nghiên cứu kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tại bệnh viện bạch mai từ 1/2008 – 6/2012

Các biến chứng sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén… Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tín

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc của mỗi phụ nữ Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các biến chứng sản khoa có thể xảy ra Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặp trong các giai đoạn mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản Các biến chứng sản khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén… Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ

Trong biến chứng sản khoa, một chỉ số quan trọng phản ánh mức độ nghiêm trọng là tỉ lệ tử vong mẹ Tỷ lệ tử vong mẹ trên thế giới năm 2000 là 400/100.000 trẻ sinh ra sống [31] Hiện nay trên thế giới mỗi năm có khoảng 500.000 bà mẹ tử vong do các nguyên nhân có liên quan đến thai sản, trong đó 99% xảy ra ở các nước đang phát triển [11] Nguyên nhân hàng đầu của tử vong mẹ là hậu quả và biến chứng do thai nghén hoặc do sinh đẻ

Việt Nam là một nước đang phát triển có số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cao Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế năm 1995, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [11], còn theo ước tính của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống [28] Nguyên nhân chính gây ra tử vong mẹ ở Việt Nam là do các tai biến sản khoa

Tình hình mắc và tử vong do tai biến sản khoa ở nước ta trong những năm qua giảm không đáng kể Do vậy, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản là một trong những mục tiêu được ngành y tế và toàn xã hội quan tâm Trong

đó hệ thống y tế có vai trò quyết định trong việc quản lý, theo dõi, phòng bệnh cũng như chẩn đoán và điều trị các khi các tai biến sản khoa xảy ra

Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận rất nhiều các cấp cứu từ hầu như tất cả các chuyên khoa Trong đó cấp cứu các tai biến sản khoa chiếm phần không nhỏ Hầu hết các cấp cứu sản khoa tại đây đều rất nặng

và đa dạng về mặt bệnh Mặc dù có vai trò quan trọng trong mô hình bệnh tật của khoa hồi sức tích cực nhưng từ trước đến nay chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện để đưa ra một cái nhìn đầy đủ về tình hình cấp cứu sản khoa thường gặp tại khoa này

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tại bệnh viện Bạch Mai từ 1/2008 – 6/2012”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tử vong mẹ và biến chứng sản khoa trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1 Tình hình tử vong mẹ và biến chứng sản khoa trên thế giới

Hiện nay trên thế giới mỗi năm có khoảng 500.000 phụ nữ tử vong có liên quan đến thai sản Phần lớn do hậu quả hoặc những biến chứng liên quan đến thai nghén và nạo phá thai không an toàn [11], [29] Không những thế, theo ước tính cứ một bà mẹ tử vong do thai sản thì có khoảng 30 bà mẹ khác bị đau yếu, mất sức lao động hoặc bị những tổn thương sinh lý do hậu quả của các biến chứng thai sản [29]

Theo số liệu thống kê về số tử vong mẹ năm 2000 của tổ chức y tế thế giới, quĩ nhi đồng liên hợp quốc, quĩ dân số liên hợp quốc thì số tử vong bà mẹ trên toàn thế giới là 529.000 bà mẹ Tuy nhiên số tử vong mẹ khác nhau giữa các châu lục và có tới 99% là những người đang sống ở các nước đang và kém phát triển, đặc biệt là ở châu Phi (251.000 bà mẹ), châu Á (253.000 bà mẹ) Ấn

Độ là nước có số bà mẹ tử vong cao nhất (136.000 bà mẹ), tiếp theo đó là Nigeria (37.000 bà mẹ), Paskistan (26.000 bà mẹ), Cộng hòa Côngô và Ethiopia (24.000 bà mẹ), Cộng hòa Tanzania (21.000 bà mẹ), Afghanistan (20.000 bà mẹ), Bangladesh (16.000 bà mẹ), Angola (11.000 bà mẹ), Trung Quốc (11.000 bà mẹ), Kenya (11.000 bà mẹ), Indonesia (10.000 bà mẹ) và Uganda (10.000 bà mẹ) Tổng số bà mẹ tử vong ở 13 nước này đã chiếm tới 67% tổng số bà mẹ tử vong trên toàn thế giới năm 2000 [36]

Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống (Maternal Mortality Rate) của thế giới là 400 và tỷ lệ này cũng có sự khác nhau giữa các quốc gia và các châu lục trên thế giới [28], đặc biệt là tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các

nước phát triển và đang phát triển Theo số liệu của UNICEF năm 2000, tỷ lệ

tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống của các nước công nghiệp phát triển

là 13, của các nước đang phát triển là 440 còn của các nước kém phát triển là

890 [28]

Nguyên nhân tử vong mẹ có liên quan chặt chẽ với các BCSK và nguy cơ

tử vong mẹ do BCSK có sự khác biệt rất lớn giữa các khu vực có điều kiện kinh tế – xã hội – y tế khác nhau

Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt

là 24 giờ đầu sau khi sinh [11] Có 2 nhóm nguyên nhân chính dẫn đến tử vong

mẹ là nguyên nhân sản khoa trực tiếp và các nguyên nhân gián tiếp khác trong

đó nhóm nguyên nhân sản khoa trực tiếp chiếm tới 80% số ca tử vong mẹ trên thế giới [25], [34]

Các nguyên nhân sản khoa trực tiếp gây tử vong mẹ là các BCSK (trong các giai đoạn mang thai, chuyển dạ đẻ và sau đẻ) Có năm nguyên nhân sản khoa hay gặp nhất gây tử vong mẹ là: băng huyết (thường trong giai đoạn sau đẻ), nhiễm khuẩn, sản giật, đẻ khó và tai biến do nạo phá thai [25], [29],[30], [34] Các nguyên nhân gián tiếp gây tử vong mẹ thường liên quan đến tình trạng bệnh tật trước khi mang thai hoặc các bệnh tật trong khi quá trình thai nghén, thường gặp nhất là sốt rét, thiếu máu, HIV/AIDS (virus suy giảm miễn dịch ở người / hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải), bệnh tim mạch… [30], [34]

Điều đáng quan tâm là hầu hết các trường hợp tử vong mẹ do các nguyên nhân sản khoa cũng như các nguyên nhân gián tiếp khác, đặc biệt là các BCSK đều có thể phòng tránh được nếu như có biện pháp xử trí kịp thời khi có dấu hiệu sớm cũng như có sự chăm sóc đối với người phụ nữ trong suốt quá trình mang thai, đẻ con và thời kì hậu sản

BCSK vẫn luôn là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu để giảm tỷ lệ tử vong mẹ Theo tài liệu của WHO thì tỷ lệ BCSK có thể lên tới 15%, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [26] Trong các BCSK thì chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) là hình thái BCSK thường gặp nhất Tổ chức

y tế thế giới ước tính hàng năm có khoảng 20 triệu trường hợp bệnh lý do băng huyết sau đẻ Hội nghị sản phụ khoa quốc tế diễn ra ở Hà Nội tháng 5 năm

2007 cho biết, băng huyết sau sinh chiếm khoảng hơn 10% trong đó 1% trường hợp nguy kịch, và 25% trường hợp tử vong do băng huyết nặng gây ra Tiền sản giật/sản giật cũng là một hình thái BCSK ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bà mẹ và trẻ Tiền sản giật là bệnh nhiễm độc thai ghén thường gặp,

chiếm tỷ lệ 6% - 8% số phụ nữ mang thai và 85% trường hợp xảy ra trong thời

kì mang thai đầu tiên Nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong những hình thái BCSK thường gặp, nhiễm khuẩn hậu sản có thể chiếm 3-4% trong số những phụ nữ có thai và đẻ BCSK do nạo phá thai không an toàn cũng là một trong những vấn đề hàng đầu trong chăm sóc sức khỏe sinh sản và là một trong những vấn đề được quan tâm trên toàn thế giới Theo tài liệu của WHO thì mỗi năm trên thế giới có khoảng 19 triệu ca phá thai không an toàn và có khoảng 40% các ca nạo phá thai không an toàn trong lứa tuổi vị thành niên từ 15-24 tuổi [35] Mỗi năm có khoảng 68.000 phụ nữ tử vong do nạo phá thai không an toàn, chiếm khoảng 13% phụ nữ tử vong do các nguyên nhân [33], [35] Theo thống kê năm 2004 của Hiệp hội Kế hoạch hóa gia đình khu vực Đông Á Châu Đại Dương cứ một phút trên thế giới có 10 phụ nữ tử vong do nạo phá thai không an toàn [7] Hầu hết các trường hợp nạo phá thai không an toàn được thực hiện ở các nước đang phát triển, chiếm khoảng 95% tổng số trường hợp nạo phá thai không an toàn [33]

Tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ không chỉ là một vấn đề sức khỏe mà còn là một vấn đề mất công bằng xã hội và là một trong những chỉ

số để đánh giá sự phát triển của một quốc gia [30] Thế giới đang nỗ lực để giảm tỷ lệ tử vong mẹ cũng như tỷ lệ mắc và tử vong do các nguyên nhân liên quan đến thai nghén và sinh đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ chính là một trong những mục tiêu của thiên niên kỷ mà nhiều quốc gia trên thế giới đang phấn đấu đạt được

1.1.2 Tình hình tử vong mẹ và BCSK tại Việt Nam

Việt Nam là một nước đang phát triển với đặc điểm dân số trong độ tuổi sinh đẻ cũng như tỷ lệ sinh còn cao, tuy có nhiều cố gắng nhưng tử vong mẹ và BCSK vẫn là một trong những vấn đề nổi cộm

Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (1995), tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [11] Theo ước tính của quĩ nhi đồng liên hợp quốc năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống [28] Tuy nhiên tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng có đặc điểm kinh tế - xã hội khác nhau Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ ở Việt Nam cũng là do các nguyên nhân sản khoa trực tiếp

Năm BCSK mà chương trình Làm mẹ an toàn cũng như hoạt động chăm sóc sản khoa cho bà mẹ mà Việt Nam luôn quan tâm là: Chảy máu (đặc biệt là chảy máu sau đẻ - băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật/sản giật, vỡ

tử cung và uốn ván rốn Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về tỷ lệ BCSK cũng như tỷ lệ các hình thái BCSK trên phạm vi rộng toàn quốc nhưng các số liệu báo cáo cũng như các nghiên cứu tại một số bệnh viện phần nào phản ánh được tình hình BCSK tại Việt Nam Tại TPHCM và một số tỉnh lân cận như Bình Dương, Long An…trong năm 2006 có 110.207 bà mẹ sinh nở, trong đó BCSK chiếm 1.249 ca Trong tổng số 1.249 ca bị BCSK trong năm 2006, có đến 1.121 ca chảy máu sau đẻ [20] Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) là hình thái BCSK thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu

Cùng với năm BCSK thường gặp, một trong những vấn đề hàng đầu được quan tâm trong các nội dung chăm sóc sức khỏe sinh sản ở Việt Nam là tai biến

do nạo phá thai không an toàn Ở Việt Nam, tỷ lệ phá thai được đánh giá là cao

so với khu vực và thế giới Tỷ lệ nạo phá thai là 83/1.000 phụ nữ trong tuổi sinh sản, và tỷ suất nạo phá thai là 2,5 lần trên mỗi phụ nữ Hàng năm có 1/2 đến 1/3 số ca thực hiện phá thai tại cơ sở y tế tư nhân mà cơ sở y tế công không kiểm soát được Theo Hội Sản phụ khoa Việt Nam, cứ năm ngày lại có một phụ nữ chết do nạo hút thai không an toàn [14] Một điều đang được báo động

là tỷ lệ nạo phá thai ngày càng gia tăng ở lứa tuổi vị thành niên Do vậy, quản

lý và thực hiện nạo phá thai an toàn cũng là một trong những nội dung quan trọng trong công tác chăm sóc SKSS ở Việt Nam

Theo Niên giám thống kê y tế các năm cho thấy tình hình mắc và tử vong

do các BCSK ở nước ta những năm vừa qua có giảm nhưng chưa đáng kể Theo số liệu báo cáo của Niên giám thống kê năm 2004, số lần khám thai bình quân của một phụ nữ đẻ là 2,7 lần, tỷ lệ người đẻ được cán bộ y tế chăm sóc là 94,7 % [1]

Tình hình mắc năm biến chứng sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005

Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Loại tai

Băng

huyết 4380 71,84 3315 71,57 3263 73,05 2133 71,19 2426 74,19 Nhiễm

khuẩn 758 12,43 551 11,90 479 10,72 329 10,99 325 9,94 Sản giật 747 12,25 630 13,60 558 12,49 438 14,62 450 13,76

Vỡ tử

Tổng số 6097 100,00 4632 100,00 4467 100,00 2996 100,00 3270 100,00

( Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2005 [2] )

Tử vong do năm tai biến sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005

Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Loại tai

Băng huyết 75 53,57 70 60,7 69 57,50 80 76,92 69 74,20 Nhiễm

Sản giật 15 10,71 11 9,56 13 10,83 8 7,69 8 8,60

Uốn ván 30 21,43 21 18,26 20 16,67 6 5,77 6 6,45 Tổng số 140 100,00 115 100,00 120 100,00 104 100,00 93 100,00

( Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2005 [2] )

Những số liệu về tử vong mẹ cũng như tình hình BCSK trong các báo cáo tuy phản ánh một phần tình hình BCSK nhưng chắc chắn thấp hơn rất nhiều so với thực tế Điều đáng chú ý là phần lớn những tai biến gây tử vong mẹ liên quan đến thai sản đều có thể phòng tránh được nếu có sự chăm sóc cho thai phụ trong suốt quá trình mang thai, đẻ con và sau đẻ Chính vì vậy giảm tỷ lệ BCSK cũng như tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ vẫn luôn

là một vấn đề thách thức mà Việt Nam luôn nỗ lực giải quyết để nâng cao sức khỏe phụ nữ

1.2 Biến chứng sản khoa và các hình thái biến chứng sản khoa thường gặp

Trước đây khi đánh giá tình hình BCSK, các nghiên cứu thường dựa vào

số liệu báo cáo cũng như thông tin ở các phòng đẻ và của các cơ sở y tế chăm sóc thai sản

Trong nghiên cứu này, những phụ nữ trong và sau khi kết thúc thai nghén

có một hoặc nhiều triệu chứng của BCSK có biểu hiện suy tạng sẽ được đưa vào nghiên cứu

* Các hình thái BCSK thường gặp và các yếu tố nguy cơ của BCSK

Với khái niệm BCSK là những biến chứng người mẹ gặp phải khi mang thai, sinh đẻ và trong thời kì hậu sản, có rất nhiều hình thái và mức độ BCSK khác nhau Theo Tổ chức y tế thế giới, trong các hình thái BCSK thì 5 BCSK hay gặp nhất là: chảy máu sau đẻ (băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễm độc thai nghén - sản giật, vỡ tử cung và tai biến do nạo phá thai [25], [30] Tuy nhiên ở mỗi vùng, mỗi quốc gia, vào mỗi thời kì khác nhau thì tỷ lệ các hình

thái BCSK cũng khác nhau và với mỗi loại hình thái BCSK thì lại có những yếu tố nguy cơ khác nhau

1.2.2 Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh)

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ thai mà lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ [9]

Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong các cuộc

đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ thường [17] Chảy máu sau đẻ

có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản

Theo WHO khuyến cáo, chảy máu sau đẻ là hiện tượng chảy máu âm đạo sau khi sổ thai vượt quá 500ml

Theo Gable và cộng sự, chảy máu sau đẻ có thể được phân loại theo lượng máu mất như sau [27]:

Độ Lượng máu mất (ml)

Tỷ lệ máu mất so với khối lượng tuần hoàn

Theo tác giả Lê Điềm, ở Việt Nam, sản phụ bị thiếu máu trong ba tháng cuối chiếm tỷ lệ khoảng 50 – 60% vì vậy có thể tạm thời quy định nếu lượng máu mất sau đẻ từ 300ml trở lên coi như chảy máu sau đẻ (băng huyết) [8] Cũng theo tác giả này, bình thường lượng máu mất sau đẻ chiếm khoảng 10% khối lượng máu của toàn cơ thể, theo một định nghĩa khác nếu lượng máu mất sau đẻ từ 1% trọng lượng cơ thể trở lên thì gọi là chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) [8]

* Nguyên nhân chảy máu sau đẻ: thường gặp là đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung), bất thường về bong, sổ rau, lộn tử cung, các bệnh về máu

* Một số yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ: chảy máu sau đẻ thường

xảy ra trên những sản phụ sinh con thứ 3 trở lên hoặc sản phụ có bệnh lý tiền sản giật (bị phù nề) Quá trình chuyển dạ quá dài, trẻ sơ sinh nặng cân (từ 4-5kg), nạo phá thai nhiều lần, sản phụ bị thiếu máu hay các bệnh lý nội khoa như tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu cũng là những yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ

Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính hay gặp trong sản khoa và rất nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Vì vậy cần phải phòng chảy máu sau đẻ, đặc biệt đối với các đối tượng có nguy cơ cao

và cần có những biện pháp xử trí đúng đắn và kịp thời với các trường hợp chảy máu sau đẻ để giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ

* Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ

- Hồi sức nội khoa:

Phải tiến hành song song giữa xử trí nguyên nhân và hồi sức cho sản phụ như cho nằm đầu thấp, thở Oxy, sưởi ấm, bù lại thể tích máu đã mất, bù khối

lượng tuần hoàn bằng dịch truyền Natriclorua 0,9%, Heasteril, truyền máu.Với những trường hợp tiền sản giật nặng, rau bong non hay chảy máu với số lượng nhiều phải nghĩ đến nguyên nhân do rối loạn đông mau sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác

- Xử trí CMSĐ bằng các thủ thuật sản khoa:

+ Khi rau chưa bong: thực hiện theo khuyến cáo của WHO tháng

10/2006 về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ [14], [16] Tiến hành bóc rau

nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức, giảm đau cho sản phụ, nếu rau cài răng lược hoàn toàn, tiến hành mổ cắt tử cung ngay

+ Khi rau đã bong: Kiểm soát tử cung (lấy hết máu cục, màng rau và rau sót cũng là để kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung, đồng thời phối hợp với các thuốc co bóp tử cung Khâu cầm máu vết rách sinh dục (rách hoặc có khối máu

tụ đường sinh dục phái lấy máu tụ, khâu cầm máu vết rách cổ tử cung, thành

âm đạo, cùng đồ, tầng sinh môn)

- Các phẫu thuật xử trí CMSĐ:

+ Thắt động mạch tử cung: thắt nhánh lên của động mạch tử cung hai bên có kết quả tốt [18] [156] [57] Theo Lê Công Tước [18] thắt động mạch chiếm 74% các trường hợp CMSĐ phải can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ thành công 83,5%

+ Thắt động mạch hạ vị: để bảo tồn tử cung cho sản phụ đẻ lần đầu

+ Kỹ thuật gây tắc mạch tử cung

+ Cắt tử cung cầm máu: là phương pháp xử trí triệt để CMSĐ, là biện pháp cuối cùng nhằm cứu sống sản phụ Clark SL [34] cho rằng tỉ lệ cắt tử cung cho CMSĐ là 14% đối với đẻ đường dưới và 86% đối với mổ lấy thai Các chỉ định hay gặp là: đờ tử cung, rau cài răng lược, vỡ tử cung, rách đoạn dưới tử cung trong mổ đẻ, u xơ tử cung

1.2.3 Rối loạn đông máu trong sản khoa

Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch (Disseminated Intravascular Coagualation – DIC) là biến chứng nặng, thường gặp trong sản khoa

Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì sản khoa đứng hàng thứ 4 (sau nhiễm trùng, ung thư…) DIC để lại nhiều hậu quả nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của mẹ trong sản khoa

1.2.3.1 Các thay đổi về hệ thống đông máu ở người có thai và sau đẻ

* Ở người có thai, hệ thống đông máu có những biến đổi khác với người

bình thường nhứ:

- Thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu:

+ Giảm tiểu cầu do máu bị pha loãng (do tăng thể tích huyết tương)

+ Yếu tố VII, IX đều tăng Chỉ có yếu tố V, II không thay đổi

+ Các yếu tố ức chế đông máu: kháng yếu tố III giảm nhẹ, protein C tăng nhẹ Còn protein S giảm nhiều bắt đầu từ quí 2, toàn bộ giảm đến 50 – 60%

- Luôn có mặt quá trình tạo thrombin với một nồng độ thấp và kéo dài

- Giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ các chất ức chế yếu tố hoạt hóa plasminogen và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức Do đó ở phụ nữ có thai, nguy cơ RLĐM cao hơn ở phụ nữ không có thai

* Trong quá trình chuyển dạ xuất hiện một số yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện RLĐM sau đẻ:

- Do sự phóng thích các yếu tố tổ chức (có rất nhiều trong rau thai, tử cung) hoặc yếu tố X (có niều trong dịch ối) hoạt hóa đông máu theo con đường ngoại sinh

- Do sốc, nhiễm trùng… hoạt hóa đông máu theo con đường nội sinh

- Do chảy máu quá nhiều làm mất các yếu tố đông máu và tiểu cầu

Do đó ở phụ nữ có thai và sau đẻ thường tăng nguy cơ RLĐM, đặc biệt là DIC Nhất là trong các trường hợp sau đẻ bệnh lý như nhiễm độc thai nghén,

đẻ thai lưu, rau bong non, chảy máu sau đẻ số lượng nhiều … thì nguy cơ RLĐM sau đẻ càng cao

1.2.3.2 Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ

* Chảy máu sau đẻ: Các trường hợp chảy máu sau đẻ nặng không được

xử trí kịp thời sẽ làm mất máu, mất các yếu tố đông máu trầm trọng dẫn tới RLĐM

* Rau bong non:

- Rau bong non làm cho thromboplastin trong tuần hoàn máu mẹ lắng đọng lại trên thành mạch thành từng mảng sợi huyết, gây ra thiếu sinh sợi huyết và chảy máu vì thiếu sinh sợi huyết Quá trình chảy máu nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới RLĐM trầm trọng có thể gây tử vong cho

cả mẹ và con

- DIC xuất hiện ở 10 – 20% các trường hợp rau bong non

* Tiền sản giật:

- Rối loạn đông máu thường chỉ xảy ra ở những trường hợp nhiễm độc

thai nghén nặng, có biến chứng Trong tiền sản giật có hiện tượng co thắt mạch máu làm tổn hại lòng mạch gây lắng đọng tiểu cầu và sinh sợi huyết ở nội mạc,

có thể làm phát động con đường đông máu nội sinh, nặng có thể dẫn tới DIC

* Nguyên nhân khác: ít gặp như tắc mạch ối, nhiễm khuẩn

1.2.3.3 Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay đông máu tiêu thụ

là một trạng thái bệnh lý xảy ra do sự hình thành quá nhiều cục huyết khối trong lòng mạch, kèm theo các biến đổi fibrinogen thành fibrin trong vi tuần

hoàn Trong đó, quá trình quan trọng xảy ra là hình thành nhiều thrombin làm đông máu trong lòng mạch rải rác, gây giảm fibrinogen, giảm các yếu tố đông máu và tiểu cầu

Xét nghiệm theo giai đoạn trong DIC cấp

tăng đông

Giai đoạn giảm đông

Giai đoạn tiêu fibrin thứ phát

1 Số lượng tiểu cầu Bình thường

Kéo dài Kéo dài

4 Thời gian thrombin Bình thường Kéo dài Kéo dài

- Điều trị trước tiên cần tìm mọi cách loại trừ yếu tố bệnh nguyên

- Điều trị triệu chứng rất cần thiết giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn trầm trọng do RLĐM gây ra

* Điều trị bệnh nguyên:

- Đảm bảo huyết động ổn định: bù dịch, vận mạch

- Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy, thở máy

- Điều chỉnh các rối loạn chức năng: suy thận, rối loạn nước điện giải, toan kiềm

- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng

- Cầm máu nếu nguyên nhân gây RLĐM là chảy máu sau đẻ

- Điều trị các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén

+ Tăng huyết áp động mạch là dấu hiệu quan trọng của nhiễm độc thai

nghén vì đây là dấu hiệu đến sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất (87,5%) và có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con

Trong nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp thường xuất hiện bắt đầu từ tuần 32 của thai kì và trở lại bình thường khi hết thời kì hậu sản, nếu sau đẻ 6 tuần huyết áp vẫn còn cao thì thường là tăng huyết áp mạn tính

Có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đánh giá theo hằng số sinh lý hoặc đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai:

- Đánh giá theo hằng số sinh lý: Dùng cho những ai chưa có số đo huyết

áp Nếu số đo huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau hai lần đo cách nhau 6 giờ thì được coi là tăng huyết áp

- Đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai: nếu huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15 mmHg so với trước khi có thai thì được xem là tăng huyết áp Nếu đánh giá so sánh với số đo huyết áp sau khi có thai tăng, tùy thời điểm lúc so sánh với tuổi thai ta có thể phân biệt là do bệnh cao huyết áp mạn tính hay nhiễm độc thai nghén

+ Prôtein niệu thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu tăng huyết áp, được xác

định bằng lượng prôtein có trong nước tiểu, gọi là dương tính (+) khi:

- Lượng Prôtein niệu trên 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ

- Lượng Prôtein niệu trên 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên

+ Phù do nhiễm độc thai nghén có hai thể:

- Thể biểu hiện trên lâm sàng: ban đầu biểu hiện vào buổi sáng rồi cả trong ngày, phù càng ngày càng tăng, phù do tiền sản giật bắt đầu từ phù thấp (chân) lên cao (mặt) hay phù toàn thân

- Thể không biểu hiện lâm sàng: tức phù ở các tạng, lâm sàng khó thấy

Hai thể phù này đều thể hiện: thai phụ tăng cân quá nhanh (tăng trên 500g/tuần hay trên 2250g/tháng) Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là tương đối chính xác

* Tiền sản giật và sản giật [22]

Sản giật là biến chứng của tiền sản giật, khoảng 75% sản giật xẩy ra ở ba tháng cuối thai kì, 20% trong chuyển dạ và 1-5% trong thời kì hậu sản, chủ yếu trong 48 giờ đầu sau đẻ Sản giật biểu hiện bằng những cơn co giật qua bốn giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạn giật gián cách, giai đoạn hôn mê Sản giật có thể gây tử vong mẹ và con trong cơn sản giật

*Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát sinh sản giật và tiền sản

giật [22]:

- Số lần có thai: Thai phụ có con rạ tỷ lệ tiền sản giật cao hơn con so

- Tuổi mẹ: Tuổi thai phụ quá trẻ hay quá già đều là nguy cơ phát sinh bệnh

- Số lượng thai: thai đôi, đa thai

- Kinh tế gia đình kém và trình độ văn hóa thấp thì tỷ lệ tiền sản giật cao hơn

- Chế độ dinh dưỡng của thai phụ: Tỷ lệ tiền sản giật cao hơn ở người suy dinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, Zn…

- Chế độ làm việc: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh thần là yếu tố nguy cơ

- Tiền sử sản khoa đã có tiền sản giật, sản giật

Tiền sản giật - sản giật cũng là một hình thái TBSK và là nguyên nhân thường gặp gây tử vong mẹ Việc quản lý thai nghén, khám thai định kì để phát hiện sớm những bất thường trong thai sản và xử trí kịp thời những bất thường này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do sản giật

1.2.5 Hội chứng HELLP

* Đại cương:

- Tác giả Weinstein mô tả năm 1982

- Là một bệnh lý sản khoa đặc trưng bởi các biểu hiện: thiếu máu do tan máu; tăng men gan và giảm tiểu cầu xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

- Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%, tỷ lệ tử vọng của mẹ là 35%

- Do có nguy cơ gây tử vong cả mẹ và thai, nên hội chứng Hellp thực sự là một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí cấp cứu tại các đơn vị sản khoa và hồi sức cấp cứu

- Ở Việt Nam chưa có số liệu chính xác về hội chứng HELLP

* Chẩn đoán [47]

a Chẩn đoán xác định:

- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

• Phần lớn hội chứng Hellp xuất hiện trên nền một tiền sản giật

• Triệu chứng lâm sàng hay gặp: cảm giác khó chịu (90%), đau thượng vị (65%), nhức đầu (31%), buồn nôn và nôn

• Triệu chứng cận lâm sàng (ba tiêu chuẩn của hội chứng HELLP):

o Tan máu do tổn thương vi mạch: tan máu cấp tính trong lòng mạch, tăng Bilirubin gián tiếp, tăng LDH (Lactate dehydrogenase), giảm Haptoglobulin máu, tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu và hồng cầu vị biến dạng trên tiêu bản máu đàn

o Tăng men gan, thường lấy giới hạn là tăng gấp 3 lần bình thường Nguyên nhân là do thiếu máu tại gan, có thể dẫn tới nhồi máu gan, gây đau vùng hạ sườn phải trên lâm sàng

o Giảm tiểu cầu do ngưng kết trong lòng mạch, do lớp nội mô bị tổn thương lan tỏa

b Chẩn đoán phân biệt:

- Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch

- Đông máu nội quản rải rác

- Hội chứng có kháng thể kháng Phospholipid

- Tăng huyết áp ác tính

Thiếu máu tan máu ure huyết cao

Bảng chẩn đoán phân biệt của hội chứng HELLP

Dấu hiệu HELLP

Đông máu nội quản rải rác

Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch

Tan máu ,ure huyết cao

Hội chứng kháng Phospholipid

Tăng huyết áp

• Hội chứng HELLP 1 phần (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất thường)

• Hội chứng HELLP đầy đủ: có nhiều biến chứng cho mẹ Æ nên chấm dứt thai kỳ

- Dựa trên số lượng tiểu cầu:

• Độ I: < 50.000/ mm3

• Độ II: 50.000 – 100.000/ mm3

• Độ III: 100.000 – 150.000/ mm3

Mức độ nặng tùy thuộc vào số lượng tiểu cầu

* Biến chứng hội chứng HELLP:

- Đông máu nội quản rải rác (DIC)

- Rau bong non

- Suy thận

- Phù phổi cấp

- Máu tụ dưới bao gan

- Các biến chứng chảy máu

- Dịch truyền: do tăng tính thấm thành mạch nên thể tích thường bị giảm (cô đặc máu) dẫn đến cường Cathecholamin gây tăng huyết áp khó kiểm soát, giảm tưới máu thận Tuy nhiên nếu bù dịch nhiều thì lại có nguy cơ cao gây phù phổi, nên phải theo dõi liên tục áp lực tĩnh mạch trung tâm và nước tiểu

b Đánh giá tình trạng thai nhi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ:

Thời điểm chấm dứt thai kỳ tùy thuộc vào tình trạng bệnh của mẹ, đáp ứng với điều trị của mẹ, tình trạng sức khỏe của thai và sự trưởng thành của thai

* Tiên lượng:

- Tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 10%, tỷ lệ tử vong con từ 10% – 60% tùy thuộc tình trạng bệnh của mẹ

- 20% - 30% sẽ bị hội chứng HELLP trong lần mang thai tiếp theo và 40%

bị tiền sản giật trong những lần mang thai sau

1.2.6 Nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám…)

Nhiễm khuẩn hậu sản thường liên quan đến nạo phá thai không an toàn, thời gian chuyển dạ dài, đỡ đẻ không đảm bảo vệ sinh vô trùng…

Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản gồm [22]:

- Các yếu tố trước cuộc đẻ:

+ Dinh dưỡng kém, suy dinh dưỡng

+ Thiếu máu

+ Nhiễm độc thai nghén

+ Ối vỡ non, vỡ sớm: Tùy thời gian ối vỡ sớm có thể gây nhiễm khẩn hậu sản ở mức độ nghiêm trọng khác nhau

+ Sản phụ có bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới, ví dụ như viêm âm đạo, viêm cổ tử cung…

- Các yếu tố trong và ngay sau đẻ:

+ Thăm khám nhiều lần âm đạo mà không đảm bảo vệ sinh vô trùng

+ Các thủ thuật sản khoa: mổ lấy thai, thủ thuật bóc rau…

+ Chuyển dạ kéo dài

+ Băng huyết sớm sau sinh

+ Ứ sản dịch

+ Sót rau

Các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa theo thời gian xuất hiện:

+ Nhiễm khuẩn sớm: xuất hiện trong vòng 48h ngay sau khi sản phụ được phẫu thuật, đẻ, sảy thai, hút thai, nạo, phá thai Nguyên nhân do quá nhiều vi khuẩn ở sẵn trong nước ối của sản phụ trước đẻ, sảy, hút nạo, phá thai do chuyển dạ kéo dài hoặc ối vỡ lâu dẫn tới nhiễm khuẩn ối Các vi khuẩn này phân chia nhanh, tiết ra độc tố thâm nhập vào máu, vi khuẩn xâm nhập dễ dàng vào hệ thống tuần hoàn

+ Nhiễm khuẩn muộn: bệnh xuất hiện từ ngày thứ 3 sau đẻ đến ngày thứ

42 Bệnh có thể xuất hiện từ từ, âm ỉ hay rầm rộ, những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không rõ ràng chẩn đoán xác định thường khó khăn

Các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa theo vị trí:

+ Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung)

+ Nhiễm khuẩn tử cung (viêm nội mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ, viêm phần phụ và dây chằng

+ Viêm phúc mạc tiểu khung

+ Viêm phúc mạc toàn thể

+ Nhiễm khuẩn huyết

Trong các hình thái của nhiễm khuẩn hậu sản thì nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn là hình thái nặng nhất, tiên lượng rất xấu và tử vong rất cao [23] Nguyên nhân thường gặp là liên cầu tan huyết, tụ cầu, E.coli, vi khuẩn yếm khí Ngày nay thường gặp là tụ cầu vàng và các trực khuẩn Gram (-) Dựa vào kết quả cấy sản dịch thấy tụ cầu vàng là 86,6% các trường hợp theo Trần Đình

Tú (1999) [20]

Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:

Theo nhóm chuyên gia của America Colleage of Chest Physicans và

Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) [30], [35] đã thống nhất các

thuật ngữ sau:

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS):

Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:

+ Sốt > 38 độ hoặc hạ nhiệt độ < 36 độ

+ Thở nhanh > 20 lần/p hoặc tăng thông khí với PaCO2 < 32 mm Hg

+ Nhịp tim nhanh > 90 lần/p

+ Bạch cầu > 12 G/l hoặc giảm < 4 G/l hoặc bạch cầu đũa > 10%

Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do

vi khuẩn gây nên

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): là tình trạng nhiễm

khuẩn, phối hợp với tụt huyết áp (nhưng vẫn còn đáp ứng với bù dịch) và/hoặc phối hợp với giảm tưới máu hoặc phối hợp với giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan: suy hô hấp cấp tiến triển, rối loạn ý thức, thiểu niệu, rối loạn đông máu, toan chuyển hóa không giải thích được, tăng acid lactic máu

Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock) là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có:

+ Hạ huyết áp tâm trương < 90 mm Hg hoặc giảm > 40 mmHg so với huyết áp căn bản của BN, không đáp ứng với bù dịch (CVP: 8 – 12 cm nước) hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp

+ Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và hoặc giảm tưới máu tổ chức

Điều trị nhiễm khuẩn sản khoa:

- Nội khoa: Kháng sinh + vitamin đơn thuần: điều trị thể viêm niêm mạc

tử cung, nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm đạo, âm hộ nhưng chưa cần can thiệp thủ thuật hay hút buồng tử cung

Nguyên tắc: Kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp kháng sinh để diệt vi khuẩn kị khí và ái khí, tốt nhất là theo kháng sinh đồ

Kết hợp thuốc co hồi tử cung bằng Oxytocin Ngoài ra điều trị kèm theo nếu cần: hồi sức truyền máu, dịch, điều chỉnh nước điện giải, toan kiềm, hỗ trợ

hô hấp, tuần hoàn

- Nội khoa kết hợp can thiệp thủ thuật sản khoa như nạo, hút buồng tử cung, cắt chỉ tầng sinh môn

- Nội khoa kết hợp can thiệp phẫu thuật: trong nhiễm khuẩn nặng mà điều trị nội khoa không giải quyết được triệt để tình trạng bệnh, hay không điều trị bằng nội khoa kết hợp với thủ thuật được thì phải can thiệp phẫu thuật để giải quyết triệt để tình trạng bệnh kết hợp với điều trị hồi sức tích cực Ổ nhiễm khuẩn thường xuất phát tại tử cung nên cần phẩu thuật cắt tử cung bán phần + kháng sinh liều cao để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

Cắt tử cung bán phần trong: nhiễm khuẩn ở tử cung nặng, điều trị nội khoa không kết quả, hoặc có biến chứng nhiễm khuẩn huyết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch mai

2.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1-2008 đến tháng 6-2012

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tất cả các phụ nữ trong và sau khi kết thúc thai nghén có một hoặc nhiều hình thái biến chứng sản khoa sẽ được đưa vào nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Tất cả các bệnh nhân không liên quan đến thai nghén

Các bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện

2.4.3 Kỹ thuật chọn mẫu

- Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn của nghiên cứu tại khoa hồi sức tích cực từ tháng 1-2008 đến tháng 6-2012

2.4.4 Phương pháp thu thập thông tin:

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

- Thu thập số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án vào phiếu thu thập thông tin

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

2.5.1.1 Đặc điểm của bà mẹ

- Tuổi theo dương lịch - Nơi ở

- Nghề nghiệp - Mang thai lần mấy, tuổi thai

2.5.1.2 Tiền sử sản khoa của bà mẹ kết thúc thai nghén

- Tổng số lần có thai

- Tiền sử mổ đẻ

- Tiền sử đẻ khó

- Tiền sử sẩy thai

- Tiền sử thai chết lưu

- Tiền sử nạo, hút thai

2.5.2 Các hình thái biến chứng sản khoa

- Hình thức kết thúc thai nghén: đẻ thường, mổ đẻ, sảy thai, nạo hút thai…

- Các biến chứng sản khoa khi mang thai: nhiễm độc thai nghén, thai lưu, sảy thai, HELLP…

- Các biến chứng sản khoa trong và sau đẻ: chảy máu sau đẻ, rối loạn đông máu, nhiễm trùng hậu sản, HELLP, sản giật…

- Nguyên nhân gây chảy máu, rối loạn đông máu

- Đặc điểm của chảy máu, rối loạn đông máu

- Đặc điểm nhiễm trùng: thời gian xuất hiện, vi khuẩn, kết quả nuôi cấy, kháng sinh đồ, kháng sinh

- Đặc điểm của sản giật, HELLP

- Các phương pháp điều trị và kết quả: chảy máu, RLĐM, nhiễm khuẩn, sản giật, HELLP

2.5.3 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán

- Đặt Catheter TMTT - Thận nhân tạo

- Đặt Artline - Bù máu và các chế phẩm máu

- Thời gian nằm viện

- Thời gian thở máy

- Thời gian lọc máu

- Tử vong mẹ, con

2.6 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

2.6.1 Chẩn đoán DIC (Theo ISTH )

< 5đ: Không DIC

Đánh giá lại 1-2 ngày/ lần

≥ 5đ: DIC

Điều trị Đánh giá lại hàng ngày

Yếu tố nguy cơ:

Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm trùng

Chấn thương: chấn thương sọ não, đa chấn thương, tắc mạch mỡ

Phá hủy tổ chức: Viêm tụy cấp, bỏng

Bệnh ác tính: U ác tính, tăng sinh mô bạch huyết

Sản khoa: HELLP, rau bong non, sẩy thai , tắc mạch ối

Rối loạn về mạch máu: Phình mạch máu lớn, hội chứng

Kasabach-Merrit

Tổn thương gan nặng

Nhiễm độc hoặc phản ứng miễn dịch nặng: Rắn cắn, ngộ độc, thải mảnh ghép, truyền nhầm nhóm máu

Đánh giá xét nghiệm:

Fibrinogen: ≥1g/l = 0 điểm ; < 1g/l = 1 điểm

Prothrombin time : ≤ 3s = 0 điểm ; <3-6s = 1 điểm ; > 6s = 2 điểm (nhiều hơn so với chứng)

Tiểu cầu : > 100 G/l = 0 điểm; 50-100G/l = 1 điểm; < 50G/l = 2 điểm D-Dimer: Thấp ( Gấp < 2 lần so với mức bt cao)( < 700)= 0 điểm

LDH (Lactate dehydrogenase) > 600 U/L

+ Xét nghiệm chức năng gan:

SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase) > 70 U/L

LDH (Lactate dehydrogenase) > 600 U/L

+ Giảm tiểu cầu

Số lương tiểu cầu < 100 000/mm3

2.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp: Mehta et al: Critical Care; 2007,

11: R31-R93

Giảm đột ngột chức năng thận (trong vòng 48 giờ) hiện nay được định nghĩa là:

1 Creatinin máu tăng thêm ≥ 0,3 mg/dl hoặc

2 Creatinin máu tăng thêm ≥ 50% (gấp 1,5 lần giá trị nền) hoặc

3 Giảm lưu lượng nước tiểu (0,5mg/kg/h trong > 6h)

Tiêu chuẩn RIFLE:

Bellomo & the ADQI work group:

(Injury)

Creatinin x 2 lÇn hoặc MLCT ↓ >50% <5 ml/kg/giờ trong 12 giờSuy

(Failure)

Creatinin x3 lÇn hoÆc MLCT ↓ >75%

<3 ml/kg/giờ trong 24 giờ Hoặc vô niệu ≥ 12 giờ Mất (Loss) Mất chức năng thận hoàn toàn > 4 tuần

ST giai đoạn

cuối

(ESRD)

Suy thận giai đoạn cuối

2.6.6 Nhiễm khuẩn: Theo Surviving sepsis campaign guidelines

Đáp ưng viêm hệ thống (SIRS)

- Nhiệt độ > 38 độ hoặc dưới 36độ

2.6.7 Suy gan câp: Gunnin KEJ Acute Liver Failure Anaesthesia UK The

Medicine Publishing Company Ltd 2003

1 Bệnh não gan

2 Rối loạn đông máu

3 Vàng da

4 bệnh dưới 26 tuần

5 Không có bệnh gan trước đó

2.6.8 Đái tháo đường

Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn OMS 1985:

- Đường máu lúc đói ≥ 1,4 g/l ≈ 7,7 mmol/l (ít nhất 2 lần)

- Đường máu bất kỳ thời điểm nào (tốt nhất 2h sau ăn ≥ 2g/l ≈ 11mmol/l)

- Nếu 1,15g/l < ĐM < 1,4 g/l > nghiệm pháp tăng đường huyết để xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán mới được OMS công nhaann 1998:

- Đường máu lúc đói ≥ 1,26 g/l ≈ 7,0 mmol/l (ít nhất 2 lần)

- Đường máu làm bất kỳ thời điểm nào sau 2h sau ăn ≥ 2g/l ≈ 11mmol/l

- Nếu 1,1g/l < ĐM < 1,26 g/l > Nghiệm pháp tăng đường huyết để

chẩn đoán

2.6.9 Bệnh tuyến giáp: Theo Uptodate 2010

- Basedow: căng thẳng, lo lắng, sút cân, da nóng, tim nhanh, run tay, lồi mắt, tuyến giáp to lan tỏa không đau XN: giảm TSH< 0,1µUI/l và tăng T3, T4

- Suy giáp: chậm chạp, ngủ gà, giảm trí nhớ, tăng cân, táo bón, mạch chậm, giảm phản xạ gân xương XN: TSH > 20µUI/l

2.7 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu

- Nhập và xử lí số liệu trên phần mềm thống kê y học

- Tính tỉ lệ %

- Tính trung bình và độ lệch

2.8 Các sai số mắc phải và cách khống chế sai số

Trong quá trình thực hiện nghiên cứu có thể mắc phải các sai số như có những bệnh án không đầy đủ các thông tin trong phiếu thu thập thông tin, các ghi chép thông tin không rõ ràng; những lỗi khi nhập từ phiếu trả lời vào máy tính…

Một số biện pháp đã thực hiện để khắc phục và hạn chế những sai số mắc phải là xây dựng bệnh án nghiên cứu rõ ràng,có trình tự logic

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 1/2008 đến 6/2012 có 61 bệnh án được chẩn đoán và điều trị biến chứng sản khoa tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ cấp cứu sản khoa tại khoa hồi sức tích cực

Nhận xét: Nghiên cứu trong 5 năm từ 1/2008 đến 6/2012 có 61 cấp cứu sản

khoa chiếm 1,2% trong tổng số 5185 cấp cứu phải vào điều trị tại khoa HSTC

Biểu đồ 3.2 Số BN theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong số BCSK vào khoa HSTC chúng tôi không gặp trường hợp

nào dưới 20 tuổi và từ 45 tuổi trở đi Trong số các BCSK nặng phải vào HSTC thì BCSK xảy ra phần lớn ở nhóm tuổi trong độ tuổi sinh sản từ 20-34 tuổi với

47 BN chiếm 77% Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30 ± 6 (năm), tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi thai

Nhận xét: trong số các BCSK phải vào HSTC thì tuổi thai hay gặp là 28 – 37

tuần với 33 BN chiếm 55,7 % trong tổng số 61 BCSK Các biến chứng thường gặp là thai chết lưu, chảy máu khi sinh Tiếp theo là nhóm tuổi thai 37 – 41 tuần với 21 BN chiếm 29,5% Ít gặp nhất là nhóm tuổi thai dưới 20 tuần (3 BN) và trên 41 tuần (2BN)

3.1.3 Số lần có thai

Biểu đồ 3.4 Số lần có thai của BN

Nhận xét: trong số BCSK phải vào khoa HSTC thì tỉ lệ hay gặp nhất là

BN mang thai lần 2 với 26 BN chiếm 42,6%, cùng đứng thứ 2 là BN mang thai lần 1 và lần 3 với 17 BN chiếm 27,9% Ít gặp nhất là BN mang thai lần 4 với 1

BN chiếm 1,68%

3.1.4 Tiền sử bệnh

a Tiền sử sản khoa

n =46  (75,4%)

n = 4  (6,6%) (3,3%)n = 2

n =4 (6,6%)

n = 4 (6,6%) (3,2%)n = 10

Biểu đồ 3.5 Tiền sử sản khoa của BN

Nhận xét: trong số các BCSK phải vào khoa HSTC thì 75% số biến chứng xảy

ra ở bà mẹ có tiền sử sản khoa khỏe mạnh với 46 BN trong tổng số 61 BN BCSK vào HSTC Chỉ có 25 % trong tổng số 61 BCSK là có tiền sử về bệnh sản khoa từ trước

b Tiền sử nội khoa

n = 56 (91,8%)

n = 2 (3,3%)

n = 1 (1,6%)

n =1  (1,6%)

n = 1 (1,6%) 0

Biểu đồ 3.6 Tiền sử nội khoa của BN

Nhận xét: trong số các BCSK nặng phải vào khoa HSTC thì số BCSK

xảy ra ở bà mẹ có tiền sử nội khoa bình thường chiếm tỉ lệ lớn với 56 BN chiếm 91.8% Chỉ khoảng 10% trong tổng số 61 BCSK nặng vào khoa HSTC

là có tiền sử bệnh nội khoa

3.1.5 Phương pháp đẻ

Biểu đồ 3.7 Hình thức kết thúc thai nghén Nhận xét: trong số 61 BCSK phải vào khoa HSTC điều trị thì có 39 BN phải

mổ đẻ chiếm 66,1% Số BN đẻ thường đứng thứ 2 với 17 BN chiếm 28,8% trong tổng số 61 BCSK nằm tại khoa HSTC Số tai biến do thủ thuật nạo, hút thai phải vào khoa HSTC với số lượng ít hơn là 3 BN chiếm 5,1% trong tổng

số các BCSK phải điều trị tại khoa HSTC

3.2 Đặc điểm lâm sàng suy một số cơ quan

3.2.1 Biến chứng chung

Biểu đồ 3.8 Các biến chứng chung

Nhận xét: Trong tổng số 61 BCSK phải nằm tại HSTC thì nhóm bệnh

có biến chứng về nhiễm trùng là hay gặp nhất với 27 BN chiếm 44,3% Nhóm bệnh thận tiết niệu đứng hàng thứ 2 với 25 BN chiếm 41% Tiếp theo là các nhóm biến chứng về tuần hoàn (16 BN chiếm 26,2%), hô hấp (14 BN chiếm 23%), tiêu hóa (13 BN chiếm 21,3%) Biến chứng ít gặp nhất là biến chứng thần kinh với 1 BN chiếm 1,6% Do 1 BN có thể bị nhiều biến chứng cùng xảy

ra nên tổng n trong bảng sẽ lớn hơn 61

3.2.2 Biến chứng tuần hoàn

Nhận xét: trong số 61 BN có BCSK nằm tại khoa HSTC có tổng số 16

BN có biến chứng về tim mạch chiếm 26,2% Trong đó hay gặp nhất là suy tim với 7 BN chiếm 11,5% và cơn tăng huyết áp với 5 BN chiếm 8,2% trong tổng

số 61 BN BCSK Ít gặp hơn là bệnh cảnh nhồi máu phổi với 2 BN, nhồi máu

cơ tim và tràn dịch màng tim cùng với 1 BN

Độ 4 ( > 2400 ml)

Biểu đồ 3.10 Mức độ mất máu sau đẻ (phân độ theo Gable)