BaigiangCẮT RUỘT THỪA nội SOI TSThanh

CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI I Đặt vấn đề Viêm ruột thừa cấp bệnh thường gặp cấp cứu ngoại khoa ổ bụng Chỉ tính riêng Mỹ năm có khoảng 300.000 trường hợp mổ cắt ruột thừa Tại Việt Nam, theo thống kê Nguyễn Trinh Cơ (1973) số tác giả khác thấy tỷ lệ mổ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5% - 49,9% tổng số cấp cứu ổ bụng Cắt bỏ ruột thừa viêm phương pháp điều trị chọn lọc viêm ruột thừa cấp, phương pháp Mac – Burney (1894) thực lần Trong thời gian dài, cắt ruột thừa mở trở thành phương pháp chọn lựa điều trị viêm ruột thừa cấp với tỷ lệ tử vong biến chứng thấp Gần đây, với phát triển mạnh mẽ chuyên ngành nội soi dẫn tới ý tưởng thực cắt ruột thừa qua nội soi (Laparoscopic appendectomy) Năm 1980, Kurt Seem thực thành công trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau phẫu thuật nhanh chóng ứng dụng rộng rãi nhiều nơi Ngày nay, hầu hết tác giả thống phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tỏ rõ ưu việt so với phẫu thuật cắt ruột thừa mở: phương pháp mổ xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ thương tổn ổ bụng, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phục nhanh người bệnh nhanh chóng trở hoạt động bình thường II Những ưu mổ cắt RT viêm qua nội soi - Cho phép quan sát toàn ổ bụng - Chẩn đoán xử trí thương tổn VRT chẩn đoán trước mổ chưa rõ ràng - Giảm bớt chấn thương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột - Giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường - Giảm tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ III Chỉ định chống định Ball C.G cộng (2004), nhiều tác giả cho phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi định khi: Bệnh nhân chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp Ngoài ra, trường hợp bệnh nhân đau hố chậu phải chẩn đoán lâm sàng ch ưa xác định rõ viêm ruột thừa hay bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khác việc thực thăm dò qua nội soi hữu ích Zucker K.A (1997) nhiều tác giả nhận xét: PTNS có ưu điểm vượt trội so với mổ mở nội soi cho phép quan sát toàn ổ phúc mạc nên sử dụng nh phương tiện chẩn đoán, nhằm xác định tổn thương trường hợp bệnh nhân đau vùng HCP, rốn mà không chẩn đoán chắn khám lâm sàng PTNS cho phép xử lý dễ dàng trường hợp RT lạc chỗ, tổn thương phối hợp hay tổn thương khác so với chẩn đoán ban đầu viêm túi thừa Meckel, VPM viêm phần phụ Zucker K.A (1997) số tác giả đưa số chống định LA: + Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp biến chứng đám quánh, áp xe hoá + Bệnh nhân bụng chướng tắc ruột liệt ruột + Bệnh nhân có chống định gây mê: Bệnh tim mạch nặng, tràn khí màng phổi, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn Do phẫu thuật nội soi phải thực gây mê, bơm khí CO2 vào ổ bụng Những trường hợp tác giả khuyên nên lựa chọn việc gây tê chỗ gây tê tuỷ sống mổ cắt RTV mở bệnh nhân có tiền sử mồ bụng vùng rốn có nên mổ nội soi hay không? có nhiều lần mổ cũ việc mổ nội soi khó khăn, đặt trocar để đặt camera vào quan sát dễ gây thủng ruột tổn thương mạch máu Baker A (1999) khuyên trường hợp này, mổ nội soi nên mở bụng đường nhỏ qua da vào phúc mạc, sau đặt trocar khâu kín đường rạch để bơm khí, trocar khác đặt hướng dẫn camer IV Kỹ thuật phẫu thuật Chuẩn bị trước mổ - Vệ sinh vùng mổ, bệnh nhân tiểu trước mổ - Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa - Đặt sonde dày, sonde tiểu (nếu nghi ngờ có viêm phúc mạc ruột thừa muộn) - Truyền dịch, kháng sinh Phương pháp vô cảm - Gây mê toàn thân nội khí quản, thông khí kiểm soát - ECG điện cực 3.Trang thiết bị * Trang thiết bị: sử dụng dàn máy mổ nội soi * Các dụng cụ phẫu thuật nội soi - Các trô-ca mm 10 mm - Các kẹp phẫu tích đầu cong - Kẹp phẫu tích tổ chức đầu nhọn - Kéo thẳng cong - Dao điện đơn cực - Kìm kẹp kim - Hệ thống hút, rửa ổ phúc mạc - Túi đựng ruột thừa Vị trí kíp mổ phương tiện: Kíp mổ gồm: - PTV - Người phụ mổ (người cầm camera) - Dụng cụ viên PTV đứng bên trái ngang mức vai BN, hình bên phải ngang mức đùi BN, hướng phía PTV Người cầm Camera đứng bên với PTV ngang mức gai chậu trước bên trái Người đưa dụng cụ đứng bên phải BN đối diện với PTV, bàn dụng cụ đặt bên với người đưa dụng cụ Màn hình bên phải BN đối diện với PTV Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi * Đặt trô-ca 10 mm bơm ổ phúc mạc - Đặt trô-ca 10 mm rốn rốn (nếu có vết mổ cũ rốn) theo kiểu Hasson (kỹ thuật mở) - Bơm khí CO2 qua nòng vào ổ phúc mạc với tốc độ 1lít/1phút, kiểm tra trô-ca vị trí (trô-ca qua hết thành bụng, nằm ổ phúc mạc qua ổ phúc mạc thấy tạng ổ phúc mạc camera), bơm đến áp lực ≤12mmHg * Kiểm tra ổ phúc mạc : đặt Optique 00 qua trô-ca 10 mm rốn, quan sát hình ảnh ổ phúc mạc qua hình: ổ bụng sạch? Có dịch ổ phúc mạc (đục, mủ, ước lượng dịch), giả mạc, tình trạng RT, tình trạng dính quan lân cận với RT?… * Đặt trô-ca thứ (5 mm) HCT: có viêm phúc mạc, hút bớt dịch mủ ổ phúc mạc nhằm tránh dịch mủ tiếp tục lan tràn khắp ổ phúc mạc tiếp tục gây nhiễm trùng ổ phúc mạc * Đặt tiếp trô-ca thứ 3(5 mm) HCP: sau thay đổi tư BN đầu thấp nghiêng trái nhằm mục đích bộc lộ rõ ràng vùng bụng HCP Hình: Các vị trí đặt trô-ca * Lấy dịch-mủ cấy vi khuẩn(nếu có) * Tìm ruột thừa: thường dễ tìm thấy, không thấy RT, xác định manh tràng theo dải dọc dần đến gốc RT nơi hội tụ dải dọc manh tràng Đánh giá RT đại thể, vị trí, tình trạng gốc, tình trạng đáy manh tràng Nếu RT đến muộn, dùng kẹp mềm tách nhẹ quai ruột mạc nối lớn, giả mạc, đẩy quai ruột non mạc nối qua bên trái để tìm RT, đánh giá tình trang VPM (nếu có) * Chẩn đoán viêm phúc mạc: dựa vào tình trạng RT dịch mủ ổ phúc mạc chẩn đoán tình trạng VPM: - VPM khu trú: RT bị hoại tử rỉ dịch đục RT vỡ mủ, dịch đục mủ bao quanh, khu trú HCP lan xuống túi Douglas - VPM toàn thể: RT bị hoại tử-thủng, ổ phúc mạc có mủ trắng giả mạc (ở HCP, HCT, Douglas, gan, hố lách ) * Kỹ thuật cầm máu, cắt mạc treo ruột thừa Khi tìm RT tiến hành phẫu tích cầm máu mạc treo RT: dùng kẹp mềm kẹp vào phần tổ chức mạc treo RT tốt chưa bị mủn nát nâng lên căng mạc treo Dùng kẹp phẫu tích tách gỡ dính, tiến hành cắt đốt mạc treo ruột thừa dao điện đơn cực, phía đầu RT dần đến gốc RT Nếu mạc treo RT viêm dày tổ chức mủn nát buộc tăng cường: làm nơ vicryl 2.0 bên ổ PM, đưa dụng cụ cột đẩy nơ qua trô-ca HCT tiến hành buộc tăng cường mạc treo RT cắt * Kỹ thuật buộc cắt gốc ruột thừa Sau cầm máu cắt mạc treo, dùng kẹp nâng cao đầu RT, quan sát đánh giá lại tình trạng gốc RT manh tràng - Nếu gốc RT không hoại tử cho phép buộc (bằng thòng lọng Vicryl 2/0 kiểu nơ Roeder) tiến hành cắt gốc ruột thừa (trên chỗ buộc gốc 3-5 mm) - Nếu gốc ruột thừa hoại tử: + Manh tràng phù nề, hoại tử lan đến sát manh tràng gốc ruột thừa khâu nội soi dẫn lưu manh tràng da qua nội soi chỗ hoại tử thông thương với manh tràng (đặt thêm trô-ca mm ) + Trường hợp khó khăn mở bụng đường MacBurney để xử lý gốc ruột thừa * Túi đựng ruột thừa: cho ruột thừa cắt bao nylon tự chế bao ngón găng tay Kiểm tra lại gốc ruột thừa, mạc treo ruột thừa lại, toàn ổ phúc mạc * Hút, rửa ổ phúc mạc - Chỉ định: + Trường hợp dịch-mủ số lượng ít, tập trung HCP túi Douglas nên hút mà không hút rửa ổ PM + Trường hợp lại (ổ PM có nhiều dịch mủ lan toả giả mạc bám quai ruột non đại tràng) định hút, rửa ổ PM - Kỹ thuật: + Hút dịch mủ: đưa ống hút vào qua trô-ca HCT hút hết dịch mủ + Súc rửa ổ phúc mạc: dung dịch nước muối sinh lý dẫn vào ổ PM qua van ống hút, thực súc rửa khoang ổ PM, hút hết dịch, dùng kẹp mềm gỡ nhẹ nhàng giả mạc tránh gây chảy máu hay xây xát ruột, thực súc rửa thấy dịch Có thể thay đổi tư BN cách nghiêng bàn mổ sang phải trái, đầu cao, đầu thấp giúp tập trung dịch súc rửa dễ dàng Hút hết dịch, mủ, máu soi kiểm tra thấy ổ PM * Dẫn lưu ổ phúc mạc - Chỉ định: manh tràng phù nề nhiều, gốc RT mủn nghi ngờ dịch ứ đọng dịch - Kỹ thuật đặt dẫn lưu: qua trô-ca 5mm HCP luồn ống thông nhựa cắt nhiều lỗ ống thông cao su cỡ 16-18 Fr vào ổ phúc mạc, đưa xuống phía túi Douglas cố định lại * Kỹ thuật lấy ruột thừa khỏi ổ phúc mạc: lấy RT khỏi ổ PM theo nguyên tắc thẳng hàng: cách qua trô-ca 5mm HCP dùng kẹp mềm kẹp túi chứa RT đưa ngược qua trô-ca 10mm rốn, phối hợp nhịp nhàng hai tay: tay trái đẩy nhẹ nhàng kẹp có túi đựng RT nằm trô-ca rốn, theo trô-ca tay phải kéo nhẹ nhàng trô-ca khỏi thành bụng, dùng kelly kẹp giữ lấy túi đựng RT vừa khỏi thành bụng kéo thành bụng Rút trô-ca cho tháo khí CO ổ phúc mạc từ từ thoát khí hết * Khâu đóng lỗ trô-ca: lỗ trô-ca mm đóng da lớp, lỗ trô-ca 10 mm đóng lớp cố định ống dẫn lưu có * Gửi bệnh phẩm ruột thừa: ruột thừa gửi tới khoa giải phẫu bệnh làm xét nghiệm giải phẫu bệnh  ... cắt gốc ruột thừa (trên chỗ buộc gốc 3-5 mm) - Nếu gốc ruột thừa hoại tử: + Manh tràng phù nề, hoại tử lan đến sát manh tràng gốc ruột thừa khâu nội soi dẫn lưu manh tràng da qua nội soi chỗ... bụng đường MacBurney để xử lý gốc ruột thừa * Túi đựng ruột thừa: cho ruột thừa cắt bao nylon tự chế bao ngón găng tay Kiểm tra lại gốc ruột thừa, mạc treo ruột thừa lại, toàn ổ phúc mạc * Hút,... thuật cắt ruột thừa nội soi định khi: Bệnh nhân chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp Ngoài ra, trường hợp bệnh nhân đau hố chậu phải chẩn đoán lâm sàng ch ưa xác định rõ viêm ruột thừa hay bệnh