Nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong phẫu thuật ung thư thực quản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình thực quản là phẫu thuật thay thế một phần hay toàn bộ thực quản bằng một đoạn ống tiêu hoá khác. Mục đích tạo hình thực quản là tạo cho bệnh nhõn ăn uống được bình thường qua miệng [13], [14], [34], [58], [60]. Tạo hình thực quản được áp dụng trong các bệnh lý của thực quản như ung thư thực quản, ung thư hầu họng, sẹo hẹp thực quản do bỏng. Trong phẫu thuật ung thư thực quản, sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hoá thường được làm trong cùng một thì. Đoạn ống tiêu hoá được lựa chọn thay thế thực quản có thể là dạ dày, đại tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch [14], [21], [23], [27], [32], [35], [48]. Tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản là phẫu thuật lớn trên bệnh nhõn nặng, do vậy, phẫu thuật đòi hỏi phải an toàn, dễ thực hiện. Lựa chọn đoạn ghép thay thế thực quản bằng dạ dày có thể đáp ứng được các yêu cầu trên. Phương pháp thay thế thực quản bằng dạ dày có nhiều kỹ thuật khác nhau: sử dụng dạ dày toàn bộ, dạ dày thuận chiều nhu động, dạ dày ngược chiều nhu động, ống dạ dày. Trong đó, kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động được sử dụng nhiều nhất [9], [14], [15], [16], [19], [23], [29], [34], [36], [54]. Phẫu thuật nội soi được đánh dấu bằng sự kiện cắt túi mật đầu tiên của bác sỹ Phillipe Mouret năm 1987 tại Pháp. Với các ưu điểm của nó, loại phẫu thuật này nhanh chóng được phát triển và áp dụng trong các phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật thực quản từ năm 1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt thực quản, nội soi bụng để giải phóng dạ dày và tạo hình thực quản bằng dạ dày. Nội soi ổ bụng để giải phóng dạ dày thay thế thực quản là một hướng phát triển mới có nhiều triển vọng nhằm hạn chế các biến chứng sau mổ. Tuy vậy, 2 đõy là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật đồng bộ. Cho tới nay còn rất ít nghiên cứu về vấn đề này [8], [40], [53], [54], [63]. Ở Việt Nam, phẫu thuật thay thế thực quản đã được áp dụng từ rất sớm. Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để thay thế thực quản tại Bệnh viện Việt - Đức [77]. Tại bệnh viện Bình Dõn, từ năm 1968 – 1977 Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế thực quản bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo 14]. Tại bệnh viện Việt Đức, từ năm 1983 – 1993 Đỗ Đức Võn đã thực hiện 28 trường hợp tạo hình thực quản bằng đại tràng và sau đó là sử dụng ống dạ dày thuận chiều nhu động để tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản. Tại Quõn Y viện 108 từ 1968 – 1993 Nguyễn Ngọc Thắng, Nguyễn Văn Thọ, Bựi Hoàng Tùng đã mổ cắt 17 trường hợp thực quản [32]. Từ năm 2006 tại khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức, phẫu thuật nội soi ổ bụng được áp dụng để giải phóng dạ dày, tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản. Kết quả bước đầu cho thấy kỹ thuật thực hiện thuận lợi, lượng máu mất không đáng kể, giảm đau sau mổ rất tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng thời gian hồi phục sức khoẻ nhanh. Xuất phát từ những vấn đề khoa học và thực tiễn tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong phẫu thuật ung thư thực quản” với hai mục tiêu: 1. Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng. 2. Đánh giá kết quả cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong điều trị ung thư thực quản. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT THAY THẾ THỰC QUẢN Dạ dày là một tỳi phỡnh của ống tiờu hoỏ, nhận thức ăn từ thực quản (TQ) đi xuống rồi đẩy thức ăn xuống khúc ruột đầu tiên là tá tràng. 1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau. Có hai bờ cong: bờ cong nhỏ và bờ cong lớn. Có hai lỗ: lỗ tâm vị thông TQ với dạ dày và lỗ môn vị thông dạ dày với tá tràng. 1.1.1.1. Hình thể Dạ dày có hai phần: - Phần đứng: phần đứng gồm có: + Phình vị to (hay vòm) là phần cao nhất của dạ dày, nên ở đó thường có một tỳi khớ mà khi soi hay chụp X quang ta thấy rất rõ. + Thân vị ở dưới phình vị to. + Phình vị bé ở thấp nhất, nằm giữa phần đứng và phần ngang. - Phần ngang: nằm bắt ngang trên cột sống, chếch từ trái sang phải và hơi lên trên. Đoạn đầu của phình vị ngang phình to gọi là hang vị rồi dần dần thu hẹp lại gọi là đường môn vị. Đường môn vị thông thẳng với lỗ môn vị. 1.1.1.2. Kích thước Chiều dài khoảng 25cm, chiều ngang 12cm [10], tương đương với chiều dài TQ 25 cm [11]. 4 1.1.1.3. Vị trí Dạ dày nằm ở tầng trên của mạc treo đại tràng ngang. Phình vị to nằm ngang dưới cơ hoành, thân vị ở mạng sườn trỏi, cũn phần ngang ở dưới mũi ức, ở vùng thượng vị. 1.1.1.4. Liờn quan * Liên quan của mặt trước Dạ dày nằm nỳp sõu dưới vòm hoành, có hai phần liên quan: phần liên quan với ngực và phần liên quan với bụng. - Phần liên quan với ngực: Về bề cao, dạ dày liên quan với xương sườn thứ V, VI, VII, VIII và IX. Về bề ngang dạ dày liên quan với một khoang đi từ đường cạnh ức trái tới đường nách trước trái. Dạ dày không liên quan trực tiếp với các xương sườn, vì ở mặt sau xương sườn có cơ hoành, dạ dày liên quan với góc sườn hoành, trong gúc cú phổi và màng phổi. Qua cơ hoành, mặt trước dạ dày còn liên quan với đáy phổi với tim và màng tim, ở đó có khuyết tim [23]. - Liên quan với bụng. Mặt trước dạ dày (phần ngang và 1/3 dưới của phần đứng) liên quan với thành bụng, trên một khoang hình tam giác: tam giác Labờ. Giới hạn tam giác là: + Bờ trước của gan phải (ở bên phải). + Bờ dưới của lồng ngực (ở bên trái). + Đường ngang nối liền hai sụn sườn thứ IX trái và phải. Thuỳ gan trái nằm úp lên dạ dày vùng này, khi phẫu tích cần có dụng cụ nõng gan trái tạo khoảng rộng phẫu tích. Trong phẫu thuật nội soi quạt xòe được sử dụng trong hầu hết quá trình giải phóng dạ dày, nhất là vùng bờ cong nhỏ, tõm vị. 5 Dạ dày liên quan ở dưới với kết tràng. Có khi thấy kết tràng ngang phủ lên phần trước dạ dày, nên khi mổ thấy ngay kết tràng ngang và phải kéo xuống dưới mới thấy dạ dày. * Liên quan của mặt sau Mặt sau của phình vị lớn đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với tim và màng tim. Phình vị to dính vào cơ hoành bởi dây chằng treo, vì thế thăm dò phình vị to rất khó, chỉ kéo xuống được rất ít. Mặt sau của thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và liên quan qua hậu cung mạc nối với: thận trỏi, lỏch và tụy. Riêng với tụy dạ dày còn liên quan ở cả phần ngang và môn vị. Mặt sau của phần ngang nằm trên mạc treo kết tràng ngang và qua đó liên quan với đầu tụy, gúc tá hỗng tràng và cỏc khúc ruột non. * Liên quan của bờ cong nhỏ Bờ cong nhỏ đi từ bờ phải của tâm vị đến mặt trên của môn vị. Bờ cong vị bộ lừm sang phải và lên trên gồm có hai đoạn : đoạn đứng dọc và đoạn nằm ngang. Giữa hai đoạn là khuyết góc. Bờ cong vị bé bị gan che phủ ở phía trước, và liên quan ở phía sau với hậu cung mạc nối, với động mạch chủ (ĐMC) bụng, động mạch thân tạng và đám rối dương. Bờ cong nhỏ nối với gan bởi mạc nối nhỏ. Theo dọc bờ cong nhỏ có vòng mạch bờ cong nhỏ đi sát vào bờ cong nhỏ của dạ dày. * Liên quan của bờ cong lớn Bờ cong lớn đi từ bờ trái của tâm vị xuống tận đên bờ dưới của môn vị, lồi sang trái và được chia làm ba đoạn liên quan. - Đoạn trên: Nằm ngang dưới cơ hoành, có mạc chằng treo dạ dày vào cơ hoành. 6 - Đoạn giữa: đứng dọc, liên quan với lỏch, cú mạc nối vị tỳ bám vào. Các thao tác tại dạ dày có thể làm vỡ lách, khó cầm mỏu ở những bệnh nhõn già. Trong một số trường hợp có thể phải cắt lách [28]. - Đoạn dưới: có mạc nối lớn bám vào, liên quan với kết tràng ngang. Theo dọc bờ cong lớn có vòng mạch bờ cong vị lớn và chuỗi bạch hạch. Vòng mạch bờ cong lớn cách bờ cong vị khoảng 1,5 cm cú cỏc nhỏnh mạch ngắn chạy vào dạ dày. * Liên quan của tâm vị Liờn quan ở mặt sau với ĐMC và ở trước với thuỳ gan trái. Hai dây thần kinh phế vị đi theo TQ ở ngực xuống. Dõy trỏi thỡ phân nhánh ở mặt trước của tâm vị. Dây phải ở mặt sau và chạy vào hạch bán nguyệt của đám rối dương. * Liên quan của môn vị Liên quan ở mặt trước với thuỳ gan vuông và túi mật, mặt sau với hậu cung mạc nối và qua hậu cung mạc nối liên quan với đầu tụy. 1.1.2. Cấu tạo của dạ dày Thành dạ dày được cấu tạo bởi bốn lớp: thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc. 1.1.3. Mạch máu của dạ dày 1.1.3.1. Động mạch * Vòng mạch của bờ cong bé Do hai động mạch tạo nên: động mạch vị trái hay vành vị và động mạch vị phải hay môn vị. * Vòng mạch bờ cong vị lớn Do hai động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái tạo nên. 7 1.1.3.2. Tĩnh mạch * Tĩnh mạch bờ cong bé Tĩnh mạch bờ cong bé, đổ vào hai tĩnh mạch vị trái và phải rồi đổ vào tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị trái, sau khi theo dọc động mạch cùng tên một quãng thì chạy theo động mạch gan để đổ vào mặt sau tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị phải (tĩnh mạch môn vị) đi theo động mạch cùng tên. Theo Collard cần phải bảo quản tĩnh mạch môn vị khi mà tĩnh mạch này có khẩu kính lớn nhằm duy trì sự dẫn lưu tĩnh mạch tốt [72]. * Tĩnh mạch của bờ cong vị lớn Tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch vị mạc nối phải quặt vòng từ phải sang trái để qua trước tụy đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Sự dẫn lưu mỏu của ống dạ dày được tạo hình qua hai đường, một phần qua tĩnh mạch môn vị và phần lớn qua tĩnh mạch vị mạc nối phải. Vì vậy việc bảo tồn tĩnh mạch này là tuyệt đối. Mặt khác, cần phải chú ý đến chất lượng của các mạch máu dạ dày. Vì vậy thành dạ dày cần phải được thao tác nhẹ nhàng, tốt nhất là cầm nắm bằng tay hơn sử dụng các kẹp phẫu thuật dễ gây sang chấn. 1.1.4. Bạch huyết của dạ dày Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc và đổ vào các chuỗi bạch huyết chạy dọc theo 3 nguồn mạch lớn của dạ dày. Cuối cùng bạch huyết từ tất cả các chuỗi hạch trên đều tập trung vào các hạch bạch huyết cạnh bụng [10]. Việc cắt bỏ bờ cong nhỏ trong tạo hình ống dạ dày có tác dụng lấy bỏ hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xâm lấn ung thư [17] [23]. 8 1.1.5. Thần kinh dạ dày Dạ dày được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh: thần kinh giao cảm và thần kinh phó giao cảm bao gồm thân X trước và thõn X sau. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM. 1.2.1. Trên thế giới Trên thế giới, phẫu thuật điều trị UTTQ đã có lịch sử hơn 100 năm. Việc tiếp cận vào TQ chủ yếu theo 3 đường chớnh: đường qua khe hoành, đường bụng - ngực trái hoặc phải, đường bụng - ngực phải - cổ trái. 1.2.1.1. Cắt thực quản qua đường ngực * Năm 1913, Franz Torek là người đầu tiên cắt TQ qua đường ngực trái nhưng không thay thế TQ, đầu trên TQ nối với dạ dày qua một đoạn ống cao su đặt trước ngực [68]. * Năm 1933 Oshawa đã báo cáo kết quả 14 trường hợp cắt TQ qua đường mổ ngực trái với miệng nối trong ngực, có 8 trường hợp thành công. Phương pháp (PP) mổ này đã được nhiều PTV áp dụng. Đến năm 1945 Sweet đã hoàn thiện kỹ thuật cho cả các khối u 1/3 giữa [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17]. Phẫu thuật Sweet + Ưu điểm: Một đường mổ, thời gian phẫu thuật nhanh. Phẫu tích TQ dưới quai ĐMC dễ. + Nhược điểm: Khó khăn khi cắt nối trên quai ĐMC. Vét hạch bụng ngực không triệt để. Tỷ lệ tử vong do bục miệng nối cao. + Áp dụng: UTTQ 1/3 dưới, 1/3 giữa và cho những bệnh nhân già yếu. 9 Hình 1.1a: giải phóng TQ ngực, mở cơ hoành giải phóng dạ dày Hình 1.1b: cắt TQ và cực trên dạ dày, làm miệng nối TQ – dạ dày Hình 1.1: Phẫu thuật Sweet * Năm 1946, I. Lewis trình bày PP cắt TQ bằng đường mổ ngực phải và đường bụng qua hai lần mổ cách nhau 15 ngày. Sau đó Santy áp dụng đường mổ này để cắt các khối u TQ 2/3 dưới trong cựng thỡ mổ và báo cáo kết quả tại hội nghị ngoại khoa Pháp năm 1947 [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17]. Phẫu thuật Lewis – Santy + Ưu điểm: Phẫu thuật triệt căn, quá trình phẫu tích đi suốt chiều dài TQ vét hạch hai vùng (bụng và ngực). + Nhược điểm: Thời gian cho phẫu thuật dài hơn phẫu thuật Sweet, hậu phẫu nặng nề, miệng nối trong lồng ngực khi rò rất nguy hiểm. + Áp dụng cho những ung thư 1/3 dưới, 1/3 giữa. 10 Hình 1.2a: giải phóng dạ dày, vét hạch bụng Hình 1.2b: mở ngực phải khoang liên sườn 4; 5 Hình 1.2c: phẫu tích TQ qua đường mở ngực Hình 1.2d: làm miệng nối TQ – Dạ dày trong ngực Hình 1.2: Phẫu thuật I.Lewis * Năm 1971, Akiyama mô tả kỹ thuật cắt TQ qua ba đường mổ ngực phải - bụng - cổ trái. Thay thế TQ bằng dạ dày với miệng nối ở cổ [36]. + Ưu điểm: . Áp dụng được cho UTTQ mọi vị trí. Cắt TQ rộng, đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư, giảm tối thiểu nguy cơ tái phát miệng nối, nạo vét hạch 3 vùng. [...]... GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM Cũng như các phẫu thuật khác, phẫu thuật nội soi trong cắt và THTQ được coi là phẫu thuật ít xõm hại Tuy nhiên, đõy vẫn là một phẫu thuật phức tạp với nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật, vì vậy mới chỉ thực hiện ở những trung tõm phẫu thuật lớn 1.4.1 Trên thế giới * Trong phẫu thuật cắt thực quản Năm 1991, Buess và cộng sự nghiên cứu kỹ thuật cắt TQ nội soi với tỷ lệ tử vong 5,9% [trích... Phẫu thuật nhanh, hậu phẫu nhẹ nhàng - Nhược điểm: Không đạt được nguyên tắc nạo vét hạch trong ung thư (không nạo vét hạch trung thất) [18], [28], [58] 1.2.1.3 Cắt thực quản bằng phẫu thuật nội soi Với sự phát triển rất nhanh của phẫu thuật nội soi nói chung, trên thế giới từ đầu thập kỷ 90, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong phẫu thuật TQ Giống như mổ mở phẫu thuật nội soi cũng dần từng bước... đến tháng 12/2013 - Mẫu nghiên cứu: mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhõn có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, được thực hiện phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức từ năm 2006 đến 2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.3.1 Kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng Chuẩn bị dụng cụ: Dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nghiên cứu được cung cấp từ hóng STORZ bao... những nhược điểm của phẫu thuật TQ nội soi như: độ dài dụng cụ hạn chế, các thao tác bị hạn chế trong không gian hẹp Đây là một hướng phát triển nhiều triển vọng trong tương lai * Trong tạo hình thực quản Phẫu thuật nội soi trong THTQ còn ít được áp dụng Hiện nay các nghiên cứu chủ yếu áp dụng phẫu thuật nội soi để giải phóng dạ dày THTQ, một số ít báo cáo áp dụng nội soi hỗ trợ trong THTQ bằng đại... định của nội soi: bệnh lý tim mạch, bệnh hô hấp nặng, có tiền sử mổ cũ - Bệnh nhân mất tin - Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Loại hình nghiên cứu: là nghiên cứu mổ tả hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc 28 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu - Quần thể nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân đến khám và được điều trị phẫu thuật cắt TQ, THTQ tại khoa phẫu thuật. .. diện cắt bằng các mũi chỉ rời Bệnh phẩm được bọc trong túi linon và lấy ra ngoài ổ bụng 25 1.4.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng trong phẫu thuật TQ từ những năm 1990 Cho tới những năm đầu của thế kỷ XXI phẫu thuật nội soi trong cắt TQ đó có những bước phát triển mạnh mẽ Chủ yếu áp dụng nội soi ngực phải để giải phóng TQ và nạo vét hạch trung thất Có hai kỹ thuật. .. miệng nối cổ điều trị nội ổn định [19] Cũng trong năm 2006, Nguyễn Minh Hải đã báo cáo 30 trường hợp áp dụng phẫu thuật nội soi (25 trường hợp ung thư, 5 trường hợp hẹp TQ do bỏng) Có 27 ca thành công, 15 ca đầu thực hiện nội soi qua đường ngực phải để búc tỏch 26 TQ phối hợp với mở bụng để tạo hình ống dạ dày, và 12 trường hợp thực hiện nội soi giải phóng TQ kết hợp với nội soi bụng giải phóng dạ dày... trong phẫu thuật cắt và THTQ 20 Năm 1996, Luketich thực hiện ca cắt TQ đầu tiên hoàn toàn bằng mổ nội soi qua đường bụng và ngực Thông báo về những kết quả ban đầu của ông vào năm 1998 Đến năm 2003 số liệu của tác giả này đã là 222 trường hợp với tỷ lệ tử vong 1,4% và rò miệng nối là 11,7% [53], [54] Từ tháng 2/1997 đến tháng 3/2005, C Palanivelu đã phẫu thuật cắt TQ qua nội soi ngực kết hợp với nội. .. xoè: loại 5mm, 10mm 29 Máy cắt GIA, LC, băng ghim LC55, LC75, GIA80, GIA60 Các dụng cụ cho phẫu thuật mổ mở Bệnh nhân được gây mê nội khí quản Toàn bộ quá trình phẫu thuật được chia làm 3 thỡ: thỡ ngực, thì bụng và thì cổ Thì ngực: TQ ngực được giải phóng hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi ngực Thì bụng: Giải phóng dạ dày, giải phóng TQ đoạn bụng, vét hạch tầng trên ổ bụng và tạo hình dạ dày Hình... mổ nội soi bụng để THTQ bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động với miệng nối TQ - dạ dày ở cổ - TQ được cắt qua nội soi ngực - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án với các thông tin cần nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - THTQ bằng dạ dày qua mổ mở - THTQ bằng các đoạn khác của ống tiêu hoá (đại tràng, hỗng tràng, quai ruột non ) - THTQ bằng dạ dày qua nội soi trong điều trị các bệnh TQ khác không do ung thư . cứu cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong phẫu thuật ung thư thực quản với hai mục tiêu: 1. Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng. 2. Đánh giá kết quả cắt thực. Tạo hình thực quản được áp dụng trong các bệnh lý của thực quản như ung thư thực quản, ung thư hầu họng, sẹo hẹp thực quản do bỏng. Trong phẫu thuật ung thư thực quản, sau cắt thực quản, việc. dụng trong các phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật thực quản từ năm 1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt thực quản, nội soi bụng