Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa cấp cứu chống độc bệnh viện nhi trung ương

Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng shock nhiễm trùng khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu...86 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC... Có nhiều yếu tố dẫn đến trẻ

TRƯƠNG MẠNH TÚ

NGHI£N CøU NåNG §é KÏM HUYÕT THANH

ë BÖNH NH¢N NHIÔM KHUÈN NÆNG Tõ 2 TH¸NG §ÕN 5 TUæI T¹I KHOA CÊP CøU CHèNG §éC BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi Khoa

đồng nghiệp.

Tụi xin bày tỏ lũng kớnh trọng và biết ơn sõu sắc tới:

- TS.BS Trương Thị Mai Hồng - Phú trưởng khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung Ương

Đõy là người thầy đó dỡu dắt, giỳp đỡ và hướng dẫn tụi trong suốt quỏ trỡnh học tập, nghiờn cứu và hoàn thành luận văn này.

- Cỏc giỏo sư, phú giỏo sư, tiến sĩ trong hội đồng thụng qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Cỏc thầy cụ đó cho tụi nhiều chỉ dẫn và kinh nghiệm quớ bỏu để bản luận văn hoàn thiện hơn.

Với lũng biết ơn sõu sắc, tụi xin chõn thành cảm ơn:

- Cỏc thầy cụ bộ mụn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, đó tận tỡnh truyền đạt, trang bị cho tụi những kiến thức trong chuyờn mụn, giỳp đỡ tụi thực hiện luận văn này.

- Ban giỏm hiệu, Phũng đào tạo Sau Đại học, Thư viện và cỏc phũng ban của Trường Đại học Y Hà Nội.

- Ban Giỏm đốc, tập thể các bác sĩ, nhân viên khoa Cấp cứu chống độc, khoa Sinh húa Bệnh viện Nhi Trung ơng đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình tôi làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn lónh đạo, nhõn viờn khoa Thận Lọc mỏu Bệnh viện Nhi Trung Ương, đặc biệt là TS.BS Nguyễn Thu Hương trưởng khoa Thận Lọc mỏu, PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương giảng viờn Bộ mụn Nhi trường Đại học Y Hà Nội đã luôn ủng hộ, động viên khuyến khích, tạo điều giỳp tụi hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ và người vợ đó luụn quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này

Tụi xin trõn trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 thỏng 9 năm 2015

Trương Mạnh Tỳ

Tôi là Trương Mạnh Tú, Cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS.BS Trương Thị Mai Hồng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 16 tháng 09 năm 2015

Người viết cam đoan

Trương Mạnh Tú

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình trạng nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng 3

1.1.1 Các khái niệm 3

1.1.2 Nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng 5

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ làm tăng thêm tình trạng nhiễm trùng nặng 9 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng 12

1.1.5 Hậu quả của các tình trạng nhiễm khuẩn nặng: 14

1.2 Nguyên tố kẽm và tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em 15

1.2.1 Vài nét về nguyên tố kẽm 15

1.2.2 Chuyển hóa và phân bố của kẽm trong cơ thể 16

1.2.3 Kẽm và vai trò sinh học của kẽm, nhu cầu kẽm hàng ngày 16

1.2.2 Nguyên nhân thiếu kẽm và tình trạng tăng kẽm ở người 20

1.2.3 Đánh giá tình trạng kẽm 21

1.2.4 Tình hình thiếu kẽm hiện nay trên Thế giới và ở Việt Nam 22

1.2.5 Ảnh hưởng của thiếu kẽm tới sức khoẻ và bệnh tật trẻ em 26

1.2.6 Một số yếu tố nguy cơ thiếu kẽm trên cộng đồng: 27

1.3 Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm khuẩn nặng và thiếu kẽm 29

1.3.1 Ảnh hưởng của tình trạng thiếu kẽm tới bệnh các tình trạng nhiễm khuẩn nặng 29

1.3.2 Ảnh hưởng của tình trạng nhiễm khuẩn nặng tới tình trạng thiếu kẽm 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Thiết kế nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp chọn mẫu 34

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu: 34

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 34

2.6 Biến số nghiên cứu, các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá 35

2.6.1 Biến số nghiên cứu 35

2.6.2 Khái niệm, đo lường và tiêu chuẩn đánh giá 38

2.6.3 Định lượng nồng độ kẽm huyết thanh 38

2.7 Đạo đức nghiên cứu 41

2.8 Cách hạn chế sai số 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm về mẫu nghiên cứu 43

3.2 Về nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng 50

3.3 Các biến theo mục tiêu 2 về các yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu kẽm ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng 52

Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 60

4.1.1 Về tuổi và giới 60

4.1.2 Về địa dư 61

4.1.3 Về cân nặng và tuổi thai lúc sinh 61

4.1.4 Về tiền sử các bệnh đã mắc trước đó 61

4.1.5 Về phân bố theo số ngày nằm viện tuyến dưới của đối tượng nghiên cứu 62

4.1.6 Về trình độ văn hóa của bố mẹ bệnh nhân 62

4.1.7 Về phân bố theo chế độ ăn trước đó của đối tượng nghiên cứu 62

4.1.8 Về phân bố theo các biến đổi xét nghiệm đối tượng nghiên cứu 62

4.1.9 Về phân bố theo các phương pháp đã can thiệp ở tuyến dưới 63

4.1.10 Về phân bố theo tình trạng ngộ độc của đối tượng nghiên cứu 63

4.2 Về tình trạng thiếu kẽm ở đối tượng nghiên cứu 63

4.2.1 Về các mức độ thiếu hụt kẽm ở đối tượng nghiên cứu 63

4.2.2 Về nồng độ kẽm huyết thanh trung bình theo giới 65

4.2.3 Về mức độ thiếu kẽm theo nhóm tuổi 66

4.3 Về các yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng 68

4.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng nhiễm trùng nặng 68

4.3.3 Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng suy dinh

dưỡng 724.3.4 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với trình độ văn hóa của

bố mẹ 754.3.5 Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng mắc các

bệnh trước đó của đối tượng nghiên cứu 764.3.6 Mối liên quan giữa tình trạng ngộ độc chì và tình trạng thiếu kẽm .824.3.7 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và các thuốc sử dụng

trước đó của đối tượng nghiên cứu 834.3.8 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian nằm viện ở

tuyến dưới và thời gian điều trị tại bệnh viện Nhi trung ương 844.3.9 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và chế độ ăn trước đó của

đối tượng nghiên cứu 854.3.10 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và biến đổi về bạch cầu

máu 854.3.11 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng shock

nhiễm trùng khi nhập viện của đối tượng nghiên cứu 86

KIẾN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Thực phẩm giàu kẽm (mg kẽm/100g thực phẩm ăn được) 17

Bảng 2.1 Phân chia các mức độ thiếu kẽm 41

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 44

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư sinh sống 44

Bảng 3.3 Phân bố theo cân nặng khi sinh của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.4 Phân bố theo tiền sử mắc các bệnh trước đó của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.5 Phân bố theo số ngày nằm viện ở tuyến dưới của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.6 Phân bố theo trình độ văn hóa của bố mẹ của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.7 Phân bố tình theo trạng dinh dưỡng chung của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.8 Phân bố theo chế độ ăn trước đó của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.9 Phân bố theo các biến đổi xét nghiệm sinh hóa: Bạch cầu, CRP, lactate máu 48

Bảng 3.10 Phân bố theo các phương pháp đã can thiệp ở bệnh viên tuyến dưới 49

Bảng 3.11 Phân bố theo các thuốc bệnh nhân ngộ độc trước lúc vào viện .49 Bảng 3.12 Phân bố mức độ thiếu kẽm với tình trạng suy dinh dưỡng 50

Bảng 3.13 Các mức độ thiếu hụt kẽm ở đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.14 Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.15 Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình theo giới 51

Bảng 3.16 Liên quan mức độ thiếu kẽm theo nhóm tuổi 52

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng suy dinh dưỡng 53

Bảng 3.18 Liên quan giữ nồng độ kẽm huyết thanh với trình độ văn hóa của bố mẹ 53

Bảng 3.20 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng ngộ độc

chì của đối tượng nghiên cứu 54Bảng 3.21 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và các phương pháp

can thiệp ở tuyến dưới 55Bảng 3.22 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh thời gian nằm viện ở

tuyến dưới của đối tượng nghiên cứu 56Bảng 3.23 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và chế độ ăn trước đó

57Bảng 3.24 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và các biến đổi về chỉ

số sinh hóa 58Bảng 3.25 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và tình trạng shock

nhiễm khuẩn 58Bảng 3.26 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh về kết quả điều trị 59

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của trẻ 43Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi thai khi sinh của đối tượng nghiên cứu 45Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với cân nặng khi sinh.52Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian nằm

viện 57Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian điều trị

ở tuyến dưới 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàng năm Bệnh viện Nhi Trung Ương tiếp nhận một lượng lớn bệnhnhân đến khám và điều trị trong đó khoảng 20-30% bệnh nhân có biểu hiệnnặng cần nhập viện theo dõi và điều trị tại khoa cấp cứu - chống độc [1] Mặtbệnh nổi bật vào khoa Cấp cứu chống độc là hô hấp, ngoại khoa, tiêu hóa, sơsinh, các bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng Nhiễm khuẩn nặngảnh hưởng sức khỏe nghiêm trọng, tác động đến hàng triệu bệnh nhân trêntoàn thế giới hàng năm, với tần suất mới mắc ngày càng tăng và tỉ lệ tử vong

từ 40-60% [2] Trẻ bị các bệnh nhiễm khuẩn sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển,giảm miễn dịch, giảm cân nặng, dẫn đến dễ bị suy dinh dưỡng và suy dinhdưỡng kéo dài sẽ dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, tạo thành một vòng xoắn bệnh lý[3] Có nhiều yếu tố dẫn đến trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn trong đó thiếu các vichất đặc biệt là kẽm làm cho tình trạng bệnh nặng hơn [4] Kẽm là một vi chấtdinh dưỡng quan trọng có trong tất cả các cơ quan, các mô và dịch cơ thể, là vilượng nhiều sau sắt, làm trung gian cho một loạt các chức năng sinh lý và cầnthiết cho sự sống do tham gian vào nhiều chức năng sinh học quan trọng [5], [6],[7] Kẽm đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát và phòng ngừa các bệnhnhiễm trùng, là yếu tố ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của cơ thể hiện diện tronghơn 100 loại enzym riêng biệt và có vai trò như một ion cấu trúc quan trọngtrong các yếu tố phiên mã Thiếu kẽm làm suy yếu chức năng miễn dịch dẫnđến tăng tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng, chậm phát triển, thiểu năng, suy dinhdưỡng và rối loạn nhận thức [8], [9] Kẽm được chứng minh là có vai trò làmgiảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở trẻ em tại các nước đang phát triển,đặc biệt là các bệnh lý nặng có liên quan đến nhiễm trùng đường tiêu hóa vànhiễm trùng đường hô hấp và suy dinh dưỡng [10], [11], [12], [13]

Đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của kẽm trong các bệnh lý khácnhau, tuy nhiên đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa Cấp cứuchống độc - Bệnh viện Nhi Trung Ương chưa có nghiên cứu cụ thể nào vềtình trạng thiếu các yếu tố vi lượng, đặc biệt là kẽm

Số lượng bệnh nhân nhập viện hàng ngày ở khoa Cấp cứu chống Bệnh viện Nhi Trung Ương là rất nhiều, trong đó số lượng trẻ trong tìnhtrạng nhiễm trùng nặng phải cấp cứu như viêm phổi nặng, nhiễm trùng thầnkinh, nhiễm trùng máu, sốc nhiễm khuẩn là khá nhiều Đặc biệt ở những trẻ

độc-có cơ địa suy giảm miễn dịch kèm nhiễm trùng nặng Thiếu vi chất dinh dưỡng

là một trong những nguy cơ khiến trẻ dễ mắc bệnh hơn và khi mắc bệnh thìtình trạng thường nặng hơn so với những trẻ có đầy đủ vi chất dinh dưỡng

Trước thực tế đó, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu nồng độ kẽm

huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại khoa cấp cứu chống độc bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.1.2 Vãng khuẩn huyết (Bacteremia) [15]

Có sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu

1.1.1.3 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome -SIRS) [16],[17]

Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với các tác nhân cấp tính nặngkhác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng lâm sàng sau:

Nhiệt độ tăng > 38 °C hoặc < 36 °C

Tần số tim > 90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theotuổi ở trẻ em)

Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở) (Trên +2SD sơ với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em)

Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạchcầu dạng đũa)

1.1.1.4 Nhiễm trùng huyết nặng (Severe Sepsis)[18]

Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu.Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạnphân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng khôngchỉ giới hạn ở các biểu hiện này

1.1.1.5 Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis Syndrome) [19]

Đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm trùng đặc trưng bởi hai haynhiều các triệu chứng sau đây:

a Nhiệt độ cơ thể > 38 °C hoặc < 36 °C

b Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)

c Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg (tự thở) (ở trẻ

em trên + 2SD so với lứa tuổi)

d Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Thay đổi chức năng não (rối loạn ý thức)

PaO2 < 75 mmHg (thở bằng không khí phòng, bệnh nhân không cóbệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước đó)

Tăng cao nồng độ lactate huyết thanh

Thiểu niệu: < 30 ml/h hay < 0,5 ml/kg/h kéo dài trên 1 giờ

1.1.1.6 Sốc nhiễm trùng huyết (Septic Shock) [20]

Sốc nhiễm trùng huyết là sốc gây ra do nhiễm trùng huyết biểu hiệnbằng hạ huyết áp mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với nhưng rốiloạn về phân bố lưu lượng máu Bệnh nhân được dùng các thuốc tăng co bóptim hay vận mạch có thể không có hạ huyết áp lúc đo

1.1.1.7 Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome- MODS) [21]

Hiện diện rối loạn chức năng các cơ quan trong bệnh lý cấp tính mànếu không có sự can thiệp thì hằng định nội môi của cơ quan đó không thể táithiết lập

1.1.2 Nguyên nhân gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng

Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn nặng phần lớn là do vi khuẩngây nên, sau đó là do virus, nấm và ký sinh trùng Các vi khuẩn thường gặp

chủ yếu hiện nay là tụ cầu vàng (S.aureus) và các trực khuẩn Gram (-).

Nhiễm khuẩn nặng do virus thường gặp ở trẻ em hơn là người trưởngthành và thường mang nguy cơ bùng nổ thành dịch Nhiễm khuẩn nặng mắcphải trong bệnh viện do nấm thường do điều trị kháng sinh kéo dài hoặc bệnhnhân bị suy giảm miễn dịch

Vi sinh vật ký sinh trên người là những vi sinh vật gây bệnh cơ hội vàchủ yếu là vi khuẩn Gram (-) Các vi sinh vật gây nhiễm trùng cũng biến đổikhác nhau theo nhóm cộng đồng dân cư, các chuyên khoa điều trị khác nhau,điều kiện khác nhau và có sự khác nhau giữa các quốc gia

1.1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn nặng có thể có từ hai nguồn gốc khác nhau,

vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Bình

thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và

có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh

Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi

khả năng bảo vệ tự nhiên của vật chủ bị tổn thưởng Vi khuẩn ngoại sinh, là vi

khuẩn có nguồn gốc ngoại lai

+ Nhiễm khuẩn Gram (-): Trên lâm sàng khó phân biệt nhiễm khuẩngram (-) hay nhiễm khuẩn gram (+)

Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram (-) thường có liên

quan nhiều đến nhiễm khuẩn nặng và phổ biến trên bệnh nhân nhiễm trùng hô

hấp tại khoa điều trị tích cực Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae)

thường cư trú trên đường tiêu hoá của người và động vật là mối quan tâm lớntrong nhiễm khuẩn nặng do có khả năng kháng cao với các nhóm kháng sinhamiglycoside, β-lactamase và có khả năng truyền tính kháng qua plasmid.

Chủng Acinetobacter spp, trong đó đáng quan tâm nhất là chủng A.baumannii,

thường gặp trong không khí bệnh viện, nước máy, ống thông niệu đạo, máytrợ hô hấp Ngoài ra còn thấy trong đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo

Ngày nay các nhiễm trùng nặng mắc phải trong bệnh viện do Acinetobacter spp đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp

thường xuyên là nguyên nhân và vi khuẩn này có khả năng lan nhanh tạo

thành các vụ dịch tại bệnh viện Loài Klebsiella pneumoniae, thường có vai

trò quan trọng trong nhiễm trùng tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết và mômềm Nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế đã khẳng định, vi khuẩn

Escherichia coli gây nhiễm trùng chủ yếu trên đường tiết niệu, sinh dục của

phụ nữ và nhiễm trùng vết mổ

Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), là vi khuẩn Gram (-),

ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae Bệnh nhân nhiễm trùng được phát hiệnthấy trực khuẩn mủ xanh ở phổi, mặt trong bàng quang, bể thận, buồng tửcung, thành ống dẫn lưu và bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim Các vi khuẩngây nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân bỏng chủ yếu là trực khuẩn mủ xanh và

tụ cầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh đã kháng hầu hết các kháng sinhthông thường

Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều đi đến thống nhất trựckhuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm trùng nặng và các loài

thường gặp là P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, Klebsiella spp và

Enterobacter spp Loài Proteus spp cũng thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện

và đặc biệt là nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng đường tiết niệu Tỷ lệ nhiễm

khuẩn do vi khuẩn Gram âm, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu (2008)

là 78,5%, Phạm Văn Hiển (1996) là 89%, Trần Tuấn Đắc (1996) là 85,4% + Nhiễm khuẩn Gram dương

Vi khuẩn Gram dương, cầu khuẩn: Tụ cầu vàng (Staphylococcuc aureus) đóng vai trò quan trọng trong các nhiễm trùng nặng từ cả hai nguồn

nội sinh và ngoại sinh Tụ cầu vàng có thể gây nên nhiễm trùng nặng đa dạng

ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn Staphylococcus

saprophyticus thường là căn nguyên gây nhiễm trùng tiết niệu tiên phát, là

loài gây nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) ở bệnh nhânnhiễm khuẩn vết bỏng Liên cầu beta tán huyết (beta- hemolytic) đóng vai tròquan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp

Các tác giả trong nước cho thấy, nhiễm khuẩn do chấn thương, nhiễmkhuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng tỷ lệ vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là

S.aureus thường gặp nhiều hơn các nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn đường

tiết niệu Nguyễn Văn Hiếu (2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỷ lệ vi khuẩnGram (+) là 31,3%, cao hơn nhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm

khuẩn vết mổ (12,1%) và tỷ lệ phối hợp cao nhất là P.aeruginosa với S.aureus

1.1.2.2 Căn nguyên virus

Một số virus có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng nặng như virus viêmgan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các virút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyềnqua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng Các vi rút khác cũng

luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza,

Herpes và VaricellaZoster Nhiều nghiên cứu cho thấy virus viêm gan B,

HIV, cúm A đóng vai trò lây nhiễm quan gây nên các nhiễm trùng nặng

Bên cạnh virus viêm gan, các nhà khoa học Pháp đã cho thấy 25% bệnhnhân hồi sức cấp cứu bị nhiễm một loại vi rút gây bệnh đường hô hấp trên cóliên quan đến quạt thông gió Vi rút Herpes type-1 cũng được phát hiện thấytrên bệnh phẩm của bệnh nhân thở máy với tỷ lệ khá cao (31%)

1.1.2.3 Căn nguyên nấm và kí sinh trùng

Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa

người trưởng thành và trẻ em Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật

cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh

và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp,

Cryptococcus neoformans, ) Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn

môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất Cănnguyên nhiễm trùng là nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khókhăn trong quá trình điều trị

Tác giả Trương Anh Thư và CS (2008) cho thấy các tác nhân gâynhiễm khuẩn bệnh viện tại Bạch Mai, ngoài các vi khuẩn Gram âm thườnggặp thì tỷ lệ nhiễm khuẩn do nấm Candida là khá cao (14,3%)

1.1.2.4 Đường lây nhiễm

+ Đường tiết niệu: 30% trường hợp Thông thường do 2 yếu tố kết hợp:nhiễm khuẩn tiết niệu + vật cản đường niệu (u, sỏi) Ngoài ra: nội soi cắt bỏtiền liệt tuyến, thông tiểu

+ Đường tiêu hoá: 1/10 các trường hợp u ác tính hoặc viêm ruột thừa,đại tràng Sigma, trực đại tràng chảy máu, hồi tràng hoại tử

+ Đường mật: 5% các trường hợp nhiễm khuẩn Gr(-), nhất là ở khoahồi sức cấp cứu, săn sóc đặc biệt

+ Đường vào hô hấp hiếm hơn (đặt ống nội khí quản kéo dài, hôn mê)

+ Đường vào sản khoa: sẩy thai, sau sinh, sau mổ dạ con bắt thai nhi(cấp cứu).

+ Qua da: bỏng, vết thương da rộng lớn, rách nát mảng mục, lở loét.+ Xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa: vi khuẩn Gr(-) di chuyển vào máuthường xuyên qua niêm mạc ống tiêu hoá

+ Bệnh nhân có số lượng bạch cầu thấp

- Các nguồn chính thường gặp nhất của nhiễm trùng dẫn đến nhiễmtrùng nặng là đường hô hấp, đường tiêu hóa, và đường tiết niệu Thôngthường, 50% các trường hợp nhiễm trùng nặng bắt đầu như là một nhiễmtrùng ở phổi, 30% các trường hợp không tìm thấy nguồn nhiễm trùng

- Các nguồn bội nhiễm khác:

+ Nội mạch: viêm nội tâm mạc, bội nhiễm do cathéter, nối tắc độngtĩnh mạch hoặc trực tiếp đưa chất truyền bệnh (inoculum) vào máu Ngườinghiện ma túy tiêm chích chất hữu khuẩn

+ Ngoại mạch: nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục, da và các tổ chức dưới

da, gan mật, phổi, tiêu hóa, phụ khoa

- Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn nhưng cũng có thể là nấm

và virus Trong khi vi khuẩn Gram âm trước đây là nguyên nhân thường gặpnhất của nhiễm trùng huyết nhưng trong thập kỷ qua các vi khuẩn Gramdương, phổ biến là tụ cầu, được cho là gây ra nhiều hơn 50% các trường hợpnhiễm trùng huyết

1.1.3 Một số yếu tố nguy cơ làm tăng thêm tình trạng nhiễm trùng nặng

- Cơ địa: suy giảm sức đề kháng miễn dịch, điều trị ức chế miễn dịch,corticoid liệu pháp, sử dụng các thuốc độc như cyclosporine, cyclophospamidtrong các bệnh thận, sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc trong điều trị bệnh

lý ung thư như vincristine, metrothexat, các can thiệp phẫu thuật nặng, đachấn thương mắc phải, các bệnh lý HIV/AIDS, ghép tạng đặc như ghép thận,ghép gan…làm cơ thể giảm sức đề kháng dễ dẫn tới các bệnh nhiễm trùngmắc phải, tăng tình trạng nặng của bệnh.

- Nhiễm khuẩn tại bệnh viện làm tăng nặng tình trạng bệnh, kéo dàithời gian nằm viện

Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nước

và Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện từ 3,5% đến10% người bệnh nhập viện

- Kháng sinh liệu pháp phòng ngừa vi khuẩn Gram (-) sớm: tạo nên mộttrạng thái vi khuẩn kháng kháng sinh

Các bệnh ngày nay, mối quan tâm đặc biệt là khoảng 70% của nhiễmkhuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện là do các chủng vi khuẩn kháng thuốc.Quá trình kháng thuốc là do hoặc phát triển tính kháng tự nhiên hoặc do các nhàlâm sàng đã lạm dụng kháng sinh trong quá trình điều trị các bệnh nhiễm khuẩn

Do vậy, vấn đề kháng thuốc của các tác nhân gây nhiễm khuẩn đang là một vấn

đề toàn cầu, đặc biệt là các căn nguyên vi khuẩn đa kháng kháng sinh

Trong vài thập kỷ gần đây, cùng với việc sử dụng rộng rãi các khángsinh Cephalosporin thế hệ mới là sự bùng phát ngày càng nhiều các trườnghợp nhiễm khuẩn do các tác nhân vi khuẩn sinh emzym beta-lactamase(ESBL) trên toàn cầu Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL và kiểu kháng khácnhau tùy thuộc vào từng quốc gia, từng khu vực và trung tâm nghiên cứu hoặcphòng thí nghiệm Song song với sự phát triển đó là tần xuất mắc và tử vongcủa bệnh cảnh lâm sàng nặng do vi khuẩn đa kháng ngày càng tăng cao

Các vi khuẩn tụ cầu (Staphylococci), cầu khuẩn đường ruột (Enterococci) và phế cầu khuẩn (Pneumococci) đã xuất hiện như một vấn đề

kháng thuốc nghiêm trọng Chủng tụ cầu vàng (S.aureus) được điều trị bằng

Penicillin từ những năm 1960, nay các chủng tụ cầu vàng đã kháng Penicillin

và thậm chí xuất hiện kháng các kháng sinh mới như Oxacillin, Naftacillin vàVancomycin

Tình trạng kháng thuốc của trực khuẩn Gram (-) ngày càng gia tăng vàphổ biến ở tất cả các khoa điều trị trong bệnh viện và tình trạng đa khángthường xảy ra với các kháng sinh thuộc nhóm Quinolon, Cephalosporin thế hệ

3 và Aminoglycosid Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng trực khuẩn mủ xanh

và A.baumannii đa kháng kháng sinh ở trong và ngoài khoa điều trị tích cực

đang là vấn đề thường xuyên được đề cập tới ngày càng nhiều ở hầu hết cácnghiên cứu gần đây

Sử dụng kháng sinh hợp lý trong cơ sở khám chữa bệnh là một yếu tốquan trọng ảnh hưởng tới tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Khi sửdụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phốihợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vikhuẩn, vi khuẩn kháng thuốc trở thành căn nguyên của khoảng 70% cácnhiễm khuẩn bệnh viện

- Các bệnh lý nhiễm trùng tái phát như nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùngđường tiêu hóa…

- Tình trạng suy dinh dưỡng

- Chế độ nuôi dưỡng trước đấy

- Trình độ văn hóa của bố mẹ, địa dư sinh sống, quan điểm chăm sócnuôi dưỡng trẻ từng vùng miền

- Các bệnh lý mạn tính, ác tính mắc phải như ung thư, suy thận mạn…

- Ngộ độc các thuốc, các kim loại nặng như chì, sử dụng các thuốc lálàm suy gan, suy thận…

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng [2]

Chương trình toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễmkhuẩn (Surviving Sepsis Campaign - SSC): Hướng dẫn về điều trị nhiễm khuẩnhuyết nặng và sốc nhiễm khuẩn) 2012 của Dellinger RP, Levy MM, AndrewRhodes và cộng sự (gồm 68 chuyên gia ), đại diện cho hơn 30 tổ chức quốc tế

có uy tín trong lĩnh vực Hồi sức tích cực, Cấp cứu và nhiễm khuẩn…(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management ofSevere Sepsis and Septic Shock 2012 đã đưa ra các tiêu chuẩn về chẩn đoán

về nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng như sau:

1.1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng, các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ ràng có từ 2 trở lên trong sốcác tiêu chuẩn sau :

Triệu chứng chung:

- Sốt > 38.3 độ C

- Hạ thân nhiệt < 36 độ

- Nhịp tim nhanh so với lứa tuổi

- Thở nhanh theo tuổi

- Thay đổi ý thức

- Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ )

- Tăng Glucose máu (đường máu > 140mg/dl hoặc > 7,7mmol/l)

Dấu hiệu viêm:

- Tăng bạch cầu > 12.000/ml

- Hoặc giảm bạch cầu < 4000/ml

- Số lượng bạch cầu bình thường nhưng tỉ lệ bạch cầu non > 10%

- Protein C phản ứng (CRP) > 2 lần bình thường

- Procalcitonin > 2 lần bình thường

Thay đổi Huyết động:

- Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 mmHg,hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với bình thường của lứa tuổi đó

Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng

- Giảm oxy máu động mạch (PaO2 /FiO2 < 300)

- Thiểu niệu cấp (nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ, mặc dùđược bù đủ dịch)

- Tăng Creatinin > 0,5 mg /dl hoặc 44,2 µmol/l

- Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)

- Giảm tiểu cầu (số lượng < 100.000/µl)

- Bụng chướng (không nghe thấy tiếng nhu động ruột )

- Tăng Bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg /dl hoặc 70 µmol/l)

Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức

- Tăng lactate máu (> 1 mmol/l)

- Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại > 2 giây)

1.1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng

- Nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp

- Tăng lactate máu

- Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)

- Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi

- Tổn thương phổi cấp P/F < 200 nếu có viêm phổi kèm theo

- Creatinin > 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l)

- Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 µmol/l)

- Tiểu cầu < 100.000 µl/l

- Rối loạn đông máu (INR > 1.5 )

1.1.5 Hậu quả của các tình trạng nhiễm khuẩn nặng:

- Nếu không được xử trí kịp thời các tình trạng nhiễm khuẩn nặng thì

bệnh tiến triển dẫn tới shock nhiễm khuẩn hoặc tình trạng suy chức năng các

cơ quan Trong nhiễm khuẩn máu nặng tỷ lệ tử vong là 30% do nguyên nhân

hoặc hậu quả của bệnh

- Trong nhiễm trùng nặng có biến chứng suy đa tạng tỉ lệ tử vong từ25-50% tùy theo từng công trình nghiên cứu Trong đại đa số trường hợp, tửvong thường xảy ra vào cuối giai đoạn sốc, yếu tố tăng nặng có nhiều, nhưngtrước hết là tưới máu và bệnh lý đi kèm

- Trong nhiễm trùng nặng có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống tỉ lệ tửvong được đề cập trong nghiên cứu của Rangel - Fausto là 7% (SIRS), 16%(nhiễm trùng), 20% (nhiễm trùng nặng), và 46% (sốc nhiễm khuẩn)

- Một nghiên cứu của Shapiro và cộng sự được công bố mới đâyđánh giá về tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùngkèm theo hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, 1.3% nhiễm trùng, 9,2%nhiễm trùng nặng, 28% do sốc nhiễm khuẩn

- Các tình trạng nhiễm khuẩn nặng làm cơ thể suy giảm khả năng đềkháng dễ dẫn tới bội nhiễm thêm các vi khuẩn khác, các nhiễm trùng bệnhviện làm kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng thêm tình trạng nặng của bệnh,nguy cơ tử vong cao hơn

- Nhiễm khuẩn nặng kéo dài làm bệnh nhân chậm phát triển thể chất,suy dinh dưỡng, thiếu máu tạo thành vòng xoắn bệnh lý, làm bệnh nhân dễdàng mắc các bệnh so với trẻ cùng lứa khác.

- Các bệnh nhân nhiễm trùng nặng có biến chứng suy đa tạng mà ảnhhưởng nặng nề tới thần kinh thì sẽ để lại di chứng thần kinh nặng nề nhưchậm phát triển trí tuệ, động kinh, có giật, liệt, bại não…

- Một hậu quả không thể nhắc đến là các tình trạng nhiễm trùng nặng

có thời gian nằm viện lâu làm ảnh hưởng tới tâm lý nặng nề cho gia đình bệnhnhân, cũng như ảnh hưởng tới kinh tế gia đình

1.2 Nguyên tố kẽm và tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em

Kẽm là một trong những vi chất cần thiết cho cơ thể, do chúng hiệndiện trong hơn 120 loại men (enzyme) riêng biệt và đóng vai trò như một ioncấu trúc quan trọng trong các yếu tố phiên mã Tình trạng thiếu hụt kẽm lầnđầu tiên được công nhận là vấn đề sức khỏe vào năm 1961 Kể từ đó kẽm trởthành một mối quan tâm chính Theo ước tính khoảng 1/3 dân số thế giới sốngtại các quốc gia có tỷ lệ thiếu kẽm cao Các đối tượng dễ bị ảnh hưởng baogồm trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ, phụ nữ có thai và cho con bú Thiếu hụt kẽm lànguyên nhân của khoảng 4% các ca tử vong và số năm cuộc đời điều chỉnhtheo tàn tật ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước thu nhập thấp hơn [22]

1.2.1 Vài nét về nguyên tố kẽm

Kẽm là nguyên tố thứ 24 hiện diện dồi dào trên bề mặt quả đất, chiếm0.0004%, là thành viên của chuỗi kim loại chuyển tiếp trong bảng tuần hoàncác nguyên tố hóa học và là nguyên tố khoáng vi lượng đứng hàng thứ 6 trong

cơ thể con người

Vào những năm cuối thể kỉ 19, nhu cầu dinh dưỡng của kẽm với sựsống đã được ghi nhận Sau đó vai trò của kẽm trong hoạt động của hàng loạtenzyme ở người và động vật đã được phát hiện Ngày nay vai trò của kẽm cònđang được khám phá nhất là trong y học

1.2.2 Chuyển hóa và phân bố của kẽm trong cơ thể

Phân bố kẽm trong cơ thể không đều, kẽm có nhiều trong tinh hoàn,tóc và xương Kẽm không có cơ quan dự trữ như canxi, sắt…nên rất dễ dàng

và nhanh chóng thiếu hụt trong các trường hợp giảm cung cấp Sự phân bốkẽm trong não không đồng đều, tập trung nhiều nhất ở các sợi dạng riêu từnhững hạt tế bào hải mã, do đó kẽm liên quan đến chỉ số thông minh, bền bỉdẻo dai trong học tập Nguồn cung cấp kẽm chủ yếu trong thức ăn từ độngvật, sữa đặc biệt là sữa mẹ Kẽm trong thức ăn được hấp thu 20-30%, sau khiđược hấp thu kẽm vào máu 2/3 gắn với albumin, 1/3 gắn với macro globulin,một phần với hapto globulin, transferrin và celuloplasmin để tới các mô Kẽmđược bài tiết qua phân, nước tiểu và mồ hôi Nhu cầu kẽm phụ thuộc vào lứatuổi, tình trạng sức khỏe Kẽm chiếm 150mg đến 250 mg trong đó 50% trong

cơ bắp, 20% trong xương, 30% còn lại trong não, võng mạc, tiền liệt tuyến.Trong nội tạng kẽm có vận tốc thu nhận và luân chuyển nhanh nên đời sốngsinh học ngắn, trung bình là 12,5 ngày, ở gan 18 đến 20 giờ

1.2.3 Kẽm và vai trò sinh học của kẽm, nhu cầu kẽm hàng ngày

1.2.3.1 Nguồn kẽm:

Trong sữa mẹ: Trẻ nhỏ cần một lượng kẽm tương đối cao cần cho tốc

độ tăng trưởng nhanh trong thời kỳ đầu Lượng kẽm trong sữa tương đối caotrong những tuần đầu sau sinh, trung bình > 3 mg/l ở tuần thứ 2 nhưng sau đógiảm rất nhanh trong những tuần tiếp theo Nhu cầu kẽm nói chung đủ đápứng cho trẻ đẻ đủ tháng bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu [23]

Trong thực phẩm: kẽm có mặt ở nhiều loại thực phẩm nhưng giá trị

sinh học của chúng rất khác nhau Kẽm trong các sản phẩm động vật, tômcua, nhuyễn thể dễ hấp thu hơn kẽm từ nguồn thực vật Nguồn thực phẩmgiàu kẽm là sò, thịt đỏ, gan Ngũ cốc không xay xát và đậu đỗ có nhiều phytat

là giảm hấp thu kẽm Thịt, gan, trứng và hải sản được coi là nguồn kẽm tốt vìchúng chứa ít các hợp chất cản trở hấp thu kẽm, đồng thời chứa các acid amingiúp cải thiện khả năng hoà tan kẽm [24]

Bảng 1.1 Thực phẩm giàu kẽm (mg kẽm/100g thực phẩm ăn được)

Tên thực phẩm

(100g)

Kẽm (mg)

Tên thực phẩm (100g)

Kẽm (mg)

* Vai trò sinh học của kẽm:

Vào đầu thế kỷ thứ 19, người đầu tiên quan sát thấy sự thiết yếu củakẽm với vai trò một dưỡng chất là nhà sinh lý học người Pháp, Rauline Ông

ta thấy kẽm cần cho sự phát triển của một loại mốc bánh mỳ Tuy nhiên, phảitới giữa thế kỷ 20, phân tích hóa học của kẽm mới tiến bộ đến mức có thể đođạc được trong lâm sàng Lúc này, một loạt bệnh nhân ở Boston bị xơ gan douống rượu được phát hiện thấy có nồng độ kẽm trong máu rất thấp Đồngthời, ở các nước Trung Đông như Iran và Ai cập, người ta phát hiện thấy một

số thể lùn dị thường có liên quan đến suy chức năng tuyến sinh dục và chậmtrưởng thành giới tính ở những trẻ nam vị thành niên trong các nhóm du mục

Bổ sung kẽm cùng với chế độ ăn cân bằng nhanh chóng làm hồi phục tăngtrưởng chiều cao và thúc đẩy dậy thì Tuy nhiên, chỉ đến khi thành lập nhóm

tư vấn dinh dưỡng kẽm quốc tế (IZiNCG-International Zinc NutritionConsultative Group) vào năm 2000 thì những bằng chứng về kẽm như mộtvấn đề sức khỏe cộng đồng rộng khắp và nghiêm trọng trên toàn thế giới mớibắt đầu trở nên rõ ràng

Thiếu kẽm sẽ ảnh hưởng tới các tế bào của hệ thống miễn dịch, làmgiảm số lượng tế bào lympho B và T (đặc biệt là tế bào lympho CD4) thôngqua tăng hiện tượng tế bào chết theo chương trình (apoptosis) và làm giảmkhả năng chức phận của chúng Chức năng đại thực bào cũng bị ảnh hưởng

Sự sản xuất và hiệu lực của một số chất tiết tế bào cytokine (chất tiết có tácdụng lên tế bào khác), những chất dẫn truyền trung tâm của hệ thống miễndịch cũng bị thay đổi khi thiếu kẽm

Kẽm tham gia vào việc duy trì sự toàn vẹn của tế bào và biểu mô thôngqua sự thúc đẩy sự phát triển của tế bào, bảo vệ tế bào chống lại sự phá huỷcủa các gốc tự do trong những phản ứng viêm Trong trường hợp tiêu chảy,

bổ sung đầy đủ kẽm có thể giúp cho việc duy trì sự toàn vẹn của niêm mạcruột từ đó hạn chế hoặc ngăn chặn tình trạng mất nước [5],[7]

Kẽm ảnh hưởng đến điều hoà hormone phân chia tế bào Đặc biệt làtrục hormone của tuyến yên GH-IGF-I ảnh hưởng với tình trạng kẽm rất nhạycảm Như vậy, tăng trưởng được điều chỉnh bởi cơ chế hormone nhưng ảnhhưởng chính là hormone GH và IGF-I Cũng tương tự GH, người ta thấykhông thể phục hồi sự giảm tăng trưởng bằng cách duy trì nồng độ IGF-Ithông qua việc cung cấp từ bên ngoài [5].

Kẽm có thể làm thay đổi sự ngon miệng bởi tác động trực tiếp lên hệthống thần kinh trung ương, thay đổi sự đáp ứng của các receptor đối với dẫntruyền thần kinh Thiếu kẽm làm thay đổi khứu giác, vị giác dẫn tới chán ăn,giảm cân Nguyễn Thanh Danh (1999) đã nghiên cứu trên 132 trẻ chán ăn có

độ tuổi từ 3-48 tháng tuổi đến điều trị tại trung tâm phục hồi trẻ mồ côi suydinh dưỡng, kết quả cho thấy bổ sung kẽm có hiệu quả rõ rệt trong điều trịchán ăn kéo dài ở trẻ em thuốc dung nạp tốt nhanh chóng cải thiện tình trạng

ăn uống và thúc đẩy nhanh quá trình hồi phục dinh dưỡng cho trẻ đang suydinh dưỡng Kẽm còn có khả năng ngăn chặn suy dinh dưỡng cho trẻ emthông qua điều trị sớm cho các trẻ có biểu hiện chán ăn, ăn ít vừa phát hiện dovậy kẽm có thể phòng chống suy dinh dưỡng [25], [26]

Kẽm rất thiết yếu với sức khỏe sinh sản nam giới, việc cơ thể thiếu kẽm

sẽ làm giảm ham muốn, đồng thời giảm số lượng tinh trùng nhiểu nhất vàkẽm là yếu tố vi lượng quan trọng để xác định chất lượng tinh trùng ở namgiới Một nghiên cứu được công bố trên tạp chí sinh sản và vô sinh cho thấynồng độ kẽm thấp gây ảnh hưởng chất lượng tinh trùng, điều này không tốtcho những cặp vợ chồng hiếm muộn Kẽm giúp tạo ra lượng tinh Một nghiêncứu khác cho thấy người đàn ông sử dụng thuốc bổ sung kẽm sẽ có những cảitiến cả trong số lượng và chất lượng tinh trùng, các yếu tố này có thể đóngmột vai trò đáng kể trong khả năng sinh sản Kẽm đóng một vai trò quantrọng đối với sức khỏe của tuyến tiền liệt Hàm lượng kẽm trong cơ thể nam

giới nếu ở mức thấp sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt.Phần lớn những căn bệnh về tuyến tiền liệt ở mức ác tính đều có nguyên nhân

do hàm lượng kẽm thấp Kẽm là một trong những nguyên tố cơ bản, nó chịutrách nhiệm trong hoạt động của gene chứa thông tin ở các tế bào Kẽm cókhả năng làm tăng sự sản xuất hormone testosterone, giúp nâng cao khả năngham muốn của nam giới

Nhu cầu kẽm hàng ngày theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giớiTrẻ từ 0- 6 tháng : 2mg kẽm/ ngày

Nữ từ 19 tuổi trở lên : 8 mg/ ngày

Phụ nữ mang thai từ 18 tuổi trởi lên : 11- 12mg/ ngày

Phụ nữ mang thai cho con bú từ 18 tuổi trở lên 12-13 mg/ ngày

1.2.2 Nguyên nhân thiếu kẽm và tình trạng tăng kẽm ở người

Theo tiến sĩ, bác sĩ Nguyễn Thanh Danh - Trung tâm Dinh dưỡngTP.HCM, nguyên nhân dẫn đến thiếu kẽm thường do:

- Giảm cung cấp hoặc thiếu kẽm trong khẩu phần ăn: chế độ ăn thiếucân bằng, thiếu đạm động vật hoặc ăn kiêng, ăn uống kham khổ được coi lànguyên nhân chủ yếu gây thiếu kẽm ở các nước đang phát triển

- Nhu cầu về kẽm tăng (các thời kỳ tăng trưởng nhanh, giai đoạn mangthai, cho con bú, dưỡng bệnh ) nhưng không được cung cấp đầy đủ

- Các bệnh lý làm giảm hấp thu hoặc hấp thu kém (bệnh tiêu chảy mạntính, viêm ruột), điều trị thiếu sắt kéo dài, hội chứng ruột ngắn.

- Các bệnh lý làm mất kẽm do tiêu chảy cấp, bỏng, gãy xương, xuấthuyết, ra mồ hôi, thiếu máu huyết tán, chấn thương, hội chứng thận hư, dùngthuốc lợi tiểu kéo dài, dẫn lưu hoặc rò rỉ phần ruột trên [5]

- Do bổ sung sắt, canxi ức chế cạnh tranh hấp thụ kẽm

- Các rối loạn di truyền : Hội chứng Down, Thalassemia, đái tháo đường

- Các khuyết tật: Bại não, co rút tứ chi, teo cơ

- Stress liên tục: Một nghiên cứu thú vị mới đây của các nhà khoa họckhi tiến hành kiểm tra nồng độ kẽm trong cơ thể cho thấy: đa số những trẻthường xuyên cáu giận vô cớ do nguyên nhân bị thiếu hụt nghiêm trọngnguyên tố vi chất kẽm

Theo giải thích của các nhà khoa học: Kẽm không chỉ có tác dụng vớithể chất, tình trạng thiếu kẽm còn ảnh hưởng xấu đến tinh thần, làm trẻ dễ nổicáu Nguyên nhân do kẽm giúp vận chuyển canxi vào não, mà canxi là mộttrong những chất quan trọng giúp ổn định thần kinh

Tình trạng tăng kẽm ở người rất hiếm gặp và xảy ra khi đưa một lượngkẽm quá lớn vào cơ thể (4-8 gram kẽm nguyên tố) Trên thực tế chỉ gặptrường hợp ngộ độc bụi kẽm trong công nghiệp dưới dạng kẽm clorid với cáctriệu chứng : nôn, buồn nôn, ngủ lịm, thiếu máu, sốt, loét dạ dày, có thể gây

xơ màng phổi đặc biệt có thể gây tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL(Hight Density Lypoprotein ) một yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch

1.2.3 Đánh giá tình trạng kẽm

Kẽm có mặt ở tất cả các cơ quan, tế bào, dịch thể và chất tiết của cơthể Kẽm chủ yếu nằm trong tế bào (chiếm 95%) trong đó 60-80% kẽm nằmtrong cytosol [12]

Kẽm phân bố trong cơ thể không đồng đều: trong tinh hoàn, tóc vàxương có khoảng 100µg/l, trong cơ và thận có khoảng 50µg/l, trong bạch cầu

có khoảng 100µg/10¹º bạch cầu, trong gan, tim và ruột non 20-30µg/l, trong

tổ chức não 10-20µg/l và trong hồng cầu khoảng 12mg/l [27], [28]

Mặc dù lượng kẽm trong huyết thanh chỉ chiếm 0,1% lượng kẽm củatoàn cơ thể nhưng chu trình luân chuyển của nó rất nhanh (khoảng 150lần/ngày) để đáp ứng nhu cầu của các mô Đáng chú ý nhất là trong thời gian

24 giờ khoảng 1/4-1/3 (450 mg) tổng lượng kẽm của cơ thể được trao đổi giữamáu và các mô

Không có một xét nghiệm đơn giản nào có thể đo toàn bộ lượng kẽmtrong cơ thể Người ta nghi ngờ thiếu kẽm ở một người có chế độ ăn nghèokẽm, nồng độ kẽm trong huyết thanh thấp và độ tập trung kẽm trong tóc thấp

Để đánh giá tình trạng kẽm của cơ thể, định lượng kẽm trong máu làxét nghiệm hay được dùng nhất Bình thường kẽm huyết thanh có nồng độkhoảng 12-18mol/l (0,8-1,2mg/l)

Ngưỡng thường dùng để đánh giá hàm lượng kẽm thấp là

<10,71mol/L (<70mg/dL) [29] và xét nghiệm mẫu máu lấy buổi sáng khiđối tượng chưa ăn Đối với các trường hợp khác có lẽ phải ở ngưỡng thấphơn <9,95mol/L hoặc <9,18mol/L

Gần đây, theo một số tác giả, ngưỡng thiếu kẽm được xác định ở mức

độ sinh hoá khi nồng độ kẽm huyết thanh < 9 mol/L

Tuy vậy, cũng còn rất ít nghiên cứu lấy những điểm ngưỡng này đểđánh giá

1.2.4 Tình hình thiếu kẽm hiện nay trên Thế giới và ở Việt Nam

* Trên thế giới:

Theo Nhóm tư vấn dinh dưỡng kẽm quốc tế (2004) IZiNCG(International Zinc Nutrition Consultative Group), hiện nay 30% trẻ em trước

tuổi đi học ở những nước có thu nhập thấp bị suy dinh dưỡng thể còi cọc - mộtthể suy dinh dưỡng mà nguyên nhân chắc chắn có liên quan đến thiếu kẽm.

Đối tượng có nguy cơ thiếu kẽm cao là trẻ em, đặc biệt là trẻ emtrong giai đoạn ăn bổ sung, trẻ suy dinh dưỡng giai đoạn hồi phục, trẻ vịthành niên, phụ nữ mang thai, bà mẹ đang cho con bú và người già Đây lànhững đối tượng có nhu cầu kẽm cao nhưng khả năng đáp ứng kẽm từ khẩuphần ăn không đủ [5]

Ở các nước đang phát triển, thiếu kẽm đứng hàng thứ 5 trong số 10 yếu

tố nguy cơ cao nhất Thiếu kẽm còn được xếp trên cả thiếu sắt và vitamin A

Nếu tính tất cả các nước trên thế giới thì thiếu kẽm đứng hàng thứ 11trong số 20 yếu tố nguy cơ dẫn đầu

Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO (World Health Organization) chorằng 800.000 trường hợp chết trên thế giới hàng năm là do thiếu kẽm và trên

28 triệu năm sống khoẻ mạnh đã bị mất Người ta ước tính rằng, thiếu kẽmảnh hưởng tới 1/3 dân số thế giới nói chung và tuỳ theo khu vực, nó ảnhhưởng tới từ 4% đến 73% quần thể Nhìn chung, thiếu kẽm chiếm khoảng16% nguyên nhân của các bệnh nhiễm trùng đặc biệt là các nhiễm trùngđường hô hấp và đường tiêu hóa [30]

* Ở Việt Nam:

Thiếu kẽm đang là vấn đề phổ biến trong cộng đồng, đặc biệt là ởnhững nước nghèo, có chế độ ăn chủ yếu là ngũ cốc, ít thức ăn động vật Theonghiên cứu của tiến sĩ Nguyễn Xuân Ninh,Viện Dinh Dưỡng Quốc gia, tỷ lệthiếu kẽm ở trẻ em Việt Nam khá cao: 25-40%, tùy địa phương và nhóm tuổi.Tình trạng này thường gặp ở trẻ nhỏ, trẻ sinh non, không được bú mẹ,dinhdưỡng (đặc biệt là suy dinh dưỡng thể còi), trẻ hay các bệnh nhiễm trùng và

ký sinh trùng Phụ nữ mang thai và người cao tuổi cũng hay thiếu kẽm

Tổ chức Y tế thế giới đã nhận định nước ta hiện còn nằm trong nhóm

36 nước có tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng thấp còi cao nhất trên thế giới Kết quảcủa tổng điều tra dinh dưỡng toàn quốc năm 2009 cho thấy khoảng 18,9%(1,54 triệu) trẻ < 5 tuổi bị suy dinh dưỡng thể nhẹ cân và khoảng 31,9% (2,59triệu) bị suy dinh dưỡng thể thấp còi Điều tra năm 2010 cho thấy 17,5% trẻ <

5 tuổi bị suy dinh dưỡng thể nhẹ cân và 29,3% bị suy dinh dưỡng thể thấp còi

Theo đánh giá của Nhóm tư vấn dinh dưỡng kẽm quốc tế (2004): Trongkhẩu phần mức kẽm ăn vào 9,2 mg/ngày; phytate 2,008 mg/ngày; tỷ số phân

tử phytate: kẽm là 21,6; năng lượng khẩu phần được cung cấp từ thức ăn độngvật 9,5%; đậm độ kẽm trong khẩu phần 3,7 mg/1000 kcal; tỷ lệ kẽm hấp thu

từ khẩu phần được ước lượng là 23,2%; kẽm được hấp thu 2,1 mg/ngày; ướclượng quần thể dân cư có nguy cơ không ăn đủ kẽm trong khẩu phần hàngngày 27,8%, như vậy mức độ thiếu kẽm ở Việt Nam được xếp vào loại cao -tương tự như các nước trong khu vực Đông-Nam-Á [5]

Nguyễn Thanh Danh nghiên cứu trên 132 trẻ từ 3 tháng-48 tháng códấu hiệu giảm tiêu thụ năng lượng Tác giả nhận thấy 53% số trẻ có hàmlượng kẽm huyết thanh thấp, 48% trẻ có Hemoglobin trong máu thấp, 25,7%trẻ có cả Hemoglobin máu và kẽm huyết thanh cùng thấp [25]

* Ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng của thiếu kẽm

Trước đây, người ta không quan tâm nhiều đến vai trò của vi chất nàynhưng những năm trở lại đây thiếu kẽm cũng được biết đến như một thiếu vichất dinh dưỡng quan trọng Nhiều nghiên cứu đã khẳng định, vấn đề thiếumáu thiếu sắt thường đi kèm với tình trạng thiếu kẽm

Việt Nam có dân số khoảng 90 triệu người và ước tính, trong số đó cókhoảng 7,1 triệu trẻ em ở độ tuổi dưới 5 tuổi Việc ngăn ngừa thiếu hụt vi chấtdinh dưỡng cho trẻ em dưới 5 tuổi là việc rất quan trọng Đáng chú ý là chế

độ ăn nghèo sắt thường cũng nghèo kẽm Chất lượng bữa ăn kém, ăn nhiềungũ cốc, ít thức ăn có nguồn gốc động vật là một trong nghững nguyên nhânquan trọng gây ra thiếu kẽm cũng như các vi chất dinh dưỡng khác Nguồncung cấp kẽm có giá trị sinh học cao chủ yếu từ thức ăn động vật Điều trakhẩu phần ở Việt Nam cho thấy, khẩu phần ăn của người dân thiếu các thựcphẩm giàu kẽm Thiếu kẽm đã được chứng minh là làm tăng biến chứng trongthời kỳ thai nghén, cản trở sự phát triển trí lực và thể lực ở trẻ em, làm giảmkhả năng đáp ứng miễn dịch, tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng, chậmcác dấu hiệu dậy thì, chiều cao kém phát triển, ăn uống kém ngon miệng.

Một số nghiên cứu tình trạng kẽm ở trẻ em và phụ nữ ở Việt Nam đãcho thấy thiếu kẽm là nguyên nhân dẫn đến trẻ thấp còi Tỷ lệ thiếu kẽm dựavào nồng độ kẽm huyết thanh thấp dao động trong khoảng 25-80% tuỳ theođịa phương và nhóm tuổi nghiên cứu Nghiên cứu trên 1.526 phụ nữ trong độtuổi sinh đẻ ở 19 tỉnh của Việt Nam năm 2010 cho thấy tỷ lệ thiếu kẽm ở phụ

nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 67,2% Kết quả nghiên cứu ở 521 phụ nữ có thai

và 947 trẻ em dưới 5 tuổi tại một số tỉnh khó khăn của Việt Nam năm 2009cho thấy, tỷ lệ thiếu kẽm ở phụ nữ có thai là 90%, trẻ em dưới 5 tuổi là81,2% Như vậy, tỷ lệ thiếu kẽm ở Việt Nam là rất cao so với ngưỡng phânloại của nhóm tư vấn quốc tế về kẽm khi tỷ lệ thiếu kẽm ở cộng đồng trên20% được xác định là vấn đề thiếu kẽm có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng

Viện Dinh Dưỡng Việt Nam vừa công bố tại hội thảo dinh dưỡng tháng12.2014 vừa qua: 51% trẻ em tại Việt Nam đang trong tình trạng bị thiếu kẽm

Như vậy, có thể nói thiếu kẽm hiện đang là một vấn đề sức khoẻ có ýnghĩa cộng đồng ở Việt Nam với nguy cơ ở mức độ cao

1.2.5 Ảnh hưởng của thiếu kẽm tới sức khoẻ và bệnh tật trẻ em [5] [31], [32]

* Các biểu hiện lâm sàng và hậu quả của thiếu kẽm kèm theo :

Thiếu dinh dưỡng: Chậm tăng trưởng, suy dinh dưỡng nhẹ và vừa,

chậm tăng trưởng chiều cao

Rối loạn tiêu hóa và chuyển hóa: Trẻ có tình trạng như chán ăn hoặc

giảm ăn, giảm bú, chậm tiêu, táo bón nhẹ, buồn nôn và nôn kéo dài ở trẻ

Rối loạn tâm - thần kinh: Rối loạn giấc ngủ (trằn trọc khó ngủ, mất

ngủ), thức giấc nhiều lần trong đêm, khóc đêm kéo dài Suy nhược thần kinh(đau đầu, thần kinh dễ bị kích thích, giảm trí nhớ…) Rối loạn cảm xúc (thờ ơ,lãnh đạm, trầm cảm, thay đổi tính tình) Suy yếu hoạt động của não, mơ màngchậm chạp, hoang tưởng, mất điều hòa lời nói, rối loạn vị giác và khứu giác,khuyết tật, bại não, chậm phát triển tâm thần vận động

Suy giảm khả năng miễn dịch: Nhiễm trùng tái diễn ở đường hô hấp

(viêm mũi họng, viêm phế quản tái đi tái lại, viêm đường tiêu hóa, viêm da,mụn bỏng, mụn mủ, viêm niêm mạc)…

Tổn thương biểu mô: khô da, viêm da vùng mặt trước hai chi dưới, nám

da, bong da, dầy sừng và nứt gót da hai bên, viêm niêm mạc miệng, viêmlưỡi, vết thương lâu lành, dị ứng, loạn dưỡng móng, tóc giòn dễ gãy

Tổn thương mắt: sợ ánh sáng, mất khả năng thích nghi với bóng tối, mù

đêm, quáng gà, khô mắt, loét giác mạc

Kết quả một nghiên cứu gần đây của các nhà khoa học Mỹ cho thấy,kẽm giữ một vai trò quan trọng trong bệnh viêm võng mạc sắc tố Đây là mộtbệnh di truyền gây ra mù lòa cho hơn 1 triệu người trên toàn thế giới Các nhànghiên cứu đã phát hiện nếu không đủ lượng kẽm cần thiết trong cơ thể hay

có sự biến đổi ở vị trí kết nối của kẽm, thì Rhodopsin, một loại protein thựcthể ánh sáng ở mắt sẽ bị phá vỡ và thúc đẩy sự chết ở tế bào, gây thoái hóavõng mạc và hậu quả cuối cùng là dẫn đến sự mù lòa Chính vì thế, bác sĩJohn Hwa, người đứng đầu công trình nghiên cứu đã khuyến cáo cần sử dụng

đủ lượng kẽm cần thiết khi mang thai để ngăn ngừa căn bệnh này cho trẻ.(Theo Journal of Biological Chemistry)

Thiếu kẽm nặng biểu hiện đặc trưng bởi các tổn thương điển hình:

viêm da, dầy sừng, sạm và bong da mặt ngoài hai cẳng chân (vẩy cá), hói,loạn dưỡng móng (móng nhăn, có vệt trắng, chậm mọc), khô mắt Viêmquanh hậu môn, âm hộ, tiêu chảy Tăng nhạy cảm đối với bệnh nhiễm trùng,gây ra nhiễm trùng tái diễn Kích thích thần kinh, rối loạn nhận thức, mắcchứng ngủ lịm, chậm phát triển tâm thần vận động Chậm phát triển giới tính,giảm năng tuyến sinh dục, ít tinh trùng, bệnh bất lực,suy dinh dưỡng nặng,chứng lùn

* Các biến chứng trong thai kỳ và sinh nở:

Nguy cơ vỡ ối sớm ở phụ nữ thiếu kẽm cao gấp 3 lần nhóm chứng.Chuyển dạ kéo dài cao gấp 2 đến 9 lần nhóm chứng

Nguy cơ sinh non và suy dinh dưỡng bào thai tăng cao

1.2.6 Một số yếu tố nguy cơ thiếu kẽm trên cộng đồng:

- Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi: Chỉ số về suy dinh dưỡng thể thấpcòi của trẻ dưới 5 tuổi là một chỉ số tốt phản ánh thiếu kẽm trên cộng đồng.Ngưỡng tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi 20% được Tổ chức y tế thế giới coi làthiếu kẽm

- Lượng kẽm trong khẩu phần: Là chỉ số đánh giá nguy cơ thiếu kẽm

- Tỷ lệ thiếu máu: Kẽm và sắt hầu như có cùng sự phân bố và nguồngốc trong các thức ăn Những yếu tố ảnh hưởng đến tiêu hóa và hấp thu sắt,kẽm cũng tương tự nhau.

- Chỉ số phối hợp: suy dinh dưỡng thể thấp còi (chiều cao/tuổi) của trẻ

em < 5 tuổi và tỷ lệ đối tượng có nguy cơ thiếu kẽm khẩu phần Tỷ lệ suydinh dưỡng thể thấp còi > 20%, kết hợp tỷ lệ > 25% đối tượng có nguy cơthiếu kẽm khẩu phần, được coi là thiếu kẽm có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng.Khi suy dinh dưỡng thể thấp còi < 10% và < 15% thiếu kẽm khẩu phần đượccoi là ít có nguy cơ thiếu kẽm

* Đối tượng có nguy cơ thiếu kẽm

- Phụ nữ mang thai và phụ nữ cho con bú

- Trẻ em bị suy dinh dưỡng, đặc biệt suy dinh dưỡng thể thấp còi, suydinh dưỡng thiếu cân mức độ nặng, trẻ đẻ non, trẻ ăn nhân tạo không được búsữa mẹ, trẻ hay bị mắc các bệnh nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng, trẻ em tuổihọc đường

- Người nghiện rượu, người ăn chay, đặc biệt là ăn chay trường Nhữngngười bị rối loạn tiêu hóa (viêm ruột, loét miệng, viêm đại tràng)

- Bệnh thận mạn tính, thiểu năng tuyến tuỵ, tiểu đường…

- Vùng có tỷ lệ thiếu sắt, thiếu vitamin A cũng là vùng có nguy cơ thiếu kẽm

- Vùng kinh tế khó khăn, khẩu phần ít thức ăn nguồn động vật, thức ănnguồn thực vật với ngũ cốc là nguồn cơ bản, khẩu phần nhiều chất ức chế hấpthu sắt, kẽm

1.3 Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm khuẩn nặng và thiếu kẽm

1.3.1 Ảnh hưởng của tình trạng thiếu kẽm tới bệnh các tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

Các nhà khoa học đã chỉ ra rằng vòng xoắn bệnh lý nhiễm trùng hìnhthành từ nguyên nhân thiếu protein và các vi chất dinh dưỡng Khi trẻ cungcấp không đủ số lượng và chất lượng về thành phần protein và vi khoáng chất

sẽ làm giảm miễn dịch, dẫn dến tăng tần suất mắc các bệnh nhiễm trùng nhưtiêu chảy, nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ em [33] Đặc biệt trong các trườngthiếu kẽm nặng làm tăng mắc các bệnh nhiễm trùng và khi mắc thì tình trạngbệnh thường nặng hơn ở nhưng bệnh nhân thiếu kẽm ít hoặc không thiếu kẽm

Sự thiếu hụt về thành phần protein và vi chất dinh dưỡng, đặc biệt là vi chấtkẽm đã ảnh hưởng xấu đến chức năng và sự phát triển của tế bào miễn dịch(Tế bào lympho T, lympho B và đại thực bào) Thiếu kẽm ảnh hưởng đến quátrình đáp ứng miễn dịch dịch thể (IgG, tế bào lympho ) và miễn dịch quatrung gian tế bào [7]

Một số nghiên cứu đã chứng minh việc bổ sung kẽm, các vi chất dinhdưỡng, protein cũng đã làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm khuẩn thông qua

cơ chế tăng cường miễn dịch [34]

* Vai trò của kẽm trong nhiễm khuẩn:

Kẽm là một vi chất dinh dưỡng quan trọng có trong tất cả các cơ quan của

cơ thể, các mô và dịch cơ thể, làm trung gian cho một loạt các chức năng sinh lý.Kẽm đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát và phòng ngừa các bệnhnhiễm trùng, là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hệ miễn dịch của cơ thể Phầnlớn các nghiên cứu cho thấy việc bổ sung kẽm làm giảm nguy cơ mắc các bệnh

lý nhiễm trùng mà hay gặp là các bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp và đườngtiêu hóa [12] Kẽm tham gia trong việc duy trì sự toàn vẹn của tế bào và biểu

mô thông qua thúc đẩy sự phát triển của tế bào, ngăn chặn sự chết của tế bào,bảo vệ tế bào chống lại sự phá huỷ của các gốc tự do trong những phản ứngviêm Trong nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, chức năng đa dạng của kẽm có thểgiúp cho việc duy trì sự toàn vẹn của niêm mạc ruột từ đó hạn chế hoặc ngănchặn tình trạng mất nước [5], [7] Với hoạt động của các enzyme, kẽm đượcphát hiện thấy trong tất cả 6 nhóm enzyme Đối với metalloenzyme, kẽm cóthể có vai trò xúc tác (ví dụ: với carbonic anhydrase), cấu trúc (ví dụ: như Cu/Zn-superoxide dismutase) và điều hoà (ví dụ: với fructose biphosphatase).Trên 300 enzyme cần kẽm đã được phát hiện Do vậy thiếu kẽm làm ảnhhưởng tới quá trình chuyển hóa của cơ thể.

Kẽm ảnh hưởng đến điều hoà hormone phân chia tế bào Đặc biệt làtrục hormone của tuyến yên GH-IGF-I ảnh hưởng với tình trạng kẽm rất nhạycảm Như vậy, tăng trưởng được điều chỉnh bởi cơ chế hormone nhưng ảnhhưởng chính là hormone GH và IGF-I Cũng tương tự GH, người ta thấykhông thể phục hồi sự giảm tăng trưởng bằng cách duy trì nồng độ IGF-Ithông qua việc cung cấp từ bên ngoài

Các nghiên cứu cho thấy kẽm tác động đến hơn 300 enzym (men) của cơthể, trong đó có nhiều enzym đóng vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợpprotein, nên có tác động rất lớn đến các quá trình sinh trưởng và phát triển của

cơ thể Kẽm có các vai trò: điều hòa quá trình chuyển hóa acid nucleic, ảnhhưởng đến sinh trưởng của tế bào và hình thành sẹo Nhiều nghiên cứu sửdụng chế phẩm có chứa kẽm bổ sung cho trẻ em mang lại hiệu quả rõ rệt, cảithiện cân nặng, chiều cao, tăng cường miễn dịch phòng chống các bệnh nhiễmtrùng, giúp trẻ thèm ăn trở lại so với nhóm đối chứng một cách có ý nghĩa Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở Bangladesh đểđánh giá cùng với kháng sinh, kẽm có thể cải thiện được kết quả của nhiễm