3.2.2.1. Biến chứng UNBN sau phẫu thuật
Trong nhúm nghiờn cứu cú 133 trường hợp cú kết quả GPBL là chửa trứng lành tớnh. Khi theo dừi nồng độ βhCG sau mổ trong 6 thỏng thấy cú 14 trường hợp biến chứng thành UNBN, chiếm tỷ lệ 10.5%.
Bảng 3.15. Tỷ lệ biến chứng UNBN sau phẫu thuật
Biến chứng UNBN cú khụng Tổng CTTP n 13 105 118 % 11,0 89,0 100 CTBP n 1 14 15 % 6,7 93,3 100 Tổng n 14 119 133 % 10,5 89,5 100 P > 0,05 Nhận xột:
Tỷ lệ biến chứng UNBN của nhúm CTTP là 11,0% (13/118), của nhúm CTBP là 6,7% (1/15).
Thời gian trung bỡnh xuất hiện biến chứng UNBN là 9,7 tuần, sớm nhất là 5 tuần, lõu nhất là 22 tuần.
Bảng 3.16. Tỷ lệ biến chứng UNBN theo phương phỏp mổ
Phương phỏp mổ Cú biến chứng Khụng biến chứng Tổng
n % n % n %
Cắt TC sau nạo 4 11,4 31 88,6 35 100
Tổng 14 10,5 119 89,5 133 100
P > 0,05
Nhận xột:
Phương phỏp cắt tử cung cả khối cú 10 bệnh nhõn biến chứng UNBN, chiếm tỷ lệ 10,2%.
Phương phỏp cắt tử cung dự phũng sau nạo trứng cú 4 bệnh nhõn bị biến chứng UNBN, chiếm tỷ lệ 11,4%.
Sự khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.2.2.2. Mối liờn quan biến chứng sau mổ ở nhúm CT lành tớnh với nhúm tuổi, nồng độ βhCG
Bảng 3.17. Tỷ lệ biến chứng UNBN sau mổ ở nhúm chửa trứng lành tớnh theo nhúm tuổi Tuổi Cú biến chứng Khụng biến chứng Tổng < 30 n 0 1 1 30 - 39 n 3 29 32 % 9,3 90,7 100 40 - 49 n 8 61 69 % 11,6 88,4 100 ≥ 50 n 3 28 31 % 9,7 90,3 100 Tổng số 14 119 133 P > 0,05 Nhận xột:
Tỷ lệ biến chứng UNBN sau phẫu thuật cắt tử cung dự phũng giữa cỏc nhúm tuổi trờn 30 tuổi chưa thấy sự khỏc nhau cú ý nghĩa (p>0,05).
Bảng 3.18. Tỷ lệ biến chứng UNBN sau mổ ở nhúm chửa trứng lành tớnh theo kết quả βhCG
Kết quả βhCG Cú biến chứng Khụng biến chứng Tổng < 1000 n 0 1 1 n 1 11 12 % 8,3 91,7 100 n 2 24 26 % 7,6 92,4 100 >100000 n 11 83 94 % 11,7 88,3 100 Tổng 14 119 133 Nhận xột:
Những trường hợp cắt tử cung dự phũng cú GPBL chửa trứng lành tớnh, tỷ lệ biến chứng UNBN đối với nhúm βhCG trờn 100000 UI/l là 11,7% cao hơn cỏc nhúm cú nồng độ βhCG thấp hơn.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM 4.1.1. Đặc điểm chung
Nghiờn cứu được thực hiện trờn nhúm bệnh nhõn lớn tuổi hoặc khụng cũn nhu cầu sinh đẻ, do đú chỳng tụi thường gặp đối tượng nghiờn cứu cú độ tuổi từ 40 tuổi trở lờn (bảng 3.3). Độ tuổi trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu là 44,5 ± 6,1 tuổi.Phần lớn bệnh nhõn tập trung ở độ tuổi 40 – 49 tuổi chiếm 55,9%. Độ tuổi từ 50 trở lờn cú 39/179 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 21,8%. Độ tuổi dưới 40 cú 40/179 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 22,3%, trong đú duy nhất cú 1 bệnh nhõn dưới 30 tuổi. Bệnh nhõn lớn tuổi nhất trong nhúm nghiờn cứu là 57 tuổi, trẻ tuổi nhất là 25 tuổi, bệnh nhõn này đó đủ con và cú nhõn di căn õm đạo.
Trong nghiờn cứu chỳng tụi gặp 40 bệnh nhõn ở độ tuổi dưới 40, đõy là độ tuổi tương đối trẻ, đặc biệt cú bệnh nhõn rất trẻ 25 tuổi. Tuy nhiờn cỏc bệnh nhõn này đều đó cú 2 con, song theo tụi trong điều kiện xó hội hiện nay nhỡn chung trỡnh độ hiểu biết và ý thức bảo vệ sức khỏe của người dõn được nõng lờn, điều kiện kinh tế cũng khỏ hơn, mặt khỏc tỷ lệ rủi ro đối con trẻ là rất lớn. Vỡ vậy để đảm bảo quyền lợi, đảm bảo hạnh phỳc cũng như đảm bảo thiờn chức của người phụ nữ chỳng ta nờn cõn nhắc chỉ định cắt tử cung dự phũng đối với những trường hợp này. Nờn chăng chỳng ta điều trị theo hướng nạo thai trứng bảo tồn tử cung trước.
Chửa trứng hay gặp ở độ tuổi < 56 tuổi, ở độ tuổi cao hơn cũng ớt gặp hơn. Tuổi cao nhất mà bị chửa trứng đó được S.A. Davison bỏo cỏo là 60 tuổi [44]. Ở những phụ nữ cú tuổi càng cao thỡ chất lượng noón càng giảm và khả năng cú thai càng thấp, đồng thời phụ nữ tuổi cao thường tương ứng người chồng cũng tuổi cao nờn chất lượng tinh trựng cũng kộm.
Chỳng tụi gặp trong nghiờn cứu tỷ lệ CTTP chiếm 65,9% cao hơn nhiều so với CTBP 8,4%. Điều này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu về di truyền tế bào của cỏc loại chửa trứng. Vỡ theo nghiờn cứu về di truyền tế bào thỡ CTBP là kết quả của sự thụ tinh giữa một noón bào bỡnh thường với hai tinh trựng, cũn CTTP là kết quả của sự thụ tinh giữa một noón bào khụng
nhõn với một hoặc hai tinh trựng [72], [78], mà ở đú phụ nữ càng lớn tuổi thỡ chất lượng noón càng giảm nờn tỷ lệ noón bào bất thường tham gia vào quỏ trỡnh thụ thai càng nhiều.
Theo nghiờn cứu của Feng Feng – Zhi và cộng sự, từ năm 1992 – 2002 tỏc giả đó gặp 38 bệnh nhõn > 50 tuổi và tuổi cao nhất bị chửa trứng là 58 tuổi [49].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng gặp 3 trường hợp chửa trứng sau món kinh 1 đến 2 năm ( một trường hợp 57 tuổi, một trường hợp 52 tuổi và một trường hợp 49 tuổi). Chửa trứng thường xuất hiện ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và rất hiếm ở phụ nữ đó món kinh. Chửa trứng ở phụ nữ món kinh được bỏo cỏo lần đầu tiờn năm 1973 bởi Winterton [53] và gần đõy bởi Monica Garsia năm 2004 [64]. Do đú phải hết sức cảnh giỏc với chửa trứng đối với cỏc trường hợp tưởng như món kinh để cú chẩn đoỏn chớnh xỏc. Như vậy độ tuổi của bệnh nhõn chửa trứng trong nghiờn cứu chủ yếu ở độ tuổi gần món kinh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khazaeli [58] cho rằng tuổi mẹ tăng là tăng nguy cơ tỷ lệ UNBN sau chửa trứng. Nguy cơ này tăng cao khi tuổi mẹ sắp đến gần lứa tuổi món kinh. Theo tổ chức y tế thế giới 1983 [82] về phõn loại tiờn lượng cỏc yếu tố nguy cơ biến chứng thành UNBN sau chửa trứng thỡ nguy cơ tăng cao ở lứa tuổi > 40 tuổi và tăng lờn nhiều hơn ở lứa tuổi > 50 tuổi.
Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ chửa trứng ỏc tớnh ngay sau phẫu thuật ở nhúm phụ nữ trờn 40 tuổi cao hơn hẳn so với nhúm dưới 40 tuổi. Cú 30/37 bệnh nhõn chửa trứng xõm lấn, chiếm tỷ lệ 81,1% và 8/9 bệnh nhõn UTNBN, chiếm tỷ lệ 88,9%. Như vậy chỉ định cắt tử cung dự phũng đối với bệnh nhõn lớn tuổi là cần thiết.
4.1.1.2. Đặc điểm nơi cư trỳ và nghề nghiệp của bệnh nhõn
Bảng 3.4 cho thấy nhúm đối tượng nghiờn cứu đa số là nụng dõn với tỉ lệ là 60,3% trường hợp. Điều này cũng phự hợp với cơ cấu xó hội Việt Nam,
nụng dõn chiếm trờn 70% dõn số. Tương tự như vậy bảng 3.5 với 73,2% bệnh nhõn đến điều trị đều từ cỏc tỉnh khỏc phõn bố khắp miền Bắc nước ta, nếu tớnh cả bệnh nhõn ở vựng ngoại ụ Hà nội thỡ tỷ lệ này cao hơn nhiều. Phải chăng những phụ nữ lớn tuổi cú trỡnh độ học vấn và nghề nghiệp thấp, khả năng tiếp cận cỏc dịch vụ ngừa thai kộm nờn tỷ lệ vỡ kế hoạch húa gia đỡnh cao. Do đú tỷ lệ chửa trứng ở nhúm đối tượng này cũng cao.
Theo Đặng Quang Hựng 2007 [9] bệnh nhõn ở cỏc tỉnh khỏc đến điều trị cắt tử cung dự phũng, điều trị UNBN tại bệnh viện PSTW cũng chiếm tỷ lệ 75%. Điều này núi lờn rằng cỏc cơ sở y tế ở cỏc tỉnh cũng chưa đỏp ứng điều trị bệnh này. UNBN là một bệnh khụng chỉ thời gian điều trị kộo dài mà sau khi kết thỳc điều trị người bệnh vẫn tiếp tục phải được theo dừi trong vũng 2 năm Việc chỉ đến BVPSTƯ mới điều trị được bệnh đó mang lại rất nhiều khú khăn cả về kinh tế và thời gian cho họ, đồng thời cũng là nguyờn nhõn gõy quỏ tải cho BVPSTƯ.
Chớnh vỡ vậy xõy dựng mạng lưới bệnh viện tuyến tỉnh cú đủ khả năng chăm súc bệnh nhõn chửa trứng, UNBN là rất cần thiết. Một khi mạng lưới cỏc bệnh viện tuyến tỉnh đều cú thể chẩn đoỏn, điều trị và chăm súc người bệnh bị chửa trứng, UNBN sẽ tăng khả năng tiếp cận của người bệnh với cỏc dịch vụ y tế phự hợp, giảm chi phớ điều trị cho họ. Nếu người bệnh phải đi về cỏc trung tõm lớn như hiện nay, nhiều khi rất xa nơi cư trỳ thỡ cú nhiều khả năng theo dừi khụng liờn tục, mất theo dừi, do đú sẽ khụng phỏt hiện sớm cỏc biến chứng của bệnh và cũn làm thay đổi thỏi độ điều trị ban đầu. Cú trường hợp thầy thuốc đó phải chỉ định cắt TC chỉ vỡ người bệnh ở quỏ xa khụng cú khả năng đến theo dừi sau điều trị. Theo Nguyễn Đức Hinh để làm được nhiệm vụ này cỏc bệnh viện tuyến tỉnh cần phải:
Xột nghiệm nồng độ βhCG trong mỏu.
Xột nghiệm mụ bệnh học cho mọi trường hợp chửa trứng và UNBN. Triển khai sử dụng húa chất trong trường hợp cú chỉ định theo phỏc đồ phự hợp. Mặt khỏc cỏc cơ sở y tế tuyến huyện chuyển người bệnh lờn tuyến tỉnh khi chẩn đoỏn ra bệnh. Nếu người bệnh đến bệnh viện huyện trong tỡnh trạng cấp cứu sẩy thai trứng thỡ bệnh viện tuyến huyện thực hiện hỳt thai trứng nhằm mục đớch cầm mỏu. Sau khi hỳt thai, người bệnh ổn định thỡ phải chuyển người bệnh lờn tuyến tỉnh. Vấn đề quan trọng là phải gửi cả bệnh phẩm lấy được sau khi hỳt thai trứng lờn bệnh viện tuyến tỉnh để thực hiện xột nghiệm mụ bệnh học.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi nghề nghiệp bệnh nhõn chủ yếu là làm ruộng, chiếm tỷ lệ 60,3%. Cụng nhõn viờn chức chiếm 15,1%, nội trợ và cỏc nghề khỏc chiếm 24,6% (bảng 3.4). Một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc như Trần Thị Phương Mai [15] và Đặng Quang Hựng [9] tỷ lệ bệnh nhõn làm ruộng cũng cao hơn cả. Theo nhận xột của Trần Thị Phương Mai [13] phần lớn bệnh nhõn CT và UNBN gặp ở nụng dõn và những người lao động vất vả, cú điều kiện sống khú khăn, khả năng mụi trường làm việc cú nguy cơ cao tiếp xỳc với húa chất độc hại
Theo Nguyễn Quốc Tuấn [27], những bệnh nhõn CTTP cú mức sống thiếu, điều kiện dinh dưỡng khụng đầy đủ cú nguy cơ biến chứng cao gấp 2,5 lần những người cú mức sống đầy đủ.
Theo Lờ Điềm tỷ lệ bệnh nhõn chửa trứng và UNBN ở bệnh viện phụ sản Hải Phũng cũng cú 70% xuất phỏt từ nụng thụn [5] và kết quả nghiờn cứu của bệnh viện Từ Dũ về 863 trường hợp chửa trứng và UTNBN thỡ cũng chủ yếu gặp ở nụng dõn cú thu nhập thấp [8].
4.1.1.3. Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa
4.1.1.3.1.Tiền sử chửa, đẻ
Trong nhúm nghiờn cứu, phần lớn cỏc bệnh nhõn ở độ tuổi ≥ 40 tuổi chiếm 77,7%. Đõy là độ tuổi gần qua giai đoạn sinh đẻ và tiến dần đến thời kỳ món kinh. Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn đó cú đủ con (từ 2 con trở lờn) là rất cao chiếm 94,4%. Điều này đó phản ỏnh phần nào ý thức kế hoạch húa gia đỡnh của bệnh nhõn lớn tuổi đủ con là kộm. Trong nghiờn cứu khụng thấy sự khỏc biệt giữa cỏc loại chửa trứng với số lần đẻ đủ con và chưa đủ con.
Bảng 3.6 cho thấy cú 4 bệnh nhõn chưa cú thai lần nào cũng cắt tử cung dự phũng, bởi vỡ họ đều ở tuổi tiền món kinh và món kinh. Nhúm UTNBN khụng cú tiền sử sảy thai hay thai lưu, vỡ vậy tỷ lệ cú thai cũng chớnh là tỷ lệ đẻ. Kết hợp với bảng 3.7 cỏc bệnh nhõn UTNBN được phõn bố tăng dần theo số lần đẻ: đẻ 1 lần là 11,1%; đẻ 2 - 3 lần là 33,3%; đẻ 4 lần là 55,6%. Như vậy tỷ lệ UTNBN cú liờn quan đến số lần đẻ, bệnh nhõn lớn tuổi mà đẻ nhiều lần thỡ nguy cơ biến chứng UTNBN cao.
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Quốc Tuấn những bệnh nhõn cú tiền sử cú thai trước đú ≥ 3 lần cú nguy cơ bị biến chứng cao gấp 2,1 lần những bệnh nhõn chưa cú thai trước đú lần nào [27]. Theo David Grimes nguy cơ UNBN tăng lờn ở những bệnh nhõn CT cú tiền sử sảy thai trước đú. Nếu tiền sử sảy thai trước đú là 1, 2 hoặc ≥ 3 lần thỡ tương ứng với đú là nguy cơ biến chứng UNBN cao gấp 21, 32, 34 lần so với phụ nữ cú tiền sử đẻ con sống [43].
4.1.1.3.2. Tiền sử chửa trứng
Qua nghiờn cứu thấy cú 2 trường hợp cú tiền sử chửa trứng chiếm tỉ lệ 1,1%. Tỉ lệ này cao hơn so với nhận xột của cỏc tỏc giả khỏc là do nhúm bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở độ tuổi nguy cơ cao mắc bệnh chửa trứng. Trong 2 trường hợp chửa trứng tỏi phỏt thỡ cú 1 trường hợp biến chứng ngay sau mổ và 1 trường hợp biến chứng sau 3 thỏng .
Chửa trứng tỏi phỏt rất hiếm gặp cú tỷ lệ khoảng 0,6% và hay gặp ở người giảm khả năng sinh sản [74], [75]. Những bệnh nhõn cú tiền sử chửa trứng thỡ nguy cơ chửa trứng lần 2 là 1/76 và từ lần 3 là 1/6,5 [61]. Với những bệnh nhõn chửa trứng tỏi phỏt thỡ nguy cơ biến chứng ỏc tớnh tăng. Parrazzini thấy nguy cơ biến chứng tăng gấp 3 lần ở những bệnh nhõn chửa trứng tỏi phỏt [47], [68].
Cả 2 trường hợp chửa trứng tỏi phỏt của chỳng tụi thỡ đều cú điểm tiờn lượng > 4 (theo bảng điểm phõn loại nguy cơ biến chứng thành UNBN của Tổ chức Y tế thế giới 1983) [82]. Như vậy cả 2 trường hợp này đều xếp vào nhúm cú nguy cơ cao biến chứng sau nạo thai trứng. Tỷ lệ biến chứng tăng rất cao 33% ở cỏc bệnh nhõn cú tiền sử CT trước đú so với 6,7% ở cỏc bệnh nhõn khụng cú tiền sử CT trong nghiờn cứu của Laurel.V.Rice [60]. Cũn trong nghiờn cứu của Ross-Berkowitz: nếu cú tiền sử CT trước đú 1 lần thỡ tỷ lệ biến chứng là 7%, nhưng nếu trước đú đó cú 2 lần CT thỡ tỷ lệ này tăng lờn tới 40% [73], [75]. Parrazzini [68] cũng đó phõn cỏc bệnh nhõn thành 2 nhúm là nhúm cú nguy cơ cao và nhúm nguy cơ thấp. Sau đú tỏc giả theo dừi và thấy rằng biến chứng ỏc tớnh ở nhúm nguy cơ cao là 32% và nhúm nguy cơ thấp là 4%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi số bệnh nhõn cú tiền sử CT trước đú là rất ớt, cú 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,1% cho nờn khụng thể đỏnh giỏ được vỡ kết quả thu được khụng cú ý nghĩa thống kờ.
4.1.2. Đặc điểm lõm sàng
4.1.2.1. Tuổi thai của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
Trong 179 bệnh nhõn thuộc đối tượng nghiờn cứu cú 14 bệnh nhõn khụng tớnh được tuổi thai nờn khi tớnh tuổi thai trung bỡnh cỏc bệnh nhõn này khụng được xột đến. Trong đú 3 bệnh nhõn món kinh, 11 bệnh nhõn đang trong thời kỳ tiền món kinh nờn kinh nguyệt bị rối loạn như rong kinh rong huyết, vũng kinh thưa. Do đú bệnh nhõn khú nhận ra được sự thay đổi bất
thường để đi khỏm sớm, bởi vậy cũng khụng xỏc định được tuổi thai. Tuổi thai trung bỡnh của cỏc nhúm chửa trứng nhỡn chung khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Tuổi thai trung bỡnh từ 9,2 ± 2,6 đến 11,4 ± 4,2 tuần. Tuổi thai thấp nhất được chẩn đoỏn chửa trứng trong nhúm nghiờn cứu là 6 tuần, tuổi thai cao nhất là 22 tuần. Cú 127 bệnh nhõn cú tuổi thai ≤ 12 tuần chiếm 76,9%. Như vậy thai trứng ở nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi đó được chẩn đoỏn sớm hơn so với cỏc tỏc giả khỏc, đú là nhờ sự tiến bộ của siờu õm và xột nghiệm định lượng nồng độ βhCG trong mỏu những năm gần đõy được ỏp