Nghiên cứu cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo hoặc qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện phụ sản TW

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt tử cung phương pháp triệt để để điều trị bệnh tử cung u xơ tử cung (UXTC), xuất huyết tử cung Cắt tử cung kỹ thuật thường thực nhiều phẫu thuật phụ khoa Tại Mỹ số phụ nữ tính đến tuổi 60 có khoảng 30% bị cắt tử cung, khoảng 90% phụ nữ bị cắt tử cung bệnh lý phụ khoa lành tính, UXTC [1] Kỹ thuật cắt tử cung có nhiều tiến bộ, từ kỹ thuật mổ bụng lớn, nặng nề hồi phục chậm, thay kỹ thuật xâm lấn cắt tử cung hoàn toàn đường âm đạo, cắt tử cung đường âm đạo có trợ giúp nội soi ổ bụng, cắt tử cung qua nội soi Ở nước tiến tiến Mỹ sử dụng Robot để hỗ trợ cắt TC hoàn toàn qua nội soi ổ bụng Ngày với bùng nổ khoa học kỹ thuật, đặc biệt tiến phương tiện chẩn đoán điều trị, nhiều phụ nữ cắt tử cung xâm lấn, thời gian phục hồi nhanh, thẩm mỹ cao, kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo qua nội soi ổ bụng Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo Langen Back thực năm 1813 Trải qua kỷ phương pháp cắt TC đường AĐ khơng ngừng cải tiến chứng minh có nhiều ưu điểm [2] Cắt tử cung qua nội soi kỹ thuật thực lần Reich nhà phẫu thuật phụ khoa người Hoa Kỳ vào năm 1989 Từ đến kỹ thuật phát triển nâng cao nhiều nước ứng dụng thực nhiều nước giới như: Pháp, Anh, Thụy Sĩ, Phần Lan [3] Tuy có 20 năm thực phát triển lợi ích phương pháp an toàn, khả thi, thời gian nằm viện ngắn, thời gian phục hồi phục nhanh, thẩm mỹ ghi nhận rõ, nhược điểm giảm thiểu cách định chặt chẽ hoàn thiện kỹ thuật mổ Theo Lê Quang Thanh, cắt tử cung đường âm đạo nên ưu tiên có đủ điều kiện, phẫu thuật nội soi nội soi hỗ trợ đường âm đạo thay cho 90% trường hợp mổ mở cắt tử cung [4] Mặc dù nghiên cứu công bố ủng hộ nhiều cho kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo cắt tử cung nội soi với nhiều ưu điểm, thực tế nhiều phẫu thuật viên thực cắt tử cung qua đường mổ bụng kinh điển Với nhận thức ngày cao phương tiện thông tin đại ảnh hưởng đến định người bệnh, nhiều phụ nữ yêu cầu điều trị phương pháp phẫu thuật xâm lấn, thẩm mỹ, đòi hỏi phẫu thuật viên phải mở rộng hoàn thiện kỹ để đáp ứng nhu cầu người bệnh Kaytan [5] dẫn lời nhà khoa học nói cắt tử cung qua đường âm đạo “Khơng tự cho nhà phụ khoa lúc cắt tử cung đường âm đạo ” Stacey Wallach [6] bàn lợi ích hạn chế phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng: phẫu thuật hồi phục nhanh, đau, trở lại làm việc nhanh, thời gian nằm viện hơn, thoát vị nhiễm trùng vết mổ, tính thẩm mỹ cao, đòi hỏi thời gian đào tạo phẫu thuật viên dài hơn, thời gian mổ lâu hơn, dụng cụ đắt tiền hơn, qui trình chun mơn phức tạp Theo hướng phát triển chung cắt tử cung đường âm đạo cắt tử cung qua nội soi ổ bụng trở thành xu phẫu thuật phụ khoa đại Ở Việt Nam có số nghiên cứu bước đầu đánh giá song cần có nghiên cứu thiết kế cách đầy đủ khoa học hai phương pháp nhằm làm sáng tỏ số vấn đề liên quan tới cắt tử cung qua đường âm đạo cắt tử cung qua nội soi Chúng chọn đề tài “Nghiên cứu cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo qua nội soi ổ bụng bệnh viện Phụ sản TW” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết cắt tử cung đường âm đạo qua nội soi ổ bụng Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011 – 2013 Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị II NỘI DUNG 2.1 Những vấn đề liên quan đến đề tài 2.1.1 Giải phẫu quan sinh dục nữ 2.1.1.1 Tử cung * Kích thước vị trí tử cung tiểu khung Tử cung nằm tiểu khung, phúc mạc, hồnh chậu hơng, sau bàng quang trước trực tràng Kích thước trung bình: cao từ 6–7cm, rộng – 4,5cm, dày 2cm Trọng lượng trung bình 40-50g người chưa đẻ 50 – 70g người đẻ Tư bình thường tử cung gập trước ngả trước Ngoài tử cung có số tư khác tử cung ngả sau lệch trái, lệch phải[6], [7] * Hình thể ngồi liên quan Tử cung có hình nón cụt, rộng dẹt trên, hẹp tròn dưới, gồm phần: thân, eo cổ tử cung Thân tử cung có hình thang, dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng gọi đáy, hai bên hai sừng tử cung, nơi cắm vào vòi tử cung Ngồi có dây chằng tròn động mạch tử cung, buồng trứng bám vào Thân tử cung có hai mặt: mặt trước mặt sau trên, đáy hai bờ hai bên Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau lật lên phủ mặt bàng quang tạo thành túi bàng quang-tử cung Qua túi tử cung liên quan với mặt bàng quang Phúc mạc phủ đoạn thân dính chặt, đoạn eo lỏng lẻo dễ bóc tách Mặt sau: Mặt lồi, nhìn lên phía sau Phúc mạc phủ mặt xuống tận 1/3 thành sau âm đạo, quặt lên phủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi tử cung - trực tràng (túi Douglas) qua túi tử cung liên quan đến trực tràng, đại tràng Sigma quai ruột non - Đáy: bờ thân có liên quan với quai ruột non đại tràng Sigma - Bờ bên: dày tròn, dọc theo bờ có dây chằng rộng bám, hai dây chằng rộng có động mạch tử cung - Eo tử cung: đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm thân cổ chuyển eo tử cung giãn tạo thành đoạn dưới, phía trước có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi bàng quang, tử cung mặt sau bàng quang Phía sau bên liên quan giống thân tử cung Cổ tử cung hình trụ, dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm, có âm đạo bám vào, chia làm phần: phần âm đạo phần âm đạo âm đạo bám vào cổ tử cung theo đường chếch lên sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào1/3 Phần âm đạo: mặt trước cổ tử cung dính vào mặt sau bàng quang mơ lỏng lẻo dễ bóc tách Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi Douglas qua túi liên quan với mặt trước trực tràng Hai bên cổ tử cung gần eo đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm Đặc điểm giải phẫu ln ý cắt tử cung hồn toàn để tránh gây tổn thương niệu quản Phần âm đạo: nhìn từ lên trơng mõm cá mè thò vào âm đạo Đỉnh mõm có lỗ ngồi cổ tử cung, lỗ tròn người chưa đẻ, bè ngang người đẻ Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm phần: túi bịt trước, túi bịt hai bên túi bịt sau, túi bịt sau sâu liên quan với túi Douglas [6], [7] Hình Thiết đồ đứng dọc tiểu khung nữ * Phương tiện treo giữ tử cung Tử cung giữ chỗ nhờ đường bám âm đạo vào cổ tử cung, tư tử cung, dây chằng giữ tử cung - Âm đạo bám vào cổ tử cung - Tư tử cung - Các dây chằng + Dây chằng rộng + Dây chằng tròn + Dây chằng tử cung - + Dây chằng ngang cổ tử cung + Dây chằng - mu - sinh dục [6], [7], [8] * Mạch máu Đường liên quan động mạch tử cung (ĐMTC) ĐMTC tách từ động mạch hạ vị , dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan động mạch tử cung chia thành đoạn: - Đoạn thành bên chậu hông - Đoạn dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ vào dây chằng rộng, động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm - Đoạn cạnh tử cung; chạy tới sát bờ bên cổ tử cung động mạch chạy ngược lên theo bờ bên tử cung nằm dây chằng rộng Đoạn động mạch chạy xoắn lò xo - Nhánh tận: tới sừng tử cung, động mạch chia làm nhánh tận: nhánh cho đáy tử cung, nhánh vòi tử cung trong, nhánh buồng trứng ngành bên: Ngành cho niệu quản tách dây chằng rộng Ngành cho bàng quang âm đạo Ngành cho cổ tử cung có 4–5 nhánh chạy xuống Ngành thân tử cung: có nhiều chạy xiên qua lớp tử cung * Bạch mạch: Tạo thành hệ thống chi chít dây chằng rộng, phía chỗ bắt chéo động mạch tử cung niệu quản * Thần kinh: Có nhiều nhánh tách từ đám rối hạ vị, chạy theo dây chằng tử cung đến cổ tử cung, ngồi có nhánh hai bên túi âm đạo 2.1.2 Vòi tử cung [6], [7], [8] - Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, đầu mở vào ổ bụng, đầu thơng với buồng tử cung Có hai vòi tử cung bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng Vòi tử cung nằm hai dây chằng rộng treo vào phần lại dây chằng rộng mạc treo vòi tử cung gọi cánh dây chằng rộng Ở người trưởng thành, vòi tử cung dài 10cm-12cm, đầu nhỏ sát sừng tử cung to dần phía tận giống kèn trompette Vòi tử cung gồm đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng đoạn loa - Vòi tử cung gồm lớp: Ngồi lớp mạc, lớp liên kết, lớp lớp niêm mạc - Mạch thần kinh: Động mạch vòi tử cung tách từ động mạch buồng trứng động mạch tử cung, hai nhánh vòi động mạch nối tiếp với mạc treo vòi tử cung Tĩnh mạch kèm theo động mạch buồng trứng Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch buồng trứng Thần kinh chi phối tách từ đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng 2.1.3 Buồng trứng [6], [7],[9] - Có hai buồng trứng, buồng trứng có chức quan trọng tạo nỗn có khả thụ tinh tiết hormon sinh dục chi phối hoạt động sinh dục nữ Buồng trứng nằm áp sát thành chậu hông bé, thuộc cánh sau dây chằng rộng, nằm dọc chếch vào trước Buồng trứng hình hạt thị, dẹt, có mặt ngoài, hai đầu dưới, dài 3.5cm, rộng 2cm, dày 1cm, màu hồng, có kinh nguyệt màu đỏ tím Trước dậy buồng trứng trơng nhẵn, có rụng trứng xù xì tháng có nang De Graaf vỡ phóng nỗn tạo thành thể vàng sau thể trắng, đến tuổi mãn kinh buồng trứng lại nhẵn, bóng xưa - Buồng trứng giữ dây chằng: Dây chằng mạc treo buồng trứng, dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng dây chằng vòi buồng trứng - Động mạch: Có nguồn cung cấp máu cho buồng trứng + Động mạch buồng trứng: + Động mạch tử cung tách nhánh: Nhánh buồng trứng nhánh nối để tiếp nối với động mạch tử cung tạo thành vòng nối buồng trứng - Tĩnh mạch: chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng - Bạch mạch chạy theo dọc động mạch buồng trứng để tới hạch cạnh bên động mạch chủ - Thần kinh nhánh đám rối liên mạc treo đám rối thận 2.1.4 Âm đạo 2.1.4.1 Hình thể ngồi: Ống mạc, bám từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ Ống đàn hồi, dài trung bình 8cm Âm đạo nằm sau bàng quang, trước trực tràng, chạy chếch trước xuống theo trục chậu hông, nên trục âm đạo hợp với đường ngang góc 700 quay phía sau Hai thành trước sau âm đạo áp sát vào thành sau dài thành trước 1-2cm 2.1.4.2 Liên quan: âm đạo có hai thành trước sau, hai bờ bên đầu - Thành trước: liên quan với bang quang niệu quản, với niệu đạo - Thành sau: liên quan từ xuống dưới: túi tử cung - trực tràng, mặt trước trực tràng tận mạc đáy chậu - Bờ bên âm đạo, bờ nằm khoang chậu hông, liên quan với đáy dây chằng rộng có niệu quản, nhánh mạch thần kinh âm đạo, mô liên kết khoang chậu hông phúc mạc Ở âm đạo chọc qua hồnh chậu hơng Ở âm đạo liên quan với khít hậu mơn, tuyến tiền đình - Đầu bám xung quanh vào cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, vòm âm đạo sau sâu 2cm, liên quan với túi tử cung - trực tràng - Đầu mở vào tiền đình âm hộ Ở trinh nữ, lỗ đầu âm đạo đậy nếp niêm mạc thủng gọi màng trinh[7] 2.1.5 Đáy chậu - Đáy chậu gồm tất thành phần mềm: cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ khung chậu - Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước xương mu, hai bên ụ ngồi, phía sau đỉnh xương cụt - Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu thành hai phần: - Phần trước gọi đáy chậu trước (đáy chậu niệu sinh dục) - Phần sau gọi đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn) [9], [10] 2.2 Giải phẫu quan liên quan đến cắt tử cung 2.2.1 Bàng quang [9], [12] 2.2.1.1 Hình thể chung * Bàng quang rỗng: - Đỉnh bàng quang (BQ): Hướng trước lên trên, phía khớp mu Từ đỉnh có dây chằng rốn di tích ống niệu rốn (urachus) chạy sát mặt sau thành bụng trước treo BQ vào rốn Nếp phúc mạc dây chằng đội lên gọi nếp rốn - Đáy bàng quang: Là phần đối lập với đỉnh, song phần thấp mà mặt BQ, hình tam giác hướng sau xuống Ở nữ, đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo - Cổ bàng quang: Là phần thấp phần cố định BQ Cổ BQ nằm sau phần khớp mu độ - cm Cổ có thủng lỗ lỗ niệu đạo, vị trí thay đổi Ở nữ giới, cổ BQ nằm mạc chậu bao quanh phần niệu đạo - Mặt bàng quang: Hình tam giác, giới hạn hai bờ bên từ đỉnh BQ đến chỗ đổ vào hai niệu quản (NQ) bờ sau tương ứng với đường nối hai chỗ đổ vào NQ Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn mặt BQ tới gần bờ sau mặt lật lên phủ tử cung ngang mức eo tử cung tạo nên ổ lõm hay túi BQ tử cung Phần sau mặt phúc mạc phủ ngăn cách với phần âm đạo cổ tử cung mô xơ liên kết nhão - Các mặt bên bàng quang: + Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu khoang mu trước BQ ( khoang Retzius) Ngồi có màng mỏng ơm sát phía trước BQ dây chằng rốn căng dây chằng rốn từ rốn đến dây chằng mu BQ (mạc rốn trước BQ) + Ở hai bên xa phía sau: Các mặt bên BQ ngăn cách với nâng hậu môn bịt mạc hoành chậu * Bàng quang đầy: Các tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng Phúc mạc thành bụng trước bị đẩy lên theo Phần trước mặt bên trở thành mặt trước BQ khơng có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao định khớp mu Khi BQ căng mức độ trung bình, vượt khớp mu khoảng 5cm Khi căng BQ lên rốn 10 2.2.1.2 Liên quan bàng quang dây chằng bàng quang * Liên quan bàng quang [8],[12] - Phía trước với khớp mu - Phía BQ phúc mạc bao bọc, quai ruột non đại tràng xích ma nằm đè lên BQ Ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau BQ - Phía sau nữ liên quan với âm đạo phần tử cung âm đạo - Phía ngồi liên quan với nâng hậu mơn bịt Vách BQ - AĐ rộng khoảng 3cm nơi hay bị tổn thương tai biến can thiệp sản phụ khoa gây rò BQ - AĐ Ở phía bên đoạn NQ dài 1,5-2cm BQ AĐ trước xuyên vào thành BQ khơng nằm vách BQ - AĐ Vì phẫu thuật, người ta phẫu tích vào tam giác BQ đoạn cuối NQ đường qua AĐ Chính điều lý giải nguyên nhân gây rò BQ - ÂĐ hay rò NQ - AĐ phẫu thuật vùng 2.2.2 Niệu quản 2.2.2.1 Hình thể chung Niệu quản (NQ) ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài khoảng 25 - 28 cm Đường kính ngồi NQ khoảng - mm, lòng rộng - mm NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau thẳng xuống eo trên, sau bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hơng chếch trước để đổ vào bàng quang NQ có chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản qua thành bàng quang cuối lỗ NQ 2.2.2.2 Liên quan niệu quản * NQ chia thành đoạn: - Đoạn thắt lưng: Dài -11 cm - Đoạn chậu: Dài - cm - Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông Ở nữ, sau rời thành bên chậu hông NQ vào đáy dây chằng rộng 29 Thăm khám lâm sàng điều bệnh nhân cắt tử cung, việc đánh giá lâm sàng kích thước tử cung, độ di động tử cung, vị trí nhân xơ tử cung, bệnh lý khác kèm theo tiểu khung quan trọng Đánh giá tốt đặc điểm lâm sàng tử cung giúp phẫu thuật viên định chọn cách thức phẫu thuật Đối với tử cung to có thai tháng dính nhiều có nhân xơ vị trí khó thường cách thức phẫu thuật qua đường bụng Với tử cung nhỏ thai tháng, không dính chọn phương pháp cắt qua nội soi Tương tự điều kiện cắt qua nội soi, trường hợp có âm đạo rộng, mềm cắt tử cung qua đường âm đạo lựa chọn tốt Nghiên cứu 122 trường hợp cắt tử cung qua nội soi BVPSTW Nguyễn Văn Giáp năm 2006, kích thước tử cung thai thai 1-2 tháng 40,1%, 2-3 tháng chiếm 52,5%, %, lớn tháng chiếm 4,1% Theo thời gian tỷ lệ thay đổi rõ, nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn năm 2010 tỷ lệ 29,5%, 58,1% 12,4%, nghiên cứu Trần Thanh Hương năm 2012 tỷ lệ 34%, 61,1% 0% Còn nghiên cứu Nguyễn Văn Quán năm 2014 30,9%, 58,2% 10,9% Có lẽ theo thời gian trình độ tay nghề phẫu thuật viên tăng lên nên họ mạnh dạn việc cắt tử cung có kích thước ngày to [38], [39], [21], [20] 30 2.5.4 Kết điều trị 2.5.4.1 Trọng lượng tử cung Theo Reich định thông thường phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi UXTC với khối u có kích thước tử cung có thai tháng trọng lượng TC từ 280 đến 320g Độ lớn trọng lượng tử cung với kinh nghiệm khả phẫu thuật viên yếu tố quan trọng để cân nhắc định PT trường hợp phẫu thuật qua đường âm đạo nên ưu tiên [18] Theo Nguyễn Văn Quán (2014), nghiên cứu 55 trường hợp cắt tử cung qua nội soi Bệnh viện Sản nhi Vĩnh Phúc, trọng lượng tử cung nặng 390g nhẹ 110g Trọng lượng trung bình 230,5 ± 47,1 tỷ lệ tử cung từ 200 - 300g 58,2%, tử cung lớn 300g 14,5% [38] Theo Trương Quang Vinh (2011) nghiên cứu 51 trường hợp cắt tử cung bệnh lý tử cung không sa Bệnh viện Trường Đại học Y Huế cho thấy tỷ lệ tử cung từ 200 - 300g chiếm 17,6%, cao tử cung kích thước 100 - 200g chiếm 29,4%, tử cung 400g chiếm 15% Trọng lượng trung bình 218,45 ± 147,06 [40] Nghiên cứu Bạch Cẩm An (2007), trọng lượng tử cung 200 - 300g chiếm 68,75%, 300 - 400g chiếm 18,75%, >400g chiếm 16% Trọng lượng tử cung trung bình 380 ± 75,3, theo tác giả nghiên cứu có hỗ trợ cần nâng có nắp cổ tử cung nên thuận lợi việc phẫu thuật cắt tử cung có kích thước lớn [46] Theo Trần Thanh Hương (2012), nghiên cứu 97 trường hợp cắt tử cung qua nội soi Bệnh viện Trung ương quân đội 108, trọng lượng tử cung trung bình 253,1 ± 49,5, nhẹ 120g, nặng 350g Chiếm đa số (74,4%) trọng lượng tử cung từ 200 - 300g; > 300g chiếm 16,7% [21] 31 Trong nghiên cứu cắt tử cung qua nội soi trọng lượng tử cung lớn báo cáo tác giả Vũ Bá Quyết năm 2009 với trọng lượng 550g, báo cáo Đại hội toàn quốc Hội nghị khoa học Hội Sản phụ khoa sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam lần thứ XVI năm 2009 Tác giả tổng kết 400 trường hợp cắt tử cung qua nội soi Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2004 - 2008 [47] Theo Đỗ Minh Thịnh (2007) nghiên cứu 266 trường hợp cắt tử cung qua đường âm đạo BVPS Trung ương thấy trọng lượng tử cung trung bình 255,4 ± 96,9 chủ yếu trọng lượng tử cung từ 200 - 300g (75,6%) [24] Qua nghiên cứu cho thấy trọng lượng tử cung chiếm tỷ lệ cao tử 200-300 gram Điều hồn tồn phù hợp với loại phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo cắt tử cung qua nội soi lấy bệnh phẩm qua đường âm đạo Với kích thước khoảng 200 – 300gram việc lấy bệnh phẩm thuận lợi Một lý khác có lẽ nghiên cứu thực bệnh viện trung tâm bệnh nhân đa số người có ý thức khám bệnh sớm phát bệnh sớm nên tỷ lệ tử cung to 2.5.4.2 Lượng máu mổ Lượng máu mổ tính tổng lượng máu bệnh nhân từ bắt đầu phẫu thuật đến lúc kết thúc phẫu thuật Đo lường lượng máu mổ tính ml dựa vào số lượng dịch bình hút Tuy nhiên phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo việc ước lượng khó nên chúng tơi thấy có nghiên cứu cắt tử cung qua nội soi đánh giá số Tuy nhiên để đánh giá lượng máu sau mổ số tác giả sử dụng số hemoglobin trước sau mổ, số khách 32 quan dùng cho phẫu thuật nội soi cắt tử cung phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo Theo Trần Thanh Hương (2012) lượng máu trung bình 125,2 ± 48,2ml, 60ml, nhiều 250ml Số trường hợp máu mổ từ 100 - 200ml chiếm 62,2%, < 100ml chiếm tỷ lệ 33% [21] Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Quán (2014) lượng máu trung bình 132,2 ± 45,3, lượng máu 80ml, nhiều 300ml Mất từ 100 - 200ml chiếm tỷ lệ cao 74,4%, > 200ml chiếm 14,6% [38] Tác giả O' Hanlan nghiên cứu cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi cho 830 trường hợp đánh giá lượng máu trung bình 130 ± 89ml, đồng thời theo O' Hanlan thời gian phẫu thuật, lượng máu mổ, thời gian nằm viện sau mổ giảm với tăng lên kinh nghiệm phẫu thuật viên [48] Fitz-Gerald cộng (2013) nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng Hà Lan với 40 bệnh nhân cắt tử cung đường âm đạo 21 bệnh nhân dùng kéo siêu âm (nhóm I) 19 bệnh nhân cắt thắt cuống mạch kinh điển (nhóm II) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê thời gian phẫu thuật lượng Hb trước sau mổ 97,38 phút nhóm I 91,63 nhóm II, 19,53 g/l nhóm I 16,72 g/l nhóm Tuy nhiên lượng máu khác biệt có ý nghĩa thống kê 62,63 ± 12,46 nhóm I 136,05 ± 21,54 nhóm II với p = 0,006 [49] 2.5.4.3 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo tính bắt đầu đặt van âm đạo đóng xong mỏm cắt âm đạo, với cắt tử cung qua nội soi tính từ bắt đầu rạch da cho lỗ troca đến khâu lỗ troca cuối Do phương pháp phẫu thuật khác nên thời gian phẫu thuật khác Đối với cắt tử cung đường âm đạo, theo 33 nghiên cứu Đỗ Minh Thịnh thời gian mổ ngắn 30 phút dài 160 phút 65,4% bệnh nhân mổ khoảng thời gian 60 phút Thời gian mổ trung bình 59,9 ± 24,5 phút [24] Theo Nguyễn Đình Tời (2001) nghiên cứu 100 trường hợp cắt tử cung qua đường âm đạo BVPS Trung ương thấy thời gian phẫu thuật nhanh 52 phút, lâu 120 phút Thời gian phẫu thuật trung bình 70 phút Phần lớn ca phẫu thuật có thời gian (70%) [25] Theo Trần Thanh Hương (2012) nghiên cứu 97 trường hợp cắt tử cung qua nội soi thời gian phẫu thuật trung bình 79,3 ± 18,5 phút, nhanh 45 phút lâu 120 phút Thời gian phẫu thuật từ 60 - 90 phút chiếm tỷ lệ cao (82,2%) [21] Theo Nguyễn Văn Học (2011) nghiên cứu 103 trường hợp cắt tử cung đường âm đạo có hỗ trợ nội soi Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, thời gian phẫu thuật từ 45 - 68 phút chiếm 48,8%, 60 - 90 phút chiếm 34%, nhanh 30 phút; lâu 110 phút Thời gian trung bình 58 phút[50] Theo Nguyễn Văn Quán (2014) nghiên cứu 53 trường hợp cắt tử cung qua nội soi: thời gian phẫu thuật trung bình 73,2 ± 15,8, thời gian phẫu thuật ngắn 50 phút, dài 120 phút, 83,6% ca phẫu thuật có thời gian khoảng 60 - 90 phút [38] Nghiên cứu Nguyễn Văn Giáp cắt tử cung đường nội soi thời gian phẫu thuật cho trường hợp ngắn 30 phút, dài 150 phút, trung bình 62,9 ± 24,5 phút [20] Tương tự với kết Nguyễn Bá Mỹ Nhi có thời gian ngắn 40 phút, dài 175 phút, trung bình từ 5080 phút [37] thấp kết Đỗ Thu Thủy Vũ Văn Chỉnh (ngắn 50 phút, dài 240 phút) [42] 34 Nghiên cứu Parveen T cộng Pakistan năm 2013 so sánh 76 bệnh nhân cắt tử cung đường âm đạo đường bụng cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình nhóm cắt đường âm đạo ngắn có ý nghĩa thống kê so với nhóm cắt đường bụng 72.27 + 10.32 phút so với 89.31 + 12.45 với p < 0,01[51] 2.5.4.4 Theo dõi sau mổ thời gian hậu phẫu * Sốt Nhiễm khuẩn sau mổ biến chứng nặng cho bệnh nhân Một dấu hiệu nhiễm khuẩn sốt, theo dõi nhiệt độ thể bệnh nhân hàng ngày điều bắt buộc công tác điều dưỡng Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sốt sau mổ khác Bảng Nhiệt độ người bệnh sau mổ Loại nghiên cứu Tỷ lệ % sốt sau mổ Năm Ngày Ngày Ngày 1999 11,7 2,1 4,3 2001 94,0 59,0 2,0 2007 13,2 7,1 5,6 2012 16,7 13,3 2,2 Tác giả Chu Thị Bá [52] (Cắt TC đường ÂĐ+NS) Nguyễn Đình Tời [25] (Cắt TC qua đường ÂĐ) Đỗ Minh Thịnh[24] (Cắt TC đường ÂĐ) Trần Thanh Hương[21] (Cắt TC qua nội soi) Kết nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn (2010) có tỷ lệ sốt sau mổ 12,4%, tương tự với tác giả thấp nhiều so với kết 35 Nguyễn Đình Tời [39], [25] Theo Nguyễn Đình Tời tỷ lệ sốt cao chủ yếu phản ứng sốt nhiễm khuẩn (vì khơng dùng thêm kháng sinh sau mổ sau dùng kháng sinh dự phòng) Theo Reich sốt sau mổ cắt TC đường AĐ gặp so với phẫu thuật cắt TC đường bụng Trương Quang Vinh nghiên cứu tỷ lệ sốt sau mổ cắt TC đường AĐ 4,4%, tỷ lệ sốt sau mổ cắt TC đường bụng chiếm 18,3% [18], [40] * Tình trạng vận động sau mổ Vận động sau mổ bệnh nhân ngồi dậy tập Kết nghiên cứu Đỗ Minh Thịnh cho thấy: ngày thứ 100% bệnh nhân bất động giường; ngày thứ hai 89,1% bệnh nhân ngồi dậy 10,9% bệnh nhân lại được; ngày thứ ba 100% bệnh nhân lại được, tương tự với kết Nguyễn Đình Tời [24], [25] (cùng phẫu thuật cắt TC qua âm đạo) Theo Nguyễn Văn Giáp (phẫu thuật cắt TC qua nội soi) ngày thứ có 97,5% bệnh nhân ngồi dậy được, ngày thứ hai 100% bệnh nhân ngồi dậy 96,7% lại Ngày thứ ba 100% bệnh nhân lại [20] Theo Trần Thanh Hương (2012) ngày thứ có 11,1% bệnh nhân phục hồi vận động, tỷ lệ 100 % ngày thứ hai [3] Theo Trương Quang Vinh (2011) nghiên cứu 51 trường hợp cắt tử cung qua nội soi, thời gian bệnh nhân tự đứng dậy bắt đầu tập lại vào ngày thứ hai sau mổ, trung bình 32,59 ± 6,19 giờ, có trường hợp sang ngày thứ ba chiếm 3,9%[40] * Tình trạng liệt ruột Nghiên cứu Đỗ Minh Thịnh cho thấy 78,9% bệnh nhân trung tiện vào cuối hay đêm ngày thứ sau mổ[24] Tất bệnh nhân lại trung tiện vào ngày thứ hai Kết cao so với Nguyễn Đình Tời [25] (57% bệnh nhân trung tiện vào ngày thứ nhất, 42% trung tiện vào ngày thứ 1% trung tiện vào ngày thứ 3) Chu Thị Bá [52] (thời gian trung tiện sớm vào ngày thứ muộn ngày thứ 4) Tuy nhiên, kết 36 thấp so với Nguyễn Văn Giáp với 89,3% bệnh nhân trung tiện vào ngày thứ [20] Theo Trần Thanh Hương (2012), nghiên cứu 90 trường hợp cắt tử cung qua nội soi Bệnh viện Trung ương quân đội 108, thời gian trung tiện sau mổ ngày thứ 22,2%, ngày thứ hai 75,6%, có trường hợp chiếm 2,2%, đến ngày thứ ba [21] Theo Trương Quang Vinh (2011), nghiên cứu 51 trường hợp cắt tử cung qua nội soi BV Trường Đại học Y Huế đa số trung tiện 24 đầu (66,7%) từ 24 - 35 chiếm 31,4%, có trường hợp trung tiện thứ 36, thời gian trung tiện sau mổ trung bình 22,9 ± 5,7 [40] 2.5.5 Tai biến mổ sau mổ 2.5.5.1 Tai biến mổ Nghiên cứu Đỗ Minh Thịnh 266 bệnh nhân cắt tử cung qua đường âm đạo có trường hợp chảy máu nhiều mổ (1,9%) trường hợp tổn thương hệ tiết niệu (rách bàng quang) [24] Chảy máu biến chứng nguy hiểm xảy từ 0,2-2% tất trường hợp cắt TC Trong 2421 trường hợp cắt TC Garry R thực hiện, tỷ lệ chảy máu sau cắt TC 0,3% [53] White báo cáo tỷ lệ chảy máu ổ bụng sau phẫu thuật 2% 6600 trường hợp, hầu hết xảy sau cắt TC đường AĐ 5180 trường hợp cắt TC tác giả nghiên cứu [54] Đoàn Thị Bích Ngọc cho thấy tỷ lệ tai biến tổn thương bàng quang phẫu thuật cắt TC đường AĐ 2,19%[55] Theo tác giả nước ngồi tai biến cắt TC đường AĐ tổn thương bàng quang dao động với tỷ lệ 0,8-2,3% Theo Dargent (1980), tổn thương bàng quang chiếm 2%, theo Kovac (1986) tỷ lệ 1,2% [56], [30] 37 Các tổn thương thường hậu thao tác cắt vách CTC Khâu lại vết thương nên thực vào cuối can thiệp, số mũi khâu số lớp nên tốt, dẫn lưu bàng quang phải kéo dài 8-10 ngày Cắt TC đường AĐ thường không xảy tổn thương niệu quản Roxinznlig, Seife báo cáo tỷ lệ tổn thương bàng quang 978 trường hợp cắt TC đường AĐ 0,8% (Trương Quang Vinh) [40] Trong phẫu thuật cắt TC qua nội soi cho thấy tỷ lệ tổn thương hệ tiết niệu 4,1% (theo Nguyễn Văn Giáp), 1,2% (theo Nguyễn Bá Mỹ Nhi), 1,9% (theo Nguyễn Văn Học) 1,4% (theo Nguyễn Thị Minh Yên) [20] [37], [50], [43] Theo giả tổn thương phẫu thuật nội soi chủ yếu tổn thương niệu quản Đây tổn thương chủ yếu hoại tử mô cắt dao điện, thường phát muộn sau mổ Trường hợp Nguyễn Thị Minh Yên phẫu thuật viên khâu phải niệu quản Điều cho thấy ưu phương pháp cắt TC đường AĐ thường khơng gây tổn thương niệu quản, gây tổn thương bàng quang phẫu thuật viên xử trí phẫu thuật, giảm bớt thời gian theo dõi bệnh nhân sau 2.5.5.2 Biến chứng sau mổ Đỗ Minh Thịnh nghiên cứu 266 trường hợp cắt tử cung qua nội soi tai biến sau mổ bao gồm: nhiễm khuẩn mỏm cắt tỷ lệ 5,6%, trường hợp tụ máu mỏm cắt chiếm tỷ lệ 1,8% Tỷ lệ nhiễm khuẩn mỏm cắt Nguyễn Văn Học có 7,7%, Nguyễn Thị Minh Yên 4,17% [24], [50], [43] Nghiên cứu Parveen T cộng Pakistan năm 2013 so sánh 76 bệnh nhân cắt tử cung đường âm đạo đường bụng tỷ lệ biến chứng cắt tử cung đường âm đạo 15,7% chảy máu 2,63%, nhiễm trùng đường tiết niệu 5,26% tụ máu/nhiễm trùng mỏm cắt 7,89%[51] Miller George ghi nhận 72 trường hợp dò bàng quang âm đạo sau cắt TC có 18 trường hợp sau cắt TC đường AĐ 54 trường hợp 38 sau cắt TC đường bụng [57] Theo tác giả rách thủng đại tràng chiếm 1-2% tổng số biến chứng xảy loại cắt TC 2.5.6 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình người bệnh sau mổ nghiên cứu Đỗ Minh Thịnh 4,7 ± 2,8 ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian hậu phẫu < ngày chiếm tỷ lệ 62,7%, tương tự với nghiên cứu Nguyễn Đình Tời 4,5 ngày, thời gian nằm viện < ngày chiếm tỷ lệ 62,0% Nghiên cứu Đồn Thị Bích Ngọc 6,5 ngày [24], [25], [55] Theo Dargent D thời gian nằm viện trung bình 5,5 ngày [56] 39 III KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo nội soi có thời gian dài hình thành phát triển Cùng với phát triển khoa học, kĩ thuật giảm đau phương pháp phẫu thuật khơng ngừng cải tiến Trong phụ khoa đại xu phẫu thuật có ưu điểm thẩm mỹ, biến chứng, hiệu kinh tế mau xuất viện chóng bình phục Tuy nhiên phẫu thuật thực với tử cung khơng q to, khơng dính Đặc biệt phẫu thuật phải thực phẫu thuật viên có tay nghề cao cần phải có khéo léo tinh tế phẫu thuật việc đào tạo chuyển giao cơng nghệ cho tuyến sở cần phải nhiều thời gian công sức Trong thực tế, đường mổ có ưu riêng Mổ đường qua âm đạo yêu cầu trang thiết bị không phức tạp, không đắt tiền nên phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội Việt Nam nước nghèo phát triển Ngược lại cắt tử cung qua nội soi lại yêu cầu có trang thiết bị hỗ trợ đại, e kip làm việc lành nghề Mặc dù triển khai lâu Việt Nam kĩ thuật có tỷ lệ biến chứng định tổn thương bàng quang, tổn thương niệu quản, trực tràng, nhiễm trùng mỏm cắt để lại di chứng không mong muốn cho người bệnh Việc tiếp tục nghiên cứu sâu đặc điểm, yếu tố liên quan, biến chứng phương pháp cắt tử cung quan trọng cần thiết để cung cấp cho nhà sản phụ khoa, phẫu thuật viên thông tin giúp họ hoàn thiện tốt kĩ phẫu thuật góp phần vào nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ PHÊ TỔNG QUAN VỀ CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO VÀ QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN BÁ PHÊ TỔNG QUAN VỀ CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO VÀ QUA NỘI SOI Ổ BỤNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Vương Tiến Hòa Cho đề tài: "Nghiên cứu cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo qua nội soi ổ bụng Bệnh viện Phụ Sản Trung ương’’ Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2014 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II NỘI DUNG 2.1 Những vấn đề liên quan đến đề tài 2.1.1 Giải phẫu quan sinh dục nữ 2.1.2 Vòi tử cung [6], [7], [8] 2.1.3 Buồng trứng [6], [7],[9] 2.1.4 Âm đạo 2.1.5 Đáy chậu 2.2 Giải phẫu quan liên quan đến cắt tử cung8 2.2.1 Bàng quang [9], [12] 2.2.2 Niệu quản .10 2.2.3 Trực tràng .11 2.2.4 Các mạch máu thần kinh thành bụng trước bên 13 2.3 Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi 14 2.3.1 Cắt tử cung qua nội soi ổ bụng 14 2.4 Kỹ thuật cắt tử cung qua đường âm đạo 18 2.4.1 Cắt tử cung qua đường âm đạo 18 2.5 Những nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án23 2.5.1 Lịch sử cắt tử cung qua đường âm đạo 23 2.5.2 Lịch sử cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng 24 2.5.3 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài 26 2.5.4 Kết điều trị 30 2.5.5 Tai biến mổ sau mổ 36 2.5.6 Thời gian nằm viện 38 III KẾT LUẬN 39 CHỮ VIẾT TẮT AĐ : Âm đạo BQ : Bàng quang BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CTC : Cổ tử cung ĐM : Động mạch ĐMTC : Động mạch tử cung NQ : Niệu quản PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi TC : Tử cung TM : Tĩnh mạch UXTC : U xơ tử cung ... đề tài Nghiên cứu cắt tử cung hồn toàn qua đường âm đạo qua nội soi ổ bụng bệnh viện Phụ sản TW nhằm mục tiêu: Đánh giá kết cắt tử cung đường âm đạo qua nội soi ổ bụng Bệnh viện Phụ sản Trung... phương pháp cắt qua nội soi Tương tự điều kiện cắt qua nội soi, trường hợp có âm đạo rộng, mềm cắt tử cung qua đường âm đạo lựa chọn tốt Nghiên cứu 122 trường hợp cắt tử cung qua nội soi BVPSTW Nguyễn... mổ mở cắt tử cung [4] Mặc dù nghiên cứu công bố ủng hộ nhiều cho kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo cắt tử cung nội soi với nhiều ưu điểm, thực tế nhiều phẫu thuật viên thực cắt tử cung qua đường