sanpham1 PTNS phẫu thuật nội soi đại trực tràng

1 BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CHƯƠNG TRÌNH KH&CN TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC KC.10/11-15 "Nghiên cứu ứng dụng phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cộng đồng" MÃ SỐ: KC.10/11-15 BÁO CÁO SẢN PHẨM MỤC 22 DẠNG II SẢN PHẨM QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ (SINGLE PORT) ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG VÀ TRỰC TRÀNG ĐỀ TÀI/DỰ ÁN SXTN: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lỗ (Single Port) qua lỗ tự nhiên (NOTES) điều trị ung thư đại trực tràng” Mã số: KC.10.31/11-15 Cơ quan chủ trì đề tài/dự án: BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Chủ nhiệm đề tài/dự án: PGS.TS PHẠM NHƯ HIỆP Hà Nội – 2015 MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 27 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ (SINGLE PORT) TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG VÀ TRỰC TRÀNG 1.1 Chỉ định chung - U đại tràng T1-T3, Nx, M0 Khối u ≤ cm - U trực tràng T1-T2, N0, M0 T3: Hóa xạ trị trước mổ Khối u ≤ cm - Chỉ số khối thể ≤ 30 kg/m2 - Không có tắc ruột - Không có chống định phẫu thuật nội soi - ASA 1-3 - Không có thai 1.2 Chuẩn bị bệnh nhân + Giải thích phương pháp điều trị cho bệnh nhân đồng ý bệnh nhân + Bệnh nhân ăn nhẹ trước 48 Nhịn ăn 24 trước mổ + Kháng sinh trước mổ + Chuẩn bị làm đại tràng + Làm đầy đủ xét nghiệm chức đông máu, xét nghiệm đánh giá chức tim, phổi, gan thận 1.3 Quy trình Cắt đại tràng phải phẫu thuật nội soi lỗ Quy trình chọn bệnh - Ung thư manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan phần phải đại tràng ngang cách góc gan 5cm phù hợp cho việc cắt bỏ (không có di tắc ruột) [81],[82] - Giai đoạn theo TNM: T1-T3, Nx, M0 Khối u ≤ cm - ASA ≤ - Chỉ số khối thể ≤ 30 kg/m2 - Không có tắc ruột - Không có chống định phẫu thuật nội soi - ASA 1-3 - Không có thai Quy trình phẫu thuật - Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng - Phẫu thuật viên người phụ thứ cầm optic đứng bên trái bệnh nhân, phụ mổ thứ hai đứng bên phải bệnh nhân - Đặt trocar lỗ: + Dùng kelly kẹp nâng rốn lên, rạch da theo đường thẳng dọc rốn 2,5 cm, dùng Kelly tách lớp tổ chức mỡ da đường trắng Dùng dao rạch cân phúc mạc + Đặt trocar lỗ vào vết rạch cho lớp cân rốn nằm dụng cụ, sau đặt cổng thao tác gồm troca 5mm troca 10mm đặt đèn soi + Bơm CO2 vào ổ phúc mạc qua nòng trocar áp lực 12 mmHg - Tiến hành phẫu thuật: + Khảo sát ổ phúc mạc, gan, vị trí, kích thước độ xâm lấn khối u + Thay đổi tư bệnh nhân để bộc lộc phẫu trường + Với kỹ thuật bên - (Lateral to Medial): Rạch mạc Told, di động đoạn đại tràng phải kèm u, bắt đầu tách từ manh tràng lên gối D2 tá tràng, giải phóng đại tràng góc gan Di động đại tràng phải hoàn toàn cách di động đoạn gần đại tràng ngang đoạn cuối hồi tràng Phẫu tích thắt mạch máu hồi manh đại tràng, đại tràng phải nhánh trái mạch máu đại tràng sát gốc để lấy hoàn toàn nhóm hạch Đánh dấu vị trí số lượng hạch gởi GPBL, giúp có kế hoạch chọn lựa phương pháp điều trị bổ trợ sau mổ [24] + Với kỹ thuật - bên (Medial to Lateral): Phẫu tích thắt mạch máu hồi manh đại tràng, đại tràng phải, nhánh phải mạch máu đại tràng sát gốc Tiếp theo thực cắt bỏ nguyên khối phẫu tích mạc treo đại tràng mạc told từ [21] Di động đại tràng góc gan, bảo đảm đại tràng phải di động hoàn toàn kéo đường + Tháo dụng cụ cổng, mở rộng vết mổ đường trắng hai phía cần thiết, đặt dụng cụ bảo vệ vết mổ đưa đoạn đại tràng kèm u thực cắt khâu nối Trước khâu nối lấy hai mẫu hai mặt cắt đại tràng làm xét nghiệm tức Đảm bảo diện cắt tế bào ung thư + Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu qua chổ rạch da đường trắng cần thiết + Đóng cân, lớp mở da, khâu luồn da Nylon 3.0 1.4 Quy trình cắt đại tràng trái phẫu thuật nội soi lỗ Quy trình chọn bệnh: - Ung thư phần trái đại tràng ngang cách góc lách 5cm, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng xích ma phù hợp cho việc cắt bỏ (không có di tắc ruột) - U T1-T3, Nx, M0 Khối u ≤ cm - Chỉ số khối thể ≤ 30 kg/m2 - Không có tắc ruột - chống định Phẫu thuật nội soi - ASA 1-3 - Không có thai Quy trình phẫu thuật - Đặt bệnh nhân nằm tư sản khoa để thuận tiện cho việc nối máy khâu cắt vòng qua đường hậu môn (transanal anastomosis) - Phẫu thuật viên người phụ đứng bên phải bệnh nhân - Đặt dụng cụ lỗ xuyên qua rốn đặt đường trắng bên (pararectal) phải - Thiết bị nội soi đặt bên trái bệnh nhân 6 - Thắt mạch máu: động mạch mạc treo tràng thắt sát gốc để thực nguyên tắc cắt bỏ nguyên khối, nạo vét hạch theo qui tắc ung thư học - Di động đại tràng trái kèm u theo kỹ thuật bên bên, hạ đại tràng góc lách để miệng nối đại trực tràng không bị căng - Đóng kín đầu đại tràng u 5cm dụng cụ khâu cắt thẳng (GIA) - Tháo dụng cụ lỗ, mở rộng lên xuống cần thiết (u lớn tổ chức mỡ mạc treo đại tràng dày ) - Đặt dụng cụ bảo vệ vết mổ - Kéo đoạn đại tràng trái kèm u thực cắt nửa đại tràng trái, miệng nối thực tay qua chỗ mở đặt SILS port đầu xa đại tràng đủ dài gắn đe (anvil) dụng cụ khâu nối vòng (EEA) vào đầu xa - Trả đầu đại tràng gắn đe vào ổ phúc mạc, đặt dụng cụ lỗ vào trỡ lại, bơm ổ phúc mạc tiến hành khâu nối EEA qua đường hậu môn - Hút dịch đặt dẫn lưu trước đóng vết mổ 1.5 Quy trình cắt đại tràng sigma phẫu thuật nội soi lỗ Tương tự cắt đại tràng trái phẫu thuật nội soi lỗ Một số khác biệt kỹ thuật bao gồm - Phẫu tích thắt mạch máu mạc treo tràng sát gốc - Di động đại tràng xuống - Di động đại tràng sigma trực tràng - Đưa đại tràng xich ma kèm u qua chỗ đặt SILS port Cắt đoạn đại tràng thực miệng nối tay - Đóng lại vết mổ 1.6 Quy trình cắt trước trực tràng phẫu thuật nội soi lỗ Quy trình chọn bệnh - Ung thư trực tràng T1-T2 N0, M0 Hoặc T3 hóa xạ trị trước mổ - Khối u ≤ cm - Chỉ số khối thể ≤ 30 kg/m2 - Không có tắc ruột - chống định Phẫu thuật nội soi - ASA 1-3 - Không có thai Quy trình phẫu thuật - Đặt bệnh nhân nằm tư sản khoa - SILS port đặt xuyên rốn - Di động đại tràng xuống đến tận góc lách - Di động trực tràng Phía sau xuống đến mặt trước xương Cắt dây chằng phúc mạc hai bên trực tràng Phía trước nếp gấp phúc mạc - Cắt đôi trực tràng Endo GIA sàn chậu, khối u 1-2cm - Đưa đoạn đại tràng kèm u qua lỗ trocar, cắt đại tràng cách khối u cm, gắn đe dụng cụ khâu nối vòng (EEA) vào đầu xa đại tràng, đưa vào lại phúc mạc, đặt lại cổng thực miệng nối nội soi với EEA - Đưa đoạn cuối hồi tràng qua vết mổ nhỏ hố chậu phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ trường hợp có yếu tố nguy miệng nối căng, dinh dưỡng kém, bệnh nhân bụng có chướng - Đóng lại vết mổ 1.7 Quy trình phẫu thuật cắt cụt trực tràng nội soi lỗ Quy trình chọn bệnh - Ung thư trực tràng 1/3 di xa, thực phẫu thuật bảo tồn thắt (u xâm lấn thắt hay vào vùng chậu, rối loạn chức vòng có sẵn trước phẫu thuật) Quy trình phẫu thuật - Đặt bệnh nhân nằm tư sản khoa để thuận tiện cho việc phẫu tích vùng tiểu khung phẫu tích từ tầng sinh môn 8 - Phẫu thuật viên người phụ đứng bên trái bệnh nhân - SILS port đặt hố chậu trái, vị trí dự định làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn - Phẫu thuật thực hai thì: - Thì phẫu thuật ngả bụng: + Đánh giá tình trạng khoang phúc mạc + Tháo dụng cụ cổng, đưa đại tràng xích ma cắt đôi staplers Đưa hai đầu vào lại ổ phúc mạc + Di động trực tràng Phía sau xuống đến mặt trước xương nâng hậu môn Cắt dây chằng phúc mạc hai bên trực tràng Phía trước nếp gấp phúc mạc đến tận thắt + Đưa đầu làm HMNT vĩnh viễn - Thì phẫu thuật ngả tầng sinh môn: + Khâu kín ống hậu môn + Cắt dây chằng hậu môn-cùng, vào khoang trước xương + Cắt nâng hậu môn + Tách trực tràng khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo, rút bỏ trực tràng kèm khối u + Khâu đóng kín lại tầng sinh môn, đặt dẫn lưu cần thiết 1.8 Quy trình theo dõi sau mổ Biến chứng sau mổ - Chảy máu ổ phúc mạc - Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng lổ trocart - Xì dò miệng nối - Áp xe tồn dư - Tắc ruột sớm - Tử vong Nghiên cứu lý mổ lại - Chảy máu - Áp xe tồn dư - Tắc ruột - Xì dò miệng nối Đau sau mổ Được đánh giá theo số ngày dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch đánh giá theo thang điểm Visual Analogue Scale (VAS) Thời gian có lại trung tiện Thời gian vận động trở lại sau mổ - Đánh giá bệnh nhân vận động sau mổ bệnh nhân tự ngồi dậy, lại nhẹ nhàng sau mổ Nghiên cứu thời gian nằm viện sau mổ - Tính từ ngày phẫu thuật đến lúc bệnh nhân đủ điều kiện cho viện Nghiên cứu giải phẫu bệnh sau mổ - Đánh giá đại thể bệnh phẩm sau mổ phẫu thuật viên - Đánh giá giải phẫu bệnh bệnh phẩm sau mổ bác sĩ khoa giải phẫu bệnh lý Nghiên cứu giai đoạn theo T, N, M sau mổ - Dựa vào đánh giá mổ giải phẫu bệnh sau mổ Kết tái khám sau mổ Tái khám sau mổ tháng, sau tháng tháng, năm Bao gồm: - Thăm khám lâm sàng: Tình trạng toàn thân, ăn uống, khả sinh hoạt, lao động, tình trạng tắc ruột sau mổ tái phát ung thư - Xét nghiệm cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu: hồng cầu, Hemoglobin máu + Chất điểm ung thư CEA máu + Xét nghiệm hình ảnh : siêu âm bụng, nội soi đại tràng CT scanner 10 ... cắt đại tràng sigma phẫu thuật nội soi lỗ Tương tự cắt đại tràng trái phẫu thuật nội soi lỗ Một số khác biệt kỹ thuật bao gồm - Phẫu tích thắt mạch máu mạc treo tràng sát gốc - Di động đại tràng. .. 3.0 1.4 Quy trình cắt đại tràng trái phẫu thuật nội soi lỗ Quy trình chọn bệnh: - Ung thư phần trái đại tràng ngang cách góc lách 5cm, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng xích ma phù hợp... động đại tràng sigma trực tràng - Đưa đại tràng xich ma kèm u qua chỗ đặt SILS port Cắt đoạn đại tràng thực miệng nối tay - Đóng lại vết mổ 1.6 Quy trình cắt trước trực tràng phẫu thuật nội soi