- THTQ bằng dạ dày qua mổ mở.
- THTQ bằng các đoạn khác của ống tiêu hoá (đại tràng, hỗng tràng, quai ruột non ..).
- THTQ bằng dạ dày qua nội soi trong điều trị các bệnh TQ khác không do ung thư.
- Bệnh nhân cú cỏc yếu tố chống chỉ định của nội soi: bệnh lý tim mạch, bệnh hô hấp nặng, có tiền sử mổ cũ.
- Bệnh nhân mất tin
- Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: là nghiên cứu mổ tả hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc. dõi dọc.
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
- Quần thể nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân đến khám và được điều trị phẫu thuật cắt TQ, THTQ tại khoa phẫu thuật tiờu hoá bệnh viện Việt - Đức từ tháng 12/2006 đến tháng 12/2013.
- Mẫu nghiên cứu: mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhõn có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, được thực hiện phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức từ năm 2006 đến
2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng nội soi ổ bụng
Chuẩn bị dụng cụ:
Dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nghiên cứu được cung cấp từ hóng STORZ bao gồm:
- Hệ thống màn hình.
- Hệ thống cung cấp nguồn sáng.
- Hệ thống bơm hơi: bình chứa khí CO2, máy bơm hơi duy trì áp lực và điều chỉnh tốc độ bơm hơi trong ổ bụng.
- Kính quan sát: có 3 loại O°, 30°, 45°. - Dụng cụ phẫu thuật:
. Trocarts: loại 10mm, 5mm mỗi loại 3 chiếc đầu nhọn và tù. . Dụng cụ đốt điện nội soi đơn cực, lưỡng cực, dao siêu âm, dao Ligasure. . Kìm cặp Clip.
. Kìm cặp kim.
. Kìm phẫu tích (dissector)
. Kẹp phẫu thuật (gasper), tay cầm cú khoỏ và không có khoá. . Quạt xoè: loại 5mm, 10mm.
. Máy cắt GIA, LC, băng ghim LC55, LC75, GIA80, GIA60. . Các dụng cụ cho phẫu thuật mổ mở.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Toàn bộ quá trình phẫu thuật được chia làm 3 thỡ: thỡ ngực, thì bụng và thì cổ.
Thì ngực:
TQ ngực được giải phóng hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi ngực.
Thì bụng:
Giải phóng dạ dày, giải phóng TQ đoạn bụng, vét hạch tầng trên ổ bụng và tạo hình dạ dày.
Hình 2.1: tư thế bệnh nhân Hình 2.2: vị trí kíp phẫu thuật
(Nguồn: “Oesophagectomy”. Department of Gastrointestinal Surgery – Saint
Pierre University Hospital – Brussel – Belgium. Lap – Surgery 2007 [43])
- Tư thế bệnh nhõn: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, hai chân dạng, tay phải để vuông góc với thân người, tay trái để dọc theo thân người, đầu nghiêng phải. Kê một gối nhỏ dưới vai để cổ ưỡn tối. Sát khuẩn toàn bộ bụng, ngực, cổ, trải toan vô trùng.
. PTV chớnh: đứng giữa hai chõn bệnh nhõn. . Phụ 1: cầm camera, đứng bên phải bệnh nhõn. . Phụ 2: đứng bên trái bệnh nhõn.
. Dụng cụ viên: đứng bên trái phụ 2.
- Vị trí các màn hình quan sát: trong phẫu thuật này tại bệnh viện Việt Đức thường có 2 màn hình:
. Màn hình 1: đặt ở phớa trên đối diện với PTV, cao hơn đầu bệnh nhõn khoảng 1m cho PTV và phụ 1 quan sát.
. Màn hình 2: đặt ở phớa bên phải bệnh nhõn, cho phụ 2 và dụng cụ viên quan sát.
Trường hợp có một màn hình chúng tôi đặt tại vị trí màn hình 1.
- Vị trí và số lượng Trocarts: Có hai cách đặt Trocarts phụ thuộc vào số lượng Trocarts.
Hình2.3: cách đặt 5 Trocarts Hình2.4: cách đặt 4 Trocarts
+ Cách đặt 5 Trocarts.
. Trocart 1: 10mm tại rốn.
. Trocart 2: 5mm đặt dười bờ sườn trái, đường nách trước để đưa dụng cụ hỗ trợ quá trình phẫu tích dạ dày.
. Trocart 3: 10mm đặt giữa Trocart 1 và Trocart 2, đặt các dụng cụ thao tác chính.
. Trocart 4: 5mm đặt ngang rốn trên đường nách trước bên phải, đặt các dụng cụ hỗ trợ thao tác.
. Trocart 5: 10mm dưới mũi ức để nâng gan trái và trình bày vùng mổ. + Cách đặt 4 Trocarts.
. Trocart 1: 10mm tại rốn.
. Trocart 2: 10mm đặt dưới bờ sườn trái đường giữa đòn cho các dụng cụ thao tác chính.
. Trocart 3: 10 mm đặt dưới mũi ức.
. Trocart 4: 5 mm đặt dưới bờ sườn phải đường nách trước. - Gải phóng dạ dày:
Đặt Trocart rốn mở 10mm, bơm hơi duy trì áp lực 12mmHg, tốc độ 6l/h. Đưa camera vào ổ bụng quan sát, đặt tiếp các Trocarts còn lại.
Khi tiến hành phẫu tích cho bệnh nhân nằm nghiêng phải đầu cao, đại tràng ngang và ruột non được đẩy xuống phía dưới ổ bụng tạo tư thế thuận lợi cho quá trình phẫu tích.
Khảo sát ổ bụng tìm tổn thương di căn hạch, di căn gan, phúc mạc... Quan sát đánh giá tình trạng dạ dày, tá tràng.
+ Giải phóng bờ cong lớn: phẫu tích cắt dây chằng vị - tỳ, tách mạc nối lớn ra khỏi dạ dày từ bờ dưới môn vị đến tận bờ trỏi tõm vị, đường cắt song song và cách cung mạch bờ cong lớn khoảng 3 cm. Ở phía trên phẫu tích đến tận bờ phải của TQ tiếp nối với chỗ phẫu tích từ ngực xuống, phía dưới phẫu
tích đến môn vị. Các động mạch vị ngắn, mạch máu cho mạc nối, cuống mạch vị mạc nối trái được kiểm soát bằng dao siờm õm, dao Ligasure hoặc Clip.
Hình 2.5: giải phóng bờ cong lớn Hình 2.6: giải phóng bờ cong nhỏ cắt bó mạch vị trái & nạo vét hạch (Nguồn: “Oesophagectomy”. Department of Gastrointestinal Surgery – Saint
Pierre University Hospital – Brussel – Belgium. Lap – Surgery. 2007 [43])
+ Giải phóng bờ cong nhỏ, cắt bó mạch vị trái: phẫu tích cắt mạc nối nhỏ, phía dưới đến bờ trên môn vị, phía trên đến hết bờ phải của TQ. Động tĩnh mạch vị trái được phẫu tớch rừ, buộc chỉ hoặc kẹp clip sát gốc trước khi cắt rời.
+ Phẫu tích và nạo vét các khối hạch bờ cong nhỏ, hạch bờ trên tụy.
+ Thực hiện thủ thuật Kocher khi cần thiết: bóc tách khối tá tràng và đầu tụy ra khỏi các cấu trúc ở sau phúc mạc, trong đó có tĩnh mạch chủ dưới để có thể di động tối đa dạ dày lên cao.
+ Giải phóng TQ bụng và mở lỗ cơ hoành về phớa trước 5cm để đưa dạ dày lên trong trường hợp dạ dày được đưa lên qua trung thất sau.
Hình 2.7: mở rộng lỗ hoành Hình 2.8: mở cổ, cắt TQ cổ
(Nguồn bệnh viện Việt – Đức)
Như vậy toàn bộ dạ dày đã được phẫu tớch tách rời ra khỏi các cơ quan xung quanh với hai cuống mạch nuôi là cuống mạch vị mạc nối phải và cuống mạch môn vị.
Thì cổ
Mở một đường dọc theo bờ ngoài cơ ức – đòn - chũm trái. Qua da cân cổ nông, cắt ngang qua cơ vai móng, tĩnh mạch giáp giữa và động mạch giáp giữa để đến bờ bên trái và mặt sau của TQ cổ. Phẫu tích TQ cổ ra khỏi các tổ chức xung quanh, phía dưới tiếp nối với chỗ phẫu tích TQ đoạn ngực. Cắt đôi TQ cổ ở vị trí cách bờ trên khớp ức đòn 1 cm. Đầu dưới được đóng kín lại bằng chỉ Perlon, đầu trên định vị bằng 4 mũi chỉ 4.0 ở bốn góc diện cắt TQ.
Như vậy toàn bộ TQ, dạ dày được phẫu tích tự do ra khỏi các tổ chức xung quanh.
Tạo ống dạ dày
Mở đường trắng giữa từ mũi ức khoảng 5cm xuống phía rốn. Vào ổ bụng kéo dạ dày, TQ ra ngoài (đồng thời cũng kéo sợi chỉ Perlon đó đúng trờn cổ xuống theo). Việc tạo ống dạ dày được thực hiện bằng cách cắt bớt một phần dạ dày phía bờ cong nhỏ, bằng máy cắt thẳng (GIA hoặc LC). Đường cắt đi song song và cách bờ cong lớn 3 khoát ngún tay. Nhát cắt thứ nhất đặt từ phình vị dạ dày. Nhát cắt sau cùng kết thúc ở phớa bờ cong nhỏ. Khõu tăng
cường diện cắt bằng chỉ đơn sợi 4.0, khõu vắt. Dạ dày luôn được giữ căng trong suốt quá trình khõu. Trường hợp không có máy cắt có thể sử dụng hai kẹp mềm, đóng diện cắt hai lớp. Khâu đầu trên của ống dạ dày, buộc vào với sợi chỉ Perlon từ cổ xuống.
THMV hoặc không tạo hình, có thể tạo hình ngoài niêm mạc hay theo PP Mikulicz.
Đưa ống dạ dày lên cổ: dạ dày được bôi trơn bằng dầu parafin, người phụ kéo sợi chỉ Perlon cùng dạ dày qua ngực lên cổ. Đồng thời PTV chớnh dùng một Tampon đẩy vào mặt trước dạ dày qua lỗ cơ hoành và kiểm soát tránh xoắn vặn dạ dày. Như vậy ống dạ dày được kéo qua ngực lên cổ.
Làm miệng nối cổ: mở một đường ngang ở mặt sau gần đỉnh của ống dạ dày tương ứng với khẩu kớnh của TQ. Nối TQ dạ dày bằng chỉ đơn sợi 3/0; 4/0 khõu vắt một lớp.
Luồn ống thông dạ dày qua mũi xuống dạ dày, đặt một dẫn lưu plastic cỡ nhỏ, đóng lại chỗ mở cổ 2 lớp.
Tiếp tục xuống bụng mở thông hỗng tràng nuôi ăn, kiểm tra đặt một dẫn lưu plastic cỡ to ở hố lách, đóng lại đường mở bụng 2 lớp bằng Vicryn số 1, đóng da.
Hình2.9: mở nhỏ bụng, đưa dạ dày ra ngoài ổ bụng
Hình 2.11: ống dạ dày sau tạo hình Hình 2.12: làm miệng nối cổ
( Nguồn bệnh viên Việt - Đức)
2.3.2 Các biến nghiên cứu
2.3.2.1 Lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm về dịch tễ học: vùng, giới tính, nghề nghiệp và thói quen sinh hoạt, các yếu tố thuận lợi như: tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, nghiện rượu.
- Tiền sử: các bệnh về hô hấp, tim mạch, bệnh về đường tiờu hoỏ, gan mật tụy….
- Chỉ số khôi cơ thể: BMI (Body Mass Index) chia làm hai mức . BMI ≤ 18,5.
BMI > 18,5. - Triệu chứng lâm sàng
+ Nuốt nghẹn
Thời gian nghẹn: tớnh từ lúc xuất hiện đến khi vào viện (tháng). Mức độ nghẹn: không nghẹn, nghẹn vừa và nghẹn nặng.
+ Đau ngực
+ Nụn máu.
+ Thay đổi giọng nói. - Xét nghiệm huyết học
+ Số lượng hồng cầu: triệu/ml. + Số lượng bạch cầu: nghìn/ml. + Hemoglobin: g/l.
+ Hematocrit: %.
+ Nhóm máu: O, A, B, AB. - Xét nghiệm sinh hoá:
+ Urờ (àmol/l), Creatinin (àmol/l). + Protit (g/l), Albumin (g/l). + Đường (mmol/l). + Kali (mmol/l). + Blirubin (àmol/l). + SGOT, SGPT (mmol/l). - Chụp X-quang phổi.
- Siêu âm ổ bụng tổng quát.
- Nội soi TQ: sử dụng máy nội soi ống mềm và nhận định kết quả:
+ Vị trí khối u: 1/3 trên ( từ 15-25 cm); 1/3 giữa ( từ 25 – 35 cm); 1/3 dưới (≥ 35cm).
+ Hình ảnh u: u sựi, loột, thõm nhiễm cứng, chít hẹp.
+ Mức độ xâm lấn chu vi TQ: < 1/2 chu vi, ≥1/2 chu vi, chít hẹp. + Kết quả sinh thiết: âm tính, dương tính, không xác định.
- Soi khí phế quản (KPQ):
+ Xác định tình trạng đường hô hấp (viêm, tiết dịch)
+ Đỏnh giá xâm lấn khí phế quản (rò KPQ - TQ, đè đẩy mặt sau KPQ). - Chụp X-quang TQ có uống thuốc cản quang (baryt), tư thế đứng thẳng, nghiờng và nhận định kết quả:
+ Vị trí u: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.
+ Hỡnh ảnh: hình khuyết, hình ổ đọng thuốc, hỡnh chớt hẹp, nhiễm cứng.
+ Chiều cao u đo trực tiếp trên phim chụp.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có uống và tiêm thuốc cản quang thực hiện trên tất cả bệnh nhân. Nhận định kết quả:
+ Vị trí khối u .
+ Đánh giá xâm lấn ĐMC (theo Picus).
+ Đánh giá xâm lấn KPQ (đè đẩy, dầy thành, lồi vào lòng KPQ, rò TQ – KPQ). + Di căn hạch vùng (hạch trung thất, hạch ổ bụng), di căn xa (phổi, gan). - Siêu âm nội soi: xác định mức độ xâm lấn thành TQ, di căn hạch vùng. - Đo chức năng hô hấp (CNHH):
+ Bình thường khi VC > 80%, FVC ≥ 80%, FEV1 > 75% so với lý thuyết. + Rối loạn thông khí (RLTK) hạn chế khi VC hoặc FVC < 80%. + RLTK tắc nghẽn khi FEV1/VC < 75%.
+ RLTK hỗn hợp khi có cả hai rối loạn trên. Phân loại mức độ RLTK theo các tiêu chuẩn dưới:
(Gold: Text-book of respiratory Medicine 2005, Elsevier Saunders, vol(1): 671-740 [46])
Bảng 2.1: phân loại các mức độ RLTK Mức độ rối loạn RLTK hạn chế (V% lý thuyết) RLTK tắc nghẽn (FEV/VC%) Bình thường >80 > 75 Nhẹ 80 – 60 75 – 60 Trung bình 60 – 50 60 – 50 Nặng 50 – 35 50 – 35 Rất nặng < 35 < 35
2.3.2.2. Các nội dung nghiên cứu trong mổ
- Số lượng, vị trí Trocart.
- Quy trình phẫu tích giải phóng dạ dày. - Các khó khăn khi giải phóng dạ dày.
- Các kỹ thuật cầm máu và phẫu tích: thắt mạch, cặp Clip mạch, sử dụng dao siêu âm, dao Ligasure trong quá trình phõu tớch.
- Chiều dài đường mở bụng.
- Phương tiện sử dụng tạo ống dạ dày: số lượng, loại phương tiện.
- So sánh chiều dài dạ dày toàn bộ và chiều dài ống dạ dày sau tạo hình: đo chiều dài của dạ dày toàn bộ từ môn vị đến đỉnh phình vị lớn sau khi giải phóng dạ dày và đo chiều dài của ống dạ dày sau tạo hình từ môn vị đến đỉnh ống (cm).
- THMV: có hay không, kỹ thuật áp dụng THMV. - PP mở thông hỗng tràng.
- Kỹ thuật làm miệng nối cổ.
- Có truyền hay không phải truyền máu trong mổ. - Tai biến trong mổ:
+ Chảy mỏu.
+ Tổn thương cuống mạch dạ dày.
+ Tổn thương các tạng trong ổ bụng (lách, gan, ruột non, đại tràng ...). + Ống dạ dày ngắn không đưa lên cổ được.
- Thời gian mổ (phút) tớnh từ lúc đặt Trocart đầu tiên đến lúc đóng mũi chỉ da cuối cùng bao gồm:
+ Thời gian chung của phẫu thuật.
+ Thời gian mổ giải phóng dạ dày: tớnh từ lúc đặt Trocart bụng đầu tiên đến lúc giải phóng xong toàn bộ dạ dày.
- Tỷ lệ chuyển mổ mở: nguyên nhõn chớnh phải chuyển mổ mở.
2.3.2.3. Kết quả sớm sau mổ:
- Thời gian thở máy: là thời gian tớnh từ khi kết thúc ca mổ đến khi rút ống nội khí quản (giờ).
- Thời gian có trung tiện: tớnh từ khi kết thúc ca mổ đến khi bệnh nhõn có trung tiện (giờ).
- Tỷ lệ tử vong sau mổ
+ Tử vong sau mổ là những trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ.
+ Tỷ lệ tử vong: Số bệnh nhõn chết / Tổng số bệnh nhõn được mổ theo PP nghiên cứu.
+ Xác định nguyên nhõn tử vong: nguyên nhõn do quá trình phẫu thuật, các BCHH và các nguyên nhõn khác.
- Đau sau mổ: được chia làm 4 mức độ.
+ Đau vừa: bệnh nhõn sau mổ chỉ phải dùng các thuốc giảm đau thông thường trong 3 – 4 ngày.
+ Đau nhẹ: bệnh nhõn chỉ dùng thuốc giảm đau trong khoảng 1-2 ngày. + Không đau: bệnh nhân không phải dùng thuốc giảm đau sau mổ. - Các biến chứng sau mổ
+ Những biến chứng về hô hấp: suy hô hấp cấp phải đặt lại nội khí quản, mở khí quản, thở máy kéo dài. Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải mổ dẫn lưu hoặc chọc hút mỏu, khí. Viêm phổi khi có ho khạc đờm, sốt, nghe phổi có rale, chụp phổi có hình ảnh viêm phổi.
+ Biến chứng chảy mỏu sau mổ. + Biến chứng rò bục miệng nối.
. Lõm sàng: Rò dịch tiêu hoá, thuốc màu qua miệng nối khi uống.
. Chụp kiểm tra bằng thuốc cản quang tan trong nước. . Nhận định: Không rò, rò chột, vừa, nặng.
. Điều trị: bảo tồn hay mổ lại, kết quả.
+ Biến tổn thương thần kinh quặt ngược: thay đổi giọng nói (giọng khàn). + Lưu thông dạ dày sau mổ: đánh giá trên lõm sàng và chụp lưu thông dạ dày sau mổ.
. Bình thường: không có triệu chứng lõm sàng, thuốc cản quang