PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN I.Đại cương Chấn thương bụng kín cấp cứu ngoại khoa thường gặp: - Tai nạn giao thông - Tai nạn lao động - Tai nạn luyện tập - Tai nạn sinh hoạt II Các tổn thương chấn thương bụng kín Bất tạng ổ bụng bị tổn thương, tính chất mức độ tổn thương cịn phụ thuộc vào vị trí, hướng lực chấn thương, chấn thương bụng kín gặp loại tổn thương: Tổn thương tạng đặc - Vỡ gan: với mức độ khác - Vỡ đứt rời lách: tổn thương lách chấn thương bụng kín hay gặp, đặc biệt lách bệnh lý như: lách to sốt rét, bệnh Banti Đối với gan lách gặp kiểu vỡ hai thì: ban đầu chấn thương gây máu tụ vỏ máu tụ trung tâm Vài ngày có vài tuần sau, khối máu tụ phát triền dần vỡ, gây chảy máu ạt vào khoang bụng - Tổn thương tụy: gặp gặp nặng vì: + Tụy sâu, trước cột sống lực chấn thương phải mạnh gây tổn thương + Khi tuỵ bị dập kèm theo tắc mạch nên tề bào tụy bị tổn thương nhanh chóng bị họa tử Ngồi dịch tụy chảy làm tiêu hủy tổ chức xung quanh, bệnh nhân lâm vào tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng 2 Tổn thương tạng rỗng - Vỡ dày - Vỡ tá tràng - Vỡ thủng ruột non, đại tràng - Vỡ bàng quang Số lượng quan tổn thương Có thể gặp hay nhiều tạng hay quan tổn thương Tổn thương ổ bụng kết hợp với tổn thương quan - Tổn thương phổi - Chấn động dập não - Kèm theo gãy xương: tứ chi, cột sống III Phác đồ nội soi ổ phúc mạc chẩn đoán chấn thương bụng kín Mở bụng thám sát thực thời gian dài trước bệnh nhân bị chấn thương bụng Tuy nhiên, phương pháp cho tỉ lệ “bụng trắng” cao quan trọng hơn, dẫn đến số biến chứng sau mổ Nội soi khoang bụng chẩn đoán cho tránh việc mở bụng thám sát không cần thiết, giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ, giảm chi phí điều trị Kỹ thuật Nội soi ổ phúc mạc chẩn đoán thường tiến hành điều kiện bệnh nhân gây mê toàn thân Tuy nhiên, vô cảm vùng kết hợp với việc sử dụng thuốc an thần chứng minh an toàn số nghiên cứu Trước tiến hành thủ thuật, bệnh nhân đặt thông dày thông tiểu để giảm bớt áp lực tác động lên dày bàng quang Xanh methylen cho qua đường tĩnh mạch, qua thông dày hay thông tiểu để làm tăng hội phát tổn thương Phần lớn phẫu thuật viên chọn bơm khoang bụng áp lực thấp (812 mm Hg), nhiên áp lực khoang bụng lên đến 15 mm Hg áp dụng không gây biến chứng Cần cảnh giác với biến chứng tràn khí màng phổi áp lực xảy tiến hành bơm khoang bụng, bệnh nhân có tổn thương hồnh Việc vào khoang bụng thực kim veress hay đặt trô-ca hở kiểu Hanson (open coelio), trô-ca 10 mm rốn, bơm khí CO2 trì áp lực ≤ 12 cm Hg Các trơ-ca cịn lại tùy thuộc vào hình thể bệnh nhân, thương tổn, thói quen phẫu thuật viên cho dễ dàng thao tác Thông thường phẫu thuật viên sử dụng thêm trô-ca (5mm hay 10mm) hố chậu phải hố chậu trái Sau nội soi chẩn đốn, cần thiết đặt thêm trơ-ca khác thích hợp để xử trí thương tổn Sau đặt trô-ca 10mm rốn để đưa caméra vào quan sát, ta thấy (nếu có) dịch máu, dịch tiêu hóa, dịch mật, mủ, nước tiểu…Các loại dịch cần hút hết sạch, dịch đồng thời làm xét nghiệm thấy cần thiết cho chẩn đoán điều trị Ổ bụng cần thiết phải quan sát thật kỹ cẩn thận nhằm tránh bỏ sót thương tổn, từ đưa kết luận thương tổn ổ bụng (nếu có) đưa phương thức xử trí thương tổn (điều trị hồn tồn PTNS, PTNS có hỗ trợ hay chuyển mổ mở).Việc định chuyển mổ mở trường hợp nội soi kiểm tra toàn quan ổ bụng, nghi ngờ bỏ sót thương tổn thương tổn phức tạp khơng thể xử trí PTNS Vấn đễ xử lý thương tổn PTNS, cầm máu giao điện, spongel, clíp, buộc mạch máu, khâu cầm máu…Truờng hợp có thủng tạng rỗng, thương tổn khơng phức tạp (lỗ thủng nhỏ, đơn giản) khâu qua nội soi, khó khăn mở bụng lỗ nhỏ (3-4cm) để vùa đủ đưa ruột để khâu Các trường hợp phức tạp (nhiều thương tổn, thương tổn lớn…) mổ bụng đường để xử lý thương tổn Chỉ định - Bệnh nhân chẩn đốn chấn thương bụng kín - Huyết động ổn định (HA≥10/6 cmHg, M≤110 l/phút) -Bệnh nhân tình trạng theo dõi bụng (tình trạng bụng khó đánh giá lâm sàng cận lâm sàng) cần xác định chẩn đoán -Bệnh nhân chấn thương bụng kín có định phẫu thuật thương tổn tạng rỗng Chống định -Bệnh nhân có chống định PTNS -Huyết động không ổn định sau hồi sức ban đầu -Bụng chướng nhiều (viêm phúc mạc muộn, nặng…) -Chấn thương sọ não nặng (Glasgow < 6) Hạn chế Hạn chế nội soi khoang bụng chẩn đoán làm chậm trễ can thiệp điều trị Nguy bỏ sót tổn thương nội soi khoang bụng chẩn đoán cao mở bụng thám sát Việc bỏ sót tổn thương dẫn đến biến chứng trầm trọng cho bệnh nhân Các tổn thương bị bỏ sót nội soi khoang bụng chẩn đốn thường phát muộn sau đó, tâm lý chủ quan bác sĩ điều trị Mặt khác, thân thủ thuật nội soi khoang bụng chẩn đốn gây số biến chứng cho bệnh nhân Tuy nhiên, nội soi khoang bụng chẩn đốn có ưu điểm vượt trội Bệnh nhân tránh mở bụng mà tác dụng can thiệp, từ rút ngắn thời gian nằm viện, chi phí biến chứng mà mở bụng không can thiệp gây Đối với tổn thương hoành, nội soi khoang bụng phương tiện chẩn đốn có độ xác tuyệt đối Hơn nữa, ngồi tác dụng chẩn đốn, chừng mực nội soi khoang bụng cịn có tác dụng điều trị Cuối cùng, giá trị chẩn đoán nội soi khoang bụng cho cao, với điều kiện người thực thủ thuật nội soi phải có kỹ kinh nghiệm chẩn đốn Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác chẩn đoán nội soi khoang bụng dao động khoảng 50-75% Tỉ lệ thay đổi phụ thuộc vào số yếu tố Khi nội soi khoang bụng sử dụng phương tiện tầm soát ban đầu, tỉ lệ bỏ sót tổn thương nội soi khoang bụng 1% Trong trường hợp sử dụng nội soi khoang bụng để chẩn đoán tổn thương chuyên biệt (thí dụ chấn thương tụy hay tạng sau phúc mạc khác) tỉ lệ bỏ sót tổn thương nội soi khoang bụng cao Trong nghiên cứu trước đây, nội soi khoang bụng cho có độ nhạy thấp tỉ lệ bỏ sót tổn thương cao tổn thương chun biệt nêu Tuy nhiên, cơng trình nghiên cứu thời gian gần công bố tỉ lệ bỏ sót tổn thương nội soi khoang bụng 0%, trường hợp nội soi khoang bụng sử dụng để chẩn đoán thương tổn chuyên biệt Tỉ lệ nội soi khoang bụng âm tính 57% (17-89%) điều có nghĩa khoảng phân nửa bệnh nhân tránh mở bụng không cần thiết Mặt khác, 6% trường hợp nội soi khoang bụng dương tính mở bụng cho kết âm tính Như nội soi khoang bụng có tỉ lệ dương tính giả 6% Trong hầu hết phẫu thuật viên chuyển sang mở bụng nội soi khoang bụng cho kết dương tính, số phẫu thuật viên tiếp tục tiến hành thủ thuật can thiệp qua nội soi cho kết thành công 83% Biến chứng kết Biến chứng nội soi khoang bụng lên đến 11% thường biến chứng nhẹ Có 37 thử nghiệm tổng cộng 1999 bệnh nhân cho tỉ lệ biến chứng 1% Một số nghiên cứu gần cho tỉ lệ biến chứng 0%, tỉ lệ tử vong 0% Các biến chứng thường gặp tràn khí màng phổi áp lực bỏ sót tổn thương hồnh, thủng tạng rỗng, rách tạng đặc Việc đặt trơ-ca gây tổn thương mạch máu (hầu hết động mạch thượng vị động mạch mạc nối) Tràn khí da tràn khí khoang ngồi phúc mạc số nghiên cứu đề cập đến Nhiễm trùng lỗ đặt trơ-ca xảy thời gian hậu phẫu Bệnh nhân có nội soi khoang bụng âm tính có thời gian nằm viện ngắn đáng kể so với mở bụng âm tính (2-3 ngày so với 4-5 ngày) Trong trường hợp nội soi can thiệp, thời gian nằm viện có ngắn khơng đáng kể (5,1 ngày so với 5,7 ngày) Đặc biệt, nghiên cứu gần cho thấy bệnh nhân nội soi khoang bụng phịng cấp cứu trạng thái tỉnh (vơ cảm vùng) có thời gian nằm viện ngắn đáng kể so với bệnh nhân nội soi khoang bụng phịng mổ với gây mê tồn thân (7 so với 18 giờ, p=0,001) Khuyến cáo Nội soi khoang bụng mặt kỹ thuật áp dụng cho số bệnh nhân có chọn lọc thích hợp Trên bệnh nhân này, nội soi khoang bụng làm giảm tỉ lệ mở bụng trắng khơng đáng có đồng thời làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ Những bệnh nhân thích hợp cho nội soi khoang bụng chẩn đốn bệnh nhân có huyết động ổn định nghi ngờ có tổn thương khoang bụng chẩn đốn hình ảnh lại cho kết mơ hồ (thậm chí chẩn đốn hình ảnh cho kết âm tính độ nghi ngờ cao có định nội soi chẩn đốn) Trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương hồnh, nội soi khoang bụng định tốt Nội soi chẩn đốn kết hợp với nội soi điều trị tiến hành chuyên gia  ... dụng điều trị Cuối cùng, giá trị chẩn đoán nội soi khoang bụng cho cao, với điều kiện người thực thủ thuật nội soi phải có kỹ kinh nghiệm chẩn đốn Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác chẩn đoán nội soi. .. nặng…) -Chấn thương sọ não nặng (Glasgow < 6) Hạn chế Hạn chế nội soi khoang bụng chẩn đoán làm chậm trễ can thiệp điều trị Nguy bỏ sót tổn thương nội soi khoang bụng chẩn đoán cao mở bụng thám... dụng nội soi khoang bụng để chẩn đoán tổn thương chuyên biệt (thí dụ chấn thương tụy hay tạng sau phúc mạc khác) tỉ lệ bỏ sót tổn thương nội soi khoang bụng cao Trong nghiên cứu trước đây, nội soi