Bảng 3.10. Điều trị nhiễm trùng
Biện pháp n Tỉ lệ %
Nạo tử cung trong sót rau 3 11,1
Cắt tử cung trong nhiễm trùng tửcung nặng
2 7,4
Kháng sinh 27 100
Tổng 27
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, có 27 ca được chẩn đoán nhiễm trùng và tất cả các nhiễm trùng này đều được dùng kháng sinh điều trị. 3 BN được nạo buồng tử cung và 2 BN phải cắt tử cung vì nhiễm trùng nặng.
Bảng 3.11. Sử dụng kháng sinh ban đầu Kháng sinh Phù hợp KSĐ Không phù hợp KSĐ Tổng Nhóm carbapenem 24 3 27 B-lactam 28 8 36 Metronidazol 50 4 54 Quinolon 4 2 6 Colistin 2 0 2
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, đa số kháng sinh được lựa chọn là phù hợp với kháng sinh đồ và diễn biến lâm sàng. Riêng nhóm Imidazol được sử dụng nhiều nhất và còn hiệu quả cao (92,6 % Imidazol được sử dụng hiệu quả)
Biểu đồ 3.25. Kết hợp kháng sinh
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, kết hợp 2 kháng sinh là lựa chọn hay gặp nhất trong điều trị nhiễm khuẩn, rất ít BN chỉ được dùng 1 loại kháng sinh. 3.3.6. Kết quả điều trị a. Tỉ lệ tử vong: Bảng 3.12. kết quả điều trị Kết quả Sống Tử vong Tổng n 43 18 61 Tỉ lệ % 70,5 29,5 100
Nhận xét: Số BCSK nặng phải vào khoa HSTC có số BN sống là 43 BN chiếm 70,5% trong tổng số 61 BN có BCSK và số BN tử vong là 18 BN chiếm 29,5% trong tổng số 61 BN có BCSK phải nằm điều trị tại khoa HSTC
b. Nhóm BN tử vong:
Bảng 3.13. Nhóm BN tử vong
Phương pháp Mổ đẻ Đẻ thường Tổng
n 15 3 18
Tỉ lệ % 83,3 16,7 100
Nhận xét: Trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, ở nhóm BN tử vong thì BN mổ đẻ chiếm phần lớn với 15 BN chiếm 83,3%.
c. Nguyên nhân tử vong
Bảng 3.14. Nguyên nhân tử vong
Nguyên nhân Chảy máu cấp Suy gan thận Sốc nhiễm trùng Xuất huyết não Nhồi máu phổi Tổng n 9 5 2 1 1 18 Tỉ lệ % 50,0 27,8 11,2 5,5 5,5 100
Nhận xét: Trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, số BN tử vong vì sốc mất máu chiếm tỉ lệ cao nhất với 9 BN chiếm 50% trong tổng số 18 BN tử vong. Thứ 2 là đến nguyên nhân suy gan thận với 5 BN chiếm 27,8 % trong tổng số 18 BN tử vong. Cuối cùng chỉ có 2 BN sốc nhiễm trùng, 1 BN xuất huyết não, 1 BN nhồi máu phổi tử vong.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Số lượng cấp cứu sản khoa
Tuy số lượng BCSK chiếm phần nhỏ trong số BN phải điều trị tại khoa HSTC nhưng số BCSK này lại rất quan trọng do tỉ lệ tử vong của nhóm BCSK này rất cao (gần 30%) trong tổng số 61 BCSK vào khoa HSTC so với tỉ lệ tử vong chung (5%) của cả khoa HSTC (bảng 3.1). Theo 1 nghiên cứu trong 10 năm tại Hông Kông thì tỉ lệ cấp cứu sản khoa tại một khoa HSTC là 0,65% [48] còn ở Ấn Độ [49] và Argentina [50] tỉ lệ cấp cứu sản khoa vào khoa HSTC là 7%
4.1.2. Đặc điểm về tuổi
a. Nhóm tuổi mẹ
Số sản phụ trên 35 tuổi (sản phụ lớn tuổi) phải vào khoa HSTC là 14 BN chiếm 24% trong tổng số 61 BN sản khoa (bảng 3.2). Tuy số lượng ít hơn so với số BCSK ở BN dưới 35 tuổi nhưng đây lại là con số quan trọng bởi thực tế số lượng sản phụ trên 35 tuổi ít hơn rất nhiều so với số lượng sản phụ dưới 35 tuổi. Các tai biến của sản phụ lớn tuổi phải vào khoa HSTC là sảy thai, rau tiền đạo (mất cơn co tử cung, băng huyết khi sinh, suy tim thai)… Độ tuổi sản phụ càng cao thì nguy cơ biến chứng sản khoa càng tăng vì liên quan đến số lần đẻ nhiều, số lần nạo hút thai, tiển sử sản khoa nặng nề… là những yếu tố ảnh hưởng đến cuộc đẻ, đẻ khó, đẻ can thiệp [44], [45].
b. Nhóm tuổi thai
Tuổi thai lớn liên quan đến trọng lượng thai lớn, diện bánh rau lớn cùng hoạt động của thai nhi và bà mẹ dễ gây ra các sang chấn, kích thích cơn co tử cung khởi phát cho các biến chứng sản khoa khi không được xử trí kịp thời (bảng 3.3). Trong số BCSK ở nghiên cứu này thì những sản phụ mang thai trên 28 tuần thường gặp biến chứng là thai lưu, nhiễm độc thai nghén, chảy máu sau khi sinh và tăng huyết áp…So sánh với tuổi thai trung bình trong 1 nghiên cứu của HongKong thì tuổi thai trung bình là 30 ± 9 (tuần) [48] và BCSK trong nghiên cứu đó thường gặp là chảy máu sau sinh và tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén.
4.1.3. Số lần có thai
Trong các BCSK nặng phải vào khoa HSTC điều trị thì BCSK có thể xảy ra ở các lần có thai khác nhau từ lần 1 đến lần 3 (bảng 3.4). Điều này có ý nghĩa kể cả các lần có thai trước bình thường thì đến lần mang thai thứ 3 cũng có thể xảy ra BCSK nặng phải vào khoa HSTC điều trị. Trong nghiên cứu này hay gặp nhất là lần mang thai thứ 2. Kết quả này cũng không khác so với nghiên cứu của Natalie [48].
4.1.4. Tiền sử bệnh
a. Tiền sử sản khoa.
Trong các BCSK nặng phải vào HSTC, số sản phụ có tiền sử sản khoa bình thường lại chiếm phần lớn nhất (bảng 3.5). Điều này có ý nghĩa không chỉ các sản phụ có tiền sử sản khoa bị bệnh mới có khả năng bị biến chứng trong những lần sinh tiếp theo mà trong số các BCSK vào khoa HSTC, đa số các biến chứng lại xảy ra ở sản phụ có tiền sử sản khoa bình thường. Theo nghiên cứu của Natalie YW Leung thì TBSK vào khoa HSTC có 86% là có tiền sử sản khoa bình thường [48]
b. Tiền sử nội khoa.
Trong các BCSK nặng phải vào HSTC, số sản phụ có tiền sử nội khoa bình thường lại chiếm phần lớn nhất (bảng 3.6).. Điều này có ý nghĩa không chỉ các sản phụ có tiền sử nội khoa bị bệnh mới có khả năng bị biến chứng trong những lần sinh tiếp theo mà trong số các BCSK vào khoa HSTC, đa số các biến chứng lại xảy ra ở sản phụ có tiền sử nội khoa bình thường. Theo nghiên cứu của Natalie YW Leung thì TBSK vào khoa HSTC có 89 % là có tiền sử sản khoa bình thường [48]
4.1.5. Phương pháp đẻ
Trong số các BCSK nằm điều trị tại khoa HSTC thì nhóm BN phải mổ đẻ lại chiếm phần lớn (bảng 3.7). Nghiên cứu của chúng tôi có 39 BN mổ đẻ bị BCSK nặng phải vào HSTC, trong đó mổ chuẩn bị là 21 BN và mổ cấp cứu là 18 BN. Theo nghiên cứu của Natalie YW Leung [48] thì trong số BCSK tại HSTC, số mổ đẻ cấp cứu là 32 BN, số mổ đẻ chủ động là 6 BN trong tổng số 50 BN BCSK nằm ở khoa HSTC.
Nhiều nghiên cứu cho rằng mổ đẻ hoặc đẻ thủ thuật là những cuộc đẻ có nhiều nguy cơ cao như rau tiền đạo, rau bong non, thai to, tiền sản giật… Những trường hợp này làm tăng các biến chứng sau đẻ trong đó hay gặp các biến chứng về chảy máu cấp và rối loạn đông máu [9], [12]
4.2. Đặc điểm lâm sàng suy một số cơ quan
4.2.1. Biến chứng chung
Các BCSK xảy ra cùng với sự xuât hiện của nhiều bệnh khác nhau (bảng 3.8). Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao nhất với 20 BN nhiễm trùng tử cung, 5 ca viêm phổi trong tổng số 61 BN BCSK phải điều trị tại HSTC. Các biến chứng trên đều xuất hiện trong hoàn cảnh nằm viện sau đẻ. Trong nhóm bệnh thận tiết niệu chúng tôi gặp bệnh cảnh
là suy thận cấp với 25 BN và suy thận cấp đồng thời với suy gan cấp với 13 BN. Theo nghiên cứu của O.Demirkiran [51] trong 5 năm từ 1995-2000 tại khoa HSTC thì số BN BCSK có suy thận cấp là 4 BN chiếm 3,2%. Tất cả các BN suy thận cấp ở trong nghiên cứu này đều xuất hiện sau bệnh cảnh mất máu sau đẻ số lượng lớn mà không được truyền đủ lượng máu mất kịp thời. Tiếp theo là các biến chứng tuần hoàn với biểu hiện đa dạng nhất. Gặp nhiều nhất là suy tim, tăng huyết áp, tràn dịch màng tim, nhồi máu phổi và nhồi máu cơ tim.Trong biến chứng hô hấp chúng tôi gặp bệnh cảnh viêm phổi với 5 BN và tràn dịch màng phổi với 9 BN. Chúng tôi cũng gặp 11 BN bị suy gan cấp và 2 BN bị viêm tụy cấp ở nhóm biến chứng tiêu hóa. Trong đó có 11 BN suy gan cấp xuất hiện cùng bệnh cảnh HELLP với biểu hiện tăng men gan, giảm tiểu cầu và tan máu. Chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp bị xuất huyết não trong bệnh cảnh rối loạn đông máu nặng gây xuất huyết toàn bộ và kèm theo là tăng huyết áp. Trong nghiên cứu của Tripathi R [49] có 2 BN bị xuất huyết não do rối loạn đông máu sau đẻ.
4.2.2. Biến chứng tuần hoàn
Có 7 BN bị suy tim chiếm 11,5% trong tổng số 61 BN BCSK phải vào khoa HSTC. Trong đó có 5 BN bị suy tim do tăng huyết áp trong bệnh cảnh tiền sản giật kéo dài với biểu hiện khó thở liên tục, phù. Đây là lí do khiến BN phải vào khoa HSTC. Có 2 BN diễn biến phù phổi cấp suy hô hấp nặng phải can thiệp thở máy qua nội khí quản. Cả 7 BN suy tim đều được điều trị lợi tiểu và hạ áp. Tiếp theo, nhóm bệnh tim mạch có 5 BN tăng huyết áp xuất hiện trong bệnh cảnh sản giật (1 BN), tiền sản giật (2 BN) và HELLP (2 BN). Có 3 BN có biểu hiện bệnh não do tăng huyết áp như nhức đầu nhiều, nôn, rối loạn thị giác Còn trong nghiên cứu của Natalie có 7 BN tăng huyết áp với 2 BN sản giật, 3 BN tiền sản giật và 2 BN hội chứng HELLP[48]. Chúng tôi cũng gặp 3 BN tràn dịch màng tim. Nguyên nhân là do viêm cơ tim chưa rõ nguyên nhân
(1 BN), suy tim nặng (2 BN). Chỉ có 2 BN được chọc hút dịch màng tim do số lượng dịch lớn gây ép tim cấp. Còn lại 2 bệnh xuất hiện với số lượng nhỏ là nhồi máu cơ tim (1 BN) và nhồi máu phổi (2BN). Cả 2 BN đều diễn biến khó thở đột ngột, đau ngực và tím, chụp MSCT có hình ảnh tắc mạch tim và phổi. Theo nghiên cứu của R.Tripathi, M.M.Tathore [49]cũng có 2 BN nhồi máu phổi trong tổng số 50 BN BCSK tại khoa HSTC tại 1 bệnh viện của Ấn Độ. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng không gặp trường hợp nào bị thấp tim cả. Trong các BCSK nằm tại khoa HSTC thì mất máu mức độ nặng (độ 3, độ 4, phân độ mất máu theo Gable) là quan trọng nhất bởi trong các BCSK tại HSTC thì những BN tử vong ngay trong ngày thứ 1 và ngày thứ 2 sau đẻ là sốc mất máu nặng không được xử trí kịp thời. Trong nghiên cứu này, mất máu cấp lí do chính khiến BN vào HSTC và nguyên nhân gây mất máu cấp là chảy máu sau đẻ với 40 BN chiểm 65,6% trong tổng số 61 BCSK phải vào khoa HSTC điều trị. Trong đó chảy máu tử cung là 29 BN, chảy máu tầng sinh môn 2 BN, chảy máu ổ bụng 1 BN và chảy máu cơ thành bụng 1 BN (bảng 3.10). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 BN được mổ cắt tử cung và 12 BN được thắt động mạch hạ vị để cầm máu. Theo nghiên cứu của Natalie [48] có 19 BN chảy máu sau đẻ trong tổng số 50 BCSK vào điều trị tại HSTC, trong đó chảy máu tử cung có 7 BN, chảy máu màng bụng có 1 BN, có 7 BN cắt tử cung vì chảy máu nặng và 13 BN được thắt động mạch hạ vị.
Trong số các BCSK nằm tại HSTC thì nhóm nguyên nhân chảy máu cấp không do can thiệp thường gặp ở những sản phụ lớn tuồi, thai lần 3 hoặc có bệnh cảnh suy gan đi cùng (Bảng 3.11). Ngoài ra còn có 1 BN bị rau tiền đạo xử trí muộn gây chảy máu cấp. Các BCSK đờ tử cung sau đẻ, chuyển dạ kéo dại, rau tiền đạo đều phải mổ cấp cứu đẻ cầm máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 BN chiếm 27,9 % trong tổng số 61 BCSK nằm tại HSTC.được
mổ cấp cứu và 22 BN chiếm 36,1% trong tổng số 61 BCSK nặng được mổ có chuẩn bị. Nguyên nhân RLĐM trước đẻ chiếm phần lớn với 12 BN chiếm 19,7% trong tổng số 61 BCSK nằm tại HSTC.
Trong 61 BCSK nằm tại HSTC thì có 39 BN mổ đẻ trong đó số BN mổ cấp cứu ít hơn số mổ chuẩn bị nhưng biến chứng do nhóm mổ cấp cứu lại lớn hơn nhóm mổ chuẩn bị rất nhiều (bảng 3.12). Nạo hút thai cũng gây chảy máu với 3 trường hợp. Điều này có ý nghĩa là tai biến do thủ thuật và phẫu thuật cũng có thể xảy ra và góp phần làm tăng thêm tỉ lệ BCSK tại khoa HSTC.
Trong số BCSK vào nằm tại HSTC thì chảy máu từ buồng tử cung chiếm số lượng nhiều nhất và đây cũng là nguyên nhân gây chảy máu nặng nề nhất (bảng 3.13). Còn chảy máu ổ bụng chỉ 3,3% trong tổng số 61 BN bị chảy máu sau đẻ nhưng đây lại là biến chứng rất dễ bị bỏ sót, gây chảy máu âm thầm với số lượng lớn. Hậu quả của chảy máu không cầm là lượng máu bị mất đi với số lượng lớn va gây sốc mất máu. Sốc mất máu là nguyên nhân chính khiển BN phải vào HSTC. Theo Demirkiran.O [51] nghiên cứu tại 1 khoa HSTC thì sốc mất máu do chảy máu sau đẻ chiếm 40.2% trong tổng số 125 BN BCSK phải vào điều trị tại khoa HSTC.
4.2.3. Biến chứng hô hấp
Trong số các BCSK tại HSTC thì tỉ lệ tràn dịch màng phôi chiếm tỉ lệ lớn. Trong nghiên cứu này, TDMP xuất hiện sau các các bệnh cảnh suy tim, suy dinh dưỡng suy gan và viêm phổi (Bảng 3.14). Tuy vậy chỉ có 3 BN tràn dịch số lượng nhiều, chọc hút ra nhiều dịch. Theo Jan Keizer [62] tỉ lệ tràn dịch màng phổi là 12 chiếm 8,5% BN trong 142 sản phụ chiếm phải vào khoa HSTC điều trị.
Trong số các BCSK nặng phải vào khoa HSTC thì tất cả đều có biểu hiện khó thở với các mức độ khác nhau (bảng 3.15). Đây cũng là 1 trong các lí do
khiến BN phải vào HSTC điều trị. Nguyên nhân chủ yếu do suy tim phù phổi và suy gan thận mức độ nặng. Các BN suy hô hấp từ mức độ nặng trở lên đều phải can thiệp thở máy, riêng mức độ suy hô hấp nguy kịch chiếm 22,9% trong 61 BCSK phải thở máy qua nội khí quản. So sánh với các tác giả khác thì theo O. Demirkiran [51], số BCSK phải thở máy qua nội khí quản là 28,4% trong tổng số 125 BN BCSK, theo R. Tripathi [49] thì con số này là 24,6% trong tổng số 50 BN BCSK nằm tại khoa HSTC.
4.2.4. Biến chứng tiêu hóa
Trong số các BCSK nặng phải vào khoa HSTC thì suy gan cấp xuất hiện trong bệnh cảnh suy gan thận và hội chứng HELLP. Chúng tôi cũng gặp 2 trường hợp viêm tụy cấp vào khoa trong bệnh cảnh tụt huyết áp và có suy hô hấp (bảng 3.16). Theo nghiên cứu của Weinstein L [37] thì trong số các BCSK phải vào HSTC thì số BN suy gan thận cấp là 23% trong tổng số 124 BCSK vào khoa HSTC.
Trong số các BCSK nặng phải vào khoa HSTC thì biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy gan cấp là tăng PT, NH3, GOT, GPT và có biểu hiện vàng da (bảng 3.17). Mức độ trung bình của SGOT là 213 ± 162, SGPT là 187 ± 150, Bilirubin là 113 ± 162. Có 2 BN tăng bilirubin trên 250 mmol/l phải can thiệp thay huyết tương. Ngoài ra còn có 2 BN hôn mê do hạ đường máu ở BN suy gan cấp. Trong nghiên cứu của R. Tripathi [49] thì tỉ lệ suy gan cấp ở BN BCSK ở khoa HSTC là 18% trong tổng số 50 BN BCSK vào HSTC điều trị.
Chúng tôi chỉ gặp 2 BN viêm tụy cấp trong tổng số 61 BCSK nằm tại HSTC (bảng 3.18). Cả 2 BN đều có các biểu hiện đau bụng, bụng chướng, tăng Amilase máu và tiêu chuẩn quan trọng nhất là CT bụng cho kết quả là hình ảnh của tụy viêm. Để chẩn đoán viêm tụy cấp, chụp CT bụng được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tuy vậy cũng cần phải cân nhắc khi quyết định chụp ở BN đang mang thai vì nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi. Trong nghiên cứu