NGHIÊN cứu về cắt tử CUNG QUA nội SOI tại KHOA PHỤ sản BỆNH VIỆN e 2 năm 2016 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG NGHI£N CứU Về CắT Tử CUNG QUA NộI SOI TạI KHOA PHơ S¶N BƯNH VIƯN E N¡M 2016-2017 Chun ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại Học Y Hà Nội, tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội ban Giám Đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương Ban Giám Đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện E tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng sâu sắc , tơi xin chân thành cảm ơn đến PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn, người thầy hướng dẫn hết lòng dậy dỗ, bảo nhiều kiến thức quý báu trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Tôi xin chân trọng cảm ơn Thầy cô hội đồng chấm luận văn đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn tập thể khoa Phụ Sản Bệnh viện E tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Hà nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017 Nguyễn Thị Thu hương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn hồn tồn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Người cam đoan Nguyễn Thị Thu Hương MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt tử cung phương pháp bỏ tử cung can thiệp ngoại khoa Phẫu thuật cắt tử cung sử dụng để điều trị số bệnh lý ảnh hưởng đến tử cung: U xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, sa sinh dục, xuất huyết tử cung bất thường, ung thư… Có phương pháp cắt tử cung: cắt tử cung qua đường âm đạo, cắt tử cung qua đường bụng, cắt tử cung qua nội soi Cắt tử cung qua nội soi phẫu thuật thay phương pháp cắt tử cung qua đường bụng qua đường âm đạo, lần giới HARRY REICH thực năm 1989 Mỹ, đến kỹ thuật dược thực nhiều nước giới [1] Cắt tử cung qua nội soi có giá trị hữu ích với trường hợp có kết giải phẫu bệnh lý tử cung lành tính hay ác tính Tỉ lệ tử vong (3,3/100000) biến chứng hậu phẫu (4,69/1000) giảm thấp so sánh với cắt tử cung qua đường bụng đường âm đạo Trong năm gần đây, phẫu thuật nội soi thay phần phẫu thuật mổ mở đem lại kết tốt cho người bệnh như: nhanh phục hồi sau mổ, viện sớm, giảm biến chứng nhiễm khuẩn có tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên phẫu thuật khác, có biến chứng xảy ra: nhiễm trùng, xuất huyết sau phẫu thuật, tổn thương đường tiết niệu quan lân cận, huyết khối tĩnh mạch sâu, vấn đề liên quan đến gây mê, gây tê, tử vong, tắc ruột sẹo thành ruột non, hình thành cục máu đơng vết thương… Tại khoa phụ sản bệnh viện E, đến triển khai phẫu thuật nội soi cho số bệnh lý phị khoa như: UNBT, U lạc nội mạc tử cung buồng trứng, GEU… Từ tháng 3/2016, khoa phụ sản có bước đầu triển khai cắt tử cung qua nội soi, định cho số bệnh lý: UXTC, lạc nội mạc tử cung, rong kinh rong huyết điều trị nội khoa không đáp ứng…đã đem lại kết tốt hài lòng cho bệnh nhân Chặng đường đánh giá hiệu phương pháp bệnh viện E, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu cắt tử cung qua nội soi khoa phụ sản bệnh viện E năm 2016-2017 ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trường hợp cắt tử cung qua nội soi Nhận xét kết điều trị cắt tử cung qua nội soi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TỬ CUNG 1.1.1 Kích thước vị trí tử cung tiểu khung Hình 1.1 Giải phẫu tử cung - Tử cung nằm chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, âm đạo quai ruột non - Kích thước trung bình: + Cao: 6cm - 7cm + Rộng: 4cm – 4,5cm + Dầy: 2cm 10 - Trọng lượng trung bình: 40gr – 50gr người chưa đẻ 50gr – 70gr người đẻ - Hướng tử cung vùa gập trước vừa ngả trước: + Gập trước: trục thân tử cung hợp với trục cổ tử cung góc 120 độ hướng trước + Ngả trước: trục thân tử cung hợp với trục âm đạo( hay trục chậu hông) góc 90 độ hướng trước + Ngồi tử cung có số tư khác bất thường như: tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải [2] 1.1.2 Hình thể ngồi - Tử cung có hình nón cụt.mặt lồi hình vòm phía trước- đáy tử cung Tính từ đáy xuống gồm ba phần là: thân, eo cổ tử cung - Thân có hình thang, nằm đáy tử cung Có kích thước khoảng 4cm chiều cao 4,5cm chiều rộng Hai góc bên thân gọi sừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối với eo vòi tử cung Thân tử cung có hai bờ: bờ phải bờ trái, hai mặt: mặt bàng quang mặt ruột - Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm Eo phần thắt hẹp nằm thân cổ tử cung dài 0,5cm 1.1.3 Liên quan - Thân tử cung: + Mặt bàng quang: hướng trước xuống đè lên mặt bàng quang Phúc mạc phủ đoạn tới eo tử cung lật lên phủ mặt bàng quang, tạo nên túi bàng quang – tử cung + Mặt ruột: quay lên sau, liên quan với quai ruột trực tràng Phúc mạc phủ đoạn kéo dài qua cổ tử cung tới phần ba âm 50 thương hệ tiết niệu chiếm tỷ lệ 8% có trường hợp phát phẫu thuật trường hợp phát sau phẫu thuật [21] Theo vũ Bá Quyết nghiên cứu cắt tử cung qua nội soi bệnh viện Phụ sản Trung Ương có trường hợp tổn thương đường tiết niệu (2 trường hợp dò niệu quản phát sau ngày, trường hợp phát dò niệu quản sau phẫu thuật 2-4 tuần, trường hợp tổn thương bàng quang) [39] Theo Chu Thị Bá nghiên cứu cắt tử cung ngả âm đạo với hỗ trợ phẫu thuật nội soi ổ bụng có trường hợp biến chứng dò bàng quang- âm đạo chiếm tỷ lệ 1,1% Có trường hợp phu nề mỏm cắt, chiếm tỷ lệ 5,3% trường hợp chảy máu mỏm cắt xuất vào tháng thứ sau mổ, xử trí nhét meches âm đạo, thuốc cầm máu, tự cầm máu [38] Theo Nguyễn Đức Hinh tỷ lệ biến chứng la 6,5% ( 46 trường hợp nghiên cứu) [41] Theo Nguyễn Văn Lựu tai biến, biến chứng 54 trường hợp nghiên cứu chiếm tỷ lệ 5,6% có trường hợp phát phẫu thuật, trường hợp viêm mỏm cắt chiếm tỷ lệ 1,9% [22] Theo nghiên cứu Johnson so sánh cắt tử cung qua đường âm đạo, cắt tử cung qua đường bụng cắt tử cung qua nôi soi trưn 3643 trường hợp thấy ưu điểm cắt tử cung qua nội soi lượng máu phẫu thuật nhiên biến chứng đường tiết niệu nhiều (tổn thương bàng quang niệu quản), (OR=2.61, 95%, CI 1,22 – 5,6) [40] Theo Gao Js cộng tỷ lệ tổn thương đường tiết niệu Là 0,42% [42] So với tác giả, tỷ lệ tai biến, biến chứng nghiên cứu chúng tơi thấp bươc đầu triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt tử cung nên thận trọng việc lựa chọn bệnh nhân 51 tham gia phẫu thuật không gặp tai biến chảy máu ổ bụng hay chảy máu âm đạo sau phẫu thuật Chúng tơi có trường hợp trình phẫu thuật phải chuyển sang mổ mở gặp khó khăn viêm dính làm giảm nguy tai biến, biến chứng Theo Wattiez nghiên cứu 1647 trường hợp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi thấy phương pháp phẫu thuật an tồn, hiệu quả, có tỷ lệ biến chứng thấp phẫu thuật viên đào tạo [43] Theo nghiên cứu Chapron 313 trường hợp cắt tử cung qua nội soi thấy tỷ lệ biến chứng 9,95% thấy tỷ lệ không cao so với phương pháp cắt tử cung qua đường âm đạo hay cắt tử cung qua đường bụng phẫu thuật viên truyền đạt kinh nghiệm phẫu thuật [44] 4.2.8 Truyền máu Theo nghiên cứu chúng tơi ,Có bệnh nhân có định truyền máu trước phẫu thuật chiếm 5,6% Có bệnh nhân có định truyền máu phẫu thuật chiếm tỷ lệ 2,8% Khơng có bệnh nhân phải truyền máu sau phẫu thuật 4.2.9 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Theo nghiên cứu thời gian nằm viện trung bình 6,03± 2,1 Có 34 bệnh nhân nằm viện ngày chiếm tỷ lệ cao 49,3% Có 33 bệnh nhân có thời gian nằm viện từ 4-5 ngày chiếm tỷ lệ 47,8% Có bệnh nhân có thời gian nằm viện ngày chiếm tỷ lệ 2,9% Kết tương tự nghiên cứu Đỗ Thu Thủy có thời gian nằm viện trung bình ngày cao 94,4% [32] Kết cao nghiên cứu Nguyễn Văn Giáp 4,4 ±2,7 ngày, chủ yếu số ngày nằm viện ngày chiếm tỷ lệ 65,6% [14] 52 Theo Trần Thanh Hương thời gian nằm viện trung bình 4,5 ±0,7 ngày [20] Theo Nguyễn Đức Hinh thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 4-7 ngày [41] Theo Nguyễn Văn Lựu thười gian nằm viện trung bình 5,28 ± 0,74 Thời gian nằm viện 4-5 ngày chiếm tỷ lệ cao 88%, có 12% bệnh nhân nằm viện ngày Thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân cắt tử cung qua đường âm đạo nghiên cứu Đoàn Thị Bích Ngọc 6,5 ngày [45] Thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân cắt tử cung qua đường âm đạo với hỗ trợ phẫu thuật nội soi ổ bụng nghiên cứu Chu Thị Bá 6,18 ngày [38] Theo Gary so sánh thời gian nằm viện phẫu thuật cắt tử cung nội soi cắt tử cung đường bụng thấy thời gian nằm viện sau phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ngày cắt tử cung qua đường bụng ngày [15] Theo Thoma nghiên cứu cắt tử cung qua nội soi thấy thời gian nằm viện từ 2-4 ngày [46] Theo Shin JW cộng năm 2011, thời gian nằm viện sau phẫu thuật 3,55 ±2,01 ngày [26] Theo Yavuzcan cộng năm 2014, thời gian nằm viện sau phẫu thuật 3,22 ±1,16 ngày [47] Theo parazzini cộng năm 2016, thời gian nằm viện sau phẫu thuật 3,8 ±1,4 ngày [48] Thời gian nằm viện sau phẫu thuậy cao so với nghiên cứu khác trường hợp cắt tử cung qua nội soi đàu tiên, nên thận trọng theo dõi hậu phẫu thành thạo kỹ thuật rồi, 53 hy vọng thời gian nằm viện sau phẫu thuật rút ngắn xuống 4.2.10 Nghiên cứu mối tương quan Giữa rong kinh tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật Rong kinh Rong kinh Thiếu máu trước PT 1.0 0,4* Nghiên cứu mối tương quan rong kinh tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật tổng số bệnh nhân có rong kinh trước phẫu thuật cho thấy có tương quan yếu (r=0,4; p5 cm chiếm tỷ lệ 71% ( 44 bệnh nhân) - 50 bệnh nhân không thiếu máu (69,4%) 22 bệnh nhân thiếu máu (30,6), có bệnh nhân thiếu máu nặng - Chỉ định phẫu thuật u xơ tử cung chiếm chủ yếu 86,1% (62 bệnh nhân) Kết điều trị - Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công 95,8% (69 bệnh nhân) - 65 bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn (94,2%) bệnh nhân cắt tử cung bán phần (5,8%) Thời gian phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật 24h chiếm tỷ lệ cao 72,5% - Thời gian nằm viện trung bình 6,03± 2,1 ngày - Tai biến phẫu thuật: trường hợp tổn thương đường tiết niệu (1,4%) - Biến chứng sau phẫu thuật: trường hợp tụ máu mỏm cắt (1,4%) KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO Philippe Michaud (2011) Cắt tử cung qua nội soi: thành tựu Hội nghị HN Việt-Pháp lần thứ 11, Hà Nội năm 2011 Phan Trường Duyệt (1998), “giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật tử cung” Phẫu thuật sản phụ khoa, nhà xuất Y Học,p.330- 350 Bài giảng giải phẫu học, nhà xuất y học-2004,p.248-251 Nguyễn Thị Ngọc Phượng “Điều tri u xơ tử cung” Hội nghị khoa học thường niên HOSREM lần V, 2009 Millerjanet lochrane, philD (2003), Utrerine fibroid Embolizatron Radiology roud, 172-175 Ahmad A, Qada L, Hassan N, Najarian K, (2002), uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian funtion in younger women, J Vasc Interv radio, 1017- 1020 Trần Thị Phương Mai (2006),” u xơ tử cung” Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, nhà xuất y học,p.311-315 Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (2004),”u xơ tử cung” Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, nhà xuất Y Học,p.88-107 Law W.Y, Leow C.K, Arthur C.Li., “ History of endoscopic and laparoscopic surgery” Word.J.Surg, 1997.p.444-453 10 Nguyễn Đức Hinh, Dương Thị Cương (1999),“U xơ tử cung” Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, nhà xuât y học,p.58-67 11 Sinha R Sundaram M Lakhotia S et al.,“ Total laparascopic hysterectomy for large uterus” J gynecol Endosc Surg, Jan-Jun 2009 12 Nguyễn Đình Tời (2001).“ Bước đầu đánh giá ưu nhược điểm phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo Viên Bà mẹ trẻ sơ sinh” Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà nội 13 Nguyễn Trọng Lưu (2004).“ Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi” Bài giảng phẫu thuật nội soi bản, Bệnh viện phụ sản Từ Dũ 14 Nguyễn Văn Giáp (2006).“Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi, bênh viện phụ sản trung ương từ tháng 12/2004 đến tháng 12 năm 2006” Luật văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà nội 15 Garry R The future of hysterectomy BJOG, 2005 112(2):p 133-139 16 Đinh Ngọc Lan (2000) Tai biến biến chứng nội soi phẫu thuật phụ khoa Nội sọi phụ khoa, nhà xuất y học , p.53-58 17 The American College of Obstetricians and Gynecologists FAQ (2014) Hysterectomy 18 Aart JWM, et al Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease Cochrane Database of Systemic Reviews, 2015 (8) 19 The American College of Obstetricians and Gynecologists FAQ (2014) Hysterectomy 20 Trần Thanh Hương (2012), “Nghiên cứu kết cắt tử cung hoàn toàn u xơ tử cung phẫu thuật nội soi bệnh viện trung ương quân đội 108” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II 21 Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Chu Thị Bá cộng (2004),“Tình hình phẫu thuật nội soi bệnh viện phụ sản Từ Dũ tử năm 1997-2003”, Hội nghị Việt-Pháp sản phụ khoa vùng Châu Á Thái Bình Dương lần thứ IV, trang 7-20 22 Nguyễn Văn Lựu (2014) “Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi bệnh viện 198- công an” Luật văn tốt nghiệp thạc sỹ y hoc, Đại học Y Hà nội 23 Crosson Michel, Lambaudie Eric, Boukerrou Malik, Querleu Denis, GrepinGilles (2001), “Vaginal, Laparoscopic or abdominal hysterectomies for benign disorders: immediate and early postoperative complications” European Journsl of Obstetrics 24 Toma A., Hopman WM, Gorwil RH (2004),“Hysterectomy at a candiantertiary care facility: results ò a one year retrospective review”, BMC Women Health, Nov 23,4:10 25 Yao SZ., Chen SQ., Xie HZ., Niu G., Chen YQ., Liu DQ (2005):“Analysis of 216 cases ò total laparoscopic hysterectomy”, Zhonghua Fy Chan Ke Za Zhi, Sep,40(9): pp 595-597 26 Shin JW, Lee HH, Lee SP, Park CY(2011):“total laparoscopic hysterectomy and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy”, JSLS 15:18-21 27 Nguyễn Quốc Tuấn cộng sự,(2010).“đánh giá kết phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi bệnh viện phụ sản trung ương tạp chí sản phụ khoa, tập 09- số 03, trang 34-38 28 Nguyễn Thị Phương Loan (2005).nghiên cứu tình hình xử trí u xơ tử cung phấu thuật bệnh viện phụ sản trung ương năm 2004 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường Đại hoc Y Hà Nôi 29 Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2001) Áp dụng cắt tử cung qua nội soi bệnh viện phụ sản Từ Dũ Tạp chí phụ sản số 2, 29-32 30 Sinha R, Sundaram M, Lakhotia S (2009) Total laparoscopic hysterectomy for large uterus J Gynecol Endosc Surg, Jan-Jun,p.34-39 31 Reich H, McGlynn f., Sekel (1993) Total laparoscopic hysterectomy Gynaecological Endoscopy, 2, 59-63 32 Đỗ Thu Thủy, Vũ Văn Chỉnh (2006) Áp dụng phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi bệnh viện phụ sản Hải Phòng Hội nghi sản phụ khoa Việt- pháp, Hà Nội 6/2006 33 Fernandez C, Fernandez E, Duque G (1996) Total laparoscopic hysterectomy J Am Assoc Gynecol laparocs – Aug,3,12 34 Garret AJ, Nascimento MC, Nicklin JL (2007) Total laparoscopic hysterectomy: The Brisbane learning curve Aust Nhi ZJ Obstet Gynaecol Feb, 47(1),65-69 35 Gol M, Kizilyar A, Eminoglu M (2007), Laparoscopic hysterectomy with retroperitoneal uterine artery sealing using LigaSuretrade mark: Gazi hospital experience Arch Gynecol Obstet Mar 20 36 Park SH, Cho HY, Kim HB (2011) Factors determining conversion to laparoscopic in patients undergoing total laparoscopic hysterectomy Gynecol Obstet Invest,71(3),193-197 37 Leonard F, Cholin Nhi, Borghese B (2005) Total laparoscopic hysterectomy: preoperative risk factors for conversion to laparotomy J Minim Invasive Gynecol,312-317 38 Chu Thị Bá (1999) Phương pháp cắt tử cung ngả âm đạo với hỗ trợ phẫu thuật nội soi ổ bụng, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 39 Vũ Bá Quyết (2000).cắt tử cung qua nội soi Nội soi phụ khoa Nhà xuất y học,91-92 40 Johnson Nhi, Barlow D, Lethby A (2005) Methods of hysterectomy Systermatic review and meta-analysis of randomized controlled trials, BMJ, Jun 25,330 (7506), 1478 41 Nguyễn Đức Hinh Bước đầu thực cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng BVPSTW Tổng y dược học việt Nam,2005, y học Việt Nam số đặc biệt 7-2005,7,312,65-68 42 Gao JS, Leng JH (2007) Ureteral injury during gynecological laparoscopic surgeries Report of twelve cases, Chin Med Sci, Mar;22(1), 13-16 43 Wattiez RL, Stovall TG, Ling FW (1992) Randomized comparison of laparoscopy assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an outpatient setting Obstet Gynecol, Dec,80(6), 895-901 44 Chapron C, DubuissonJB (1998) Hystesrectomy totale pour pathologies besnignes J Gynecol Obstet Bio Reprod, 1998,27(1), 55-61 45 Đồn Thị Bích Ngọc, Đỗ Thu Thủy cộng (2004) Tình hình cắt tử cung qua đường âm đạo bệnh viện phụ sản Hải Phòng tử tháng 1/2002 – 4/2003 Nội san sản phụ khoa, hội nghị phụ sản Việt Nam, số đặc biệt hội nghị đại biểu hội phụ sản Việt Nam khóa XV, kỳ họp thứ 2, 184-188 46 Thoma V, Salvatores M, Mereu L (2007) hyste´rectomie coelioscopique: technique, indications Ann Urol, 41(2), 80-90 47 Yavuzcan , S Dilbaz and S Kumru (2014) Evaluation of the outcomes of laparoscopic hysterectomy for nomal and enlarged uterus (280g) archives of Gynecology and Obstetrics, vol.289,no.4,831-837 48 Parazzini, Tozzi, Biancho (2016) Pregnancy outcome and uterine fibroids Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol MẪU BỆNH ÁN Số thứ tự: Họ tên: Ngày vào viện: Tuổi: 12 tuần Vị trí nhân xơ: Đáy tử cung Mặt sau 10.Kích thước u xơ siêu âm: Mặt trước eo ≤5cm 11 Huyết sắc tố trước phẫu thuật : >5cm >11g/l 7,1-10,9g/l