CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

CẮT TÚI MẬT NỘI SOI I ĐẶT VẤN ĐỀ Tháng năm 1987 Lyon, Phillipe Mouret lần giới phẫu thuật thành công cắt túi mật nội soi qua ổ bụng Phẫu thuật nội soi đời lật sang trang lịch sử y học nói chung ngành ngoại khoa nói riêng Không kỹ thuật nào, phương pháp mổ xẻ lại chấp nhận nhanh chóng phổ biến rộng rãi giới thời gian ngắn trở thành “tiêu chuẩn vàng” điều trị bệnh lý ngoại khoa túi mật Với lợi điểm phương pháp phẫu thuật xâm nhập tối thiểu so với mổ mở truyền thống giảm đau sau mổ, rút ngắn ngày nằm điều trị, bệnh nhân nhanh chóng trở lại hoạt động nghề nghiêp, xã hội…, kỹ thuật phẫu thuật viên người bệnh chấp nhận ngày nhiều phổ biến khắp nơi Ở Việt Nam, năm 1992 phẫu thuật cắt túi mật nội soi thực bệnh viện Chợ Rẫy nhanh chóng trở nên phổ biến Tại Huế, năm 1999 áp dụng cắt túi mật nội soi [4] Đến nay, phẫu thuật cắt túi mật nội soi ngày hồn thiện cơng nhận phương pháp điều trị lý tưởng bệnh sỏi túi mật số bệnh lý khác túi mật Theo xu hướng chung giới, kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt túi mật ngày phát triển tiến dần lên kỹ thuật khó phẫu thuật nội soi cổng, qua lỗ tự nhiên II GIẢI PHẪU TÚI MẬT Mạch máu nuôi dưỡng túi mật động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan riêng Tĩnh mạch túi mật dẫn máu hệ tĩnh mạch cửa Kích thước động mạch túi mật thay đổi, động mạch tam giác Callot tam giác Callot mô tả năm 1891, xác định bởi: • Phía bờ gan • Bên trái bờ phải cuống gan • Phía bờ ống cổ túi mật Trong tam giác ống cổ túi mật thường chạy dưới, phía bên động mạch túi mật Ngồi cịn có tam giác gan mật tạo thành bởi: ống túi mật, ống gan chung, rãnh ngang rốn gan, tam giác có động mạch túi mật phẫu thuật cắt túi mật phải cặp động mạch túi mật tam giác gần cổ túi mật, ý tránh làm tổn thương động mạch gan, ống mật chủ tĩnh mạch cửa [7] Hình 2.1 Giải phẫu túi mật [5] Hình 2.2 Tam giác Callot tam giác gan mật [2] III.CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT 3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật - Sỏi túi mật đơn có triệu chứng - Viêm túi mật mạn tính sỏi hay khơng sỏi - Polyp túi mật (có triệu chứng lâm sàng, polyp kích thước lớn nhiều polyp) - Viêm teo túi mật - Sỏi túi mật gây viêm tụy cấp - Vơi hóa thành túi mật (porcelain gallbladder) - Ung thư túi mật giai đoạn sớm 3.2 Chống định mổ nội soi - Bệnh lý tim phổi nặng - Rối loạn đơng máu - Nhiễm khuẩn huyết - Thốt vị lớn thành bụng IV CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ - Nhìn chung bệnh nhân chuẩn bị đầy đủ phẫu thuật cắt túi mật mở kinh điển Bệnh nhân siêu âm gan mật lần, xét nghiệm bilirubin máu Chú ý khám xét bệnh kết hợp tăng huyết áp, bệnh mạn tính khác điều trị ổn định trước mổ - Nên đặt sonde mũi-dạ dày sonde tiểu - Trước lúc mổ 20-30phút nên dùng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch V.TƯ THẾ - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, cố định vững vào bàn mổ Sau đặt xong trocar thành bụng cho bàn mổ nghiêng bên trái, để tư bàn dốc, đầu cao khoảng 30 độ - Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, người phụ đứng bên trái phẫu thuật viên, dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân phía chân, hình trước mặt phẫu thuật viên Hình 1: Vị trí phẫu thuật viên, trợ thủ trang thiết bị VI KỸ THUẬT MỔ - Thì 1: Đặt trocar (đặt 3-4 trocar) + Đặt trocar (trocar rốn) bơm khí theo phương pháp mở (Hasson): rạch da 1cm rốn mở cân, phúc mạc Dùng trocarcó đường kính 10mm đầu tù đưa vào phúc mạc thành bụng nâng lên kẹp săng mổ + Tiến hành bơm CO2 đạt áp lực định sẵn (từ 12-14mmHg) để tạo ổ trống ổ bụng, lưu lượng khí bơm từ 5-7 lít/phút Đưa ống kính soi lắp camera qua trocar rốn vào ổ bụng Quan sát kiểm tra gan, túi mật, ống mật chủ đánh giá dự kiến thuận lợi khó khắn mổ Đồng thời từ vi trí hướng dẫn học trocar khác + Đặt trocar thứ hai cỡ 10mm mm (trocar thượng vị) mũi ức khoảng 3cm lệch sang phải để tránh dây chằng liềm Qua lỗ trocar đưa panh phẫu tích, clip, kẹp clip, ống hút, kéo, móc đốt, mèche… + Đặt tiếp trocar cỡ 5mm hạ sườn phải qua trocar đưa kẹp phẫu thuật vào để kẹp túi Hartamann + Có thể đặt thêm trocar cỡ 5mm mạn sườn phải ngang rốn (để đặt dụng cụ kẹp đáy túi mật) - Thì 2: cắt túi mật + Dùng panh 5mm qua trocar mạn sườn phải kẹp kéo đầy túi mật đẩy lên trên, dùng panh khác để làm rộng tam giác Calot, tách túi mật khỏi gan chung Nếu túi mật dính phải gỡ dính để bộc lộ rõ túi mật + Dùng panh kẹp móc đốt phẫu tích tam giác gan mật, bộc lộ ống túi mật dộng mạch túi mật Chú ý phẫu tích mặt trước mặt sau tam giác gan mật Để tránh lầm ống túi mật với ống mật chủ phải đảm bảo khơng cịn nhánh mật đổ vào túi mật ngoại trừ ống + Kẹp ống túi mật clip (2clip phía ống mật chủ clip sát cổ túi mật) dùng kéo căt clip túi mật Có thể buộc cổ túi mật lớn + Kẹp clip vào động mạch túi mật (kẹp 2clip) cắt động mạch túi mật 2clip cần kẹp 1clip phải phía đầu gần cắt + Kiểm tra ống mật chủ, tiến hành chụp kiểm tra đường mật mổ qua ống túi mật + Phẫu tích giải phóng túi mật khỏi giường túi mật móc đốt kẹp phẫu tích Máu chảy từ giường túi mật đốt cầm máu cẩn thận (sử dụng "chiến thuật bơi đen" giường túi mật để cầm máu Hình Vị trí đặt trocar: trocar 10mm rốn để bơm lắp camera, trocar 10 mm mũi ức (để phẫu tích, kẹp cắt) hay hai trocar 5mm sườn P (để giữ túi mật) Hình 3: Trước hết quan sát ống mật chủ Dùng hai kẹp 5mm, kẹp vào vùng túi Hartmann kéo xuống ngoài, kẹp vào đáy túi mật kéo lên Theo cách thức này, tam giác Callot “ bung rộng” Phẫu tích tam giác Callot để thấy rõ: ống túi mật, ống gan chung, động mạch túi mật Hình 4: 2clip phía ống mật chủ clip sát cổ túi mật Hình Cắt ống túi mật hai clip đầu clip thứ ba Hình Dùng dao điện tách túi mật khỏi giường túi mật Hình 7: Dùng dao điện đốt cầm máu giường túi mật Túi mật đưa qua lổ đặt trocar rốn VII CHĂM SĨC SAU MỔ: Cho thuốc giảm đau Nếu có đặt dẫn lưu, rút dẫn lưu vòng 24 Khi BN có trung tiện, bắt đầu cho ăn uống VIII BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT: Chảy máu: máu chảy từ vị trí đặt trocar, giường túi mật hay từ nhánh động mạch túi mật Tụ dịch xoang bụng Tổn thương đường mật, tổn thương tạng rỗng Các triệu chứng gợi ý xảy biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi: Đau bụng, không giảm sau mổ hay tăng thêm Chướng bụng Chậm trung tiện Sốt cao hay kéo dài ... Callot tam giác gan mật [2] III.CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT 3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật - Sỏi túi mật đơn có triệu chứng - Viêm túi mật mạn tính sỏi... ống túi mật, ống gan chung, động mạch túi mật Hình 4: 2clip phía ống mật chủ clip sát cổ túi mật Hình Cắt ống túi mật hai clip đầu clip thứ ba Hình Dùng dao điện tách túi mật khỏi giường túi mật. .. tam giác gan mật Để tránh lầm ống túi mật với ống mật chủ phải đảm bảo khơng cịn nhánh mật đổ vào túi mật ngoại trừ ống + Kẹp ống túi mật clip (2clip phía ống mật chủ clip sát cổ túi mật) dùng kéo