CẮT tử CUNG QUA nội SOI OK

CẮT TỬ CUNG TOÀN PHẦN QUA NỘI SOI Ths.BsCKII Lê Sĩ Phương BVTW Huế • LỊCH SỬ Thăm khám nội soi sớm Hyppocrates mô tả (460-375 TCN) 1869 Pantelaoni điều chỉnh gương phóng đại cho soi tử cung, quan sát polyp buồng tử cung phụ nữ 60 tuổi sau mãn kinh máu đốt nitrat bạc Edison 1879 phát minh đèn điện hợp kính viễn vọng tạo tiền đề cho nội soi đại nội soi phẫu thuât Năm 1907 David dùng ống soi bàng quang với ánh sáng bên ống hệ thống thấu kinh để soi buồng tử cung Ông dùng chất dịch làm căng phồng tử cung rửa máu để quan sát rõ, sinh thiết cắt polyp Soi buồng tử cung phát triển nhờ hệ thống nhiều ống khác cho phép hút, bơm hơi, ống hướng dẫn dụng cụ mổ Người Mỹ dầu tiên mô tả nội soi Bernkeim (1911) ông sử dụng ống soi 10cm ánh sáng xung quanh để kiểm tra khoang bụng Trong năm đầu kỷ, nội soi phát triển thêm nhờ chấp nhận tư Trendelenburg (đầu thấp ) Nordentoft Copenhagen (1912) nhờ sử dụng CO2 để bơm Zollikoffer Thụy Sĩ năm 1924 nhờ việc dùng kim Veress bơm khí vào màng phổi để điều trị lao phổi Budapest (1938) Hope (1934) thông báo việc sử dụng nội soi cho chẩn đoán chửa tử cung nhà phụ khoa sử dụng nội soi trước thời gian Bosch (1936) Thụy Sĩ Andesson (1937) Mỹ gợi ý việc triệt sản vòi trứng qua nội soi Ở Mỹ nội soi áp dụng từ thập kỷ 40, tận cuối thập kỷ 60 soi túi thực hầu hết trung tâm Ở Châu Âu, năm 1948 Raoul Palmer thực nội soi Paris muộn Hans Frangenheim Constanz Đã có hình ảnh chất lượng với thấu kính Hopkins thiết kế năm 1953 sử dụng ánh sáng lạnh Fourestiere phát minh Paris năm 1952 Đó cách mạng nội soi cho phép có thuận lợi lớn thập kỷ qua Frangenheim (1972) dùng dao điện hai cực để triệt sản cầm máu Năm 1974 ông M.A.Bruhat Pháp thực phẫu thuật nội soi chửa tử cung đến năm 1977 ông công bố 26 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bỏ khối chửa tử cung Kể từ Harry Reich mô tả lần cắt tử cung qua nội soi năm 1989, đến phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi thực nhiều nơi giới Chúng xin giới thiệu kỹ thuật cắt tử cung toàn phần với bệnh lý lành tính qua nội soi • KỸ THUẬT • CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN • Bệnh nhân nằm tư Trendelenburg • Gây mê nội khí quản • Đặt cần nâng tử cung để di động tử cung thao tác cắt tử cung • Dùng trocart: trocart 10 rốn trocart khớp vệ • CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Một người phụ ngồi chân bệnh nhân để đẩy bộc lộ tử cung cho phẫu thuật viên Trước hết kiểm tra toàn ổ bụng, gan, lách, ruột, mạc nối lớn, tử cung, phần phụ, niệu quản, túi Douglas • Đốt cắt cuống mạch phần phụ Tử cung đẩy phía đối diện Dùng dao điện hai cực đốt cắt vòi trứng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung-buồng trứng Phúc mạc cắt thẳng đứng song song với cạnh tử cung Nếu cắt phần phụ đốt cắt dây chằng thắt lưng buồng trứng trước cắt dây chằng tròn Đốt cắt dây chằng tròn không cắt gần tử cung, nên để lại phần dây chằng tròn tử cung từ 1,5-2cm lý do: + Để kéo phía đối diện, bộc lộ rõ ràng cuống mạch tử cung + Cầm máu dây chằng tròn để dễ dàng chỗ phân nhánh tận động mạch tử cung Các bước cắt dao mổ siêu âm, dùng clip khâu để cầm máu Tiếp đẩy đáy dây chằng rộng động mạch tử cung cầm máu dao điện hai cực Đốt cắt bó mạch thắt lưng buồng trứng Đốt cắt dây chằng tròn • Bóc tách túi tử cung-bàng quang Đặt túi vị trí trung gian, đẩy tử cung lên cao tối đa Phúc mạc tử cungbàng quang gắp lên pince có mấu cắt sau cầm máu dao hai cực Đẩy túi tử cung-bàng quang cách đốt cắt tất dải xơ, đẩy bàng quang xuống tận túi trước âm đạo Đốt cầm máu gần phía tử cung tốt để tránh hoại tử gây dò bàng quang Có thể bơm 200-300ml huyết pha xanh Methylene vào bàng quang để nhìn dễ dàng bóc tách, tránh thương tổn bàng quang Bóc tách túi tử cung-bàng quang • Đốt cắt động mạch tử cung Người phụ đẩy tử cung tối đa phía đối diện Một người phụ dùng pince có mấu kéo đầu dây chằng tròn phía đối diện vể bộc lộ rõ ràng động mạch tử cung Đốt cắt tổ chức trước sau dây chằng rộng Đốt cắt trước đến tận túi bàng quang-tử cung sau tới dây chằng tử cung-cùng Đốt động mạch tử cung nhiều lần dao hai cực cắt Có thể dùng clip khâu động mạch tử cung • Đốt cắt bó mạch cổ tử cung-âm đạo Dùng dao điện hai cực đốt cắt mạch máu cổ tử cung-âm đạo lớp cân Rồi dùng kéo phẫu tĩnh thẳng góc xuống tận túi bên âm đạo vòng sau tới dây chằng tử cung-cùng • Đốt cắt dây chằng tử cung-cùng Sau cắt phúc mạc túi sau, đốt cắt dây chằng tử cung-cùng dao điện hai cực Trước cắt dây chằng phải đảm bảo trực tràng đẩy xa Trường hợp túi Douglas đầy lạc nội mạc tử cung phẫu phẫu tĩnh giải phóng túi Douglas đẩy trực tràng xuống • Mở âm đạo Người phụ xoay phần van di động van Hourcabie đẩy tối đa túi trước lên, dùng móc cực mở túi trước Nên mở cửa túi trước vòng bên sau Người phụ đẩy van Hourcabie theo móc cực, luôn cắt van Kéo tử cung theo van Hourcabie Nhét tăm to âm đạo để ngăn không cho thoát CO qua âm đạo Cầm máu bổ sung mỏm cắt dao hai cực Khâu đóng mỏm âm đạo hai mũi chữ X Vicryl số Không cần phải phủ phúc mạc Trong trường hợp khó khăn cắt nốt mỏm cắt qua đường âm đạo • Kiểm tra rửa ổ bụng Rửa ổ bụng huyết ấm, lấy hết máu cục Cầm máu kỹ dao hai cực Kiểm tra bàng quang, niệu quản Trường hợp mổ khó khăn hay nghi ngờ tổn thương bàng quang bơm 200-300ml huyết lẫn xanh methylen vào bàng quang để kiểm tra, không cần dẫn lưu ổ bụng • CHĂM SÓC HẬU PHẪU • Dùng kháng sinh dự phòng • Tùy theo mức độ khó khăn lúc mổ cho xuất viện sau -3 ngày • Có thể dùng thêm giảm đau sau mổ III TÀI LIỆU THAM KHẢO Johns A Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) In Sutton C, Diamond D, eds Endoscopic Surgery for Gynecologists London, UK: WB Saunders, 1993: 179–86 Reich H New techniques in advanced laparoscopic surgery Clin Obstet Gynecol 1989; 3: 655–81 Mage G,Wattiez A, Chapron C, et al Hystérectomie per-coelioscopique: resultats d’une serie de 44 cas J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992; 21: 436–44 Donnez J, Nisolle M, Squifflet J, Smets M Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy and laparoscopic hysterectomy in benign diseases In Donnez J, Nisolle M, eds An Atlas of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 2001: 251–60 Donnez J, Nisolle M LASH: laparoscopic supracervical hysterectomy J Gynecol Surg 1993; 9: 91–4 Querleu D, Leblanc E, Castelain G Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix Am J Obstet Gynecol 1991;164: 579– 81 Reich H, McGlynn F, Wickie W Laparoscopic management of stage ovarian cancer: a case report J Reprod Med 1990; 35: 01–4 Reich H New laparoscopic techniques In Sutton C, Diamond M, eds Endoscopic Surgery for Gynaecologists London, UK: WB Saunders, 1993:28–39 Canis M, Mage G,Wattiez A, et al.Vaginally assisted laparoscopic radical hysterectomy J Gynecol Surg 1992; 8: 103–5 Garry R, Fountain J, Mason S, et al The evaluate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy Br Med J 2004; 328: 1229–36 10 Donnez J, Squifflet J, Jadoul P, Smets M High rate of complications need explanation [Letter] Br Med J 2004; 328: 643 11 Wattiez A, Soriano D, Cohen SB, et al The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9: 339–45 12 Donnez J, Nisolle M, Smets M, et al LASH: laparoscopic subtotal hysterectomy In Donnez J, Nisolle M, eds An Atlas of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 2001: 243–50 13 Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease [Review] ochrane Database Syst Rev 2005; (1): CD003677 14 Nisolle M, Donnez J Alternative techniques of hysterectomy [Letter to the Editor] N Engl J Med 1997; 336: 291–2 15 Canis M, Mage G, Wattiez A, et al La chirurgie endoscopique at-elle une place dans la chirurgie radicale du cancer du col utérin? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990; 19: 921 16 Donnez J, Nisolle M, Anaf V Place de l’endoscopie dans le cancer de l’endomètre In Dubuisson JB, Chapron CH, Bouquet de Jolinière J, eds Coelioscopie et Cancerologie en Gynecologie Paris: Arnette, 1993: 77–82 ... Đốt cắt trước đến tận túi bàng quang -tử cung sau tới dây chằng tử cung- cùng Đốt động mạch tử cung nhiều lần dao hai cực cắt Có thể dùng clip khâu động mạch tử cung • Đốt cắt bó mạch cổ tử cung- âm... mạc tử cungbàng quang gắp lên pince có mấu cắt sau cầm máu dao hai cực Đẩy túi tử cung- bàng quang cách đốt cắt tất dải xơ, đẩy bàng quang xuống tận túi trước âm đạo Đốt cầm máu gần phía tử cung. .. thuật cắt tử cung toàn phần với bệnh lý lành tính qua nội soi • KỸ THUẬT • CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN • Bệnh nhân nằm tư Trendelenburg • Gây mê nội khí quản • Đặt cần nâng tử cung để di động tử cung thao