2.3.2.1 Lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm về dịch tễ học: vùng, giới tính, nghề nghiệp và thói quen sinh hoạt, các yếu tố thuận lợi như: tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, nghiện rượu.
- Tiền sử: các bệnh về hô hấp, tim mạch, bệnh về đường tiờu hoỏ, gan mật tụy….
- Chỉ số khôi cơ thể: BMI (Body Mass Index) chia làm hai mức . BMI ≤ 18,5.
BMI > 18,5. - Triệu chứng lâm sàng
+ Nuốt nghẹn
Thời gian nghẹn: tớnh từ lúc xuất hiện đến khi vào viện (tháng). Mức độ nghẹn: không nghẹn, nghẹn vừa và nghẹn nặng.
+ Đau ngực
+ Nụn máu.
+ Thay đổi giọng nói. - Xét nghiệm huyết học
+ Số lượng hồng cầu: triệu/ml. + Số lượng bạch cầu: nghìn/ml. + Hemoglobin: g/l.
+ Hematocrit: %.
+ Nhóm máu: O, A, B, AB. - Xét nghiệm sinh hoá:
+ Urờ (àmol/l), Creatinin (àmol/l). + Protit (g/l), Albumin (g/l). + Đường (mmol/l). + Kali (mmol/l). + Blirubin (àmol/l). + SGOT, SGPT (mmol/l). - Chụp X-quang phổi.
- Siêu âm ổ bụng tổng quát.
- Nội soi TQ: sử dụng máy nội soi ống mềm và nhận định kết quả:
+ Vị trí khối u: 1/3 trên ( từ 15-25 cm); 1/3 giữa ( từ 25 – 35 cm); 1/3 dưới (≥ 35cm).
+ Hình ảnh u: u sựi, loột, thõm nhiễm cứng, chít hẹp.
+ Mức độ xâm lấn chu vi TQ: < 1/2 chu vi, ≥1/2 chu vi, chít hẹp. + Kết quả sinh thiết: âm tính, dương tính, không xác định.
- Soi khí phế quản (KPQ):
+ Xác định tình trạng đường hô hấp (viêm, tiết dịch)
+ Đỏnh giá xâm lấn khí phế quản (rò KPQ - TQ, đè đẩy mặt sau KPQ). - Chụp X-quang TQ có uống thuốc cản quang (baryt), tư thế đứng thẳng, nghiờng và nhận định kết quả:
+ Vị trí u: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.
+ Hỡnh ảnh: hình khuyết, hình ổ đọng thuốc, hỡnh chớt hẹp, nhiễm cứng.
+ Chiều cao u đo trực tiếp trên phim chụp.
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có uống và tiêm thuốc cản quang thực hiện trên tất cả bệnh nhân. Nhận định kết quả:
+ Vị trí khối u .
+ Đánh giá xâm lấn ĐMC (theo Picus).
+ Đánh giá xâm lấn KPQ (đè đẩy, dầy thành, lồi vào lòng KPQ, rò TQ – KPQ). + Di căn hạch vùng (hạch trung thất, hạch ổ bụng), di căn xa (phổi, gan). - Siêu âm nội soi: xác định mức độ xâm lấn thành TQ, di căn hạch vùng. - Đo chức năng hô hấp (CNHH):
+ Bình thường khi VC > 80%, FVC ≥ 80%, FEV1 > 75% so với lý thuyết. + Rối loạn thông khí (RLTK) hạn chế khi VC hoặc FVC < 80%. + RLTK tắc nghẽn khi FEV1/VC < 75%.
+ RLTK hỗn hợp khi có cả hai rối loạn trên. Phân loại mức độ RLTK theo các tiêu chuẩn dưới:
(Gold: Text-book of respiratory Medicine 2005, Elsevier Saunders, vol(1): 671-740 [46])
Bảng 2.1: phân loại các mức độ RLTK Mức độ rối loạn RLTK hạn chế (V% lý thuyết) RLTK tắc nghẽn (FEV/VC%) Bình thường >80 > 75 Nhẹ 80 – 60 75 – 60 Trung bình 60 – 50 60 – 50 Nặng 50 – 35 50 – 35 Rất nặng < 35 < 35
2.3.2.2. Các nội dung nghiên cứu trong mổ
- Số lượng, vị trí Trocart.
- Quy trình phẫu tích giải phóng dạ dày. - Các khó khăn khi giải phóng dạ dày.
- Các kỹ thuật cầm máu và phẫu tích: thắt mạch, cặp Clip mạch, sử dụng dao siêu âm, dao Ligasure trong quá trình phõu tớch.
- Chiều dài đường mở bụng.
- Phương tiện sử dụng tạo ống dạ dày: số lượng, loại phương tiện.
- So sánh chiều dài dạ dày toàn bộ và chiều dài ống dạ dày sau tạo hình: đo chiều dài của dạ dày toàn bộ từ môn vị đến đỉnh phình vị lớn sau khi giải phóng dạ dày và đo chiều dài của ống dạ dày sau tạo hình từ môn vị đến đỉnh ống (cm).
- THMV: có hay không, kỹ thuật áp dụng THMV. - PP mở thông hỗng tràng.
- Kỹ thuật làm miệng nối cổ.
- Có truyền hay không phải truyền máu trong mổ. - Tai biến trong mổ:
+ Chảy mỏu.
+ Tổn thương cuống mạch dạ dày.
+ Tổn thương các tạng trong ổ bụng (lách, gan, ruột non, đại tràng ...). + Ống dạ dày ngắn không đưa lên cổ được.
- Thời gian mổ (phút) tớnh từ lúc đặt Trocart đầu tiên đến lúc đóng mũi chỉ da cuối cùng bao gồm:
+ Thời gian chung của phẫu thuật.
+ Thời gian mổ giải phóng dạ dày: tớnh từ lúc đặt Trocart bụng đầu tiên đến lúc giải phóng xong toàn bộ dạ dày.
- Tỷ lệ chuyển mổ mở: nguyên nhõn chớnh phải chuyển mổ mở.
2.3.2.3. Kết quả sớm sau mổ:
- Thời gian thở máy: là thời gian tớnh từ khi kết thúc ca mổ đến khi rút ống nội khí quản (giờ).
- Thời gian có trung tiện: tớnh từ khi kết thúc ca mổ đến khi bệnh nhõn có trung tiện (giờ).
- Tỷ lệ tử vong sau mổ
+ Tử vong sau mổ là những trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ.
+ Tỷ lệ tử vong: Số bệnh nhõn chết / Tổng số bệnh nhõn được mổ theo PP nghiên cứu.
+ Xác định nguyên nhõn tử vong: nguyên nhõn do quá trình phẫu thuật, các BCHH và các nguyên nhõn khác.
- Đau sau mổ: được chia làm 4 mức độ.
+ Đau vừa: bệnh nhõn sau mổ chỉ phải dùng các thuốc giảm đau thông thường trong 3 – 4 ngày.
+ Đau nhẹ: bệnh nhõn chỉ dùng thuốc giảm đau trong khoảng 1-2 ngày. + Không đau: bệnh nhân không phải dùng thuốc giảm đau sau mổ. - Các biến chứng sau mổ
+ Những biến chứng về hô hấp: suy hô hấp cấp phải đặt lại nội khí quản, mở khí quản, thở máy kéo dài. Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải mổ dẫn lưu hoặc chọc hút mỏu, khí. Viêm phổi khi có ho khạc đờm, sốt, nghe phổi có rale, chụp phổi có hình ảnh viêm phổi.
+ Biến chứng chảy mỏu sau mổ. + Biến chứng rò bục miệng nối.
. Lõm sàng: Rò dịch tiêu hoá, thuốc màu qua miệng nối khi uống.
. Chụp kiểm tra bằng thuốc cản quang tan trong nước. . Nhận định: Không rò, rò chột, vừa, nặng.
. Điều trị: bảo tồn hay mổ lại, kết quả.
+ Biến tổn thương thần kinh quặt ngược: thay đổi giọng nói (giọng khàn). + Lưu thông dạ dày sau mổ: đánh giá trên lõm sàng và chụp lưu thông dạ dày sau mổ.
. Bình thường: không có triệu chứng lõm sàng, thuốc cản quang qua môn vị dễ và nhanh, không có ứ đọng trong ống dạ dày.
. Chậm: bệnh nhõn có cảm giác khó tiêu, buồn nôn, thuốc cản quang qua môn vị chậm và khó, ứ đọng trong ống dạ dày.
. Hoàn toàn không lưu thông: bệnh nhõn nôn ra thức ăn cũ, có hình ảnh hẹp môn vị trên phim chụp, soi dạ dày ống mềm thấy môn vị hẹp.
+ Biến chứng khác: nhiễm trùng (áp xe trung thất, nhiễm trùng vết mổ cổ, vết mổ bụng, áp xe dưới cơ hoành...), tràn dưỡng chấp sau mổ.
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: Ung thư thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, không xếp loại. + Vi thể: Ung thư biểu mô tế bào gai, ung thư biểu mô tuyến, Sacom.
Phân loại độ biệt hoá ung thư: cao, vừa, thấp. Đánh giá sự di căn hạch của ung thư.
Đánh giá sự xâm lấn tế bào ung thư tại diện cắt TQ cổ và các cơ quan lân cận.
+ Phân loại giai đoạn ung thư theo TNM (1997).
2.3.2.4. Hẹp miệng nối
Hẹp miệng nối là biến chứng xa sau mổ.
. Lõm sàng: bệnh nhõn có nuốt nghẹn sau mổ, ghi lại thời gian xuất hiện là thời gian tính từ ngày mổ đến khi có triệu chứng (tháng).
. Soi TQ dạ dày ống mềm: miệng nối hẹp không đưa ống soi qua được, sinh thiết là tổ chức xơ không có tế bào ung thư.
. Điều trị bằng nong hay mổ lại, kết quả (khỏi, tai biến, tử vong).
2.3.2.5. Chất lượng cuộc sống sau mổ: thu thập thông tin 3 tháng, 6 tháng một lần (bệnh nhõn đến khám lại, trả lời qua điện thoại hoặc trả lời qua thư).
- Chất lượng cuộc sống sau mổ:
+ Nuốt nghẹn: Sau mổ bao lõu thì ăn uống được bình thường (ngày), có nghẹn hay không nghẹn, nếu nghẹn được chia làm 3 mức độ.
. Không nghẹn và nghẹn nhẹ là chỉ có cảm giác vướng khi ăn. . Nghẹn vừa là nghẹn với thức ăn đặc (cơm, rau).
. Nghẹn nặng là nghẹn cả với thức ăn lỏng, nước uống.
+ Hội chứng Dumping: không có hoặc các triệu chứng nhẹ không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng ít đến công việc và sinh hoạt hàng ngày, mức độ vừa có thể điều trị tại nhà, nặng phải vào điều trị tại bệnh viện.
. Không ỉa hoặc ỉa chảy nhẹ chỉ 2-3 lần/ ngày, số lượng ít, không cần điều trị, khoảng một tháng mới bị một lần.
. Ỉa chảy vừa: 4-5 lần / ngày, 2 – 3 tuần mới bị một đợt, có thể điều trị tại nhà.
. Ỉa chảy nặng: số lượng nhiều, trên 10 lần/ngày, mất nước và điện giải nặng phải nhập viện điều trị.
+ Đau ngực: không đau hoặc đau ít không ảnh hưởng đến công việc hàng ngày, đau vừa có thể điều trị tại nhà, rất đau phải nằm viện điểu trị.
+ Đau bụng thượng vị: không đau hoặc đau ít không ảnh hưởng đến công việc hàng ngày, đau vừa có thể điều trị tại nhà, đau nhiều phải nằm viện điều trị.
+ Tình trạng lưu thông dạ dày: . Bình thường.
. Lưu thông chậm.
. Hoàn toàn không lưu thông.
+ Trọng lượng cơ thể sau mổ: không thay đổi, tăng, giảm bao nhiêu so với thời điểm mổ (Kg).
+ Khả năng sinh hoạt và lao động sau mổ:
. Làm việc và sinh hoạt bình thường hoặc gần bình thường. . Làm được việc nhẹ.
. Không làm được việc gì, không tự phục vụ được.
- Xếp loại chung chất lượng cuộc sống sau mổ: chúng tôi xếp loại dựa trên thang điểm Karnofsky có cải biên của Phạm Đức Huấn [17], chia làm 3 loại:
+ Loại tốt: không có triệu chứng hoặc các triệu chứng nhẹ, hoạt động bình thường hoặc gần như bình thường.
+ Loại trung bình: các triệu chứng ở mức độ vừa, có thể điều trị tại nhà, có thể làm được việc nhẹ.
+ Loại xấu: không hoạt động trở lại được hoặc các triệu chứng nặng phải vào viện điều trị.
2.3.2.6. Kết quả xa