NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ sớm điều TRỊ sỏi mật tái PHÁT có sử DỤNG nội SOI tán sỏi ĐƯỜNG mật TRONG mổ

B GIO DC O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN B VNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả SớM ĐIềU TRị SỏI MậT TáI PHáT Có Sử DụNG NộI SOI TáN SỏI ĐƯờNG MậT TRONG Mổ CNG LUN VN THC S Y HC H NI - 2015 B GIO DC O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN B VNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả SớM ĐIềU TRị SỏI MậT TáI PHáT Có Sử DụNG NộI SOI TáN SỏI ĐƯờNG MậT TRONG Mổ Chuyờn nghnh: Ngoi khoa Mó s: 60720123 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS Tun Anh H NI - 2015 MC LC T VN Si ng mt, l bnh lý ph biờn trờn th gii Tựy theo a d, sc tc, quỏn lao ng sn xut, sinh hot m tớnh cht si, v trớ si cú khỏc nhau, cỏc nc Chõu u, hay gp si tỳi mt nhng cỏc nc Chõu nh Trung Quc, Vit Nam, Triu Tiờn thng gp si ng mt Vi si tỳi mt n thun, vic iu tr n gin hn, si ng mt, c bit l nhng bờnh nhõn si mt tỏi phỏt, si gan l bnh lý phc cú th gõy nhiu bin chng nghiờm trng, vỡ vy t l ly c si ti a, hn ch sút si v gim tỏi phỏt cho bnh nhõn v nhiu phng phỏp iu tr ó c cỏc nh ngoi khoa trờn th gii v Vit Nam ỏp dng iu tr si ng mt song t sút si cũn rt cao, c bit cú nhng bnh nhõn ó tng m si ng mt trc ú Vi trng hp si lan ta cỏc ng mt gan, sau ly si cú th dn lu gan, ni mt rut bm si xung rut, vi trng hp si khu trỳ gan kốm theo chớt hp ng mt thỡ cú th phi ct gan ly si [3], [31], [32] Tuy vy t l sút si cũn rt cao [3], [27] Vic iu tr si ng mt chớnh Nm 1889, Thorton v Able l ngi u tiờn mụ t k thut m trc tip vo OMC ly si, m bc ngot iu tr si ng mt Nm 1897 Hans Kehr l ngi u tiờn gii thiu ng dn lu ng mt hỡnh ch T, t ú i phng phỏp m OMC ly si, dn lu Kehr Ngy cng nhiu nhng thnh tu ca khoa hc c ng dng vo Y hc Theo thi gian nhiu phng phỏp iu tr si ng mt i: ly si qua ng hm Kehr, phu thut ni soi ly si, ni soi mt ty ngc dũng ly si Tuy nhiờn vi si mt tỏi phỏt, bnh nhõn thng cú nhiu si ng mt gan m theo phng phỏp truyn thng thỡ t l sút si l rt cao [3], [22] Vo nhng nm 1960, phng phỏp tỏn si in thy lc ó c mt s tỏc gi trờn th gii ỏp dng gii quyt iu tr si ng mt gan hn ch ti a vic sút si T nm 1999 Bnh vin Vit c ó ng dng phng phỏp tỏn si in thy lc iu tr si ng mt phu thut ó cho thy tớnh hiu qu vt tri Tuy nhiờn bỏo cỏo v ny cũn ớt v cha cú nhiu nghiờn cu y v ny Vy chỳng tụi nghiờn cu ti: "Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v kt qu sm iu tr si mt tỏi phỏt cú s dng ni soi tỏn si ng mt m" Nhm mc tiờu: Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng bnh lý si mt tỏi phỏt ti Bnh vin Vit c cú s dng ni soi tỏn si m t thỏng 6/2015 n thỏng 6/2016 ỏnh giỏ kt qu sm sau m si mt tỏi phỏt cú s dng ni soi tỏn si Chng TNG QUAN 1.1 S lc gii phu gan, ng mt 1.1.1 Hỡnh th ngoi ca gan Gan cú ba mt: trờn, di v sau - Mt trờn: Cong li trc v c chia thnh thựy phi v thựy trỏi bi dõy chng lim treo gan vo c honh, dõy chng ny kộo di ti rn bi dõy chng trũn - Mt di: quay xung di v sang trỏi Nú c phõn chia bi ba rónh hỡnh ch H + Rónh trc - sau trỏi chia lm hai phn: phn trc l dõy chng trũn, phn sau l ng Arantius nm hi chch Thựy bờn trỏi nm bờn trỏi rónh ny, nm bờn phi v phớa trc l thựy vuụng hay h phõn thựy IV cũn phớa sau l thựy uụi hay h phõn thựy I + Rónh trc - sau phi l ng tỳi mt kộo di ti b trỏi tnh mch ch di + Rónh ngang l cỏc thnh phn ca rn gan bao gm tnh mch ca, ng gan chung v ng mch gan - Mt sau: Thng ng v lừm phớa trc tng ng ch li lờn ca ct sng Cú hai rónh: rónh phi l tnh mch ch di, rónh trỏi l phn tip theo ca rónh Arantius Bờn phi tnh mch ch di l thựy gan phi, bờn trỏi rónh Arantius l thựy gan trỏi, gia hai rónh trờn l h phõn thựy I hay thựy uụi hay thựy Spiegel - Cỏc khe ca gan Gan c chia thnh nhiu phn nh bi cỏc khe hay rónh Cú khe chớnh: khe gia, khe rn, khe bờn phi, khe bờn trỏi + Khe gia: L mt mt phng hp vi mt di gan mt gúc 75 - 80 m v phớa trỏi, mt trờn khe ny i t im gia h tỳi mt ti b trỏi tnh mch ch di ch v tnh mch gan trỏi Khe ny chia gan thnh gan phi v gan trỏi, khe ny cú tnh mch gan gia + Khe rn: Cũn gi l khe ca rn, khe ny hp vi mt di gan mt gúc 45 m v phớa trỏi, mt di khe ny tng ng vi dõy chng trũn u trc v rónh Arantius u sau, mt trờn khe ny tng ng vi ch bỏm ca dõy chng lim Khe rn chia gan thnh thựy: thựy phi v thựy trỏi + Khe bờn phi: Bt u phớa trc ni im gia ca gúc gan phi v b phi h tỳi mt, kt thỳc phớa sau ni tnh mch gan phi vo tnh mch ch di Khe ny chia gan thnh thựy: trc v sau; khe cú tnh mch gan phi + Khe bờn trỏi: ng i ca khe ny khỏc tựy theo tỏc gi, theo Tụn Tht Tựng[31] thựy trỏi to nú i theo mt ng chộo t b trỏi tnh mch ch di ti b trc gan mt im cỏch im gia ca on ni t dõy chng trũn vi dõy chng tam giỏc mt khoỏt ngún tay Khi thựy trỏi nh thỡ nú i theo mt ng ngang Trong khe cú tnh mch gan trỏi 1.1.2 Mch mỏu ca gan Mch mỏu ca gan bao gm hai h thng i vo gan v i gan S phõn chia ny to nờn cỏc n v gii phu v chc nng: h phõn thựy, phõn thựy v thựy - Mch mỏu i vo gan: tnh mch ca to bi s hp lu ca tnh mch lỏch v tnh mch mc treo trng trờn; ng mch gan xut phỏt t ng mch thõn tng - Mch mỏu i gan: ba tnh mch trờn gan: phi, gia, trỏi Ba tnh mch ny vo tnh mch ch di 1.1.3 Gii phu ng mt 1.1.3.1 ng mt gan Da vo ng mch mt, GS Tụn Tht Tựng chia gan thnh phõn thựy v h phõn thựy.[31], [32] Phõn thựy bờn bờn trỏi khe liờn thựy trỏi, khe ny xỏc nh mt honh ca gan l dõy chng lim, phõn thựy bờn c chia lm hai h phõn thựy II v III Phõn thựy gia bờn phi khe liờn thựy trỏi v bờn trỏi khe gia Khe gia c xỏc nh ti mt honh ca gan bi mt ng k t b trỏi tnh mch ch di n khuyt tỳi mt Tng ng h phõn thựy IV Phõn thựy trc bờn phi khe gia v bờn trỏi khe phi Khe ny c xỏc nh mt honh ca gan bi mt ng vch t b phi tnh mch ch di, theo lỏ trờn ca dõy chng vnh ri vũng xung song song vi b phi ca gan cỏch b ny khoỏt ngún tay Phõn thựy trc c chia thnh h phõn thựy V v VIII Phõn thựy sau bờn phi khe phi, c chia thnh hai phõn thựy VI v VII Phõn thựy uụi Nm mt tng ca gan, sau ca gan gi l phõn thựy I 1.1.3.2 Gii phu ng mt ngoi gan ng dn mt ngoi gan bao gm ng gan chung, ng mt ch, ng tỳi mt v tỳi mt ng gan chung ng gan chung l s hp bi ng gan phi v ng gan trỏi ng gan phi nhn mt na gan phi v mt phn nh ca thựy uụi ng gan trỏi nhn mt t na gan trỏi v phn ln thựy uụi Hai ng ny i t gan v nm rónh ngang, tip ni vi thnh ng gan chung ch trc chia ụi ca tnh mch ca, hi chch sang trỏi ng kớnh 4-5 mm, di 2-4 cm, thay i tựy tng ngi Khi ti b trờn tỏ trng, ng gan chung nhn ng tỳi mt tr thnh ng mt ch [21], [26] 10 ng mt ch ng i: OMC tip theo OGC, i phớa sau khỳc I tỏ trng ri i sau u ty vo búng gan - ty ( búng Vater) v vo nhỳ tỏ ln khỳc II tỏ trng cựng vi ng ty chớnh OMC chung vi ng ty chớnh thnh búng gan ty chim 50% cỏc trng hp OMC chia thnh on + on trờn tỏ trng + on sau khỳc I tỏ trng + on sau ty + on thnh tỏ trng Kớch thc OMC di khong 5- 6cm, ng kớnh 5-6mm, ch hp nht l búng Vater ch rng nht l sau tỏ trng - Liờn quan: ng mt chớnh ngoi gan bao gm OGC v OMC t hi lu ng gan phi- trỏi n c Oddi ng ny cú on: rn gan; cung gan v mc ni nh; sau tỏ trng v sau ty; thnh tỏ trng Hai u ca ng mt chớnh ngoi gan cựng vi tnh mch ca, ng mch gan, cỏc bch mch v thn kinh to nờn cung gan + Trong rn gan, cỏc thnh phn xp theo ba bỡnh din: sau cựng l hai nghnh cựng ca tnh mch ca, gia l hai ngnh ca ụng mch gan riờng, trc OGC c to bi ng gan phi v ng gan trỏi + Trong mc ni nh, cung gan nm phn phi ca mc ni nh, sau cung gan l khe Wilslow Cỏc thnh phn ca cung gan xp tnh hai bỡnh din: phớa sau l tnh mch ca, phớa trc bờn phi l OMC, bờn trỏi l ng mch gan riờng + Sau tỏ trng v u ty tnh mch ca ln sang bờn trỏi, n u ty thỡ sau ty; OMC chy chch sang phi Tnh mch ca, OMC i cựng khỳc II tỏ trng to nờn tam giỏc gỏnh - ch ng mch v - tỏ trng i qua tam giỏc ny 32 Chng KT QU NGHIấN CU 3.1 c im v i tng nghiờn cu 3.1.1 Tui STT tui S bnh nhõn T l % 10.109/l VSS tng K* > 10 Bilirubin mỏu tng (> 20mmol/l) SGOT tng (> 170UI/l) SGPT tng (> 60 UI/l) Ure mỏu tng (> 9mmol/l) 35 Creatinin mỏu tng (> 120mmol/l) Amylase mỏu tng (> 300mmol/l) Nhn xột: 3.2.3.2 Kt qu phng phỏp chn oỏn hỡnh nh: - Kt qu siờu õm: * Tn xut xut hin si theo v trớ trờn cõy ng mt: STT 10 11 12 V trớ si ng mt ch ng gan chung ng gan phi ng gan trỏi ng phõn thựy bờn ng phõn thựy trc ng phõn thựy sau ng h phõn thựy II ng h phõn thựy III ng h phõn thựy IV ng h phõn thựy V ng h phõn thựy VI Tn sut T l % 36 13 14 15 ng h phõn thựy VII ng h phõn thựy VIII Tỳi mt - Nhn xột * Kớch thc OMC trờn siờu õm: Kớch thc OMC trờn siờu õm d < 10 10 d < 20 d > 20 Tng n % 3.3 Hỡnh nh tn thng gii phu bnh ca gan v ng mt m 3.3.1 Hỡnh nh thng tn nhu mụ gan STT Hỡnh thỏi tn thng Hỡnh nh gan bỡnh thng Hỡnh nh gan to mt Hỡnh nh gan cú so x c, mt gan dớnh Hỡnh nh gan x Hỡnh nh gan phự n, cú ỏp xe ng mt Tn sut T l % - Nhn xột 3.3.2 Tn thng ng mt 3.3.2.1 Tn thng gión ng mt: STT V trớ Tn thng ng mt ngoi gan ng mt gan Gión (1cm) Khụng gión (