THOÁT VỊ BẸN NỘI SOI

THỐT VỊ BẸN NỘI SOI I ĐẶT VẤN ĐỀ Thốt vị bẹn tình trạng tạng ổ phúc mạc ổ phúc mạc túi thừa phúc mạc gọi “túi thoát vị”, qua ống bẹn hay điểm yếu tự nhiên thành bụng Thoát vị bẹn trẻ em thường thoát vị bẩm sinh tồn ống phúc tinh mạc, tạng chui qua hố bẹn vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu, túi vị nằm bao xơ thừng tinh Thoát vị bẹn người lớn thường thoát vị mắc phải chỗ yếu cân thành bụng, tạng chui hố bẹn trong, túi vị nằm ngồi bao xơ thừng tinh [3] Để loại bỏ triệt để căng đường khâu vị cách có hiệu mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng lưới vá vào chỗ yếu thành bẹn tiền đề phát triển phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn dùng lưới nhân tạo sử dụng nhiều Ph ương Tây thập niên 90 Hiện giới có nhiều kỹ thuật phẫu thuật dùng mảnh ghép nhân tạo phẫu thuật mở như: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa, Mesh-plug…hoặc phẫu thuật nội soi như: đặt lưới phúc mạc đặt lưới phúc mạc [5],[6],[7],[10] II CHẨN ĐỐN THỐT VỊ BẸN Trong vị bẹn, tạng vị qua chỗ yếu thành bụng vùng bẹn Có hai chỗ yếu thành bụng vùng bẹn: lỗ bẹn sâu tam giác bẹn (tam giác Hessenbach) Lỗ bẹn sâu nơi xảy thoát vị bẹn gián tiếp (bó mạch thượng vị phía bên túi vị), cịn tam giác bẹn nơi xảy vị bẹn trực tiếp (bó mạch thượng vị phía bên ngồi túi vị) Hướng di chuyển tạng thoát vị thoát vị bẹn: o Thoát vị bẹn gián tiếp: tạng thoát vị qua lổ bẹn sâu, vào ống bẹn, thoát khỏi lổ bẹn nơng để xuống bìu Túi vị nằm bao xơ thừng tinh o Thoát vị bẹn trực tiếp: tạng thoát vị qua tam giác bẹn Túi vị nằm ngồi bao xơ thừng tinh Hiếm tạng vị khỏi lổ bẹn nơng để xuống bìu Ngun nhân vị bẹn: o Thốt vị bẩm sinh: cịn tồn ống phúc tinh mạc (nam) hay ống Nuck (nữ) o Thoát vị mắc phải có nhiều yếu tố kết hợp: • • Yếu tố thuận lợi: tư đứng, lao động nặng, bệnh lý làm tăng áp lực xoang bụng Yếu tố sinh học: giảm hydroxyproline, tăng sinh fibroblash, mạng microfibrin phân bố khơng đều, giảm q trình hydroxyl hố hoạt động lysyl oxidase…tại lớp cân vùng thành bẹn o Thốt vị bẹn gián tiếp bẩm sinh hay mắc phải Thoát vị bẹn trực tiếp thoát vị đùi hầu hết mắc phải Phân loại thoát vị theo Nyhus [12] Nyhus chia thoát vị bẹn thành loại: Loại I: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường cấu trúc kích thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm ống bẹn Hay gặp trẻ em người trẻ Loại II: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi vị chưa xuống bìu Loại III: Có suy yếu thành bẹn sau, chia loại: IIIA: Thoát vị bẹn trực tiếp IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu giãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thốt vị to xuống đến bìu, vị trượt, thoát vị hỗn hợp) IIIC: Thoát vị đùi Loại IV: Thoát vị tái phát Chẩn đoán: Chẩn đoán thoát vị bẹn chủ yếu dựa vào bệnh sử kết hợp thăm khám lâm sàng Các hình thái lâm sàng vị bẹn: o Khơng có khối phồng o Khối phồng xuất thường trực vùng bẹn o Khối phồng xuất vùng bẹn BN đứng, ho, phình bụng hay vận động mạnh o Khối phồng đau vùng bẹn Nếu BN nhập viện cảm giác tưng tức khó chịu, đau mơ hồ hay dị cảm vùng bẹn, cần nghĩ đến khả BN có khối vị bẹn nhỏ Những BN có thành bụng dày mỡ, khối thoát vị, đạt đến kích thước tương đối lớn, khơng quan sát nhìn từ ngồi Đặt lịng bàn tay áp vào vùng bẹn, yêu cầu BN ho hay phình bụng có cảm giác khối phồng chạm vào bàn tay Có thể làm nghiệm pháp chạm ngón để phát khối thoát vị, nghiệm pháp thường làm cho BN khó chịu Nếu BN nhập viện khối phồng vùng bẹn xuất đứng, ho rặn hay làm việc nặng, thoát vị bẹn chẩn đốn BN thăm khám tư đứng hay nằm Hình 1- Các lớp cân thành bẹn Việc thăm khám cần thoả mãn hai u cầu: xác định BN có bị vị vùng bẹn khơng xác định BN bị vị bẹn trực tiếp hay gián tiếp Đẩy khối phồng vào lại xoang bụng, yêu cầu BN ho hay phình bụng Nếu thấy khối phồng xuất trở lại, chẩn đoán thoát vị bẹn xác định Dựa vào tính chất xuất khối phồng, chẩn đoán phân biệt khối thoát vị trực tiếp hay khối thoát vị gián tiếp Sờ nắn khối thoát vị xác định ruột hay mạc nối lớn bị vị (tuy nhiên điều khơng quan trọng): ruột vị, nắn khối có cảm giác lọc xọc Trong trường hợp mạc nối lớn, cảm giác lổn nhổn III ĐIỀU TRỊ NỘI SOI THOÁT VỊ BẸN Mổ nội soi đặt mảnh ghép : Có kỹ thuật Đặt lưới phúc mạc (IPOM- Intraperitoneal Onlay Mesh) Đặt lưới trước phúc mạc xuyên ổ phúc mạc (TAPP- TransAbdominal Pre- Peritoneal) Đặt lưới hoàn toàn phúc mạc (TEP- Totally Extra Peritoneal) Phẫu thuật nội soi đặt lưới ngồi phúc mạc Vị trí trơ ca phẫu thuật: Trơ ca kính soi thường dùng loại trô ca 10 mm đặt rốn cm, phía sau trước cân sau thẳng bụng bên vị Hai trơ ca mm dùng để phẫu thuật, đặt theo cách: Cách thứ nhất: Trô ca phẫu thuật thứ đặt mu rốn, trô ca thứ đặt bờ xương mu (3 trô ca nằm đường thẳng ) Cách thứ hai: trô ca phẫu thuật đặt mu rốn, trô ca thứ đặt hố chậu đối diện với bên thoát vị Cách thứ ba: trơ ca phẫu thuật hợp với trơ ca kính soi thành hình tam giác Bơm khí CO2 với áp lực 12 mm Hg dùng để bóc tách khoang ngồi phúc mạc, tạo khoảng trống cho việc đặt trô ca phẫu thuật bộc lộ túi vị Phẫu tích bộc lộ túi thoát vị: sau phúc mạc tách khỏi thành bụng trước sau, túi thoát vị bộc lộ rõ ràng Xử lý túi thoát vị: thoát vị bẹn trực tiếp xử lý đơn giản cách kéo thoát vị khỏi hố vị vị trí tam giác Hesselbach đẩy trả lại ổ bụng, thoát vị gián tiếp túi vị nhỏ phẫu tích, cắt bỏ hạ nếp phúc mạc khỏi bó mạch tinh, bó mạch chậu ngồi, thành bụng sau Túi vị lớn phải phẫu tích túi vị khỏi thừng tinh, cột túi cao không tan cắt túi vị trí lỗ bẹn sâu, để hở đầu xa Hạ nếp phúc mạc khỏi bó mạch tinh hồn, ống dẫn tinh, bó mạch chậu thành bụng sau Bộc lộ khoang phúc mạc đủ rộng để đặt lưới cho lưới đủ rộng che phủ hoàn toàn lỗ lược, khơng bị co gấp Phẫu tích lấy bỏ bướu mỡ phúc mạc, quanh lỗ bẹn sâu Ghi nhận kích thước lỗ vị: < 1,5 cm, từ 1,5 – cm, > cm Đặt lưới che phủ toàn lỗ lược đặt chồng lên thừng tinh Cố định lưới không: Tấm lưới lớn không cần cố định Xả CO từ từ phúc mạc ép lên lưới vừa trải phẳng [2], [8], [11], [13], [14] Ưu điểm phương pháp: Không vào ổ bụng nên tránh nguy như: Dính ruột, rị ruột, tổn thương nội tạng vị qua lỗ trơ ca Nhược điểm phương pháp: Trường mổ nhỏ hẹp, khó thao tác Một số trường hợp phải chuyển đổi sang phương pháp TAPP mổ mở thủng phúc mạc làm cho khí CO lọt vào ổ bụng nhiều, làm xẹp trường mổ IV TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Các tai biến mổ Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến xảy Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, cấu trúc giải phẫu vùng bẹn bị biến dạng Tổn thương bó mạch tinh Tổn thương động mạch thượng vị Tổn thương nội dung nằm túi vị Tràn khí da Thủng, rách phúc mạc Các biến chứng sớm Chảy máu tụ máu tụ dịch vùng mổ Tụ máu, tụ dịch vùng bìu – bẹn Viêm phúc mạc tổn thương nội dung thoát vị bị rách, thủng phúc mạc Viêm tinh hoàn Nhiễm trùng lổ trô oca Nhiễm trùng lưới nhân tạo Các biến chứng muộn Teo tinh hoàn: Sau mổ vài tuần vài tháng, tinh hoàn teo nhỏ lại chí hoại tử Nguyên nhân tổn thương mạch máu ni tinh hồn nhồi máu mạch ni tinh hồn Sa tinh hồn: Tinh hồn thỏng xuống thấp khơng co lên được, da bìu giãn nếp nhăn, bệnh nhân cảm giác vướng, khó chịu sinh hoạt Tràn dịch màng tinh hồn: Bìu to lên chậm dần ấn mềm bệnh nhân không thấy đau Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: Bệnh nhân có cảm giác khó chịu vùng bẹn, vị trí đặt lưới nhân tạo thành bụng có cảm giác cứng hơn, đơi có cảm giác đau, ngứa thay đổi thời tiết Đau dai dẳng vùng bẹn: Sau mổ bênh nhân có cảm giác khó chịu, chí đau rát vùng bẹn Nhiều tác giả cho tổn thương thần kinh sinh dục đùi trình phẫu tích túi vị cố định lưới stapler Đau thừng tinh tinh hoàn: Bệnh nhân thấy đau dọc từ bẹn xuống tinh hoàn Tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Bun Liêng Chawawnssila (2006), “Đánh giá kết điều tri phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em ≤ tuổi Bệnh viện trung ương Huế”, Luận văn thạc sỹ y học chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược Huế Phan Đình Tuấn Dũng, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc (2012) “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật đặt lưới nhân tạo hoàn toàn phúc mạc qua ngã nội soi điều trị bệnh lý thoát vị bẹn”, Tạp chí y dược học số 9, tr9-14 Nguyễn Văn Liễu (2007), “Điều trị thoát vị bẹn”, Nhà xuất Đại học Huế Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Minh Trọng (2007), “Hệ thống phân loại thoát vị bẹn”, Y học thực hành - Năm 2007, số 12, tập 591+592, tr 26-28 Trịnh Văn Thảo (2005) “Phẫu thuật nội soi điều trị vị bẹn”,Tạp chí Y học thực hành, số 6 (514), tr: 51-53 Phan Minh Trí, Đỗ Đình Cơng (2003), “Đặt lưới Polypropylene ngả tiền phúc mạc điều trị thoát vị bẹn”, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 7, (1), Tr 187-191 Đỗ Đức Vân (2001), “Thoát vị bẹn”, Bệnh học Ngoại T1, Nhà xuất Y học,T1,tr.112-120 Davis C J., Arregui M E (2003), “ Laparoscopic repaire for groin hernias ” Surg Clin N Am, Vol 83 (5), pp 1141-61 Dorairajan N (2004) “Inguinal hernia-yesterday, today and tomorrow” Indian Journal of Surgery, 10 Vollume 66 Issue, pp 137-139 Fegade S., (2008) “Laparoscopic versus open repair of inguinal Hernia”, World journal laparoscopic surgery, vol 1, pp 41-48 11 Messenger D (2010) “Five-year prospective follow-up of 430 laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repairs in 275patients”, Ann R Coll Surg Engl, Vol 92, pp 12 13 201–205 Nyhus L M (2004) “ Classification of groin hernia: milestones” Hernia 2004, 8(2), pp.87-8 Palanivelu C (2004) “Totally extraperitioneal hernioplasty”, Operative manual of laparoscopic hernia surgery, vol 1, pp 99-117 14 Ramshaw B (2006), “Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair”, j.optechgensurg 2006, Vol 4(7) ,pp 34- 42  ... Loại II: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thoát vị chưa xuống bìu Loại III: Có suy yếu thành bẹn sau, chia loại: IIIA: Thoát vị bẹn trực tiếp IIIB: Thốt vị bẹn gián tiếp... gián tiếp có lỗ bẹn sâu giãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thoát vị to xuống đến bìu, vị trượt, vị hỗn hợp) IIIC: Thoát vị đùi Loại IV: Thoát vị tái phát Chẩn đoán: Chẩn đoán thoát vị bẹn chủ yếu dựa...Phân loại thoát vị theo Nyhus [12] Nyhus chia thoát vị bẹn thành loại: Loại I: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường cấu trúc kích thước, sàn bẹn tốt, túi vị nằm ống bẹn Hay gặp trẻ