DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ CÁCH SỬ DỤNG

DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ CÁCH SỬ DỤNG Đặt Vấn Đề: PTNS trở nên phổ biến có nhiều ưu điểm lĩnh vực ngoại khoa Cường độ sử dụng máy nội soi dụng cụ nội soi lớn Giá thành dụng cụ máy nội soi cao, điều kiện nay, mua giàn máy nội soi dụng cụ phải trải qua nhiều giai đoạn khó khăn.Do việc hiểu sử dụng tốt dụng cụ máy nội soi giúp cho dụng cụ nội soi hư hỏng, vận hành tốt, không gây gián đoạn cho việc phẫu thuật Các loại dụng cụ PTNS 2.1 Hệ thống video Với phát triển hệ thống video phẫu thuật nội soi trở nên dễ dàng Hệ thống làm cho phối hợp phẫu thuật viên tốt hơn, đồng thời cịn giúp khuếch đại hình ảnh cách rõ ràng chi tiết lên hình, hình ảnh thu lại, chụp lại, tạo điện kiện tốt đào tạo Hệ thống bao gồm: - Thị kính - Dây dẫn nguồn sáng - Nguồn sáng - Bộ phận tiếp nhận chuyển hình ảnh từ thị kính (camera) - Bộ phận xử lý hình ảnh để chuyển lên màng hình - Màng hình 2.2 Thị kính (Optique) Thị kính có đường kính 5-10mm, có góc nhìn khác o , 30o, 45o chí 120o Thị kính nối với hệ thống video, qua hình ảnh truyền bên ngồi thể lên màng hình Hình ảnh đưa bên ngồi phóng đại Mức độ phóng đại tuỳ thuộc vào khoảng cách thị kính đến tiêu điểm Đối với hệ mới, thị kính hấp tiệt trùng Các góc nghiêng thị kính 2.3 Hệ thống bơm khí Một nguyên tắc nội soi phẫu trường (ổ phúc mạc, khoang sau phúc mạc ) phải bơm đầy khí CO2 Khí nhanh chóng hấp thu thải qua đường thở, làm giảm nguy gây tình trạng tắc mạch khí Áp lực khí bơm vào bụng khoảng 1,9kPa (# 14mmHg), tạo nên khoảng đủ rộng để quan sát phẫu trường Bơm khí có nhiều chức khác nhau: - Bơm khí CO2 vào ổ bụng với tốc độ định - Duy trì áp lực khí ổ bụng mức định tuỳ theo cài đặt trước Nếu có sụt giảm áp lực, bơm tự động bơm khí vào để trì - Trong trường hợp áp lức tăng lên, bơm tự báo động - Có thông số cần thiết như: tốc độ bơm, tổng lượng khí dùng, áp lực ổ bụng, áp lực cài đặt nhằm giúp phẫu thuật viên kiểm sốt tình trạng khí bụng bệnh nhân - Một số máy hệ mới, có hệ thống làm ấm khí CO2 trước đưa vào ổ bụng 2.4 Dao điện Sử dụng dao điện đơn cực lưỡng cực nhằm cầm máu cắt đốt tổ chức Tuy nhiên dao điện lưỡng cực xem có nhiều ưu điểm phẫu thuật nội soi hạn chế tình trạng đốt cháy tổ chức khác khơng kiêm sốt Đồng thờì dịng điện khơng qua thể đoạn đường dài nên gây nên rối loạn khác tim mạch Một loại phương tiện khác sử dụng có nhiều ưu điểm đốt cầm máu hệ thống đốt có khí Argon Loại cho phép cầm máu tốt bề mặt tổ chức nhu mô Tuy nhiên vấn đề cần ý qua trình đốt phải sử dụng khí argon, áp lực ổ bụng tăng lên cần phải đốt từ từ Dụng cụ bóc tách, cầm máu siêu âm: sử dụng siêu âm qua ống thông để bóc tách tổ chức (dao siêu âm) 2.5 Dụng cụ phẫu thuật a Kim Verres: Để đưa khí vào ổ bụng, người ta mở lỗ nhỏ, sau đặt trocar bơm khí Phương pháp thường sử dụng dùng kim Verres Kim cỡ 14G, cấu tạo đặt biệt nòng, bên sắc bén, bên tù Khi đưa kim qua phúc mạc, khơng cịn gặp vật cản, phần đầu tù tự động bật để đề phòng phần sắc nhọn làm thương tổn ruột tạng khác ổ bụng Kim nối với hệ thống dây dẫn vào bơm khí b Trocar - Loại thơng thường: Đây dụng cụ để tạo cửa sổ vào vị trí phẫu thuật qua cho phép thao tác Trocar có đường kính khác từ 3-20mm Thân trocar có loại trơn loại có gai xốy Nịng bên có cấu tạo khác nhau: + Đầu nhọn: Có thể đầu nhọn hình chóp nón, đầu nhọn hình cạnh Loại dễ dàng chọc vào khoang phúc mạc nguy làm thương tổn ruột tạng + Đầu có cấu tạo bảo vệ tự động: Cúng kim Verres, Trocar loại có cấu tạo ở đầu phần có lưỡi dao cắt để dễ dàng đâm xuyên qua thành bụng, khơng cịn gặp vật cản dầu tù bật để bảo vệ phần sắc nhọn Trocar loại thường sử dụng để đặt vị trí Hình thể số loại trocar Cấu tạo van trocar c Dụng cụ bóc tách, cặp, kéo, kìm cặp kim : Các dụng cụ tương tự dụng cụ phẫu thuật mở nhiên cấu tạo thành hình thức khác Các đầu tuơng tự dụng cụ bình thường ví dụ kéo cong, thẳng, kìm Kelly, kìm phẫu tích gắn vào thân dài, nhỏ để đưa qua Trocar, điều khiển tay cầm bên d Dụng cụ làm rộng phẫu trường: Ở phẫu thuật mở loại van bụng, ecartor khác có tác dụng làm cho phẫu trường rộng rãi Trong phẫu thuật nội soi, dụng cụ thay dụng cụ có hình rẽ quạt, hình móc câu gắn vào thân dài để đưa qua trocar Khi vào phúc mạc, mở rộng sử dụng để kéo, đẩy làm rộng phẫu trường Thường dụng cụ có cỡ 10mm e Ống hút rửa: Đây đầu hút đồng thời để rửa Ống nối với bơm hút rửa Có nhiều cách cấu tạo khác theo nguyên tắc có nút điều khiển để phẫu thuật viên hút rửa tuỳ vào phẫu thuật Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi f Túi lấy bệnh phẩm: Đối với phẫu thuật nội soi, bệnh phẩm sau cắt bỏ khỏi có thể, để lấy khỏi ổ bụng, khỏi lồng ngực vấn đề cần ý khơng thể rạch da rộng để lấy bệnh phẩm Thông thường phẫu thuật viên chọn vị trí đặt trocar để lấy bệnh phẩm qua đó, số trường hợp cần phải rạch rộng đường rạch cần tính tốn để tiện lấy bệnh phẩm mà đường rạch đảm bảo ngắn thẩm mỹ Các túi có cấu tạo khác tuỳ thuộc vào hãng sản xuất theo nguyên tắc chung Một túi chất liệu vải nilon có kích thước khác gắn vào dài, nhỏ để đưa qua trocar, miệng túi đóng kín dây Sau đưa túi vào phẫu trường, bệnh phẩm đặt vào túi đóng miệng túi sau kéo qua trocar qua lỗ đặt trocar qua đường rạch lớn tuỳ thuộc vào kích thước bệnh phẩm để đưa g Cặp clip: thường dùng clip titan, gần nguời ta sử dụng clip tổng hợp, tự tiêu Clip sử dụng để cầm mạch máu lớn, đóng cấu trúc hình ống Dụng cụ cặp clip thường có kích thước lớn 10mm lớn Đầu thường điều chỉnh để thay đổi góc độ để dễ dàng cặp vào tổ chức h Stapler: sử dụng phẫu thuật nội soi chủ yếu để cắt đóng mạch máu lớn đồng thời, cắt may đồng thời tổ chức với - Endo GIA: đầu dài 3-6cm Được sử dụng cắt cuống mạch thận, cắt ruột thừa, khâu nối ống tiêu hóa bên-bên - Stapler phẫu thuật thoát vị bẹn: dùng để khâu đóng lưới tự tiêu vào thành bụng Endo GIA Stapler vòng i Kim sử dụng phẫu thuật nội soi: - Kim:khơng có loại đặc biệt riêng cho phẫu thuật nội soi Có thể sử dụng kim thẳng kim cong phẫu thuật mở Tuy nhiên cần chọn lựa để đưa kim qua trocar dễ dàng thao tác phẫu trường chất hẹp - Chỉ: sử dụng thông thường Tuy nhiên phẫu thuật nội soi, đặt mũi kim buộc thao tác khơng dễ dàng, địi hỏi phải thực hành nhiều khéo léo phẫu thuật viên Do để tạo điều kiện dễ dàng người ta tạo loại để sau khâu xong buộc ngồi dùng dụng cụ đẩy vào bên trong, sử dụng clip để khoá III NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI 3.1 Những yêu cầu phòng mổ nội soi 3.1.1 Dụng cụ phẫu thuật Các dụng cụ phẫu thuật xếp đặt phẫu thật thông thường Tuy nhiên có số dụng cụ khác biệt, yêu cầu thao tác để đảm bảo dự an toàn cho dụng cụ, dụng cụ phẫu thuật cần túi đựng 3.1.2 Các trang thiết bị khác xung quanh Các vấn đề cần phải lưu ý xếp trang thiết bị phịng mổ: a Vị trí đặt hình: quan trong phẫu thuật nội soi Màn hình phải đặt để thuận lợi cho phẫu thuật viên tất trợ thủ Cần đặt gần phẫu thuật viên không làm trở ngại thao tác Màn hình thường đặt vị trí cao cột nhiều ngăn chung với thiết bị khác Cần phải có hình Một hình lớn đặt vị trí đối diện với phẫu thuật viên, hình thứ đặt đối diện với người phụ b.Các điểm nối vơ khuẩn khơng vơ khuẩn:do có nhiều hệ thống nối kết, nên có phần vơ khuẩn nững phần không vô khuẩn Lúc thao tác, cần ý ngun tắc vơ khuẩn để che phủ tốt chỗ nối kết c.Các dây nối: Có nhiều dây nối lắp đặt phẫu thuật ống dấn khí, dây nguồn sáng, ống hút cần phải xếp bàn phẫu thuật để không vướng phẫu thuật viên Các dây cần phải dính chặt kẹp chặt kìm d.Các thiết bị khác: nhiều thiết bị khác monitoring cần ý đặt tuỳ vào phẫu thuật để không gây trở ngại cho phẫu thuật viên Các thiết bị thường đặt chung vào cột nhiều ngăn có bánh xe di chuyển Các thiết bị đặt chung cột nhiều ngăn có bánh xe di chuyển 3.2 Gây mê Sự phát triển phẫu thuật nội soi đặt cho gây mê nhiều vấn đề cần phải đối đầu Hai vấn đề bật tư bệnh nhân việc bơm khí vào khoang phúc mạc gây nên biến đổi huyết động học tình trạng hơ hấp 3.2.1 Ảnh hưởng tư bệnh nhân Tuỳ vào yêu cầu phẫu thuật, bệnh nhân đặt tư khác Các tư thể tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật nhiên lại gây nên trở ngại định cho gây mê Đối với số tư nằm ngữa phẫu thuật thông thường ổ bụng, ảnh hường khơng lớn, nhung số tư thê đặc biệt, có ảnh hưởng đáng kể Ví dụ đặt bệnh nhân tư Trenderlenburg, tư có ảnh hưởng lớn đến hệ tuần hồn, hơ hấp hệ tiêu hoá Trong tư này, trở tĩnh mạch lớn từ chi dưới, làm tăng thể tích tim tăng áp lực Điều buộc tim hoạt động nhiều tăng chuyển hoá tim Những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đặc biệt thiếu máu tim, thi việc đặt tư bệnh nhân cần ý Đối với hệ hơ hấp, tư này, máu tập trung phần lưng phần đáy phổi Do áp lực ổ bụng tăng lên lúc tư gây chèn ép vào vơ hoành làm giảm khả thơng khí phổi., dẫn đến giảm PaO2 dẫn đến tình trạng thiếu oxy nặng Do tăng áp lực ổ bụng nên dễ gây nên tình trạng trào ngược biến chứng trào ngược Đồng thời, tư đầu thấp, nên thân trọng lượng tác động lên não, làm ứ máu tĩnh mạch não Áp lực dịch não tuỷ tăng Bệnh nhân lúc hồi tĩnh sau mổ bị đau đầu 3.2.2 Những ảnh hưởng sinh lý bơm khí ổ phúc mạc Việc bơm khí vào ổ phúc mạc mổ có ảnh hưởng mặt sinh lý: a Ảnh hưởng đến hệ tim mạch: Trong phẫu thuật áp lực ổ bụng tăng từ 0,6kPa (6cm H2O) lên đến 1,0 - 2,0 kPa (10-20cmH2O), chí có trường hợp tăng lên đến 3,5kPa ( 35cmH2O) Khi áp lực tăng lên chưa cao (< 2,5kPa, 25cmH2O) máu từ tạng ổ bụng bị chèn ép mạch máu trở tim nhiều ( làm cho tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm) Trong trường hợp áp lực tăng lên nhiều (>2,5kPa, 25cmH2O) dịng máu qua tĩnh mạch chủ bị cản trở làm cho lượng máu tim bị giảm b Ảnh hưởng đến hệ hô hấp: Khi bơm khí vào phúc mạc, hồnh bị đẩy lên cao khả giãn nở phổi bị hạn chế, áp lực phổi tăng lên thể tích cặn bị giảm xuống, từ dẫn đến rối loạn thiếu oxy, ưu thán Ở bệnh nhân thê trạng tốt tình trạng xảy thể nhẹ, bệnh nhân có vấn đề tim phổi phải ý Khí CO2 có ưu điểm tái hấp thu dễ dàng, nhiên trường hợp PaCO2 tăng cao từ 1,1 - 1,3kPa (8-10mmHg) se xuất tần số thở tăng cao c Ảnh hưởng lên hệ tiêu hoá: Ảnh hưởng xảy chủ yếu áp lực ổ bụng tăng cao chèn ép lên tồn hệ tiêu hố điều cần lưu ý gây nên tượng trào ngược 3.3 Huấn luyện phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi có điểm khác biệt so với phãu thuật mở: * Yêu cầu sử dụng thành thạo trang thiết bị đặc biệt * Các thao tác thực phẫu trường giới hạn, qua trung gian dụng cụ * Cho đến nay, hình ảnh thể lên màng hình chủ yếu chiều, làm cho phẫu thuật viên khó khăn (mặc dù hình ảnh chiều phát triển năm gần đây, chưa phải thực mang lại cho phẫu thụât viên hình ảnh giống thật, chưa sử dụng cách rộng rãi) * Thao tác dụng cụ không cho phép phẫu thuật viên đánh giá cách xác Do khác biệt vậy, nên phẫu thuật nội soi việc đào tạo huấn luyện trước thực bệnh nhân điều quan trọng thường qua bước sau: + Thực tập dụng cụ Pelvitrainer + Thực tập súc vật + Thực tập hình mẫu + Thực tập với nhóm phẫu thuật + Phụ mổ Một điều cần ý phẫu thuật viên phẫu thuật nội soi đòi hỏi phải thành thạo phẫu thụât mở Thao tác với Pelvitrainer Thực tập với nhóm phẫu thuật ... mổ nội soi 3.1.1 Dụng cụ phẫu thuật Các dụng cụ phẫu thuật xếp đặt phẫu thật thơng thường Tuy nhiên có số dụng cụ khác biệt, yêu cầu thao tác để đảm bảo dự an toàn cho dụng cụ, dụng cụ phẫu thuật. .. phẫu thuật vị bẹn: dùng để khâu đóng lưới tự tiêu vào thành bụng Endo GIA Stapler vòng i Kim sử dụng phẫu thuật nội soi: - Kim:không có loại đặc biệt riêng cho phẫu thuật nội soi Có thể sử dụng. .. khác có tác dụng làm cho phẫu trường rộng rãi Trong phẫu thuật nội soi, dụng cụ thay dụng cụ có hình rẽ quạt, hình móc câu gắn vào thân dài để đưa qua trocar Khi vào phúc mạc, mở rộng sử dụng để