nội soi ổ bụng
Chuẩn bị dụng cụ:
Dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nghiên cứu được cung cấp từ hóng STORZ bao gồm:
- Hệ thống màn hình.
- Hệ thống cung cấp nguồn sáng.
- Hệ thống bơm hơi: bình chứa khí CO2, máy bơm hơi duy trì áp lực và điều chỉnh tốc độ bơm hơi trong ổ bụng.
- Kính quan sát: có 3 loại O°, 30°, 45°. - Dụng cụ phẫu thuật:
. Trocarts: loại 10mm, 5mm mỗi loại 3 chiếc đầu nhọn và tù. . Dụng cụ đốt điện nội soi đơn cực, lưỡng cực, dao siêu âm, dao Ligasure. . Kìm cặp Clip.
. Kìm cặp kim.
. Kìm phẫu tích (dissector)
. Kẹp phẫu thuật (gasper), tay cầm cú khoỏ và không có khoá. . Quạt xoè: loại 5mm, 10mm.
. Máy cắt GIA, LC, băng ghim LC55, LC75, GIA80, GIA60. . Các dụng cụ cho phẫu thuật mổ mở.
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. Toàn bộ quá trình phẫu thuật được chia làm 3 thỡ: thỡ ngực, thì bụng và thì cổ.
Thì ngực:
TQ ngực được giải phóng hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi ngực.
Thì bụng:
Giải phóng dạ dày, giải phóng TQ đoạn bụng, vét hạch tầng trên ổ bụng và tạo hình dạ dày.
Hình 2.1: tư thế bệnh nhân Hình 2.2: vị trí kíp phẫu thuật
(Nguồn: “Oesophagectomy”. Department of Gastrointestinal Surgery – Saint
Pierre University Hospital – Brussel – Belgium. Lap – Surgery 2007 [43])
- Tư thế bệnh nhõn: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, hai chân dạng, tay phải để vuông góc với thân người, tay trái để dọc theo thân người, đầu nghiêng phải. Kê một gối nhỏ dưới vai để cổ ưỡn tối. Sát khuẩn toàn bộ bụng, ngực, cổ, trải toan vô trùng.
. PTV chớnh: đứng giữa hai chõn bệnh nhõn. . Phụ 1: cầm camera, đứng bên phải bệnh nhõn. . Phụ 2: đứng bên trái bệnh nhõn.
. Dụng cụ viên: đứng bên trái phụ 2.
- Vị trí các màn hình quan sát: trong phẫu thuật này tại bệnh viện Việt Đức thường có 2 màn hình:
. Màn hình 1: đặt ở phớa trên đối diện với PTV, cao hơn đầu bệnh nhõn khoảng 1m cho PTV và phụ 1 quan sát.
. Màn hình 2: đặt ở phớa bên phải bệnh nhõn, cho phụ 2 và dụng cụ viên quan sát.
Trường hợp có một màn hình chúng tôi đặt tại vị trí màn hình 1.
- Vị trí và số lượng Trocarts: Có hai cách đặt Trocarts phụ thuộc vào số lượng Trocarts.
Hình2.3: cách đặt 5 Trocarts Hình2.4: cách đặt 4 Trocarts
+ Cách đặt 5 Trocarts.
. Trocart 1: 10mm tại rốn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
. Trocart 2: 5mm đặt dười bờ sườn trái, đường nách trước để đưa dụng cụ hỗ trợ quá trình phẫu tích dạ dày.
. Trocart 3: 10mm đặt giữa Trocart 1 và Trocart 2, đặt các dụng cụ thao tác chính.
. Trocart 4: 5mm đặt ngang rốn trên đường nách trước bên phải, đặt các dụng cụ hỗ trợ thao tác.
. Trocart 5: 10mm dưới mũi ức để nâng gan trái và trình bày vùng mổ. + Cách đặt 4 Trocarts.
. Trocart 1: 10mm tại rốn.
. Trocart 2: 10mm đặt dưới bờ sườn trái đường giữa đòn cho các dụng cụ thao tác chính.
. Trocart 3: 10 mm đặt dưới mũi ức.
. Trocart 4: 5 mm đặt dưới bờ sườn phải đường nách trước. - Gải phóng dạ dày:
Đặt Trocart rốn mở 10mm, bơm hơi duy trì áp lực 12mmHg, tốc độ 6l/h. Đưa camera vào ổ bụng quan sát, đặt tiếp các Trocarts còn lại.
Khi tiến hành phẫu tích cho bệnh nhân nằm nghiêng phải đầu cao, đại tràng ngang và ruột non được đẩy xuống phía dưới ổ bụng tạo tư thế thuận lợi cho quá trình phẫu tích.
Khảo sát ổ bụng tìm tổn thương di căn hạch, di căn gan, phúc mạc... Quan sát đánh giá tình trạng dạ dày, tá tràng.
+ Giải phóng bờ cong lớn: phẫu tích cắt dây chằng vị - tỳ, tách mạc nối lớn ra khỏi dạ dày từ bờ dưới môn vị đến tận bờ trỏi tõm vị, đường cắt song song và cách cung mạch bờ cong lớn khoảng 3 cm. Ở phía trên phẫu tích đến tận bờ phải của TQ tiếp nối với chỗ phẫu tích từ ngực xuống, phía dưới phẫu
tích đến môn vị. Các động mạch vị ngắn, mạch máu cho mạc nối, cuống mạch vị mạc nối trái được kiểm soát bằng dao siờm õm, dao Ligasure hoặc Clip.
Hình 2.5: giải phóng bờ cong lớn Hình 2.6: giải phóng bờ cong nhỏ cắt bó mạch vị trái & nạo vét hạch (Nguồn: “Oesophagectomy”. Department of Gastrointestinal Surgery – Saint
Pierre University Hospital – Brussel – Belgium. Lap – Surgery. 2007 [43])
+ Giải phóng bờ cong nhỏ, cắt bó mạch vị trái: phẫu tích cắt mạc nối nhỏ, phía dưới đến bờ trên môn vị, phía trên đến hết bờ phải của TQ. Động tĩnh mạch vị trái được phẫu tớch rừ, buộc chỉ hoặc kẹp clip sát gốc trước khi cắt rời.
+ Phẫu tích và nạo vét các khối hạch bờ cong nhỏ, hạch bờ trên tụy.
+ Thực hiện thủ thuật Kocher khi cần thiết: bóc tách khối tá tràng và đầu tụy ra khỏi các cấu trúc ở sau phúc mạc, trong đó có tĩnh mạch chủ dưới để có thể di động tối đa dạ dày lên cao.
+ Giải phóng TQ bụng và mở lỗ cơ hoành về phớa trước 5cm để đưa dạ dày lên trong trường hợp dạ dày được đưa lên qua trung thất sau.
Hình 2.7: mở rộng lỗ hoành Hình 2.8: mở cổ, cắt TQ cổ
(Nguồn bệnh viện Việt – Đức)
Như vậy toàn bộ dạ dày đã được phẫu tớch tách rời ra khỏi các cơ quan xung quanh với hai cuống mạch nuôi là cuống mạch vị mạc nối phải và cuống mạch môn vị.
Thì cổ
Mở một đường dọc theo bờ ngoài cơ ức – đòn - chũm trái. Qua da cân cổ nông, cắt ngang qua cơ vai móng, tĩnh mạch giáp giữa và động mạch giáp giữa để đến bờ bên trái và mặt sau của TQ cổ. Phẫu tích TQ cổ ra khỏi các tổ chức xung quanh, phía dưới tiếp nối với chỗ phẫu tích TQ đoạn ngực. Cắt đôi TQ cổ ở vị trí cách bờ trên khớp ức đòn 1 cm. Đầu dưới được đóng kín lại bằng chỉ Perlon, đầu trên định vị bằng 4 mũi chỉ 4.0 ở bốn góc diện cắt TQ.
Như vậy toàn bộ TQ, dạ dày được phẫu tích tự do ra khỏi các tổ chức xung quanh.
Tạo ống dạ dày
Mở đường trắng giữa từ mũi ức khoảng 5cm xuống phía rốn. Vào ổ bụng kéo dạ dày, TQ ra ngoài (đồng thời cũng kéo sợi chỉ Perlon đó đúng trờn cổ xuống theo). Việc tạo ống dạ dày được thực hiện bằng cách cắt bớt một phần dạ dày phía bờ cong nhỏ, bằng máy cắt thẳng (GIA hoặc LC). Đường cắt đi song song và cách bờ cong lớn 3 khoát ngún tay. Nhát cắt thứ nhất đặt từ phình vị dạ dày. Nhát cắt sau cùng kết thúc ở phớa bờ cong nhỏ. Khõu tăng
cường diện cắt bằng chỉ đơn sợi 4.0, khõu vắt. Dạ dày luôn được giữ căng trong suốt quá trình khõu. Trường hợp không có máy cắt có thể sử dụng hai kẹp mềm, đóng diện cắt hai lớp. Khâu đầu trên của ống dạ dày, buộc vào với sợi chỉ Perlon từ cổ xuống.
THMV hoặc không tạo hình, có thể tạo hình ngoài niêm mạc hay theo PP Mikulicz.
Đưa ống dạ dày lên cổ: dạ dày được bôi trơn bằng dầu parafin, người phụ kéo sợi chỉ Perlon cùng dạ dày qua ngực lên cổ. Đồng thời PTV chớnh dùng một Tampon đẩy vào mặt trước dạ dày qua lỗ cơ hoành và kiểm soát tránh xoắn vặn dạ dày. Như vậy ống dạ dày được kéo qua ngực lên cổ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Làm miệng nối cổ: mở một đường ngang ở mặt sau gần đỉnh của ống dạ dày tương ứng với khẩu kớnh của TQ. Nối TQ dạ dày bằng chỉ đơn sợi 3/0; 4/0 khõu vắt một lớp.
Luồn ống thông dạ dày qua mũi xuống dạ dày, đặt một dẫn lưu plastic cỡ nhỏ, đóng lại chỗ mở cổ 2 lớp.
Tiếp tục xuống bụng mở thông hỗng tràng nuôi ăn, kiểm tra đặt một dẫn lưu plastic cỡ to ở hố lách, đóng lại đường mở bụng 2 lớp bằng Vicryn số 1, đóng da.
Hình2.9: mở nhỏ bụng, đưa dạ dày ra ngoài ổ bụng
Hình 2.11: ống dạ dày sau tạo hình Hình 2.12: làm miệng nối cổ
( Nguồn bệnh viên Việt - Đức)