Nghiên cứu kết quả cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại khoa phụ sản bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc từ 122012 đến 052016

Đó là cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng trong cácbệnh lành tính được coi là phương pháp cổ điển, cắt tử cung theo phươngpháp của Kelly-Seguond, phương pháp cắt tử cung trong cân phươn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắt tử cung là một phương pháp phẫu thuật được sử dụng để điều trị cácbệnh lành tính và ác tính ở tử cung và buồng trứng 50 Phẫu thuật cắt tửcung có nhiều mức độ khác nhau, có hai loại kỹ thuật chính là cắt tử cungbán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toànbao gồm cắt bỏ cả thân tử cung và cổ tử cung Phẫu thuật cắt tử cung bánphần chỉ bao gồm cắt bỏ thân tử cung và để lại cổ tử cung Chỉ định ápdụng các loại phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào bệnh lý, điều kiệntrang thiết bị và năng lực của phẫu thuật viên 5

Trong phụ khoa, phẫu thuật cắt bỏ tử cung thường được chỉ định trong cáctrường hợp như: u xơ tử cung, polip buồng tử cung, quá sản không điển hình vàung thư nội mạc, sarcom tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng Trong sản khoa cắt tử cung cũng được chỉ định trong các trường hợp: đờ

tử cung, rau cài răng lược, nhiễm khuẩn tử cung nặng

Phẫu thuật cắt tử cung đường bụng được Walter Burham nêu lên lần đầutiên vào năm 1853 ở Lowell [70] Từ đó đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật cắt

tử cung khác nhau Đó là cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng trong cácbệnh lành tính (được coi là phương pháp cổ điển), cắt tử cung theo phươngpháp của Kelly-Seguond, phương pháp cắt tử cung trong cân (phương phápcủa Doyen), phương pháp cắt tử cung mở rộng và vét hạch của Wertheim [6].Phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo đã được Sauter thực hiện lầnđầu tiên vào năm 1822, sau đó đến Recanier áp dụng và cải tiến vào năm

1829 Mãi đến năm 1888-1902 Doyen, Segoud, Ridaelot, Lauvre lại áp dụng

và có cải tiến một số bước trong phẫu thuật 6

Trong những thập niên cuối thế kỷ trước nhiều trung tâm ở Anh, Pháp,Hoa Kỳ đã thực hiện cắt tử cung qua đường âm đạo kết hợp với nội soi ổbụng [42], 52, 77

Sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong những thập kỷ gần đây đã thaythế một phần các phẫu thuật cổ điển và đem lại những kết quả tốt đẹp chongười bệnh như nhanh chóng phục hồi sức khỏe sau mổ, giảm được biếnchứng nhiễm khuẩn và có tính thẩm mỹ cao [8], 20, [25], 35.

Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi là một kỹ thuật mớiđược thực hiện lần đầu tiên vào năm 1989 bởi Reich nhà phẫu thuật phụ khoangười Hoa Kỳ Từ đó đến nay kỹ thuật này đã và đang được ứng dụng thựchiện ở nhiều nước trên thế giới như: Pháp, Anh, Thụy Sĩ, Phần Lan 60

Ở Việt Nam, ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi đã được một số trungtâm y tế chuyên sâu như: Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, Bệnh viện Phụ sản Trungương, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thực hiện trong những năm gần đây.Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc bắt đầu triển khai ứng dụng kỹthuật cắt tử cung qua nội soi từ tháng 12 năm 2010 cho một vài trường hợpbệnh lý u xơ tử cung.Thời gian đầu do phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật mớichưa thành thạo và chưa có kinh nghiệm nên thời gian mổ kéo dài, tỷ lệ taibiến, thất bại còn cao Đến năm 2012, kỹ thuật phần nào được hoàn thiện,đem lại kết quả tốt đẹp và sự hài lòng của người bệnh.Phẫu thuật cắt tử cungqua nội soi chứng tỏ là một phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với cắt tửcung qua đường bụng Để tìm hiểu và đánh giá vấn đề này, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài: " Nghiên cứu kết quả cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại khoa Phụ sản bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ 12/2012 đến 05/2016 " với mục tiêu:

1 Nhận xét kết quả cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại khoa Phụ sản bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ 12/2012 đến tháng 05/2016

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT Ở TỬ CUNG 1.1.1 Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung

+ Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông,sau bàng quang và trước trực tràng

+ Tư thế bình thường của tử cung là gập trước và ngả trước

- Gập trước: trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thànhmột góc 120o mở ra trước

- Ngả trước: trục của thân tử cung hợp với trục của chậu hông trục

âm đạo thành một góc 900 mở ra trước

Ngoài ra tử cung còn có một số tư thế khác bất thường như tử cung ngả

sau hoặc lệch trái, lệch phải 7.

1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan

+ Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC)

+ Thân tử cung có hình thang, dài 4cm, rộng 4,5cm, ở trên rộng hơn gọi

là đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung Ngoài ra còn

có dây chằng tròn và động mạch tử cung, buồng trứng bám vào Thân tử cung

có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ ở hai bên

Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau đó lật lên phủ mặt trênbàng quang tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung Qua túi cùng này tửcung liên quan với mặt trên bàng quang.

Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễbóc tách

Mặt sau: mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau Phúc mạc phủ mặt nàyxuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo, rồi quặt lên phủ mặt trước trực tràng, tạonên túi cùng tử cung - trực tràng (túi cùng Douglas) và qua túi này tử cungliên quan với trực tràng, đại tràng sigma và các quai ruột non

Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc

Đáy: là bờ trên của thân có liên quan với các quai ruột non và đạitràng sigma

Bờ bên: dày và tròn, dọc theo bờ này có dây chằng rộng bám, giữa 2 lácủa dây chằng rộng có động mạch tử cung

+ Eo tử cung: là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ ởdưới khi chuyển dạ thì eo tử cung giãn ra tạo thành đoạn dưới, phía trước cóphúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử cung vàmặt sau bàng quang Phía sau và 2 bên liên quan giống như ở thân tử cung.+ Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào,chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo

+ Âm đạo (ÂĐ) bám vào cổ tử cung theo đường chếch lên trên ra sau,phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào 1/3 trên

- Phần trên âm đạo: mặt trước CTC dính vào mặt sau bàng quang bởi môlỏng lẻo dễ bóc tách

Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi cùng Douglas và qua túinày liên quan với mặt trước trực tràng

Hai bên CTC gần eo trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắtchéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm Đặc điểm giải

phẫu này luôn được chú ý trong khi cắt tử cung hoàn toàn để tránh gây tổnthương niệu quản.

- Phần trong âm đạo: nhìn từ dưới lên trông như mõm cá mè thò vàotrong ÂĐ Đỉnh mõm có lỗ ngoài cổ tử cung, lỗ này tròn ở người chưa đẻ, bèngang ở người đã đẻ

- Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm 4 phần:trước, hai bên và sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan với túi cùng

Douglas 7.

1.1.3 Phương tiện giữ tử cung

Tử cung được giữ tại chỗ nhờ:

- Đường bám của âm đạo vào cổ tử cung

- Tư thế của tử cung

- Các dây chằng giữ tử cung

1.1.3.1 Âm đạo bám vào cổ tử cung

Âm đạo được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo trực tràng và nútthớ trung tâm, nền âm đạo tạo nên chỗ dựa của tử cung

1.1.3.2 Tư thế của tử cung

Gập trước và ngả trước, đè lên mặt trên bàng quang, có tác dụng làm tửcung không tụt xuống

1.1.3.3 Các dây chằng

- Dây chằng rộng

Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặttrước và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên tử cung, vòi tử cung tớithành bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ

Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từgóc bên tử cung tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành

Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dâychằng thắt lưng - buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào Mặtnày rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước.

Bờ trong: dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước vàsau tử cung, giữa hai lá có động mạch tử cung

Bờ ngoài: dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ởphía trước và sau với phúc mạc thành

Bờ trên tự do phủ lấy vòi tử cung, giữa 2 lá dọc bờ dưới của vòi tửcung, có nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng tiếpnối với nhau

Bờ dưới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắtchéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ trên cổ tử cung 1,5cm, ngoài ratrong nền còn có mô liên kết thần kinh

Dây chằng rộng chia làm 2 phần: phần trên là cánh phần dưới lànền (đáy)

- Dây chằng tròn

Dây chằng tròn: dài 10-15cm, chạy từ góc bên tử cung ra trước đội phúcmạc lá trước dây chằng rộng lên cho tới bên chậu hông, chui vào trong lỗ bẹnsâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời tỏa ra các nhánhnhỏ tận hết ở mô liên kết gò mu và môi lớn

Dải cùng - mu - sinh dục bao gồm những thớ cơ xơ đi từ xương cùng quatrực tràng bám đến cổ tử cung và từ cổ tử cung bám vào bàng quang, xương

mu phía trước và mặt bên của xương chậu Dải cùng - mu - sinh dục tạo nêncác dây chằng

- Dây chằng tử cung - cùng

Dây chằng tử cung - cùng là dải cơ trơn, mô liên kết đi từ mặt sau cổ tửcung, chạy ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng

- Dây chằng ngang cổ tử cung

Dây chằng ngang cổ tử cung là dải mô liên kết đi từ bờ bên tử cung chạysang bên dưới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên chậu hông

Đường đi liên quan của động mạch tử cung được tách ra từ động mạch

hạ vị, dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liênquan động mạch tử cung được chia làm 3 đoạn:

- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịttrong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng

- Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vàotrong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗbắt chéo cách eo tử cung 1,5cm

- Đoạn cạnh tử cung: khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạchchạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng Đoạnnày động mạch chạy xoắn như lò xo

Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:

 Nhánh cho đáy tử cung: cấp máu cho đáy tử cung

 Nhánh vòi tử cung trong, chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối vớinhánh vòi tử cung ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máucho vòi tử cung và mạc treo vòi

 Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung - buồngtrứng tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồngtrứng cấp máu cho buồng trứng

 Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.

- Ngành bên:

 Ngành cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng

 Ngành cho bàng quang âm đạo

 Ngành cho cổ tử cung có 4 - 5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánhchia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau cổ tử cung

 Ngành thân tử cung: có rất nhiều chạy xiên qua lớp cơ tử cung

Hình 1.1 Tử cung, các mạch máu, niệu quản và các bộ phận liên quan

trong chậu hông nữ 28

1.2 CÁC KỸ THUẬT CẮT TỬ CUNG

1.2.1 Đường vào

- Đường bụng

- Đường âm đạo

- Đường qua nội soi

1.2.2 Kỹ thuật cắt tử cung

Cắt tử cung là một phẫu thuật (PT) nhằm cắt bỏ tử cung ra khỏi cơ thể Phẫu thuật cắt tử cung (TC) có nhiều kỹ thuật khác nhau, có hai loạiphẫu thuật chính là cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn cùng vớibảo tồn hay cắt phần phụ [5]

1.2.2.1 Phẫu thuật cắt tử cung bán phần

Phẫu thuật cắt TC bán phần là chỉ cắt bỏ phần thân tử cung ở ngang eo

tử cung và giữ lại cổ tử cung Phẫu thuật cắt TC bán phần được đặt ra khi tìnhtrạng cổ tử cung không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu của người bệnhbình thường PT này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử cungcho người bệnh, tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát tổn thương và ung thưCTC Do đó sau PT vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học âm đạo -

cổ tử cung 4, 78

1.2.2.1 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

Cắt tử cung hoàn toàn là cắt bỏ toàn bộ tử cung, bao gồm cả cổ tử cung.Cắt tử cung hoàn toàn là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất Tuy nhiên phẫuthuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp u xơ tử cung(UXTC) to ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng khi phẫuthuật dễ gây tổn thương các cơ quan khác xung quanh 4, [6], [67], [80].Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện bằng các đường: đường bụng,đường âm đạo, đường nội soi hay kết hợp Nếu âm đạo rộng mềm, tử cung

di động tốt, đồng thời khối u xơ tử cung không quá to thì có thể cắt tửcung hoàn toàn qua đường âm đạo 6

Cắt TC hoàn toàn qua đường âm đạo cho phép rút ngắn thời gian nằmviện cho người bệnh từ 36 đến 48 giờ và thời gian hồi phục từ 3 đến 4 tuần.Thuận lợi của phương pháp này là giảm một nửa tỷ lệ biến chứng so với cắt

bỏ tử cung qua đường bụng 84

Cắt TC hoàn toàn qua đường âm đạo với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng làmột phương pháp kỹ thuật cần được quan tâm có thể áp dụng thực hiện trongcác trường hợp: TC di động hạn chế, viêm dính tiểu khung, lạc nội mạc tửcung (LNMTC) hoặc khung chậu hẹp Ưu điểm của phương pháp này là giảmthời gian nằm viện so với phương pháp cắt bỏ TC bằng đường bụng Thờigian phục hồi sau mổ là 3 đến 4 tuần nên rất có lợi cho người bệnh 83 Cũng như các phẫu thuật khác, PT cắt bỏ tử cung hoàn toàn cũng cónhững nguy cơ, biến chứng sau phẫu thuật đó là: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổnthương vào cơ quan nội tạng xung quanh trong lúc bóc tách như niệu quản,bàng quang, trực tràng, nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậuquả nặng nề đe dọa tính mạng người bệnh Vì vậy cần cân nhắc kỹ lưỡngtrước khi quyết định lựa chọn cách thức điều trị cho người bệnh 4.

Vấn đề để lại phần phụ hay cắt bỏ phần phụ trong PT cắt TC được một

số thầy thuốc phụ khoa quan tâm

Theo Phan Trường Duyệt thì tuỳ theo từng trường hợp để có chỉ địnhcắt TC để lại 2 phần phụ hoặc cắt cả hai phần phụ 5 Chỉ định cắt phần phụnên cân nhắc thận trọng, đặc biệt đối với phụ nữ trẻ hoặc đang trong lứa tuổisinh đẻ

Theo Nguyễn Đức Hinh thì bảo tồn buồng trứng khi buồng trứng không

có tổn thương và người bệnh còn trẻ

1.3 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN NỘI SOI

1.3.1 Lịch sử nội soi thế giới và Việt Nam

1.3.1.1 Sơ lược lịch sử và ứng dụng phẫu thuật nội soi trên thế giới

* Sơ lược lịch sử nội soi thế giới

Lịch sử phẫu thuật nội soi (PTNS) đã phát triển rất mạnh ở nhiều nướctrên thế giới từ nhiều thập kỷ qua Sự phát triển không ngừng từ nội soi thămkhám đến nội soi chẩn đoán và ngày càng được hoàn thiện hơn với nội soiphẫu thuật 49, 57

Lịch sử của phương pháp nội soi (NS) được nhiều người thừa nhận có từthời Hypocrates (460-375 trước công nguyên), khi ông mô tả việc soi khoangmũi, ống tai với ánh sáng mặt trời

Vào năm 1806, Bozzini đã đưa ra một dụng cụ xung động đầu tiên trongnội soi hiện đại, ông sử dụng nguồn sáng từ một ngọn nến, phản chiếu quagương soi gắn trên một ống kính khí và nó truyền ánh sáng vào trong âm đạocho phép có thể quan sát được cổ tử cung

Năm 1869, Pantaleoni là người đầu tiên đã dùng nội soi để chẩn đoán vàđiều trị khi ông dùng một ống soi cải tiến để phát hiện ra một trường hợppolip buồng tử cung gây chảy máu ở một phụ nữ đã mãn kinh và đốt polipnày bằng nitrat bạc 25,58

Năm 1879, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newmanliền ứng dụng vào ống nội soi bàng quang Điều đó đã tạo tiền đề cho nội soihiện đại và nội soi phẫu thuật xuất hiện 25,57

Kỹ thuật nội soi bắt đầu phát triển mạnh từ đầu thế kỷ XX với việc nộisoi ổ bụng chẩn đoán của Zabaws năm 1910 và Decker nội soi lồng ngực năm

1944 Semm đã tiến hành phẫu thuật nội soi năm 1980 và Philip Mouret là

người thực hiện thành công trong việc cắt bỏ túi mật bằng nội soi vào năm

1987 Từ đó, phẫu thuật nội soi đã phát triển rất nhanh chóng ở nhiều nướctrên thế giới 20, 33, 57

* Ứng dụng của phẫu thuật nội soi

PTNS trong những thập kỷ qua đã phát triển khá mạnh ở nhiều nước, bắtđầu là ở Pháp và Châu Âu sau đó là ở Hoa Kỳ và đang tiếp tục phát triển ởnhiều nước khác trên Thế giới 81

Nhờ sự ra đời của dao điện cao tần với chức năng chính là cầm máu,PTNS đã bắt đầu phát triển mạnh từ những đầu thập kỷ 70 với các kỹ thuậtphát triển đó là:

- Bruhat ở Pháp đã thực hiện PTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung vàonăm 1974

- Năm 1983, Lukichev đã thông báo PTNS cắt bỏ túi mật để điều trịviêm túi mật cấp tính ở người

- Năm 1987 Mouret ở Pháp đã công bố cắt túi mật qua nội soi thành công Đặc biệt những năm gần đây PTNS đã có những bước tiến bộ rõ rệt vớinhiều kinh nghiệm và ngày càng có nhiều người chấp nhận Từ đó PTNSđược áp dụng rộng rãi với nhiều loại phẫu thuật khác nhau gồm: các phẫuthuật trong phụ khoa, phẫu thuật đường tiêu hóa, phẫu thuật lồng ngực, phẫuthuật tiết niệu 25

1.3.1.2 Tình hình phẫu thuật nội soi ở Việt Nam

Ở Việt Nam từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuậtngoại, phụ sản và phẫu thuật nội soi đã đạt nhiều thành tựu đáng kể Nhiềubệnh viện trong cả nước đã sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêucầu ngày càng cao của người bệnh 8, 11, 25, 26, 33

* Về ngoại khoa

Từ tháng 9 năm 1992 trường hợp cắt túi mật đầu tiên được thực hiện tạiBệnh viện Chợ Rẫy, đến nay phẫu thuật này đã được triển khai thường xuyên.Tại Bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật nội soi bắt đầu triển khai cắt túimật vào tháng 11/1993, sau đó đã triển khai các phẫu thuật khác như cắtruột thừa viêm, cắt u tuyến thượng thận, thoát vị cơ hoành, cắt tửcung 8, 18, 26

* Về sản phụ khoa

1 Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) :

- Đã triển khai nội soi ổ bụng từ những năm 70 nhưng chỉ là nội soi chẩn đoán

- Năm 1995 một số chuyên gia nước Cộng hòa Pháp đã trình diễn một sốtrường hợp phẫu thuật nội soi và hướng dẫn cho một số phẫu thuật viên củaBVPSTƯ

- Từ năm 1998 đã thực hiện điều trị buồng trứng đa nang qua nội soibằng kỹ thuật cắt góc hoặc khoan nhiều lỗ

- Từ năm 1999 đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung qua nội soi

- Từ tháng 10/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn

- Từ tháng 11/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi bóc tách nang buồngtrứng trong thai kỳ (khi tuổi thai 13 đến 14 tuần) và thực hiện phẫu thuật nộisoi nối vòi tử cung cho những người bệnh có nguyện vọng sau triệt sản

- Từ tháng 12/2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua nội soi

Cho tới nay đã có hàng ngàn ca mổ như: chửa ngoài tử cung chưa vỡ,bóc hoặc cắt bỏ những u buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung, PT mở thông,tạo hình loa vòi tử cung và vi phẫu nối ống dẫn trứng Kỹ thuật nội soi đãđem lại những kết quả rất đáng khích lệ, song song với việc đào tạo đượchàng trăm phẫu thuật viên cho các địa phương và cho BVPSTƯ 10,33

2 Tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đã bắt đầu triển khai PTNS từ năm 1993cho các trường hợp như: chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, lạc nội mạc

tử cung, chẩn đoán và điều trị vô sinh như tắc ống dẫn trứng, ứ nước vòi tửcung mở thông và tái tạo loa vòi, bóc tách nhân xơ tử cung và cắt tử cunghoàn toàn, đến nay những phẫu thuật này cũng đã được thực hiện thườngxuyên 22, 23, 25

1.3.2 Các bước phát triển kỹ thuật nội soi trong phụ khoa

* Nội soi chẩn đoán

Nội soi chẩn đoán được bắt đầu từ khi Zabaws thực hiện NS ổ bụngvào năm 1910 Đến năm 1934, Hope thông báo về việc sử dụng nội soi đểchẩn đoán chửa ngoài tử cung Từ đó nội soi chẩn đoán được phát triển nhanhchóng trong phụ khoa để chẩn đoán các trường hợp như chửa ngoài TC, vôsinh, LNMTC… 20, 25

* Nội soi can thiệp

Sự phát triển không ngừng của kỹ thuật nội soi được thể hiện ở cácbước kỹ thuật đó là:

- Năm 1946 Palmer đã bắt đầu thực hiện nội soi can thiệp bằng việc sửdụng cần đặt TC để di động TC lúc tiến hành thủ thuật

- Từ cuối những năm 60 nội soi ổ bụng ứng dụng trong triệt sản nữ đượcthực hiện nhờ sự ra đời của dao điện

- Năm 1974 Bruhart thực hiện PTNS chửa ngoài tử cung, Semm ở Đứcthông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ phần phụ, cắt bỏ u nang buồngtrứng, bóc tách u xơ tử cung

- Năm 1975 Gomel đã gỡ dính và mở thông vòi TC bằng PTNS ở ngườibệnh vô sinh

- Năm 1977 Bruhart đề xuất việc thực hiện kỹ thuật mở bờ tự do vòi TC quanội soi để bảo tồn trong các trường hợp chửa ngoài tử cung.

- Năm 1989 Reich đã báo cáo trường hợp cắt hoàn toàn TC qua nội soiđầu tiên Phương pháp phẫu thuật mới này làm cho ngành phẫu thuật phụkhoa tin tưởng hoàn toàn vào khả năng tinh tế của PTNS

Tiếp đó các nhà PT đã thực hiện được các PT phức tạp qua nội soi như:

- Năm 1989 Querleur nạo vét hạch vùng chậu

- Năm 1990 Perez nạo vét hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ

- Năm 1991 Reich và cộng sự (CS) điều trị LNMTC ở sâu

Đến nay PTNS nói chung, cũng như PTNS trong phụ khoa nói riêngđang phát triển với kết quả ngày càng cao 25

1.4 CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI

Trường hợp cắt TC qua nội soi đầu tiên trên thế giới vào năm 1989 đượcthực hiện bởi Reich là nhà phẫu thuật phụ khoa ở Hoa Kỳ 22, 25, 70

Đây là phương pháp PT có nhiều ưu điểm, đặc biệt là có thể quan sát kỹ

về giải phẫu, dễ dàng tiếp cận quan sát âm đạo và trực tràng, có thể cầm máutốt và bơm rửa những cục máu đông trong quá trình dùng nước kiểm tralại Người bệnh cũng đỡ đau đớn nhiều sau mổ vì tránh phải rạch rộngthành bụng, rút ngắn thời gian nằm viện, hồi phục nhanh, đặc biệt tỷ lệnhiễm khuẩn thành bụng rất thấp 70

1.4.1 Các mức kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi

Có nhiều tác giả phân loại mức độ kỹ thuật khác nhau nhưng tựu chungđều dựa vào điểm mốc quan trọng là động mạch tử cung [16], [22], [70], [85] Theo C.Y-Liu 85 và theo Reich 70 các mức kỹ thuật cắt TC qua nộisoi gồm:

- Nếu PTNS tiến hành đến mức trên động mạch TC, động mạch TC vàphần còn lại được thực hiện qua đường ÂĐ thì phương pháp này gọi là cắt TCđường ÂĐ có sự trợ giúp bằng nội soi (Laparoscopic Assisted VaginalHysterectomy- LAVH)

- Nếu PTNS tiến hành đến mức cắt động mạch TC phần còn lại đượcthực hiện qua đường ÂĐ, TC và các phần được cắt rời có thể lấy qua ÂĐhoặc qua ống nội soi thì phương pháp này gọi là cắt TC qua nội soi(Laparoscopic Hysterectomy- LH)

- Nếu PTNS thực hiện đến mức cắt động mạch TC, tiếp đó cắt các dâychằng và cổ tử cung cho đến khi TC được giải phóng nằm trong tiểu khung(giống như cắt hoàn toàn TC qua đường bụng), TC và các phần cắt rời có thểlấy qua ống NS hoặc qua ÂĐ thì phương pháp này gọi là cắt hoàn toàn TCqua nội soi (Total Laparoscopic Hysterectomy - TLH)

1.4.2 Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi

1.4.2.1 Chuẩn bị người bệnh

- Người bệnh nằm tư thế Trendelenburg

- Gây mê nội khí quản

- Một người phụ nong cổ tử cung đến số 10 để đưa được dụng cụ đẩy và

di động tử cung khi thao tác cắt tử cung là van Valtchev hoặc van Hourcabie

- Dùng 4 trocar: 1 trocar 11mm ở rốn và 3 trocar 5mm trên khớp vệ 16, 27

Hình 1.2 Kiểm tra ổ bụng và bộc lộ khối u tử cung 70

* Đốt và cắt cuống mạch, phần phụ

Tử cung được đẩy về một phía đối diện Dùng dao điện hai cực đốt vàcắt vòi tử cung, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - buồng trứng Phúc mạcđược cắt thẳng đứng song song với cạnh bên của tử cung Nếu cắt cả phầnphụ thì đốt và cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng trước và tiếp theo cắt dâychằng tròn Đốt và cắt dây chằng tròn thì không cắt quá gần tử cung mà nên

để lại phần dây chằng tròn ở tử cung từ 1,5 - 2cm vì hai lý do:

- Để kéo về phía đối diện thuận lợi cho việc bộc lộ rõ ràng cuống mạch

Hình 1.3 Cặp cắt dây chằng tròn 70

* Bóc tách túi cùng tử cung - bàng quang

Đặt cần nâng TC ở vị trí trung gian của túi cùng và đẩy tử cung lên caotối đa Phúc mạc tử cung - bàng quang được gấp lên bằng kẹp có mấu rồi cắtsau khi cầm máu bằng dao hai cực Đẩy túi cùng tử cung - bàng quang bằngcách đốt và cắt tất cả các dải xơ, đẩy bàng quang xuống tận túi cùng trước âmđạo Đốt cầm máu càng gần về phía tử cung càng tốt để tránh hoại tử gây ròbàng quang Có thể bơm 200-300 ml huyết thanh pha xanh methylen vàobàng quang để nhìn dễ dàng khi bóc tách, tránh thương tổn bàng quang

Hình 1.4 Cắt dây chằng tử cung - buồng trứng 70

* Đốt và cắt động mạch tử cung

Người phụ đẩy tử cung tối đa về phía đối diện Một người phụ dùngkẹp có mấu kéo đầu của dây chằng tròn về phía đối diện dễ bộc lộ rõ ràngđộng mạch tử cung Đốt và cắt dần dần ít một mô lá trước và mô lá sau củadây chằng rộng Đốt và cắt lá trước đến tận túi cùng bàng quang - tử cung và

lá sau tới dây chằng tử cung - cùng Đốt động mạch tử cung nhiều lần bằngdao hai cực rồi cắt ít một Có thể dùng clíp hoặc khâu động mạch tử cung

Hình 1.5 Cặp cắt động mạch tử cung 70

* Đốt và cắt bó mạch cổ tử cung - âm đạo

Dùng dao điện hai cực đốt và cắt mạch máu cổ tử cung - âm đạo ởtrong lớp cân Tiếp theo dùng kéo phẫu tĩnh thẳng góc xuống tận túi cùng bên

âm đạo rồi vòng ra sau tới dây chằng tử cung - cùng

Hình 1.6 Cặp cắt các mạch máu và các mô quanh tử cung 70

* Đốt và cắt dây chằng tử cung - cùng

Sau khi cắt phúc mạc ở túi cùng sau, đốt và cắt dây chằng tử cung cùng bằng dao điện hai cực Trước khi cắt dây chằng này phải đảm bảo là trựctràng đã được đẩy ra xa Trường hợp túi cùng Douglas đầy hoặc lạc nội mạc

-tử cung phải phẫu tích giải phóng túi cùng Douglas và đẩy trực tràng xuống

* Mở âm đạo

Người phụ xoay phần van di động của van Hourcabie đẩy tối đa túicùng trước lên, dùng dao đơn cực mở túi cùng trước, nên mở nửa túi cùngtrước rồi vòng ra bên và sau Người phụ đẩy van Hourcabie theo móc mộtcực, luôn luôn cắt trên van và kéo tử cung ra ngoài theo van Hourcabie Tiếp

đó nhét một tăm bông to ở âm đạo để ngăn không cho thoát CO2 qua âm đạo,cầm máu bổ sung mỏm cắt bằng dao hai cực

* Đóng mỏm cắt âm đạo

Mỏm cắt âm đạo được khâu bằng hai mũi chữ X chỉ Vicryl số 0 vàkhông cần phải phủ phúc mạc Trong trường hợp khó khăn có thể cắt nốtmỏm cắt qua đường âm đạo

Hình 1.7 Đóng mỏm cắt 70

* Kiểm tra rửa ổ bụng

Ổ bụng được rửa bằng huyết thanh ấm, tiếp đó lấy hết máu cục, cầmmáu kỹ bằng dao hai cực, kiểm tra bàng quang, niệu quản Trường hợp phẫuthuật có khó khăn hoặc nghi ngờ có tổn thương bàng quang thì bơm 200-300ml huyết thanh lẫn xanh methylen vào bàng quang để kiểm tra, không cầndẫn lưu ổ bụng 16, 27, 700, 85]

1.5 CHỈ ĐỊNH CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI

1.5.1 Chỉ định

Chỉ định cắt TC qua nội soi tương tự như cắt TC qua đường bụng Mức

độ lớn hoặc bé của khối u TC tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuậtviên để chỉ định phẫu thuật Các chỉ định bao gồm:

* Trước hết là u xơ tử cung

Theo Reich: UXTC là chỉ định thông thường nhất với những khối u tobằng TC có thai 12 tuần và trọng lượng TC từ 280 đến 320g Đồng thờinhững trường hợp có trọng lượng TC lớn nhất là 1000 đến 1100g [70]

Theo Switala thì chỉ định cho những trường hợp có trọng lượng TC lớnnhất chỉ là 500g [75]

Ở Việt Nam hiện nay điều trị ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính

cho những người bệnh UXTC Đó là phương pháp điều trị tích cực, triệt để vàmang lại kết quả tốt 4, 17, 19

- UXTC điều trị nội khoa không kết quả 22, 70 gồm các trường hợp:khối u chưa có biến chứng, những trường hợp làm tắc mạch TC 30, 63,

68, nội soi thắt động mạch TC 54, hoặc dùng thuốc viên đông y chế từ caokhô trinh nữ hoàng cung 34 Theo Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh,việc điều trị nội khoa hiện nay chỉ đóng vai trò hỗ trợ trước khi phẫu thuật [4]

- UXTC có nhiều biến chứng (đau, rối loạn kinh nguyệt, chèn ép )

16, 22, 70

* Các chỉ định ngoài u xơ tử cung

- Rong kinh, rong huyết, điều trị nội khoa thất bại

- Khối u buồng trứng trên người lớn tuổi mà không có dấu hiệu nàonghĩ đến ung thư

- Tổn thương nghi ngờ CTC như các trường hợp CINII, CINIII hoặcung thư CTC giai đoạn I [16], [22], [70]

1.5.2 Chống chỉ định

* Nguyên nhân toàn thân

- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi

- Các bệnh van tim, cao huyết áp

- Thiếu máu nặng

- Tiểu đường, Basedow

- Rối loạn đông máu [16], [22], [70]

* Nguyên nhân phụ khoa

- Tử cung quá to Tuỳ theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên màkhông chỉ định cho các trường hợp UXTC to ở các mức độ khác nhau [16],[22], [70] Theo Switala không chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp TC

có trọng lượng trên 500g 75

- Ung thư buồng trứng

- Sẹo mổ cũ dính nhiều vùng hố chậu

- Lạc nội mạc tử cung vùng hố chậu gây dính nhiều

- Vết mổ cũ dính sau mổ lấy thai 16, 22, [70]

1.6 TAI BIẾN VÀ ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI 1.6.1 Tai biến cắt tử cung qua nội soi

Phẫu thuật nội soi cũng có những biến chứng đặc trưng thậm chí nhữngbiến chứng nguy hiểm Ngoài những biến chứng của gây mê, các biến chứngnày thường liên quan đến bơm hơi ổ bụng, các thao tác của PTNS, việc sửdụng các dụng cụ PT như dao điện, laser [9], [13], [16], [70].

1.6.1.1 Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng

Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng gồm:

1.6.1.2 Tai biến do chọc trocar

Tai biến do chọc trocar đó là vết thương mạch máu lớn như: độngmạch và tĩnh mạch chủ, động mạch và tĩnh mạch chậu, mạch máu mạc treoruột, thủng ruột, tổn thương bàng quang [9], [13], [16]

1.6.1.3 Tai biến của phẫu thuật nội soi

* Tai biến trong mổ

- Tai biến gây mê

- Tai biến tràn khí

- Chảy máu nhiều

- Tổn thương hệ tiết niệu: bàng quang, niệu quản

- Tổn thương hệ tiêu hóa như thủng ruột [13], [16], [70]

* Tai biến, biến chứng sau mổ

- Tổn thương hệ tiết niệu như:

+ Rò bàng quang - âm đạo

+ Rò niệu quản - âm đạo

+ Rò niệu quản - bàng quang - âm đạo

+ Hẹp niệu quản

- Tổn thương hệ tiêu hóa như liệt ruột, thủng ruột sau mổ

- Chảy máu mỏm cắt âm đạo do nhiễm khuẩn và hoại tử mỏm cắt

- Nhiễm khuẩn thành bụng

- Tụ máu mỏm cắt, nhiễm khuẩn mỏm cắt

- Viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ [13], [16], [70]

Theo Reich: tai biến của phẫu thuật NS cũng giống như các trường hợpcắt TC khác: tai biến do gây mê, ngừng thở sau mổ, chảy máu, tổn thươngniệu quản, bàng quang, trực tràng, nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩnthành âm đạo 70

Theo Makinen nhận xét 10110 trường hợp cắt TC thì tai biến do phẫuthuật đường bụng chiếm 17,2%, đối với PT đường âm đạo chiếm 23%, đốivới PTNS chiếm 19% và trong đó tổn thương niệu quản hay gặp cao hơn sovới PT đường bụng với RR = 7,2 Tai biến chủ yếu là nhiễm khuẩn trong đó

PT đường bụng 10,5%, PT đường âm đạo 13% và qua NS 9% 60

Theo Harkki nghiên cứu 1165 trường hợp cắt TC qua nội soi thì tai biến

PT có tỷ lệ 10,2% trong đó: nhiễm khuẩn 5,6%, tổn thương hệ tiết niệu 2,7%,tai biến chạm vào mạch máu 1,2%, tổn thương ruột 0,4% 51

Theo Schwartz nghiên cứu 45 người bệnh có tai biến do PTNS cắt TCthì thấy tỷ lệ các loại tai biến trong mổ 11%, gây mê 7%, sau mổ 16% và dodụng cụ PTNS chiếm nhiều nhất là 56% 76

Theo Cosson Michel tai biến chảy máu của PTNS là 5,3%, của PT quađường bụng là 6,7%, của PT qua đường âm đạo 2% 41 Ngoài ra theo tác giảPomel nghiên cứu trên 41 người bệnh ung thư CTC được cắt TC rộng rãibằng PT nội soi cũng có 2 trường hợp nứt thành âm đạo chảy máu phải khâuphục hồi 86.

1.6.2 Ưu điểm của cắt tử cung qua nội soi

Trên thế giới tỷ lệ PT cắt tử cung khác nhau tuỳ theo từng nước TạiHoa Kỳ người ta ước tính trung bình mỗi năm có khoảng 600.000 phụ nữ phải

mổ cắt TC và vào độ tuổi 60 gần như 1/3 số phụ nữ đều liên quan đến TC đã

bị cắt 55, 79 Tuy nhiên người ta cũng ước tính có tới 40.000 phụ nữ chiếm6,6% các trường hợp không hài lòng với kết quả sau mổ cắt TC hoàn toàn quađường bụng như hay than phiền hoặc đau đớn sau mổ 38, 53

Hiện nay cắt TC qua nội soi là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưuđiểm có thể thay thế cho PT cắt tử cung qua đường bụng

Nhiều tác giả cho rằng người bệnh sau mổ cắt TC qua nội soi có nhiều

ưu điểm đó là:

- Tránh được đau nhiều

- Thời gian nằm viện ngắn

- Có tính thẩm mỹ vì không phải rạch rộng thành bụng như mổ mở

- Ít dùng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng hoặc dính ruột sau mổ rất thấp

- Phục hồi sau mổ nhanh hơn so với các phẫu thuật khác và sớm trở vềvới cuộc sống bình thường 22], 32, [59], [62], [70], [71]

Theo Harkki người bệnh sau mổ cắt TC qua nội soi có thời gian nằmviện trung bình là 3,3 ngày và thời gian phục hồi trở lại bình thường là

17,9 ngày chỉ bằng một nửa so với người bệnh sau mổ cắt TC qua đườngbụng 51].

Theo Carter khi đánh giá mức độ đau của người bệnh theo thang 10 độthì sau mổ ngày đầu cắt TC qua nội soi và qua đường bụng hầu như khôngkhác nhau, nhưng sau một tuần độ đau sau mổ nội soi giảm nhiều hơn so vớisau mổ đường bụng (mức đánh giá 2,8 so với 3,6) 39

Theo Garry thời gian nằm viện sau mổ của người bệnh cắt TC qua nộisoi chỉ là 3 ngày trong khi đó cắt TC qua đường bụng là 4 ngày và mức độđau sau mổ cũng thấp hơn (mức đánh giá 3,51 so với 3,88) 46

Theo Ferrari, thời gian nằm viện trung bình sau mổ cắt TC qua NS là

3,8 ngày 44, theo Malzoni là 2,3 ngày 64 thấp hơn so với thời gian nằm viện

sau mổ của người bệnh cắt tử cung qua đường âm đạo là 6,5 ngày của Đoàn ThịBích Ngọc [23] và cắt TC qua đường bụng là 6,18 ngày của Chu Thị Bá [2]

1.6.3 Nhược điểm của phẫu thuật nội soi

Cắt TC qua NS cho thấy có nhiều ưu điểm song về nhược điểm một sốtác giả cũng có một số nhận xét đó là:

- Phải có đầu tư mua dàn máy nội soi

- Phẫu thuật viên được đào tạo về phẫu thuật NS

- Thời gian PT kéo dài hơn các PT khác

- Chi phí của người bệnh cũng cao hơn so với các PT khác [22], [32],[40], [48]

Theo Chapron cắt TC mở rộng bằng PTNS là một kỹ thuật phức tạp màngười ta xếp nó vào NS ngoại khoa quan trọng bậc nhất với phẫu thuật viên

có nhiều kinh nghiệm mới có thể thực hiện được 82

Tác giả Nguyễn Bá Mỹ Nhi thì cho rằng cắt TC qua nội soi là một kỹthuật thực hiện được không phải quá khó nhưng đòi hỏi người phẫu thuật viênphải được huấn luyện về PTNS 22.

Theo Clayton chi phí của người bệnh cắt TC qua nội soi cao hơn cắt

TC qua đường âm đạo là 396 đồng euro 40, nhưng theo Garry chi phí phảitrả của người bệnh cắt TC qua nội soi cao hơn là hợp lý bởi vì kết quả điều trịsau mổ thời gian phục hồi nhanh hơn so với các phẫu thuật khác 48

Theo Carter thời gian PT trung bình cắt TC qua nội soi là 144 phút thì dàihơn nhiều so với thời gian là 98 phút ở người bệnh cắt TC qua đường bụng [39]

Theo Summit thời gian PT trung bình cắt TC qua nội soi là 120,1 phútgần như gấp đôi so với cắt TC qua đường âm đạo là 64,7 phút và chi phí phảitrả cho PTNS là 7905 USD cũng cao hơn so với PT qua đường âm đạo là

4891 USD 73 Nhưng theo tác giả Garry thời gian PT trung bình cắt TC quanội soi chỉ là 84 phút nhưng vẫn dài hơn thời gian là 50 phút ở người bệnh cắt

TC qua đường ÂĐ [46]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những người bệnh được cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại khoaPhụ sản Bệnh viện đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc trong thời gian từ 12/2012đến 05/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có u xơ tử cung và có chỉ định cắt tử cung

- Kích thước tử cung : bằng kích thước tử cung có thai dưới 12 tuần, diđộng bình thường

- Tiêu chuẩn kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi là phẫu thuật nộisoi được tiến hành ít nhất đến mức cắt được hai động mạch tử cung, phần cònlại có thể được thực hiện qua đường ÂĐ hoặc qua nội soi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi nhưng khiphẫu thuật viên không thực hiện được và phải chuyển mổ qua đường bụng

- Người bệnh được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi nhưngphẫu thuật nội soi tiến hành chưa đến mức cắt được hai động mạch tử cung thìchuyển sang thực hiện PT đường ÂĐ (cắt tử cung đường âm đạo có sự hỗ trợcủa phẫu thuật nội soi)

Tử cung có u xơ quá to (tử cung to bằng tử cung có thai trên 12 tuần) và dínhnhiều tổ chức xung quanh

- Bệnh lý kèm theo như bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh cao huyết

áp, bệnh gan thận…chưa điều trị ổn định

- Bệnh nhân quá béo phì

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả phân tích, hồi cứu kết hợp tiến cứu bằngcách sử dụng tư liệu trong hồ sơ bệnh án, thu thập thong tin theo mẫu bệnh ánnghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

- Phương pháp chọn mẫu:.Áp dụng phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiênthuận tiện không xác suất

- Trong thời gian từ tháng 12/2012 đến 05/2016 có… người bệnh cắt

TC hoàn toàn qua nội soi có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩnloại trừ thể hiện trong bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã được đưa vào nhóm nghiên cứu

2.2.3 Thiết bị và kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ở Bệnh viện

đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc đang thực hiện:

- Máy bơm khí CO2 ổ bụng

- Máy cắt đốt nội soi đa năng đơn cực và lưỡng cực

- Máy bơm rửa ổ bụng 2 chiều

- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng: forceps, pince, kéo, cần nâng

Tử cung Hourcabie

- Dao Siêu âm

+ Bơm CO2 áp lực 12- 15mmHg tạo khoảng trống trong ổ bụng.+ Chọc trocar kính soi: chọc theo vị trí của kim chọc bơm khí CO2.+ Chọc trocar phẫu thuật: một trocar ở đường trắng giữa, trên bờxương vệ 2 cm, hai trocar 2 bên vị trí trên gai chậu trước trên 3 cm

và hướng vào giữa bụng 3 cm

- Thì 3: kiểm tra toàn bộ ổ bụng, bộc lộ khối tử cung và phần phụ.

- Thì 4: cắt dây chằng tròn, bóc tách túi cùng tử cung bàng quang và mở cửa

sổ

- Thì 5: đốt và cắt vòi tử cung, dây chằng tử cung - buồng trứng, nếu cắt

tử cung hoàn toàn để lại hai phần phụ Đốt và cắt dây chằng thắt lưng - buồngtrứng, nếu cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ

- Thì 6: đốt và cắt động mạch tử cung

- Thì 7: đốt và cắt bó mạch cổ tử cung âm đạo và dây chằng tử cung cùng.

- Thì 8: mở mỏm cắt âm đạo bằng dao đơn cực, lấy tử cung và khâu

mỏm cắt qua đường âm đạo

- Thì 9: kiểm tra chảy máu, kiểm tra niệu quản và rửa ổ bụng.

- Thì 10: tháo dụng cụ và khâu phục hồi các lỗ trocar.

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu,biến số nghiên cứu đã được hội đồng duyệt đề cương CKII Trường Đại học Y

Hà Nội thông qua

- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu tại phòng Kếhoạch tổng hợp của bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

2.2.5 Biến số nghiên cứu

Biến số nghiên cứu gồm:

- Huyết sắc tố khi vào viện

- Kích thước ngang tử cung trên siêu âm

- Kết quả giải phẫu bệnh

- Thời gian phẫu thuật

- Tai biến trong và sau mổ.

- Số đơn vị máu truyền

- Dùng thuốc giảm đau

- Cách dùng kháng sinh

- Thời gian nằm viện sau mổ

2.2.6 Xử lý số liệu

- Tất cả các thông tin bệnh nhân được ghi theo một mẫu thống nhất

- Tất cả các số liệu nghiên cứu được tổng kết và xử lý bằng thuật toánthống kê y học của chương trình SPSS 16.0

- Sử dụng các thuật toán thống kê: T- student, Anova, Khi bình phương,Fisher – exact, Binominal, ….để so sánh các giá trị trung bình và tỷ lệ

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Đây là một nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu chỉ sử dụng số liệutrên hồ sơ bệnh án chứ không can thiệp trực tiếp vào đối tượng, vì vậy không

vi phạm đạo đức nghiên cứu Tất cả các thông tin của người bệnh đều được

mã hóa và giữ bí mật

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

XŨe

Bước 1: Tìm mã số bệnh

án BN mổ cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại BVĐK tỉnh VĨNH PHÚC từ

12/2012 đến 04/2016

Bước 2: Lựa chọn bệnh

nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Bước 4: Xử lý số liệu.

Bước 3: Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu dựa trên hồ sơ lưu trữ của bệnh viện