4.2.1. Tai biến phẫu thuật
Qua kết quả nghiờn cứu chỳng tụi thấy tỷ lệ tai biến xảy ra do phẫu thuật là thấp và khụng nặng nề. Chỉ cú 3 bệnh nhõn bị sốt sau mổ chiếm tỷ lệ 1,7%, khụng cú tai biến chảy mỏu phải truyền mỏu do phẫu thuật, khụng cú trường hợp nào bị tổn thương đường tiờu húa hay tổn thương đường tiết niệu. Ba trường hợp sốt chỉ cần điều trị khỏng sinh phối hợp và kộo dài thờm 7 – 14 ngày là ổn định. Khụng cú trường hợp nào phải mổ lại hay tử vong do phẫu thuật.
Phương phỏp mổ: bảng 3.15 cú 133 trường hợp cắt tử cung cả khối trong đú cú 1 trường hợp tai biến sốt sau mổ, chiếm tỷ lệ 0,8%. Trong 46 trường hợp cắt tử cung sau nạo thai trứng cú 2 trường hợp sốt sau mổ chiếm tỷ lệ 4,3%. Sự khỏc biệt chưa cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05 hay núi cỏch khỏc hai phương phỏp cắt tử cung cú độ an toàn như nhau. Như vậy việc cắt tử cung cả khối giỳp cho bệnh nhõn đỡ phải chịu một thủ thuật nạo hỳt trứng khụng cần thiết trước đú. Tuy nhiờn yờu cầu phẫu thuật viờn phải nắm vững được kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn.
Phẫu thuật cắt tử cung cú thể ỏp dụng một trong ba đường mổ, đường mổ mở vẫn là chủ yếu (bảng 3.16). Trong nghiờn cứu, 141 ca được mổ mở chiếm 78,8%, 36 ca mổ đường õm đạo chiếm 20,1% và thấp nhất là phẫu
thuật nội soi cú 2 ca. 3 trường hợp sốt chia đều cho 3 đường mổ. Trong phẫu thuật mổ mở cú đến 93,6% là cắt tử cung cả khối, cắt tử cung đường õm đạo chủ yếu được ỏp dụng cho những trường hợp cắt dự phũng sau nạo trứng, chiếm 97,2%. Phẫu thuật nội soi cắt tử cung dự phũng đối với bệnh chửa trứng số lượng cũn hạn chế. Phẫu thuật cắt tử cung đường õm đạo được triển khai rộng rói hơn. Phải chăng đối tượng bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu chủ yếu là nụng dõn, ở cỏc tỉnh ngoài Hà nội đến nờn điều kiện kinh tế khú khăn, khả năng cập nhật thụng tin mới cũn hạn chế và một phần phụ thuộc vào trỡnh độ phẫu thuật viờn. Trong nghiờn cứu tuổi thai trung bỡnh 11 tuần khụng cú nhõn di căn nờn tử cung được nạo trứng trước phẫu thuật sẽ cú kớch thước khụng to lắm, mật độ mềm và cắt để lại 2 phần phụ do đú thuận lợi cho phẫu thuật đường õm đạo hơn. Mặt khỏc là phẫu thuật khụng tốn kộm về kinh tế, khụng tốn kộm về thời gian chăm súc hậu phẫu, bệnh nhõn vẫn đỏp ứng được nhu cầu thẩm mỹ. Vỡ vậy cắt tử cung đường õm đạo được ỏp dụng nhiều hơn.
Sheth [76] cũng đó mổ cắt tử cung dự phũng đường õm đạo cho 10 bệnh nhõn chửa trứng lành tớnh. Trong 10 bệnh nhõn này cú 3 bệnh nhõn kớch thước tử cung < 14 tuần được mổ cắt tử cung cả khối, 4 bệnh nhõn cú kớch thước tử cung từ 14 - 18 tuần được nạo thai tứng trước mổ và 3 bệnh nhõn cú kớch thước tử cung từ 18 - 26 tuần được mổ 4 tuần sau nạo thai trứng. 10 bệnh nhõn trờn đều khụng cú tai biến nào liờn quan đến phẫu thuật. Khi so sỏnh với 50 ca mổ cắt tử cung đường õm đạo khụng do chửa trứng thỡ tỏc giả cũng thấy khụng khỏc gỡ về kết quả phẫu thuật. Thậm chớ, về mặt kĩ thuật mổ trong chửa trứng thỡ dễ dàng vào ổ phỳc mạc hơn, tổ chức mềm hơn và thu nhỏ được tử cung khi bổ đụi tử cung để lấy tử cung ra ngoài (do tổ chức trứng rơi ra ngoài). Hiện nay, với sự ứng dụng ngày càng rộng rói của kỹ thuật nội soi, cỏc
trường hợp cần thiết cú thể cú sự hộ trợ của nội soi khi mổ cắt tử cung đường õm đạo [54].
Theo Vũ Bỏ Quyết tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 3 năm 2008 – 2010 cũng đó mổ cắt tử cung hoàn toàn đường õm đạo cho 40 bệnh nhõn chửa trứng an toàn [18]
Trong khi mổ cắt tử cung vỡ chửa trứng, hai phần phụ cú thể được bảo tồn bởi vỡ nguy cơ di căn buồng trứng rất hiếm, do đú khụng ảnh hưởng tới vấn đề nội tiết ở bệnh nhõn chưa đến thời kỳ món kinh. Hầu hết khối u buồng trứng trong chửa trứng là nang hoàng tuyến. Nang hoàng tuyến cú thể tự thoỏi triển hoặc nhờ chọc nang.
Số ngày nằm viện điều trị từ 3 - 14 ngày, trung bỡnh là 7 ngày. Số ngày điều trị khỏng sinh trung bỡnh là 5 ngày với cỏc loại khỏng sinh thụng thường. Như vậy, với phương phỏp điều trị cắt tử cung dự phũng đối bệnh chửa trứng nhỡn chung là khỏ an toàn và ớt tốn kộm.
Đối với nhúm bệnh nhõn trẻ, phương phỏp nong, nạo thai trứng và cú thể là điều trị húa chất là một phương phỏp điều trị ưu tiờn, nhưng đối với bệnh nhõn lớn tuổi, đủ con thỡ cú thể nạo thai trứng hoặc mổ cắt tử cung cả khối. Nạo thai trứng thỡ cú một tỷ lệ 0,6% thủng tử cung [60], thậm chớ tới 8,1% và phải mở bụng cắt tử cung [73]. Nguy cơ chảy mỏu khụng kiểm soỏt được. Bờn cạnh đú, nhúm tuổi bệnh nhõn nghiờn cứu là nhúm cú nguy cơ cao biến chứng ỏc tớnh sau nạo, trong khi phẫu thuật làm giảm tỉ lệ biến chứng xuống một cỏch cú ý nghĩa. Phẫu thuật cũng giỳp phỏt hiện được 1/3 trường hợp cần điều trị húa chất ngay sau mổ giảm được thời gian chờ đợi, theo dừi và đặc biệt là giảm lượng húa chất cần thiết điều trị cho bệnh nhõn [13].
4.2.2. Biến chứng ỏc tớnh sau phẫu thuật
4.2.2.1. Biến chứng ỏc tớnh ngay sau phẫu thuật
Trong số 179 bệnh nhõn được mổ cắt tử cung, cú 46 bệnh nhõn cú kết quả GPBL là chửa trứng ỏc tớnh chiếm tỷ lệ 25,7% (bảng 3.2). Kết quả này tương tự kết quả của Đặng Quang Hựng (2007) [8] nghiờn cứu 130 trường hợp chửa trứng được mổ cắt tử cung dự phũng cú 36 trường hợp ỏc tớnh ngay sau mổ, chiếm tỷ lệ 27,7%. Cỏc loại biến chứng trong nghiờn cứu là CTXL, UTNBN và khụng cú trường hợp nào UNBNVRB. Cỏc trường hợp được chẩn đoỏn biến chứng trờn được điều trị húa chất ngay sau mổ, cũn lại 133 bệnh nhõn chửa trứng lành tớnh được theo dừi định kỳ.
Trong nghiờn cứu tỷ lệ CTXL là 20,7% cao hơn hẳn so với tỷ lệ UTNBN là 5,0%. Nhỡn chung tỷ lệ CTXL chiếm tỷ lệ 15 - 20% sau chửa trứng [19]. Độ tuổi > 40 tuổi là một yếu tố nguy cơ của CTXL. Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ CTXL cú xu hướng tăng lờn ở độ tuổi trờn 40 (30/37 trường hợp). Theo nghiờn cứu của Koji Kanazawa và cộng sự [54], tỏc giả thấy:
- Tỉ lệ di căn ở CTXL cao xấp xỉ 2 lần ở những bệnh nhõn > 40 tuổi so với những bệnh nhõn trẻ hơn.
- Số đợt húa chất cần để điều trị cho bệnh nhõn CTXL ở độ tuổi > 40 cao hơn so với bệnh nhõn ớt tuổi hơn.
- Tỉ lệ bệnh nhõn CTXL phỏt triển thành UTNBN là 21,1% ở độ tuổi > 40, trong khi khụng cú trường hợp nào ở độ tuổi thấp hơn. Như vậy, việc phẫu thuật cắt tử cung cho nhúm bệnh nhõn lớn tuổi đó giỳp chẩn đoỏn sớm tổn thương CTXL cho nhiều bệnh nhõn, cải thiện hơn tiờn lượng bệnh của bệnh nhõn.
UNBNVRB là một dạng hiếm của bệnh nguyờn bào nuụi, trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp trường hơp nào. UNBNVRB cú đặc điểm: 1. Do tiờn lượng bệnh thường tốt nếu khối u khu trỳ ở tử cung và khi đú mổ cắt tử cung
là phương phỏp điều trị cú hiệu quả, điều đú đặc biệt cú ý nghĩa vỡ khối u ớt đỏp ứng húa chất, UBNBVRB khi đó di căn thỡ bệnh cú tiờn lượng nặng [52], [57]. 2. UNBNVRB cú đặc điểm di căn muộn và thường hay khỏng thuốc, cỏc trường hợp bảo tồn tử cung để cú con thỡ khú khăn phải điều trị húa chất toàn thõn [73]. 3. Theo Baergen và cộng sự [31], tuổi bệnh nhõn > 35 là một yếu tố tiờn lượng xấu cú tỉ lệ tử vong cao. Do đú, UNBNVRB xứng đỏng được chỉ định mổ cắt tử cung. Đặc biệt ở phụ nữ đó cú đủ con.
4.2.2.2 Biến chứng UNBN sau phẫu thuật
Ngoài 46 bệnh nhõn được chẩn đoỏn chửa trứng ỏc tớnh ngay sau khi mổ, cũn lại 133 bệnh nhõn được theo dừi định kỡ theo phỏc đồ của bệnh viện PSTW. Trong quỏ trỡnh theo dừi sau mổ 6 thỏng, cú 14 bệnh nhõn nồng độ βhCG khụng giảm hoàn toàn hoặc xuất hiện di căn phổi chiếm tỷ lệ 10,5% và phải điều trị húa chất (bảng 3.17).
Trong 14 bệnh nhõn trờn, trước khi phẫu thuật, tất cả đều khụng cú di căn phổi trờn phim X-quang hay biểu hiện bất kỡ dấu hiệu di căn nào khỏc. Kết quả GPBL mẫu tử cung sau khi mổ đều trả lời chửa trứng lành tớnh và do đú khụng phải điều trị húa chất ngay. Mặc dự cỏc bệnh nhõn này khụng cú biểu hiện di căn ngoài tử cung trước và trong khi mổ, nhưng đó cú di căn xa mà chưa phỏt hiện được trờn lõm sàng và X-quang, do đú sau một thời gian thỡ cú biểu hiện di căn phổi (2/14 trường hợp) hoặc βhCG khụng thoỏi triển hoàn toàn (12/14 trường hợp).
Trong 133 trường hợp kết quả GPBL lành tớnh cú 118 trường hợp CTTP và 15 trường hợp CTBP. Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ biến chứng ỏc tớnh của CTTP là 11,0%, của CTBP là 6,7%. Theo nhận xột chung của nhiều tỏc giả thỡ tỷ lệ biến chứng ỏc tớnh của CTBP là rất thấp. So sỏnh với kết quả của Nguyễn Quốc Tuấn [27] tỷ lệ biến chứng ỏc tớnh của CTBP là 5,7%, của
Weisma là 1,7% [72] thỡ kết quả của chỳng tụi cú phần cao hơn. Cú thể do đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu cú độ tuổi ≥ 40, đõy là độ tuổi cú nhiều nguy cơ cao.
Bảng 3.18 cho thấy khi theo dừi nồng độ βhCG sau mổ 6 thỏng của 133 trường hợp cú GPBL lành tớnh, trong đú: 98 trường hợp cắt tử cung cả khối cú 10 trường hợp biến chứng UNBN chiếm tỷ lệ 10,2% và 35 trường hợp cắt tử cung dự phũng sau nạo cú 4 trường hợp cú biến chứng UNBN chiếm tỷ lệ 11,4%. Như vậy chưa thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa về tỷ lệ biến chứng UNBN sau mổ giữa hai phương phỏp cắt tử cung (p>0,05). Dự sao cắt tử cung cả khối vẫn cú tỷ lệ biến chứng UNBN thấp hơn cắt tử cung sau nạo nhưng cú lẽ do số bệnh nhõn cũn quỏ ớt để cú thể cho thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa.
Tỷ lệ biến chứng này cũng tương tự với tỷ lệ của Nguyễn Quốc Tuấn. Nguyễn Quốc Tuấn [27] nghiờn cứu 23 trường hợp, trong đú 11 trường hợp cắt tử cung cả khối cú 1 trường hợp βhCG khụng thoỏi triển hoàn toàn chiếm 9,1% và 12 trường hợp cắt tử cung dự phũng sau nạo cú 1 trường hợp βhCG khụng thoỏi triển hoàn toàn, chiếm tỷ lệ 8,4%.
Tương tự, Bahar A.M [32] cũng bỏo cỏo 10 trường hợp cắt tử cung cả khối thỡ cú 1 trường hợp biến chứng ỏc tớnh với tỷ lệ biến chứng là 10% trong khi cú 33,4% trường hợp biến chứng trong số 24 bệnh nhõn chỉ nạo hỳt thai khụng cắt tử cung. Tất cả bệnh nhõn này đều ở độ tuổi > 35 tuổi.
Curry SL [41] nghiờn cứu trờn 347 bệnh nhõn thấy cắt tử cung làm giảm nguy cơ UNBN sau chửa trứng xuống xấp xỉ 3,5% so với tỷ lệ 20% chỉ nạo trứng bảo tồn tử cung. Nguy cơ UNBN sau nạo thai trứng cũn tăng hơn và đó cú bỏo cỏo lờn tới 56% [33], [34]
Nhỡn chung, nguy cơ UNBN tồn tại sau mổ cắt tử cung cả khối hay dự phũng duy trỡ khoảng 3 - 5% [37].
Bảng 3.19 cũng cho thấy trong 14 bệnh nhõn biến chứng UNBN sau mổ cắt tử cung dự phũng cú 11/14 bệnh nhõn ở lứa tuổi > 40 tuổi. Kết hợp với bảng 3.3 cú 30/37 bệnh nhõn CTXL là trờn 40 tuổi, 8/9 bệnh nhõn UTNBN cũng trờn 40 tuổi. Như vậy tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhõn trờn 40 tuổi là cao hơn rừ rệt so với bệnh nhõn dưới 40 tuổi. Nờn việc chỉ định cắt tử cung dự phũng ở bệnh nhõn chửa trứng lớn tuổi là đỳng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nhúm nghiờn cứu cú đến 25,7% bệnh nhõn chửa trứng lớn tuổi cần phải điều trị húa chất ngay sau mổ. Tớnh cả 14 bệnh nhõn phỏt hiện thờm sau phẫu thuật 6 thỏng thỡ tổng số trường hợp phải điều trị húa chất là 36,2%, trong khi đú chỉ khoảng 20% bệnh nhõn chửa trứng trẻ tuổi hơn cú bảo tồn tử cung cần điều trị húa chất [41].
Theo Winterton [53], tỏc giả nghiờn cứu 109 trường hợp chửa trứng trờn 50 tuổi cú phẫu thuật cắt tử cung thỡ tỷ lệ ỏc tớnh là 28,4%.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy chỉ định cắt tử cung dự phũng cho bệnh nhõn chửa trứng lớn tuổi, đủ con là đỳng, là cần thiết. Vỡ vậy, nờn ỏp dụng chỉ định này trờn cỏc cơ sở sản phụ khoa trong toàn quốc.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 179 hồ sơ bệnh ỏn chửa trứng trờn bệnh nhõn lớn tuổi đủ con được phẫu thuật cắt tử cung dự phũng trong 3 năm (1/2009 – 12/2011) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỳng tụi cú kết luận như sau:
1. Nhận xột đặc điểm của bệnh nhõn chửa trứng được phẫu thuật cắt tử cung dự phũng
- Tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung dự phũng trong 3 năm là 15,8%. - Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn 44,5 ± 6,1tuổi.
- Bệnh nhõn chủ yếu từ cỏc địa phương khỏc (73,2%), nghề nghiệp làm ruộng và nội trợ là chớnh ( 84,9%).
- Tuổi thai trung bỡnh CTTP 11,0 ± 3,8 tuần, CTBP 9,2 ± 2,6 tuần. - Triệu chứng lõm sàng: Ra mỏu õm đạo (>70%), TC to hơn tuổi
thai (68,7%), dấu hiệu NHT 3,9%, nhiễm độc thai 20,1%. - Nồng độ βhCG trung bỡnh 357219,5 ± 293367,3 IU/l - 25,7% là tỷ lệ chửa trứng ỏc tớnh ngay sau phẫu thuật.
Trong đú: 20,7% là CTXL. 5% là UTNBN
- 74,3% là tỷ lệ chửa trứng lành tớnh được theo dừi sau mổ 6 thỏng. Trong đú: 11% là biến chứng UNBN của CTTP
6,7% là biến chứng UNBN của CTBP - Thời gian trung bỡnh xuất hiện biến chứng là 9,7 tuần
2. Nhận xột phẫu thuật cắt tử cung dự phũng
- Tỷ lệ cắt TC cả khối 74,3%, cắt TC dự phũng sau nạo 25,7%.
- Phẫu thuật mổ mở vẫn là chủ yếu (78,8%), phẫu thuật đường õm đạo (20,1%), nội soi cũn rất thấp.
- Tỷ lệ tai biến là 0%.
- Biến chứng UNBN của cắt tử cung cả khối 10,2%, của cắt tử cung sau nạo 11,4%
KIẾN NGHỊ
Phẫu thuật cắt tử cung dự phũng nờn được thực hiện đối với bệnh nhõn chửa trứng lớn tuổi, đủ con để nhằm giảm nguy cơ biến chứng ỏc tớnh sau chửa trứng, đặc biệt trong hoàn cảnh nước ta hiện nay.
Những trường hợp kớch thước tử cung khụng to lắm hoặc những trường hợp đó được nạo trứng trước mổ thỡ nờn cắt tử cung đường õm đạo.
Những trường hợp CTTP tử cung kớch thước to khi cắt cả khối nờn chọn đường mổ mở.
Mó bệnh ỏn: ………... Họ tờn bệnh nhõn: ……… Địa chỉ nhà riờng :……… … Số điện thoai :…..……… ………… Cõu 1a: Thời gian vào viện: Ngày ……… Thỏng ………… Năm Cõu 1b: Thời gian ra viện Ngày ………… Thỏng …………. Năm Cõu 1c: Ngày mổ :... Cõu 1d: PP mổ: Cắt TCHT +2PP ( ) Cắt TCHT để lại 2PP ( ) Cõu 2: Nghề nghiệp: 1. Cỏn bộ viờn chức 4. Nội trợ 2. Làm ruộng 5. Cụng nhõn 3. Khỏc 4. ghi rừ……… Cõu 3: Tuổi ………
Cõu 4: Tiền sử sản khoa
C4.1. Số lần cú thai ……… C4.2. Số lần sảy thai ……… C4.3. Số lần nạo thai: C4.4. Số lần thai lưu:
C4.5. Số lần đẻ: C4.6. Số con sống:
C4.7. T/s Thai trứng:
1. Cú 0. Khụng
C4.8. Tiền sử nạo trứng trước mổ
C5b: Ra mỏu ÂD: O 1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
C5c.Thời gian ra mỏu đến khi vào viện: ……….. tuần C5d: Thời gian ra mỏu đến khi mổ hoặc loại bỏ trứng : ……….. ngày