nghiên cứu cắt tử cung dự phòng ở bệnh chửa trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 3 năm 2009 - 2011

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén nhóm bệnh gồm nhiều dạng tổn thương, từ dạng lành tính chửa trứng đến dạng có xu hướng ác tính chửa trứng xâm lấn (CTXL), u ngun bào ni vị trí rau bám (UNBNVRB) dạng ác tính thực ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN) Nguồn gốc bệnh từ nguyên bào ni, hình thành q trình thụ thai có rối loạn phát triển, thoái hoá trục liên kết gai rau, nguyên bào nuôi giữ đặc điểm đặc trưng: khả xâm lấn, phá hủy, phát tán vào hệ tuần hoàn mẹ chế tiết hCG [25], [27] Hàng năm, giới khoảng 126 triệu phụ nữ sinh đẻ có đến 126.000 phụ nữ bị chửa trứng, 10% cần phải điều trị hố chất Nếu tính UTNBN sau đẻ sẩy thai thường số trường hợp cần điều trị lên đến 40.000 năm [1], [21] Tại Mỹ tỷ lệ chửa trứng 1/1500 – 2000 ca có thai Các nước Đông Nam Á tỷ lệ cao hơn, dao động khoảng từ 1/250 – 500 Còn Việt Nam tỷ lệ chửa trứng 1/456 [2], [4], [6] Bệnh nguyên bào nuôi dạng bệnh lý đặc biệt, tổn thương chuyển từ hình thái lành tính (chửa trứng), sang hình thái ác tính (CTXL hay UTNBN) Bệnh phát giai đoạn sớm điều trị khỏi 100% [46], giai đoạn muộn tỷ lệ thấp 50 – 70% [46] Tuổi bệnh nhân đóng vai trị quan trọng thay đổi hình thái theo xu hướng tăng lên Quy trình điều trị chung loại bỏ tổ chức thai trứng điều trị hố chất có biến chứng ác tính kết giải phẫu bệnh lý tổn thương ác tính Loại bỏ tổ chức thai trứng hút nạo buồng tử cung (bảo tồn tử cung) mổ cắt tử cung hoàn toàn khối hay sau nạo thai trứng Với phụ nữ trẻ, có nhu cầu sinh đẻ điều trị theo hướng bảo tồn tử cung Với nhóm phụ nữ lớn tuổi, khơng cịn nhu cầu sinh đẻ có hướng điều trị điều trị bảo tồn với hút thai trứng, theo dõi điều trị hố chất có biến chứng ác tính phẫu thuật cắt tử cung dự phòng khối hay sau nạo thai trứng Trong trường hợp kết giải phẫu bệnh lý quan trọng để định có điều trị hố chất sau hay không Nếu giải phẫu bệnh lý trả lời chửa trứng lành tính cần theo dõi diễn biến lâm sàng thoái triển nồng độ chất điểm khối u (βhCG).Trong trường hợp giải phẫu bệnh lý trả lời chửa trứng xâm lấn, UTNBN UNBNVRB điều trị hố chất bắt buộc tiến hành sớm quan trọng kết điều trị tiên lượng bệnh Tại BVPSTƯ, phẫu thuật cắt tử cung dự phòng cho bệnh nhân chửa trứng lớn tuổi, có đủ định rộng rãi từ năm 2000 và đã có công trình nghiên cứu về tỷ lệ chửa trứng ác tính, biến chứng ác tính sau phẫu thuật [8] Để tiếp tục nghiên cứu cách toàn diện giúp cho người thầy thuốc lựa chọn cách điều trị tư vấn cho bệnh nhân chửa trứng nói chung, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi có đủ con, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu cắt tử cung dự phòng bệnh chửa trứng BVPSTƯ năm 2009 - 2011” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm bệnh nhân chửa trứng phẫu thuật cắt tử cung dự phòng bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét phẫu tḥt cắt tử cung dự phịng đới với bệnh nhân chửa trứng Chương TỔNG QUAN Chửa trứng bệnh có nguồn gốc từ ngun bào ni hình thành trình thụ thai, rối loạn phát triển khiến trục liên kết gai rau thối hóa, tạo thành túi dịch dính vào chùm nho hay trứng ếch Dù cho rối loạn tăng trưởng mức độ khác nguyên bào nuôi giữ đặc điểm đặc trưng, là: khả xâm lấn, phá hủy, phát tán vào hệ thống tuần hoàn mẹ chế tiết hCG [26] Bệnh nguyên bào nuôi tập hợp hình thái bệnh lý có diễn biến lâm sàng tiên lượng khác có chung tác nhân gây bệnh nguyên bào nuôi bệnh lý 1.1 PHÂN LOẠI 1.1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi Bệnh nguyên bào nuôi tập hợp hình thái bệnh lý ngun bào ni, nhẹ chửa trứng nặng UTNBN Các hình thái bệnh lý tổn thương tân sản thành phần NBN túi phôi, cịn giữ số đặc tính NBN xu hướng xâm nhập vào mô người mẹ sản sinh hCG Các hình thái bệnh lý NBN thứ phát sau thai nghén, khác với UTNBN ngun phát buồng trứng, khơng có tiền sử thai nghén * Đa số tác giả phân loại bệnh ngun bào ni thai nghén thành nhóm [38], [43]: - Chửa trứng: gồm CTTP CTBP - Chửa trứng xâm lấn - Ung thư nguyên bào nuôi - U ngun bào ni vị trí rau cắm Trong đó, CT xem thương tổn q sản, cịn lại hình thái gọi chung UNBN thai nghén có tính chất ác tính * Theo WHO (1983) hình thái bệnh lý ngun bào ni chia thành nhóm [82]: Chửa trứng: toàn phần, bán phần Chửa trứng xâm lấn Ung thư nguyên bào nuôi U ngun bào ni vị trí rau bám Các tổn thương khác: - Tăng phát triển vị trí rau bám - Cục hay mảng vị trí rau bám Những thương tổn không phân loại * Theo FIGO – 1992, với cách phân chia chủ yếu dựa vào lâm sàng UNBN chia thành giai đoạn [82]: + Giai đoạn 1: Khu trú tử cung + Giai đoạn 2: Lan tử cung, khu trú vùng khung chậu + Giai đoạn 3: Lan đến phổi, có hay khơng thương tổn vùng khung chậu + Giai đoạn 4: Tất vị trí di khác Mỗi giai đoạn lại chia thành nhóm nhỏ A, B, C: A Khơng có yếu tố nguy B Có yếu tố nguy C Có hai yếu tố nguy Các yếu tố nguy bao gồm: - βhCG > 100.000mIU/ml - Thời gian phát bệnh > tháng kể từ lần mang thai cuối Theo phân loại FIGO, phân loại theo giải phẫu học, khơng có giá trị chẩn đốn mức độ nặng nhẹ bệnh, khơng có giá trị phân nhóm điều trị * Theo cách phân loại Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư, UTNBN phân theo hệ thống T, M Nhưng khơng phân theo hệ thống hạch bệnh UTNBN khơng di theo hệ bạch huyết [82] Bảng 1.1 Phân loại UTNBN theo Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư TX U nguyên phát đánh giá T0 Không thấy u nguyên phát T1 I U giới hạn tử cung T2 II U lan đến cấu trúc vùng chậu: âm đạo, buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng (do di lan tràn) M1a III Di đến phổi M1b IV Di đến vị trí khác 1.1.2 Phân loại giải phẫu bệnh 1.1.2.1 Chửa trứng Đây u lành bệnh nguyên bào nuôi với đặc điểm: NBN sản, trục liên kết thối hố nước khơng có huyết quản, khơng có diện phơi thai Chửa trứng khơng phải bệnh ác tính có khả chuyển sang hình thái ác tính CTXL, UTNBN với tỷ lệ cao Chửa trứng gồm dạng tổn thương: CTTP CTBP phân biệt nhờ nhận định đại thể, vi thể [1], [14], [35], [50] * Chửa trứng toàn phần Chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ 57- 75% trường hợp chửa trứng, đặc trưng thối hóa phù nề tồn gai rau - Đại thể: Tử cung thường to so với tuổi thai Đáy tử cung phồng to, ấn vào có cảm giác lùng nhùng Khi mở TC thấy toàn u bọc màng bọc màu đỏ thẫm, dễ mủn nát, tách rời khỏi nội mạc TC, niêm mạc sần sùi nham nhở, khơng có xâm lấn khối u vào đến lớp TC Bên khối u có nhiều nang dịch, trơng giống trứng ếch Nước nang suốt mờ đục, nhờ nhờ sữa loãng, màu đỏ thẫm chảy máu Các nang trứng to, nhỏ không nhau, kích thước từ – 2mm, xen lẫn ổ hoại tử chảy máu Số lượng trứng tuỳ thuộc theo tuổi thai, thông thường từ 300 – 500ml, có lên tới 2000 – 3000ml [24] Phơi thai bị tiêu trước hệ tuần hoàn thai thành lập Ảnh 1.1 Chửa trứng tồn phần (Trích từ: http://www cf.nsn.gov.au/cancer/sgos/gtd.) - Vi thể: Các NBN tăng sinh nhiều mức độ khác xếp quanh gai rau theo hình ly tâm Mức độ tăng sinh hầu hết gai rau hay khu trú phần, chủ yếu đơn bào nuôi, hợp bào ni có số tế bào ni trung gian Vài trường hợp có tình trạng q sản mạnh với tế bào có nhân lớn bình thường, bờ khơng đều, tăng chất nhiễm sắc số hình ảnh gián phân bất thường Các gai rau khơng có mạch máu, nhiên số trường hợp thấy vùng nhỏ có mạch máu thối hố [25] CTTP có NST lưỡng bội với kiểu nhân 46XX, 46XY, hay 46YY, tất NST có nguồn gốc từ bố, thụ tinh nỗn bào khơng nhân với hay hai tinh trùng Nếu với tinh trùng NST tinh trùng tự nhân đôi để tạo thành hợp tử với NST 46XX hay 46YY Còn với hai tinh trùng mang NST 23X 23Y hợp tử có NST 46XY (dị hợp tử) Như hợp tử có NST nhân hồn tồn có nguồn gốc bố, AND ty lạp thể lại hồn tồn có nguồn gốc từ mẹ Trong trường hợp CTTP có NST Y nguy chuyển sang hình thái ác tính cao [29], [55], [56] Ảnh 1.2 Trích dẫn từ thư viện khoa Giải phẫu bệnh BVPSTW * Chửa trứng bán phần: Đại thể: Kích thước TC với tuổi thai, chí nhỏ Các gai rau phì đại, phù nề giống CTTP, khác tồn phần rau bình thường Trong trường hợp thai nhi tồn tại, mang tồn di truyền thai nhi có kiểu gen tam bội thể với đặc điểm chậm phát triển có dị dạng bẩm sinh Vi thể: CTBP đặc trưng diện đồng thời hai hình thái lơng rau bình thường thối hóa nước So với CTTP độ phình to gai rau CTBP có xu hướng hơn, có hình dạng giống vỏ sị với đường viền hình cưa có nếp gấp cuộn lại, bên có chứa đám NBN tạo nên thể vùi Đây hình ảnh đặc trưng để chẩn đoán CTBP vi thể NBN bị sản nhẹ, chủ yếu đơn bào nuôi, hợp bào nuôi, tế bào trung gian Các mao mạch lại gai rau thường chứa hồng cầu có nhân thai nhi Bộ NST CTBP kết thụ tinh noãn hồn tồn bình thường với hai tinh trùng, tạo thành hợp tử với NST tam bội 69XXY (70%), 69XXX (27%), 69XYY (3%) Tuy nhiên có số CTBP có NST lưỡng bội trường hợp đáp ứng với điều trị hố chất mà có biến chứng thành UTNBN [29], [75] Các tác giả cho NST bố kiểm sốt tăng sinh NBN, cịn NST mẹ lại có nhiệm vụ điều hồ phát triển tăng trưởng phôi thai Khi tỷ lệ NST bố so với mẹ 2/0 hợp tử phát triển thành CTTP, tỷ lệ 2/1 hợp tử phát triển thành CTBP [28], [29] 1.1.2.2 Chửa trứng xâm lấn CTXL có đặc điểm sản nhiều NBN ác tính, tồn nhiều nang trứng xâm nhập phá hủy khu trú chủ yếu tử cung - Đại thể: Tử cung to bình thường, kích thước thay đổi tuỳ thời gian phát bệnh, bề mặt thường màu trắng hồng, đa số khơng thay đổi hình dạng, có u phát triển to, thấy TC gồ lên phía có u, nắn mềm bình thường Đôi thấy TC bị phá vỡ gai rau xuyên thủng, qua thấy nang trứng Mặt cắt TC cho thấy u xâm nhập vào lớp cơ, đục khoét vách TC thành hốc nham nhở, chứa tổ chức mủn nát, chảy máu, thấy nang trứng cịn ngun vẹn Thương tổn vượt qua TC ăn lan sang tổ chức xung quanh Hình 1.1 Hình ảnh đại thể chửa trứng xâm lấn - Vi thể: Tồn nang trứng lành tính với nang trứng ác tính Đặc điểm sản NBN cách hỗn loạn, trục liên kết khác mức độ biệt hoá trạng thái thoái hố Nhiều đơn bào ni to, qi gở, hợp thành khối lớn, quanh trục liên kết có nhiều hình thái chuyển tiếp từ đơn bào 10 hợp bào nuôi Tế bào rụng bị hoại tử ổ rộng lớn bị chảy máu Lớp tử cung bị thoái hoá bị xâm nhập nhiều đơn bào ni với nhân qi Trong trường hợp khơng có di thường có tượng hoại tử đơng mạch máu tử cung, trái lại có di thường có hình ảnh chảy máu, hoại tử lỏng, nhiều đám tế bào ung thư hay nang trứng mạch máu Phản ứng lympho bào hay gặp quanh tế bào bị thối hố, mơ kẽ tử cung, quanh số huyết quản Do đó, CTXL khơng thể đơn chẩn đoán từ mẫu bệnh phẩm nạo hút, mà chẩn đốn xác dựa mẫu tử cung cắt bỏ Hình 1.2 Hình ảnh vi thể chửa trứng xâm lấm 1.1.2.3 Ung thư nguyên bào ni UTNBN khối u ác tính phát triển từ NBN chưa biệt hoá với đặc thù [20] + NBN sản mạnh, xâm lấn vào TC gây hoại tử, chảy máu + Không thấy hình ảnh gai rau, khơng có phản ứng mơ đệm + Di xa đến nhiều phủ tạng di theo đường máu TiếngAnh 28 Andrew J Li and Beth Y Karlan (2003), "Chapter 57: Gestational Trophoblastic Neoplasms", Danforth's Obstetrics and Gynecoly, nine Edition - 2003 29 Arthur L, Herbest, Daniel R, Mishell (1992), "Chapter 33: "Gestational Trophoblastic Disease", Comprehension Gynecology, 1043-1059 30 Baergen t al R.N (2006), "Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literatue emphasizing factors of prognostic significance" Gynecologic Oncology 100 (2006) 511-520 31 Bagshawe, K D (1969), Choriocarcinoma (Edward Arnold publ., London) 32 Bahar AM, el-Ashnuehi MS & Senthilseve A (1989), "Hydatidiform mole in the elderly: hysterectomy or evacuation?" International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1989; 29:233-238 33 Bandy LC, Clarke-Pearson DL, Hammond CB (1984), "Malignant potential of gestational trophoblastic disease at the extreme ages of reproductive life" Obstet Gynecol 1984; 64:395 34 Behtash N., Ghaemmaghami F., Honar H et al (2004), “Is nrmal beta-hCG regression curve helpful in the diagnosis of persistent trophoplastic disease?”, Int J Gynecol Canser.,14(5),pp.980-983 35 Berek& Novak's Gynecology (2007) "Chapter 37: Gestational Trophoblastic Disease", 14th Edition - 2007 p1582-1603 36 Blueprints: Obstetrics and Gynecology (2004) "Chapter 31 gestational trophoblastic disease", 3rd Edition - 2004 p267-275 37 Buckley J.D (1987), "Epidemiology of gestational trophoblastic disease", In: Szulman A E, Buchsbaum H, gestational trophoblastic disease Spinger Verlag, Newyork, 1987, 112 38 Charles B Hammond (1994), "Chapter 53: Gestational Trophoblastic Neoplasms", Danforth's Obstetrics and Gynecology, Seven Edition 1994, 1039-1051 39 Cole L.A, S Butler (2002), "Detection of hCG in trophoblastic disease The USA, hCG reference service experience", Journal Reproductive Medecine, Vol 47, No6, 433-444 40 Curry SL, Hammond CB, Tyrey H et al (1975), "Hydatidiform mole Diagnosis, management and long-term followup of 347 patients" Obsterics and Gynecology 1975; 45:1-8 41 Curry SL, Shchaerth JB, Kohrn EI, et al (1989), "Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform mole", Am J obstet Gynecol; 160: 805 42 Danforth's Obstetrics and Gynecology (2003) "Chapter 57: Gestational Trophoblastic Neoplasms" 9th Edition 43 David A Grimes Trophoblastic (1984), Disease”, “ American Epidemiology journal of of Gestational Obstetrics and Gyneocoloy 1984 Vol 150 No3.309 – 318 44 Davidson S.A., Gottesfeld A.J., La Rosab F.G (1997), "Molar pregnancy in a 60-year-old woman", International Journal of Gynecology & Obstetrics 56 (1997) 53-5.5 45 Disaia-Philip-j, Gestational Creasmen-William-T Trophoblastic Oncology, 210-216 Neoplasia", (1993), Clinical "Chapter 7: Gynecologic 46 Duong Thi Cuong, M.D (1998), "Gestational trophoblastic disease in Vietnam prevalence, clinical features, management" International Journal of Gynecology & Obstetrics 60 Suppl No S129-S136 47 Ernet J Kohorn(1983), "Theca Lutein Ovarian cyst may be pathognomonic for trophoblastic neoplasia" Obstetrics and Gynecology 9/1983 Vol 62 No 3.80-81 48 Fabio Parazzini, and col (1991), "Risk Factors for Gestational trophoblastic disease: A separate analysis of Complete and Partial Hydatidiform Moles" Obstetrics and Gynecology, 12/1991, Vol 76, No6, 1039-1045 49 Feng Fengzhi, Wan Xi Run, Yin Shujie, Yang Xiuyu, Feng-zhi, Xiang Yang, Wan Xi-run, Yin Shu-jie, Yang Xiu-yu (2005), "Above 50 years old the woman pregnancy nutrient cell disease clinical analyzes Clinical Characteristics and manaement of gestational trophoblastic disease in women aged 50 years of more" Chiniese gynecology and obstetrics, 2005, issues 09 50 Fowler D J., Lindsay I., Seckl M J et al (2006), “Routine preevacuation ultrasound diagnosis of hydatidiform mole: experience of more than 1000 cases from a regional referral center”, Ultrasound Obstet.Gynecol., 27(1),pp.56-60 51 Gillepsie AM, Liyim D, Goepel JR, Coleman RE, Hancock BW (2000), "Placental site tumour: a rare but potentially curable cancer" Br J Cancer 2000; 82)6): 1186-90 52 Goldstein DP, Berkowitz RS (1994), "Current management of complete and 1994;39:139-146 partial molar pregnancy" J Reprod Med 53 Jequier, winterton WR (1973), "Diagnostic problems of trophoblastic disease in women aged or more" Obstet Gynecol 1973; 42:378-387 54 John T, Soper (1994), "Surgical therapy for gestational trophoblastic disease", The Journal of Reproductive Medicine, 1994, Vol 39, No3, 168-174 55 John T.Soper (2003), "Role of surgery and radiation therapy in the management of gestational trophoblastic disease" Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2003 Vol 17, No 6.pp 943-957 56 Kerkmeijer L, Wielsma S, Bekkers R, Pyman J, Tan J, Quinn M (2006), "Guidelines following hydatidiform mole: a reappraisal" Aust NZJ Obstet, Gynaecol 2006;46:112-8 57 Khazaeli MB, Buchina ES, Patillo RA, et al (1989), "Radioimmunoassay of free beta bubnit of human chorionic gonadotropin in diagnosis of high risk and love risk gestational trophoblastic diseases" Am J Obstet Gynecol; 160:444 58 Kohorn E I (1997), “The trophoblastic tower of babel: classification systems for metastatic gestational trophoblastic neoplasia” Gynecol Oncol; 280 - 288 59 Kuman J, Robert (1991), "The morphology, biology and pathology of inermediate trophoblast: a look back to the present" Human pathology, 9/1991, Vol 22, No9, 847-854 60 Laurel W Rice, Janice.M.Lage (1989), "Repetitve Complete and partial hydatidiform mole" Obstetrics and Gynecology 8/1989 Vol 74.No 2.217-291 61 Lurain J.R (2003), “Pharmacotherapy of gestational trphoblastic disease”, Expert Opin Pharmacother., 4(11), pp.2005- 2017 62 Mackenzie F, Mathers A (1993), "Invasive hydatidiform mole presenting as an acute primary haemoperitoneum", British Journal of Bostetrics and Gynecology, 10/1993 Vol 100, No10, 953-954 63 Monica Garcia; Rita L.Romguera; Carmen Gomez-Fernandez (2004), "A Hydatitidiform mole in a postmenopausal woman" Arch Pathol lab med - Vol 128, September 2004, p 1039 - 1042 64 Mungan T, Kuscu E, Dabakoglu T, Senoz S, Ugur M, Cobanoglu O (1996), "Hydatidiform mole: clinical analysis of 310 patients" Int J Gynaecol Obstet 1996; 52:233-6 65 Neil J, Finkler (1991), "Placental Site trophoblastic tumor: Diagnosis, clinical behavior and treatment", The Journal of eproductive Medicine 1/1991, Vol 36, No1, 27-30 66 Newlands ES, Bower M, Fisher RA, Pardinas FJ (1998), "Management of placental site trophoblastic tumors" J Reprod Med 1998; 43(1):53-9 67 Palmer J.P (1994), "Advances in the epidemiology of Gestational Trophoblastic Disease", The Journal of Reproductive Medicine 3/1994, Vol 39, No3, 155-162 68 Parazzini F, La Vecchia C, Pampallona S (1986), "Parental age and risk of complete and partial hydatidiform mole" Br J Obstet Gynaecol 1986;93:582-585 69 Philip J, Disaia, William T, Creasmen (1993), "Gestational Trophoblastic Neoplasia" Clinical Gynecologie Oncology 1993 70 Philip J, Disaia, William T, Creasman (1997), "Chapter 7: Gestational Trophoblastic Neoplasia" Clinical Gynecologie Oncology, 180-199 71 Ralph S, Freedmen, Guillermo Tortolero - Luna, Dilip K.P (1996), "Gynecologic Cancer Prevention: Gestational trophoblastic disease" Obstetrics and Gynecology Clinics, 6/1996, Vol23, No2, 545-571 72 Ross S, Berkowitz (1987), "Management of complete molar pregnancy".I The Journal Reproductive Medicine, 1987, Vol 32, No9, 634-639 73 Ross S, Berkowitz, Donald P, Goldstein (1991), "Reproductive experience affer complete and partial molar pregnacy and gestational trophoblastic tumors" The Journal of Reproductive Medicine 1/1991 vol 36 No1 3-7 74 Ross S, Berkowitz, Donald P, Goldstein (2002), "Chapter 34: Gestational Trophoblastic Diesease", Novak's Gynecology, 13th, 13531372 75 Ross S, Berkowitz, Donald P, Goldstein (2007), "Chapter 37: Gestational Trophoblastic Disease" Novak's Gynecology, 14th, 23752441 76 Sheth S.S (2007), "Prophylactic vaginal hysterectomy for benign hydatidiform mole" International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 96, Issue 1, Paes 38-39 77 Sivanesaratnam V (1998), "The management of GTD in developing countries such as Malaysia" International Journal of Gynecology & Obstetrics 4/1998, Vol 60 (suppl No1), 89-95 78 Tham KF, Ratnam SS (1988), "The classification of Gestational Trophoblastic Disease: a critical review" Internationnal Journal of Gynecology & Obstetrics: 39:49 79 Tsukamoto N, Iwasake T, Kashimura et al (1985), "Gestational trphoblastic disease in women aged 50 or more" Gynecological Oncology; 20: 53-61 80 Wielsma Sabien, Linda G.W Kerkmeijer, Leon F.A.G Massuger, Fred C.G.J Sweep, Chris M.G Thomas (2007), "Recurrent gestational trophblastic disease after hCG normalization following hydatidiform mole in The Netherlands" Gynecologic Oncology 106, 142-146 81 Wolfberg AJ, Feltmate C, Goldstein DP, Berkowitz RS, Lieberman E (2004), "Low risk of relapse after achieving undetectable hCG levels in women with complete molar pregnancy" Obster Gynecol 2004; 104:551-4 82 World Health organisation (1983), "Gestational Trophoblastic Disease" Technical Report Series 692 WHO, Geneva BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYấN THI MINH PHNG Nghiên cứu CắT Tử CUNG Dự PHòNG BệNH CHửA TRứNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Trong năm 2009 - 2011 Chuyờn ngnh: Phụ khoa Mã số : CK 62.72.13.02 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Thầy hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn HÀ NỘI - 2012 Lêi c¶m ơn Trong suốt trình học tập hoàn thành luận văn này, nỗ lực thân, đà nhận đợc nhiều giúp đỡ tận tình thầy cô, nhà trờng, bệnh viện, đơn vị công tác, bạn đồng nghiệp ngời thân gia đình Trớc tiên, xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học - Trờng Đại học Y Hà Nội, đà tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận văn Với tất lòng kính trọng xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn ngời thầy đà tận tình hớng dẫn, tạo điều kiện cho trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn nhà khoa học hội đồng thông qua đề cơng, hội đồng chấm luận văn đà cho ý kiến quý giá giúp hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Th viện - Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đà tạo điều kiện cho học tập, thực nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn thời hạn Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, ban Giám đốc, anh chị em khoa Phụ sản - Bệnh viện 354 Tổng cục Hậu cần đà tạo điều kiện thuận lợi, gánh vác công việc giúp đỡ suốt trình học tập hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin dành tình cảm ấm áp, thân thơng lời cảm ơn chân thành tới Cha, Mẹ, Chồng, anh chị em, hai trai bạn đồng nghiệp, ngời đà yêu thơng, chia sẻ buồn vui, động viên giúp đỡ công việc sống Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2011 Nguyễn Thị Minh Phơng LI CAM OAN Tụi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu cắt tử cung dự phòng bệnh chửa trứng BVPSTƯ năm 2009 - 2011” đề tài thực hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn Các số liệu nghiên cứu hoàn toàn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Tác giả luận văn Nguyễn Thị Minh Phương CHỮ VIẾT TẮT AĐ : Âm đạo BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản trung ương BNBNTT : Bệnh nguyên bào nuôi tồn CT : Chửa trứng CTBP : Chửa trứng bán phần CTTP : Chửa trứng toàn phần CTXL : Chửa trứng xâm lấn FIGO : Hội Sản phụ khoa quốc tế (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Hb : Hemoglobin βhCG : Bê ta Human chorionic gonadotropin NBN : Nguyên bào nuôi NĐT : Nhiễm độc thai NHT : Nang hoàng tuyến TC : Tử cung UNBN : U nguyên bào nuôi UNBNVRB : U ngun bào ni vị trí rau bám UTNBN : Ung thư nguyên bào nuôi WHO : Tổ chức Y tế giới (World health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 PHÂN LOẠI 1.1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi 1.1.2 Phân loại giải phẫu bệnh 1.2 TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHỬA TRỨNG 13 1.2.1 Triệu chứng 13 1.2.2 Chẩn đoán 16 1.2.3 Điều trị chửa trứng 18 1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI BIẾN CHỨNG UNBN 21 1.3.1 Tuổi .21 1.3.2 Tiền sử sản khoa 22 1.3.3 Chất điểm βhCG 23 1.3.4 Chủng tộc 24 1.3.5 Chế độ dinh dưỡng 25 1.3.6 Kháng nguyên nhóm máu .26 1.4 TỶ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG CHỬA TRỨNG 26 1.4.1 Tỷ lệ biến chứng 26 1.4.2 Các yếu tố tiên lượng chửa trứng 28 Chương 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 32 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.3 Thời điểm nghiên cứu 32 2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn 32 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.1.6 Định nghĩa 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.3 TIẾN HÀNH 34 2.3.1 Thu thập hồ sơ .34 2.3.2 Khám lại bệnh nhân vấn qua điện thoại 37 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37 Chương 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM .38 3.1.1 Đặc điểm chung 38 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng .43 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 46 3.1.3.1 Dấu hiệu nang hoàng tuyến qua siêu âm 46 3.2 KẾT QUẢ CẮT TỬ CUNG DỰ PHÒNG 48 3.2.1 Kết liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung 48 3.2.2 Biến chứng ác tính .49 Chương 51 BÀN LUẬN 51 4.1 ĐẶC ĐIỂM .51 4.1.1 Đặc điểm chung 51 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 57 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61 4.2 KẾT QUẢ LIÊN QUAN VỚI PHẪU THUẬT 64 4.2.1 Tai biến phẫu thuật 64 4.2.2 Biến chứng ác tính sau phẫu thuật .67 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại UTNBN theo Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư Bảng 1.2 Đánh giá yếu tố tiên lượng Berkowitz (1987) .29 Bảng 1.3 Bảng điểm dựa yếu tố nguy theo WHO (1983) 29 Bảng 1.4 Phân loại yếu tố tiên lượng WHO cải tiến năm 2006 30 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân chửa trứng có phẫu thuật cắt tử cung qua năm .38 Bảng 3.2 Tỷ lệ chửa trứng ác tính theo kết GPBL 38 Bảng 3.3 Tỷ lệ chửa trứng cắt tử cung dự phòng theo tuổi 39 Bảng 3.4 Phân bố nghề nghiệp 40 Bảng 3.5 Phân bố đối tượng theo địa điểm sinh sống .40 Bảng 3.6 Tiền sử sản phụ khoa 42 Bảng 3.7 Số với loại chửa trứng 43 Bảng 3.8 Tuổi thai 43 Bảng 3.9 Tính chất máu âm đạo 44 Bảng 3.10 Kích thước tử cung so với tuổi thai 45 Bảng 3.11 Dấu hiệu nhiễm độc thai mối liên quan với bệnh UNBN 45 Bảng 3.12 Dấu hiệu nang hoàng tuyến mối liên quan với bệnh UNBN .46 Bảng 3.13 Kết βhCG vào viện .47 Bảng 3.14 Phương pháp mổ đường mổ .48 Bảng 3.15 Tỷ lệ biến chứng UNBN sau phẫu thuật 49 Bảng 3.16 Tỷ lệ biến chứng UNBN theo phương pháp mổ .49 Bảng 3.17 Tỷ lệ biến chứng UNBN sau mổ nhóm chửa trứng lành tính theo nhóm tuổi 50 Bảng 3.18 Tỷ lệ biến chứng UNBN sau mổ nhóm chửa trứng lành tính theo kết βhCG .50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh đại thể chửa trứng xâm lấn .9 Hình 1.2 Hình ảnh vi thể chửa trứng xâm lấm .10 Hình 1.3 Hình ảnh đại thể ung thư nguyên bào ni 11 Hình 1.4 Hình ảnh vi thể ung thư ngun bào ni 12 Các yếu tố 29 ... ? ?Nghiên cứu cắt tử cung dự phòng bệnh chửa trứng BVPSTƯ năm 2009 - 2011? ?? nhằm mục tiêu sau: Nhận xét số đặc điểm bệnh nhân chửa trứng phẫu thuật cắt tử cung dự phòng bệnh viện Phụ sản Trung ương. .. có trường hợp UNBNVRB 3. 1.1 .3 Tỷ lệ bệnh nhân chửa trứng cắt tử cung dự phòng theo tuổi Bảng 3. 3 Tỷ lệ chửa trứng cắt tử cung dự phịng theo tuổi Nhóm tuổi > 50 Tổng số Tuổi trung bình UTNBN Tổng... 44,6 ± 6 ,3 0,6 43, 7 ± 5,7 44,5 + 6 ,3 P = 0,82 > 0,05 40 Nhận xét: - Bệnh nhân CT phẫu thuật cắt tử cung dự phòng có độ tuổi trung bình 44,5 ± 6,1 tuổi Chửa trứng cắt tử cung dự phòng tập trung chủ