà tác động lên toàn bộ bề mặt võng mạc

Độ quánh của dầu được tạo bởi các lực hấp dẫn của các phân tử xếp sítnhau gây ra trở lưu cho dòng chảy dịch Độ quánh của dầu được tính bằngđơn vị cs Hai loại dầu silicone được dùng phổ biến nhất hiện nay có độquánh là 1000cs và 5000cs Loại quánh hơn (5000cs) ít bị nhuyễn hoá hơnnhưng lại bơm và lấy ra khó hơn Sự nhuyễn hoá của dầu là hiện tượng hìnhthành nên các giọt dầu nhỏ ở giữa bóng dầu chính và các dịch nội nhãn Cácgiọt dầu này có thể đi xuyên dưới võng mạc, đi ra tiền phòng tiếp xúc vớivùng bè và nội mô gây nên tác dụng độc võng mạc, bong võng mạc tái phát,

bệnh giác mạc và glôcôm Sự nhuyễn hoá này thường xuất hiện vào tháng thứ

6 (khoảng 85% số ca) khi bơm Tính tương hợp sinh học của dầu siliconecũng được nghiên cứu rất kỹ Các nghiên cứu trên thực nghiệm động vật chothấy: trong vòng 3 – 4 tháng, không thấy các tác động độc của dầu lên võngmạc cũng như giác mạc và vùng bè Tuy nhiên từ tháng thứ 4, người ta quansát thấy sự mỏng đi của lớp rối ngoài của võng mạc Chính vì vậy dầu thườngđược tháo vào tháng thứ 3 sau phẫu thuật

 Đặc tính kháng khuẩn của dầu silicone:

Để chứng minh đặc tính kháng khuẩn của dầu silicone năm 1999,Ozadamar đã tiến hành nghiên cứu thực nghiệm nuôi cấy trên môi trường cóchứa dầu silicone 1 300 ct, nước muối và hỗn dịch não tim Các vi khuẩn được

đưa ra thử nghiệm là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis và Pseudomonas auruginosa là các tác nhân thường gặp nhất của viêm nội nhãn.

0,001 ml các mẫu bệnh phẩm sau khi cấy chuyển vi khuẩn vào các môi trườngtrên sẽ được lấy ra và để trên đĩa petri và ủ qua đêm Ngày hôm sau sẽ đếmkhuẩn lạc (colony-forming units) và quá trình cấy chuyển, đếm khuẩn lạc sẽđược lặp lại cho đến khi không còn khuẩn lạc nào mọc được trên môitrường có chứa silicone Kết quả là số lượng khuẩn lạc giảm đáng kể ở môitrường có chứa silicone và thường đến ngày 7 – 21 thì không còn khuẩn lạcnào mọc lại được Ngược lại, ở môi trường muối sinh lý số lượng khuẩn lạc

ổn định và ở môi trường dịch não tim vi khuẩn phát triển tốt Điều nàychứng tỏ rõ ràng rằng, dầu silicone có khả năng kháng khuẩn mạnh Cáctạp chất trong dầu và các chất xúc tác có độc tính đối với sự phát triển của

vi sinh vật Do vậy, sự kháng khuẩn không chỉ do thiếu chất dinh dưỡng màcòn do hoạt tính kháng khuẩn

Các quan điểm về sử dụng silicone trong CDK điều trị VMNN

Cắt dịch kính trong viêm mủ nội nhãn thật sự là một thách thức về kỹthuật Các môi trường trong suốt bị phù đục do phản ứng viêm dữ dội, các mô

bị hoại tử lan rộng do quá trình nhiễm trùng sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu,rách, bong võng mạc trong và sau mổ lên rất nhiều Khi có vết rách võng mạchoặc bong võng mạc trong lúc phẫu thuật thì đa số các tác giả khuyên nêndùng các chất liệu ấn độn trong kéo dài như dầu silicone Tuy nhiên, ngay cảkhi phẫu thuật tưởng như xảy ra không có biến cố gì thì tỷ lệ bong võng mạcsau mổ cũng rất cao Theo một thống kê của Azad (2003) thì có đến gần 1/3

số các trường hợp VMNN được cắt dịch kính xuất hiện bong võng mạc sau

mổ Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.Tác giả đưa vào nghiên cứu 24 bệnh nhân bị viêm mủ nội nhãn sau chấnthương và phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm điều trị phẫu thuật sau khi điều trịnội khoa bằng kháng sinh nội nhãn và tĩnh mạch không cải thiện trên lâmsàng Nhóm 1 được điều trị bằng cắt dịch kính trung tâm đơn thuần, nhóm 2được phẫu thuật cắt dịch kính toàn bộ kết hợp bơm dầu silicone nội nhãn Tất

cả bệnh nhân đều được theo dõi sát sau mổ tại các thời điểm 1, 2, 4 và 12 tuầnsau mổ Dầu silicone ở nhóm 2 được tháo ra tại thời điểm 6 tuần sau mổ Kếtquả thị lực đạt từ 20/400 trở lên đạt được ở 14/24 bệnh nhân (58,33%) Kếtquả thị lực từ 20/200 trở lên ở nhóm 2 đạt được ở 7/12 bệnh nhân (58,3%) sovới 1/12 (8,3%) ở nhóm 1 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,02.Tương ứng với tình trạng thị lực, ở nhóm 1 4/12 bệnh nhân (33,33%) xuấthiện bong võng mạc do vết rách võng mạc ngay sau mổ cắt dịch kính và trong

số các bệnh nhân bong võng mạc này khi được phẫu thuật lại chỉ có 1 bệnhnhân là hồi phục lại một chút thị lực Rõ ràng bong võng mạc là biến chứngđáng sợ nhất, gây mất chức năng thị giác trong quá trình điều trị VMNN.Chính vì vậy, Azad đã kết luận rằng bơm dầu silicone kết hợp với phẫu thuật

cắt dịch kính toàn bộ đã cải thiện đáng kể kết quả giải phẫu và chức năngtrong điều trị VMNN sau chấn thương.

Kaynak cũng đạt kết quả tương tự trên 52 bệnh nhân VMNN sau phẫuthuật Tác giả đưa phân bổ vào 2 nhóm nghiên cứu: nhóm 1: gồm 24 bệnhnhân, được điều trị bằng kỹ thuật cắt dịch kính trung tâm khi điều trị nội khoakhông có kết quả Nhóm 2 (28 bệnh nhân) được điều trị bằng phẫu thuật cắtdịch kính toàn bộ kết hợp làm đai củng mạc và bơm dầu silicone nội nhãn.Kết quả là ở nhóm 1 có 3 mắt bị teo nhãn cầu (12,5%), 6 mắt (25%) bị bongvõng mạc sau mổ Ở nhóm 2 chỉ có 1 mắt bị teo nhãn cầu, không có mắt nào

bị bong võng mạc sau mổ Số lượng lần phẫu thuật lại ở nhóm 1 cao hơn rấtnhiều so với nhóm 2 với p=0,01

Mặc dù các bằng chứng Azad và Kaynak đưa ra là rất xác thực, cho đếnthời điểm hiện tại, chưa có sự thống nhất quan điểm về việc sử dụng dầusilicone trong CDK điều trị VMNN nói chung và VMNNNSVK nói riêng.Nhiều tác giả chỉ bơm dầu khi có bong võng mạc, ngược lại một số tác giả chorằng nên bơm dầu ở tất cả các bệnh nhân khi kết thúc phẫu thuật để hỗ trợ điềutrị nhiễm trùng và để hạn chế bong võng mạc sau mổ

1.3.3 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm mủ nội nhãn nội sinh do vi khuẩn

ở trên thế giới và Việt Nam

Nhìn chung các nghiên cứu, tổng kết trên thế giới đều cho thấyVMNNNSVK là một bệnh tương đối hiếm gặp Tổng kết trên số lượng bệnhnhân lớn nhất của Jackson (267 mắt) dựa trên rất nhiều báo cáo trên y văn của

17 năm từ 1984 đến 2001, bản thân tác giả chỉ gặp 19 trường hợp trong thờigian này Các báo cáo khác có thể kể đến là: báo cáo của SNEC, Singapore từnăm 1994 đến 1998 trên 32 mắt ; báo cáo của bệnh viện mắt Nam Úc trong 13năm (1992 – 2004) trên 5 trường hợp ; báo cáo của Yoshihio Yonekawa (New

York, Mĩ) tổng kết trong 8 năm (2001 – 2008) của 18 trường hợp và gần đâynhất là báo cáo của Đài Loan tổng kết trên 53 mắt của 20 năm theo dõi từ

1991 đến 2009 Nói chung các báo cáo mặc dù tại các thời điểm khác nhau,nguyên nhân gây bệnh tìm được khác nhau, xuất hiện trên các bệnh cảnh lâmsàng cũng khác nhau đều thống nhất cho rằng đây là bệnh lý hiếm gặp nhưngrất nặng nề, nguy cơ mù lòa rất cao, xuất hiện khi có yếu tố toàn thân thuậnlợi và chưa có thống nhất về phương pháp điều trị

Hàng năm có hàng trăm bệnh nhân VMNNNSVK thuộc nhiều lứa tuổikhác nhau đến khám và điều trị tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương Trên thực tếtheo dõi và điều trị cho thấy: khác với y văn, bệnh thường xuất hiện trên cácbệnh nhân suy giảm sức đề kháng thì hơn nửa các trường hợp bệnh nhân ViệtNam đều là những bệnh nhân trẻ tuổi, khoẻ mạnh, bệnh xuất hiện dường như

là tự nhiên Chính vì vậy, nguồn lây nhiễm và cơ chế bệnh sinh đặc thù củaVMNNNSVK ở Việt Nam cần được tìm hiểu kỹ càng

Điều trị VNNNS tại Bệnh viện Mắt Trung ương nói riêng, ở Việt Namnói chung đã trải qua nhiều giai đoạn lịch sử Thời kỳ đầu, khi các phươngtiện phẫu thuật dịch kính võng mạc chưa phát triển thì điều trị chỉ dừng ở nộikhoa Thời đó các bác sĩ thường sử dụng gentamycin 0,2 mg tiêm nội nhãn.Sau này, do độc tính lớn, gentamycin được thay thế bằng các thuốc có phổhoạt tính rộng hơn và an toàn hơn như vancomycin 1mg/0,1ml và ceftazidime2mg/0,1ml Từ tháng 6/2006 đến 2007, các tác giả Đỗ Như Hơn, NguyễnKiên Trung và Đỗ Tấn đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật cắt dịch kính sớm có bơmdầu silicone nội nhãn để điều trị VMNN Kết quả ban đầu thật đáng khích lệ:quá trình viêm ổn định nhanh hơn, tránh teo nhãn cầu rút ngắn quá trình điềutrị, đồng thời bóng dầu silicone còn làm hạn chế đáng kể biến chứng bongvõng mạc Tuy nhiên, chúng tôi cũng gặp phải một số biến chứng liên quanđến sử dụng dầu silicone như tăng nhãn áp, phải tháo dầu sớm sau một thời

gian theo dõi để tránh tăng sinh và nhuyễn hoá dầu Hạn chế của nghiên cứuthăm dò ban đầu này là đối tượng bệnh nhân không thuần nhất bao gồm cảVMNN nội sinh và ngoại sinh (sau chấn thương, phẫu thuật), do nhiều tácnhân khác nhau (vi khuẩn, nấm) vì vậy việc phân tích đánh giá gặp khó khăn.

Như đã trình bày ở trên, việc sử dụng dầu silicone trong phẫu thuật cắtdịch kính điều trị VMNNNSVK còn chưa thống nhất: có tác giả khuyên nêndùng ngay từ đầu, ngược lại có tác giả cho rằng chỉ nên dùng khi có bongvõng mạc Để đánh giá chính xác hơn vai trò của dầu silicone trong cắt dịchkính sớm và triệt để điều trị VMNNNSVK, cũng như mong muốn góp phầnlàm sáng tỏ căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của bệnh, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân VMNNNSVK có chỉđịnh điều trị phẫu thuật cắt dịch kính tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương từ tháng8/2008 đến tháng 10/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là VMNNNS, thị lực từ 20/200đến sáng tối (+)

- Tình trạng bệnh nặng ngay ở lần khám đầu tiên (mất hết ánh hồngđồng tử, thị lực chỉ còn sáng tối; trên siêu âm thấy dịch kính vẩn đụcdầy đặc) hoặc bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa qua 24 – 36giờ đầu

- Chọc hút dịch tiền phòng và/hoặc dịch kính tìm thấy vi khuẩn khisoi tươi, soi trực tiếp

- Không có tiền sử sang chấn, phẫu thuật mắt trước đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Mắt đã mất chức năng

Mắt đã có bong võng mạc hoặc bong hắc mạc

Bệnh nhân quá già yếu (>75 tuổi), hoặc trẻ quá nhỏ (<5tuổi) do khó cóđiều kiện thăm khám và theo dõi

Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Bệnh nhânsau khi được đưa vào nghiên cứu sẽ được phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhómnghiên cứu: nhóm 1: cắt dịch kính đơn thuần và nhóm 2: cắt dịch kính có kếthợp bơm dầu silicone nội nhãn

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sẽ được mô tả chung (cắt ngang)đồng thời có so sánh giữa 2 nhóm để chứng minh tính phân bổ ngẫu nhiên củanghiên cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm lâm sàng mù đơn ngẫunhiên có đối chứng (Randomised Clinical Trial), với lực mẫu 90%, kiểm định

2 phía, p=0,05 Tỷ lệ thành công của nhóm không bơm dầu silicone ước tính

là 0,5 và ở nhóm có bơm dầu silicone là 0,8 (dựa theo kết quả của một sốnghiên cứu trước đó )

2 1

2 2 2 1 1 1 2

/ 1

) (

} ) 1 ( ) 1 ( )

1 ( 2 {

P P

P P P P Z P P Z

n: cỡ mẫu nghiên cứu của mỗi nhóm

P1: tỷ lệ thành công ước tính của nhóm chứng

P2: tỷ lệ thành công ước tính cho nhóm nghiên cứu

P : Giá trị tỷ lệ thành công trung bình của 2 nhóm

n được ước tính là 52 bệnh nhân ở mỗi nhóm Tổng số bệnh nhân dựđịnh sẽ lấy vào nghiên cứu là 108

2.2.3 Kỹ thuật chia nhóm ngẫu nhiên

Sử dụng bảng số ngẫu nhiên, tính toán được từ phần mềm máy tínhRandom Allocation Software Tương ứng với 108 bệnh nhân được đưa vàonghiên cứu sẽ có 108 phong bì, trong mỗi phong bì có thẻ ghi nhóm 1 (nhómcắt dịch kính không bơm dầu) hoặc nhóm 2 (nhóm cắt dịnh kính có bơm dầusilicone) Hồ sơ bệnh nhân được triệu tập vào nghiên cứu có đính kèm phong

bì có số thứ tự tương ứng

2.2.4 Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu

Bảng thử thị lực Snellen

Bộ đo nhãn áp Maclakop

Sinh hiển vi đèn khe.

Dụng cụ lấy bệnh phẩm và các môi trường nuôi cấy

Bộ dụng cụ vi phẫu phục vụ cho phẫu thuật

Hiển vi phẫu thuật có gắn hệ thống kính góc quan sát rộng (Wide angleview system)

Đèn soi nội nhãn

Máy cắt dịch kính

Dầu silicone: dầu có độ quánh 5000 ct, hãng Geuder sản xuất

Phiếu theo dõi, thu thập thông tin bệnh nhân

Phần mềm thu thập và xử lý số liệu

Hình 2.1: Máy nội soi nội nhãn Hình 2.2: Hiển vi phẫu thuật

Hình 2.3: Laser nội nhãn Hình 2.4: Máy cắt dịch kính

Qui trình khám và điều trị được sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Khám bệnh nhân ban đầu

Bệnh nhân được hỏi bệnh sử kỹ càng để phát hiện các yếu tố nguy cơ,thời gian bị bệnh, tiền sử phẫu thuật mắt, chấn thương và các bệnh lý toànthân kèm theo

Bệnh nhân được thử thị lực và thị lực có chỉnh kính, sử dụng bảng thịlực Snellen Đo nhãn bằng nhãn áp kế Maclakop

Khám trên sinh hiển vi đèn khe để xác định chi tiết các tổn thương thực thể:

Giác mạc: loét giác mạc, thẩm lậu hoặc áp xe hình vòng

Tiền phòng: ngấn mủ tiền phòng (đo bằng mm)

- Độ 2: chỉ nhìn thấy mạch máu võng mạc ở mức chia thứ 2 trở lên

- Độ 3: chỉ nhìn thấy các gốc mạch máu lớn

- Độ 4: không nhìn thấy mạch máu võng mạc, nhưng còn nhìn thấyánh hồng đồng tử

Bệnh nhân sau khi được khám và chẩn đoán trên lâm sàng và siêu âm sẽđược đánh giá mức độ nặng nhẹ của nhiễm trùng Nhiễm trùng được coi lànặng ngay từ đầu khi thị lực nặng chỉ còn sáng tối, môi trường vẩn đục độ 5

và trên siêu âm dịch kính vẩn đục dầy đặc trở lên

Các bệnh nhân đều được khám nội khoa chung, khám chuyên khoatương ứng khi có nghi ngờ, chụp XQuang phổi, siêu âm ổ bụng nhằm tìmkiếm ổ nhiễm trùng nguyên phát

2.2.4.2 Các thủ thuật và xét nghiệm khi mới vào viện

Sau khi được chẩn đoán lâm sàng là VMNNNS tất cả bệnh nhân đềuđược chọc tiền phòng và dịch kính lấy bệnh phẩm Những bệnh nhân có chỉđịnh cắt dịch kính cấp cứu sẽ lấy bệnh phẩm qua đường cắt dịch kính (Sau khi

mở củng mạc, đưa đầu cắt vào nội nhãn, cắt và hút 0,2 đến 0,5 ml bệnh phẩmtrước khi mở đường nước)

Bệnh phẩm sau khi lấy được sẽ cho soi tươi, nhuộm Gram để xác định

sơ bộ loại tác nhân gây bệnh và nuôi cấy vào các môi trường thích hợp Cácbệnh phẩm nhuộm Gram có hình ảnh của vi khuẩn sẽ được lựa chọn vàonghiên cứu và các tác nhân không phải vi khuẩn sẽ được loại ra khỏi nghiêncứu Tất cả các bệnh phẩm nhuộm soi dương tính được nuôi cấy phân lập đểxác định các căn nguyên gây bệnh Nuôi cấy tìm các căn nguyên vi khuẩnhiếu khí được tiến hành tại phòng xét nghiệm vi sinh, Bệnh viện Mắt Trungương Nuôi cấy tìm căn nguyên kị khí được tiến hành xét nghiệm tại khoa Visinh, Bệnh viện Việt Đức

Nuôi cấy sau 24h nếu không thấy khuẩn lạc mọc, để thêm 24 giờ tiếp.Nếu sau 48 h không thấy khuẩn lạc mọc, trả lời kết quả nuôi cấy âm tính Nếukhuẩn lạc mọc sau 24h, hoặc 48h thì cần quan sát đặc điểm khuẩn lạc, nhuộmGram để quan sát hình thái, bắt mầu, sắp xếp của vi khuẩn Tác nhân gây