4.2.2.1. Biến chứng ỏc tớnh ngay sau phẫu thuật
Trong số 179 bệnh nhõn được mổ cắt tử cung, cú 46 bệnh nhõn cú kết quả GPBL là chửa trứng ỏc tớnh chiếm tỷ lệ 25,7% (bảng 3.2). Kết quả này tương tự kết quả của Đặng Quang Hựng (2007) [8] nghiờn cứu 130 trường hợp chửa trứng được mổ cắt tử cung dự phũng cú 36 trường hợp ỏc tớnh ngay sau mổ, chiếm tỷ lệ 27,7%. Cỏc loại biến chứng trong nghiờn cứu là CTXL, UTNBN và khụng cú trường hợp nào UNBNVRB. Cỏc trường hợp được chẩn đoỏn biến chứng trờn được điều trị húa chất ngay sau mổ, cũn lại 133 bệnh nhõn chửa trứng lành tớnh được theo dừi định kỳ.
Trong nghiờn cứu tỷ lệ CTXL là 20,7% cao hơn hẳn so với tỷ lệ UTNBN là 5,0%. Nhỡn chung tỷ lệ CTXL chiếm tỷ lệ 15 - 20% sau chửa trứng [19]. Độ tuổi > 40 tuổi là một yếu tố nguy cơ của CTXL. Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ CTXL cú xu hướng tăng lờn ở độ tuổi trờn 40 (30/37 trường hợp). Theo nghiờn cứu của Koji Kanazawa và cộng sự [54], tỏc giả thấy:
- Tỉ lệ di căn ở CTXL cao xấp xỉ 2 lần ở những bệnh nhõn > 40 tuổi so với những bệnh nhõn trẻ hơn.
- Số đợt húa chất cần để điều trị cho bệnh nhõn CTXL ở độ tuổi > 40 cao hơn so với bệnh nhõn ớt tuổi hơn.
- Tỉ lệ bệnh nhõn CTXL phỏt triển thành UTNBN là 21,1% ở độ tuổi > 40, trong khi khụng cú trường hợp nào ở độ tuổi thấp hơn. Như vậy, việc phẫu thuật cắt tử cung cho nhúm bệnh nhõn lớn tuổi đó giỳp chẩn đoỏn sớm tổn thương CTXL cho nhiều bệnh nhõn, cải thiện hơn tiờn lượng bệnh của bệnh nhõn.
UNBNVRB là một dạng hiếm của bệnh nguyờn bào nuụi, trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp trường hơp nào. UNBNVRB cú đặc điểm: 1. Do tiờn lượng bệnh thường tốt nếu khối u khu trỳ ở tử cung và khi đú mổ cắt tử cung
là phương phỏp điều trị cú hiệu quả, điều đú đặc biệt cú ý nghĩa vỡ khối u ớt đỏp ứng húa chất, UBNBVRB khi đó di căn thỡ bệnh cú tiờn lượng nặng [52], [57]. 2. UNBNVRB cú đặc điểm di căn muộn và thường hay khỏng thuốc, cỏc trường hợp bảo tồn tử cung để cú con thỡ khú khăn phải điều trị húa chất toàn thõn [73]. 3. Theo Baergen và cộng sự [31], tuổi bệnh nhõn > 35 là một yếu tố tiờn lượng xấu cú tỉ lệ tử vong cao. Do đú, UNBNVRB xứng đỏng được chỉ định mổ cắt tử cung. Đặc biệt ở phụ nữ đó cú đủ con.
4.2.2.2 Biến chứng UNBN sau phẫu thuật
Ngoài 46 bệnh nhõn được chẩn đoỏn chửa trứng ỏc tớnh ngay sau khi mổ, cũn lại 133 bệnh nhõn được theo dừi định kỡ theo phỏc đồ của bệnh viện PSTW. Trong quỏ trỡnh theo dừi sau mổ 6 thỏng, cú 14 bệnh nhõn nồng độ βhCG khụng giảm hoàn toàn hoặc xuất hiện di căn phổi chiếm tỷ lệ 10,5% và phải điều trị húa chất (bảng 3.17).
Trong 14 bệnh nhõn trờn, trước khi phẫu thuật, tất cả đều khụng cú di căn phổi trờn phim X-quang hay biểu hiện bất kỡ dấu hiệu di căn nào khỏc. Kết quả GPBL mẫu tử cung sau khi mổ đều trả lời chửa trứng lành tớnh và do đú khụng phải điều trị húa chất ngay. Mặc dự cỏc bệnh nhõn này khụng cú biểu hiện di căn ngoài tử cung trước và trong khi mổ, nhưng đó cú di căn xa mà chưa phỏt hiện được trờn lõm sàng và X-quang, do đú sau một thời gian thỡ cú biểu hiện di căn phổi (2/14 trường hợp) hoặc βhCG khụng thoỏi triển hoàn toàn (12/14 trường hợp).
Trong 133 trường hợp kết quả GPBL lành tớnh cú 118 trường hợp CTTP và 15 trường hợp CTBP. Bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ biến chứng ỏc tớnh của CTTP là 11,0%, của CTBP là 6,7%. Theo nhận xột chung của nhiều tỏc giả thỡ tỷ lệ biến chứng ỏc tớnh của CTBP là rất thấp. So sỏnh với kết quả của Nguyễn Quốc Tuấn [27] tỷ lệ biến chứng ỏc tớnh của CTBP là 5,7%, của
Weisma là 1,7% [72] thỡ kết quả của chỳng tụi cú phần cao hơn. Cú thể do đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu cú độ tuổi ≥ 40, đõy là độ tuổi cú nhiều nguy cơ cao.
Bảng 3.18 cho thấy khi theo dừi nồng độ βhCG sau mổ 6 thỏng của 133 trường hợp cú GPBL lành tớnh, trong đú: 98 trường hợp cắt tử cung cả khối cú 10 trường hợp biến chứng UNBN chiếm tỷ lệ 10,2% và 35 trường hợp cắt tử cung dự phũng sau nạo cú 4 trường hợp cú biến chứng UNBN chiếm tỷ lệ 11,4%. Như vậy chưa thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa về tỷ lệ biến chứng UNBN sau mổ giữa hai phương phỏp cắt tử cung (p>0,05). Dự sao cắt tử cung cả khối vẫn cú tỷ lệ biến chứng UNBN thấp hơn cắt tử cung sau nạo nhưng cú lẽ do số bệnh nhõn cũn quỏ ớt để cú thể cho thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa.
Tỷ lệ biến chứng này cũng tương tự với tỷ lệ của Nguyễn Quốc Tuấn. Nguyễn Quốc Tuấn [27] nghiờn cứu 23 trường hợp, trong đú 11 trường hợp cắt tử cung cả khối cú 1 trường hợp βhCG khụng thoỏi triển hoàn toàn chiếm 9,1% và 12 trường hợp cắt tử cung dự phũng sau nạo cú 1 trường hợp βhCG khụng thoỏi triển hoàn toàn, chiếm tỷ lệ 8,4%.
Tương tự, Bahar A.M [32] cũng bỏo cỏo 10 trường hợp cắt tử cung cả khối thỡ cú 1 trường hợp biến chứng ỏc tớnh với tỷ lệ biến chứng là 10% trong khi cú 33,4% trường hợp biến chứng trong số 24 bệnh nhõn chỉ nạo hỳt thai khụng cắt tử cung. Tất cả bệnh nhõn này đều ở độ tuổi > 35 tuổi.
Curry SL [41] nghiờn cứu trờn 347 bệnh nhõn thấy cắt tử cung làm giảm nguy cơ UNBN sau chửa trứng xuống xấp xỉ 3,5% so với tỷ lệ 20% chỉ nạo trứng bảo tồn tử cung. Nguy cơ UNBN sau nạo thai trứng cũn tăng hơn và đó cú bỏo cỏo lờn tới 56% [33], [34]
Nhỡn chung, nguy cơ UNBN tồn tại sau mổ cắt tử cung cả khối hay dự phũng duy trỡ khoảng 3 - 5% [37].
Bảng 3.19 cũng cho thấy trong 14 bệnh nhõn biến chứng UNBN sau mổ cắt tử cung dự phũng cú 11/14 bệnh nhõn ở lứa tuổi > 40 tuổi. Kết hợp với bảng 3.3 cú 30/37 bệnh nhõn CTXL là trờn 40 tuổi, 8/9 bệnh nhõn UTNBN cũng trờn 40 tuổi. Như vậy tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhõn trờn 40 tuổi là cao hơn rừ rệt so với bệnh nhõn dưới 40 tuổi. Nờn việc chỉ định cắt tử cung dự phũng ở bệnh nhõn chửa trứng lớn tuổi là đỳng.
Trong nhúm nghiờn cứu cú đến 25,7% bệnh nhõn chửa trứng lớn tuổi cần phải điều trị húa chất ngay sau mổ. Tớnh cả 14 bệnh nhõn phỏt hiện thờm sau phẫu thuật 6 thỏng thỡ tổng số trường hợp phải điều trị húa chất là 36,2%, trong khi đú chỉ khoảng 20% bệnh nhõn chửa trứng trẻ tuổi hơn cú bảo tồn tử cung cần điều trị húa chất [41].
Theo Winterton [53], tỏc giả nghiờn cứu 109 trường hợp chửa trứng trờn 50 tuổi cú phẫu thuật cắt tử cung thỡ tỷ lệ ỏc tớnh là 28,4%.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy chỉ định cắt tử cung dự phũng cho bệnh nhõn chửa trứng lớn tuổi, đủ con là đỳng, là cần thiết. Vỡ vậy, nờn ỏp dụng chỉ định này trờn cỏc cơ sở sản phụ khoa trong toàn quốc.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 179 hồ sơ bệnh ỏn chửa trứng trờn bệnh nhõn lớn tuổi đủ con được phẫu thuật cắt tử cung dự phũng trong 3 năm (1/2009 – 12/2011) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỳng tụi cú kết luận như sau:
1. Nhận xột đặc điểm của bệnh nhõn chửa trứng được phẫu thuật cắt tử cung dự phũng
- Tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung dự phũng trong 3 năm là 15,8%. - Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn 44,5 ± 6,1tuổi.
- Bệnh nhõn chủ yếu từ cỏc địa phương khỏc (73,2%), nghề nghiệp làm ruộng và nội trợ là chớnh ( 84,9%).
- Tuổi thai trung bỡnh CTTP 11,0 ± 3,8 tuần, CTBP 9,2 ± 2,6 tuần. - Triệu chứng lõm sàng: Ra mỏu õm đạo (>70%), TC to hơn tuổi
thai (68,7%), dấu hiệu NHT 3,9%, nhiễm độc thai 20,1%. - Nồng độ βhCG trung bỡnh 357219,5 ± 293367,3 IU/l - 25,7% là tỷ lệ chửa trứng ỏc tớnh ngay sau phẫu thuật.
Trong đú: 20,7% là CTXL. 5% là UTNBN
- 74,3% là tỷ lệ chửa trứng lành tớnh được theo dừi sau mổ 6 thỏng. Trong đú: 11% là biến chứng UNBN của CTTP
6,7% là biến chứng UNBN của CTBP - Thời gian trung bỡnh xuất hiện biến chứng là 9,7 tuần
2. Nhận xột phẫu thuật cắt tử cung dự phũng
- Tỷ lệ cắt TC cả khối 74,3%, cắt TC dự phũng sau nạo 25,7%.
- Phẫu thuật mổ mở vẫn là chủ yếu (78,8%), phẫu thuật đường õm đạo (20,1%), nội soi cũn rất thấp.
- Tỷ lệ tai biến là 0%.
- Biến chứng UNBN của cắt tử cung cả khối 10,2%, của cắt tử cung sau nạo 11,4%
KIẾN NGHỊ
Phẫu thuật cắt tử cung dự phũng nờn được thực hiện đối với bệnh nhõn chửa trứng lớn tuổi, đủ con để nhằm giảm nguy cơ biến chứng ỏc tớnh sau chửa trứng, đặc biệt trong hoàn cảnh nước ta hiện nay.
Những trường hợp kớch thước tử cung khụng to lắm hoặc những trường hợp đó được nạo trứng trước mổ thỡ nờn cắt tử cung đường õm đạo.
Những trường hợp CTTP tử cung kớch thước to khi cắt cả khối nờn chọn đường mổ mở.
Mó bệnh ỏn: ………... Họ tờn bệnh nhõn: ……… Địa chỉ nhà riờng :……… … Số điện thoai :…..……… ………… Cõu 1a: Thời gian vào viện: Ngày ……… Thỏng ………… Năm Cõu 1b: Thời gian ra viện Ngày ………… Thỏng …………. Năm Cõu 1c: Ngày mổ :... Cõu 1d: PP mổ: Cắt TCHT +2PP ( ) Cắt TCHT để lại 2PP ( ) Cõu 2: Nghề nghiệp: 1. Cỏn bộ viờn chức 4. Nội trợ 2. Làm ruộng 5. Cụng nhõn 3. Khỏc 4. ghi rừ……… Cõu 3: Tuổi ………
Cõu 4: Tiền sử sản khoa
C4.1. Số lần cú thai ……… C4.2. Số lần sảy thai ……… C4.3. Số lần nạo thai: C4.4. Số lần thai lưu:
C4.5. Số lần đẻ: C4.6. Số con sống:
C4.7. T/s Thai trứng:
1. Cú 0. Khụng
C4.8. Tiền sử nạo trứng trước mổ
C5b: Ra mỏu ÂD: O 1
C5c.Thời gian ra mỏu đến khi vào viện: ……….. tuần C5d: Thời gian ra mỏu đến khi mổ hoặc loại bỏ trứng : ……….. ngày Cõu 6: Cỏc triệu chứng kốm theo: đỏnh dấu vào ụ phự hợp
TT Triệu chứng kốm theo Cú Khụng
C6a Cường giỏp C6b Tiền sản giật C6c Hội chứng thận hư C6d Khỏc ghi rừ
Cõu7.Kớch thước tử cung so tuổi thai
To hơn ( ) Bằng ( ) Nhỏ hơn ( )
Cõu 8. Chẩn đoỏn SA: Chửa trứng ( ) Thai lưu ( ) U XTC ( ) Cõu 9: Nang hoàng tuyến: đỏnh dấu vào ụ phự hợp
O:khụng 1 : cú
1 bờn 2 bờn cm
Cõu 10: Kết quả giải phẫu bệnh lý:
1. Chửa trứng lành tớnh: CTTP( ) CTBP ( ) 3. Ung thư nguyờn bào nuụi
2. Chửa trứng xõm lấn 5. U nguyờn bào nuụi vựng rau bỏm 5. Khỏc ghirừ……… Cõu 11: Kết quả xột nghiệm β hCG trong huyết thanh
TT Vào viện Trước phẫu thuật Ra viện
βhCG
Tổng Số lần XN
βhCG
1 .Nội soi
2 Đường õm đạo 3 Mổ mở
Cõu 14: Cỏc tai biến liờn quan đến phẫu thuật cắt tử cung: (Khoanh trũn cỏc khả năng sau)
1. Chảy mỏu 4. Sốt
2. Tổn thương hệ tiờu húa 5. Nhiễm trựng vết mổ 3. Tổn thương hệ tiết niệu 6. Khỏc ghi rừ
………
Cõu 15: Thời gian điều trị hậu phẫu : ……… Ngày Cõu 16: Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật: (cần xỏc định rừ tiờu chuẩn)
1. Bộ mụn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Hà Nội (2004), "Cỏc bệnh nguyờn bào nuụi trong chửa đẻ", Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, tr.460-469.
2. Bộ mụn Phụ sản Đại học Y dược Thành phố Hồ Chớ Minh (2000),
"Thai trứng", Sản phụ khoa tập II, Tỏi bản lần thứ VI. Nhà xuất bản Thành phố Hồ Chớ Minh 1996, tr.823-836.
3. Bộ mụn Sản, Đại học Y dược thành phố Hồ Chớ Minh (1996), "Thai
trứng", Sản phụ khoa, Tập II, Nhà xuất bản TP. Hồ Chớ Minh, tr. 837- 845.
4. Nguyễn Cận, “Điều tra bệnh chửa trứng ở Việt Nam”. Thụng tin sản
phụ khoa, Số 1,1986.
5. Lờ Điềm và CS (1986), "Tỡnh hỡnh chửa trứng và chorio trong 5 năm
1981-1985 tại Hải Phũng", Thụng tin Sản phụ khoa 1/1986, tr.58.
6. Lờ Văn Điển (1993), "Xếp loại nuy cơ và chỉ định điều trị dự phũng
UTNBN sau chửa trứng", Hội nghị khoa học lần thứ 15 - Bộ Y tế. Đại học Y Dược Hụ Chớ Minh, 55-56.
7. Phạm Huy Hiờ̀n Hào (2004), “Vai trò của βhCG huyờ́t thanh trong
theo dõi sau nạo chửa trứng,điờ̀u trị u nguyờn bào nuụi và mụ̣t sụ́ yờ́u tụ́ liờn quan tái phát”, Luọ̃n án Tiờ́n sỹ Y học.
8. Phan Trung Hũa, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Trần Thị Miền
(1998), "Giỏ trị của tuổi người bệnh trong tiờn lượng diễn biến thai trứng sau hỳt nạo", Y học thành phố Hồ Chớ Minh, Phụ sản chuyờn đề ung bướu học, Tập 2, Số 3/1998, Tr 247-250.
đến thỏng 1/2005”, Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ.
10. Nguyễn Mỹ Hương (2003), Nghiờn cứu một số đặc điểm và sự tiến
triển của cỏc hỡnh thỏi chửa trứng điều trị tại bệnh viện Phụ sản trung ương từ năm 1998 đến năm 2002, Luận văn Thạc sĩ Y học.
11. Lũ Thị Kiểu (2012), “Nghiờn cứu đặc điểm và xử trớ bệnh nhõn chửa
trứng trờn 40 tuổi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm 2007 – 2011”, Luận văn Thạc sĩ Y học.
12. Tụn Thiờn Lý (2006), "Nhận xột tỡnh hỡnh điều trị chửa trứng tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương từ thỏng 01-2003 đến thỏng 6-2006", Luận văn bỏc sỹ chuyờn khoa cấp II.
13. Trần Thị Phương Mai (2004), Bệnh nguyờn bào nuụi do thai nghộn,
Nhà xuất bản Y học 2004, tr.142-172.
14. Trần Thị Phương Mai (1999), "Chửa trứng", Bài giảng Sản phụ khoa,
Nhà xuất bản Y học, 1999, tr.124-127.
15. Trần Thị Phương Mai, Phạm Huy Hiền Hào (2004), Bệnh nguyờn
bào nuụi do thai nghốn, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.9-176.
16. Đinh Thế Mỹ (2001), "Cỏc phương phỏp điều trị trong
choriothelioma", Chuyờn đề phụ khoa, tr.50-79.
17. Đinh Thế Mỹ (2006), "Cỏc bệnh nguyờn bào nuụi", Bài giảng sản phụ
khoa, Nhà xuất bản y học, tr.285-299.
18. Vũ Bỏ Quyết, Đặng Quang Hựng (2011), “ Áp dụng cắt tử cung
đường õm đạo ở bệnh nhõn sau chửa trứng trong 3 năm tại bệnh viện phụ sản Trung ương từ 2008 – 2010”
19. Vũ Bỏ Quyết, Đinh Thế Mỹ (1994), "Tỡnh hỡnh điều trị chorio tại
Viện trong 5 năm 1990 - 1994", Cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học Viện BVBM và TSS 1994, tr.10-15.
khoa 1/1991. r 141-145.
21. Vũ Nhật Thăng (1999),"Khối u nguyờn bào nuụi", Bài giảng Sản phụ
khoa, Nhà xuất bản Y học, tr.280-285.
22. Đinh Văn Thắng (1973), “Điều trị Chorioepithelioma tử cung”, Một
số cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học của viện BVBMTSS, tr.28-40
23. Lờ Nguyờn Thụng (1996), Dịch tễ học lõm sàng bệnh chửa trứng tại
thành phố Hồ Chớ Minh, Luận ỏn PTS Khoa học y dược.
24. Nguyễn Viết Tiến (2006), "Cỏc bệnh nguyờn bào nuụi", Bài giảng sản
phụ khoa, Nhà xuất bản y học, tr.316-321.
25. Vi Huyền Trỏc và cộng sự (1977), “Chẩn đoỏn và tiờn lượng cỏc u
nguyờn bào nuụi”, Tập san y học Việt Nam, số 1-1977, Tổng hội y học Việt Nam xuất bản. tr 7-17.
26. Tụn Nữ Tuyết Trinh (2003), "Mối liờn quan giữa nang hoàng tuyến và
sự tiến triền, tiờn lượng của cỏc bệnh nguyờn bào nuụi", Luận ỏn Tiến sĩ Y học.
27. Nguyễn Quốc Tuấn (2003), "Nghiờn cứu về một số đặc điểm thường
gặp trờn bệnh nhõn chửa trứng và cỏc yếu tố liờn quan đến biến chứng",
Trophoblastic Neoplasms", Danforth's Obstetrics and Gynecoly, nine Edition - 2003.
29. Arthur L, Herbest, Daniel R, Mishell (1992), "Chapter 33:
"Gestational Trophoblastic Disease", Comprehension Gynecology,
1043-1059.
30. Baergen t al R.N. (2006), "Placental site trophoblastic tumor: A study
of 55 cases and review of the literatue emphasizing factors of