2.6.1. Chẩn đoán DIC (Theo ISTH )
Dừng chẩn đoán
Đánh giá yếu tố nguy cơ
Không Có Tiến hành XN: PT, SLTC, D-Dimer, FIbrinogen Đánh giá XN < 5đ: Không DIC. Đánh giá lại 1-2 ngày/ lần ≥ 5đ: DIC.
Điều trị. Đánh giá lại hàng ngày.
Yếu tố nguy cơ:
Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm trùng...
Chấn thương: chấn thương sọ não, đa chấn thương, tắc mạch mỡ.... Phá hủy tổ chức: Viêm tụy cấp, bỏng ...
Bệnh ác tính: U ác tính, tăng sinh mô bạch huyết... Sản khoa: HELLP, rau bong non, sẩy thai , tắc mạch ối...
Rối loạn về mạch máu: Phình mạch máu lớn, hội chứng Kasabach- Merrit...
Tổn thương gan nặng
Nhiễm độc hoặc phản ứng miễn dịch nặng: Rắn cắn, ngộ độc, thải mảnh ghép, truyền nhầm nhóm máu ...
Đánh giá xét nghiệm:
Fibrinogen: ≥1g/l = 0 điểm ; < 1g/l = 1 điểm
Prothrombin time : ≤ 3s = 0 điểm ; <3-6s = 1 điểm ; > 6s = 2 điểm (nhiều hơn so với chứng)
Tiểu cầu : > 100 G/l = 0 điểm; 50-100G/l = 1 điểm; < 50G/l = 2 điểm. D-Dimer: Thấp ( Gấp < 2 lần so với mức bt cao)( < 700)= 0 điểm Trung bình ( Gấp 2-5 lần ) ( 700-1750) = 2 điểm Cao ( gấp > 5 lần ) ( > 1750 ) = 3 điểm
2.6.2. Tiền sản giật
Tăng huyết áp > 140/90mm Hg hoặc huyết áp tâm thu tăng > 30mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 15 mm Hg và protein > 0,3g kéo dài 20 tuần trong thời kỳ mang thai.
2.6.3. Sản giật
Cơn co giật ở bệnh nhân mang thai (có chẩn đoán tiền sản giật) mà không liên quan đến thần kinh
2.6.4. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán HELLP (Criteria fof HELLP syndrome – Univesity of Tennessee Division)
+ Tan máu:
. Các bất thường ở mạch máu ngoại biên: mảnh vỡ hồng cầu . Hồng cầu biến dạng
. Bilirubin toàn phần > 12 mg/dl
. LDH (Lactate dehydrogenase) > 600 U/L. + Xét nghiệm chức năng gan:
. SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase) > 70 U/L. . LDH (Lactate dehydrogenase) > 600 U/L.
+ Giảm tiểu cầu
2.6.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp: Mehta et al: Critical Care; 2007,
11: R31-R93
Giảm đột ngột chức năng thận (trong vòng 48 giờ) hiện nay được định nghĩa là: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Creatinin máu tăng thêm ≥ 0,3 mg/dl hoặc
2. Creatinin máu tăng thêm ≥ 50% (gấp 1,5 lần giá trị nền) hoặc 3. Giảm lưu lượng nước tiểu (0,5mg/kg/h trong > 6h)
Tiêu chuẩn RIFLE:
Bellomo & the ADQI work group:
Critical Care; 2004, 8: R204-R212
Phân loại mức độ Mức lọc cầu thận Cung lượng nước tiểu Nguy cơ
(Risk)
Creatinin > 1,5 bình thường
hoặc MLCT↓ 25% <5 ml/kg/giờ trong 6 giờ Tồn thương
(Injury)
Creatinin x 2 lÇn
hoặc MLCT ↓ >50% <5 ml/kg/giờ trong 12 giờ Suy
(Failure)
Creatinin x3 lÇn hoÆc MLCT ↓ >75%
<3 ml/kg/giờ trong 24 giờ Hoặc vô niệu ≥ 12 giờ Mất (Loss) Mất chức năng thận hoàn toàn > 4 tuần
ST giai đoạn cuối
(ESRD)
Suy thận giai đoạn cuối
2.6.6. Nhiễm khuẩn: Theo Surviving sepsis campaign guidelines
Đáp ưng viêm hệ thống (SIRS) - Nhiệt độ > 38 độ hoặc dưới 36độ - Mạch > 90
- Hô hấp trên 20 lần
- WBC> 12000 hoặc <4000
2.6.7. Suy gan câp: Gunnin KEJ Acute Liver Failure. Anaesthesia UK. The Medicine Publishing Company Ltd 2003.
1. Bệnh não gan 2. Rối loạn đông máu 3. Vàng da
4. bệnh dưới 26 tuần
5. Không có bệnh gan trước đó
2.6.8. Đái tháo đường
Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn OMS 1985:
- Đường máu lúc đói ≥ 1,4 g/l ≈ 7,7 mmol/l (ít nhất 2 lần)
- Đường máu bất kỳ thời điểm nào (tốt nhất 2h sau ăn ≥ 2g/l ≈ 11mmol/l) - Nếu 1,15g/l < ĐM < 1,4 g/l --> nghiệm pháp tăng đường huyết để xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán mới được OMS công nhaann 1998: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Đường máu lúc đói ≥ 1,26 g/l ≈ 7,0 mmol/l (ít nhất 2 lần)
- Đường máu làm bất kỳ thời điểm nào sau 2h sau ăn ≥ 2g/l ≈ 11mmol/l - Nếu 1,1g/l < ĐM < 1,26 g/l --> Nghiệm pháp tăng đường huyết để chẩn đoán
2.6.9. Bệnh tuyến giáp: Theo Uptodate 2010
- Basedow: căng thẳng, lo lắng, sút cân, da nóng, tim nhanh, run tay, lồi mắt, tuyến giáp to lan tỏa không đau. XN: giảm TSH< 0,1µUI/l và tăng T3, T4
- Suy giáp: chậm chạp, ngủ gà, giảm trí nhớ, tăng cân, táo bón, mạch chậm, giảm phản xạ gân xương. XN: TSH > 20µUI/l
2.7. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu
- Nhập và xử lí số liệu trên phần mềm thống kê y học
- Tính tỉ lệ %
2.8. Các sai số mắc phải và cách khống chế sai số
Trong quá trình thực hiện nghiên cứu có thể mắc phải các sai số như có những bệnh án không đầy đủ các thông tin trong phiếu thu thập thông tin, các ghi chép thông tin không rõ ràng; những lỗi khi nhập từ phiếu trả lời vào máy tính…
Một số biện pháp đã thực hiện để khắc phục và hạn chế những sai số mắc phải là xây dựng bệnh án nghiên cứu rõ ràng,có trình tự logic
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ 1/2008 đến 6/2012 có 61 bệnh án được chẩn đoán và điều trị biến chứng sản khoa tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.
3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Số lượng cấp cứu sản khoa 1,2% 98,8% Sản khoa Không sản khoa Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ cấp cứu sản khoa tại khoa hồi sức tích cực
Nhận xét: Nghiên cứu trong 5 năm từ 1/2008 đến 6/2012 có 61 cấp cứu sản khoa chiếm 1,2% trong tổng số 5185 cấp cứu phải vào điều trị tại khoa HSTC.
3.1.2. Đặc điểm về tuổi a. Nhóm tuổi mẹ. a. Nhóm tuổi mẹ. 23% 77% 20 – 34 tuổi Trên 35 tuổi Biểu đồ 3.2. Số BN theo nhóm tuổi X ± SD: 30 ± 6 min: 20 max: 44
Nhận xét: Trong số BCSK vào khoa HSTC chúng tôi không gặp trường hợp nào dưới 20 tuổi và từ 45 tuổi trở đi. Trong số các BCSK nặng phải vào HSTC thì BCSK xảy ra phần lớn ở nhóm tuổi trong độ tuổi sinh sản từ 20-34 tuổi với 47 BN chiếm 77% . Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30 ± 6 (năm), tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là 44 b. Nhóm tuổi thai. 4,9 6,5 55,7 29,5 0 10 20 30 40 50 60 D i 20 tu n 20‐28 tu n 28‐37 tu n 37‐ 41 tu n Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi thai
Nhận xét: trong số các BCSK phải vào HSTC thì tuổi thai hay gặp là 28 – 37
tuần với 33 BN chiếm 55,7 % trong tổng số 61 BCSK. Các biến chứng thường gặp là thai chết lưu, chảy máu khi sinh. Tiếp theo là nhóm tuổi thai 37 – 41 tuần với 21 BN chiếm 29,5%. Ít gặp nhất là nhóm tuổi thai dưới 20 tuần (3 BN) và trên 41 tuần (2BN).
3.1.3. Số lần có thai
Biểu đồ 3.4. Số lần có thai của BN
Nhận xét: trong số BCSK phải vào khoa HSTC thì tỉ lệ hay gặp nhất là
BN mang thai lần 2 với 26 BN chiếm 42,6%, cùng đứng thứ 2 là BN mang thai lần 1 và lần 3 với 17 BN chiếm 27,9%. Ít gặp nhất là BN mang thai lần 4 với 1 BN chiếm 1,68%.
3.1.4. Tiền sử bệnh a. Tiền sử sản khoa. a. Tiền sử sản khoa. n =46 (75,4%) n = 4 (6,6%) (3,3%)n = 2 n =4 (6,6%) n = 4 (6,6%) (3,2%)n = 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Bình th ng M đ S y thai Thai l u Nhi m đ c
thai nghén
N o hút
thai
Biểu đồ 3.5. Tiền sử sản khoa của BN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: trong số các BCSK phải vào khoa HSTC thì 75% số biến chứng xảy
ra ở bà mẹ có tiền sử sản khoa khỏe mạnh với 46 BN trong tổng số 61 BN BCSK vào HSTC. Chỉ có 25 % trong tổng số 61 BCSK là có tiền sử về bệnh sản khoa từ trước. b. Tiền sử nội khoa. n = 56 (91,8%) n = 2 (3,3%) n = 1 (1,6%) n =1 (1,6%) n = 1 (1,6%) 0 20 40 60 80 100
Bình thường Xơ gan Suy thận Cường giáp Suy tim
Nhận xét: trong số các BCSK nặng phải vào khoa HSTC thì số BCSK xảy ra ở bà mẹ có tiền sử nội khoa bình thường chiếm tỉ lệ lớn với 56 BN chiếm 91.8%. Chỉ khoảng 10% trong tổng số 61 BCSK nặng vào khoa HSTC là có tiền sử bệnh nội khoa.
3.1.5. Phương pháp đẻ
Biểu đồ 3.7. Hình thức kết thúc thai nghén
Nhận xét: trong số 61 BCSK phải vào khoa HSTC điều trị thì có 39 BN phải
mổ đẻ chiếm 66,1%. Số BN đẻ thường đứng thứ 2 với 17 BN chiếm 28,8% trong tổng số 61 BCSK nằm tại khoa HSTC. Số tai biến do thủ thuật nạo, hút thai phải vào khoa HSTC với số lượng ít hơn là 3 BN chiếm 5,1% trong tổng số các BCSK phải điều trị tại khoa HSTC.
3.2. Đặc điểm lâm sàng suy một số cơ quan
3.2.1. Biến chứng chung
Biểu đồ 3.8. Các biến chứng chung
Nhận xét: Trong tổng số 61 BCSK phải nằm tại HSTC thì nhóm bệnh có biến chứng về nhiễm trùng là hay gặp nhất với 27 BN chiếm 44,3%. Nhóm bệnh thận tiết niệu đứng hàng thứ 2 với 25 BN chiếm 41%. Tiếp theo là các nhóm biến chứng về tuần hoàn (16 BN chiếm 26,2%), hô hấp (14 BN chiếm 23%), tiêu hóa (13 BN chiếm 21,3%). Biến chứng ít gặp nhất là biến chứng thần kinh với 1 BN chiếm 1,6%. Do 1 BN có thể bị nhiều biến chứng cùng xảy ra nên tổng n trong bảng sẽ lớn hơn 61.
3.2.2. Biến chứng tuần hoàn n=7 n=7 n=5 n=3 n=2 n=1 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Suy tim tăng huyết áp Tràn dịch màng tim
Nhồi máu phổi Nhồi máu cơ tim
Biểu đồ 3.9. Các biến chứng tuần hoàn
Nhận xét: trong số 61 BN có BCSK nằm tại khoa HSTC có tổng số 16 BN có biến chứng về tim mạch chiếm 26,2%. Trong đó hay gặp nhất là suy tim với 7 BN chiếm 11,5% và cơn tăng huyết áp với 5 BN chiếm 8,2% trong tổng số 61 BN BCSK. Ít gặp hơn là bệnh cảnh nhồi máu phổi với 2 BN, nhồi máu cơ tim và tràn dịch màng tim cùng với 1 BN.
n=17 n=7 n=6 n=10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Độ 1 (< 900 ml) Độ 2 (1200 – 1500 ml) Độ 3 (1800 – 2100 ml) Độ 4 ( > 2400 ml)
Nhận xét:trong số 61 BCSK phải nằm khoa HSTC thì mất máu độ 1 chiếm phần lớn với 17 BN chiếm 27,9%. Tiếp theo là mất máu độ 4 với 10 BN chiếm 16,4% trong tổng sô 61 BCSK nằm HSTC. Còn lại mất máu độ 2 và 3 ít gặp hơn trong nhóm BCSK nằm tại HSTC.
n= 12 n=11 n=5 n=3 n=1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 RLĐM tr c đ Đ t cung sau đ Chuy n d kéo dài Sót rau Rau ti n đ o
Biểu đồ 3.11. Nguyên nhân chảy máu cấp (không do nguyên nhân can thiệp)
Nhận xét: trong số các BCSK phải nằm tại HSTC thì RLĐM trước đẻ với 12 BN chiếm 19,7% và đờ tử cung sau đẻ với 11 BN chiếm 18,03% trong tổng số 61 BCSK là nguyên nhân gây chảy máu nhiều nhất trong nhóm BN không can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật. Tỉ lệ thấp hơn là nhóm chuyển dạ kéo dài (5 BN), sót rau (3 BN) và rau tiền đạo (1 BN).
Bảng 3.1. Nguyên nhân chảy máu cấp (nhóm can thiệp phẫu thuật và thủ thuật )
Biến chứng Can thiệp n Chảy máu vết mổ tử cung Chảy máu cơ thành bụng Rách cơ tử cung Rách tầng sinh môn Mổ đẻ cấp cứu 17 6 1 Mổ đẻ chủ động 22 2 0 Nạo hút thai 3 1 2
Nhận xét: trong 61 BCSK nằm tại HSTC thì có 39 BN mổ đẻ, trong đó có 17 BN mổ đẻ cấp cứu, 22 BN mổ đẻ chủ động. Các biến chứng xảy ra do can thiệp là chảy máu vết mổ tử cung (8BN), chảy máu cơ thành bụng (1 BN), rách cơ tử cung (1BN), rách tầng sinh môn (2 BN).
n=13 n=25 n=9 n=3 n=40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 D i da t nhiên
Ch tiêm truy n T i v t m Trong b ng Trong t cung
Biểu đồ 3.12. Lâm sàng chảy máu
Nhận xét: trong số BCSK vào nằm tại HSTC thì chảy máu từ buồng tử cung chiếm phần lớn nhất với 39 BN chiếm 63,9% trong 61 BCSK nằm tại khoa HSTC. Vị trí hay chảy máu thứ 2 là chỗ tiêm truyền với 25 BN chiếm 41% trong tổng số 61 BCSK tại khoa HSTC. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.3. Biến chứng hô hấp n=5 n=5 n=9 0 10 20 30 40 50 60 70 Viêm ph i Tràn d ch màng ph i Biểu đồ 3.13. Các biến chứng hô hấp
Nhận xét: trong số BCSK nằm tại khoa HSTC thì tràn dịch màng phổi là biến chứng có tỉ lệ lớn hơn (9 BN) chiếm 14,8% so với viêm phổi (3 BN) chiếm 4,9% với các bệnh lý đi kèm như suy tim hay viêm phổi. Mức độ tràn dịch chủ yếu là số lượng vừa.
n=17 n=30 n=14 0 10 20 30 40 50 Trung bình N ng Nguy k ch
Biểu đồ 3.14. Mức độ suy hô hấp của bệnh nhân
Nhận xét: trong 61 BCSK phải vào khoa HSTC thì tất cả BN đều có biểu hiện khó thở, trong đó khó thở nặng chiếm gần 50% với 30 BN. Số BN khó thở mức độ trung bình là 17 BN chiếm 28,9%. Số BN suy hô hấp mức độ nguy kịch chiếm 22,9% với 14 BN.
3.2.4. Biến chứng tiêu hóa và nguyên nhân
Bảng 3.2. Các biến chứng tiêu hóa và nguyên nhân
Suy gan cấp n Viêm tụy cấp n
Do nhiễm trùng đường mật
1
Do viiêm gan virus 1 Do tăng Triglycerid 1 Suy gan cấp ở phụ
nữ có thai
11 Do sỏi đường mật 1
Tổng 13 2
Nhận xét: Trong số các BCSK nặng phải vào khoa HSTC thì biến chứng suy gan cấp ở phụ nữ có thai có tỉ lệ cao nhất với 11 BN chiếm 18 % trong tổng số 61 BCSK vào HSTC. Chúng tôi cũng gặp tỉ lệ nhỏ bị suy gan khác do nhiễm trùng đường mật (1BN), viêm gan virus (1BN). Ở đây chúng tôi cũng gặp 2 BN viêm tụy cấp với 1 BN do tăng Triglycerid và 1 BN do sỏi đường mật.
n=6 n=9 n=11 n=10 n=13 n=13 n=2 0 20 40 60 80 100 Vàng da Tăng Bilirubin Tăng Tăng SGPT Tăng PT Tăng NH3 H G máu
Biểu đồ 3.15. Lâm sàng và cận lâm suy gan cấp
Nhận xét: Trong số các BCSK nặng phải vào khoa HSTC thì cả 13 BN suy gan cấp đều tăng thời gian Prothrombin và tăng NH3 trong máu. Các XN khác như Bilirubin, SGOT và SGPT đều tăng trong hầu hết các trường hợp suy gan. Chúng tôi cũng gặp 2 trường hợp hôn mê do hạ đường máu.
n=2 n=1 n=2 n=2 n=2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Đau b ng Nôn B ng ch ng Tăng Amilase Siêu âm và CT
Biểu đồ 3.16. Lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp
Nhận xét: trong số các BCSK vào khoa HSTC thì chỉ có 2 BN xuất hiện bệnh cảnh viêm tụy cấp. Cả 2 BN đều có đầy đủ các triệu chứng của viêm tụy cấp.
3.2.5. Biến chứng thận tiết niệu n=25 n=25 n=13 0 10 20 30 40 50
Suy th n do m t máu Suy th n kèm suy gan
Biểu đồ 3.17. Các biến chứng thận tiết niệu
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC có 25 BN bị suy thận cấp do mất máu cấp chiếm 41% và 13 BN suy thận kèm suy gan chiếm 21,3 % trong tổng số 61 BCSK vào HSTC. 3.2.6. Biến chứng nhiễm trùng n=20 n=5 n=1 n=1 0 10 20 30 40 50
T cung, ph n ph Ph i não gan
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, các nhiễm trùng chủ yếu ở tử cung, phần phụ với 20 BN chiếm 32,8% trong tổng số 61 BCSK điều trị tại HSTC. Xếp thứ 2 nhiễm trùng phổi với 5 BN chiếm 2, 2% trong 61 BCSK vào HSTC. Ít gặp nhất là nhiễm trùng thần kinh (1BN) và nhiễm trùng đường mật (1BN). Bảng 3.3. Kết quả nuôi cấy máu n % A.Baumanii 4 14.8 E.coli 2 7.4 K.pneumoniae 2 7.4 Enterobacte 1 3.7 Âm tính 18 66.7
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC có 27 BN bị nhiễm trùng. Trong đó chỉ có 9 ca cấy máu dương tính, hay gặp nhất là A. Baumanii với 4 BN chiểm 14.8% trong 27 BN nhiễm trùng. Tiếp theo là E.coli và K.pneumoniae cùng với 2 BN chiếm tỉ lệ 7.4% trong tổng số 27 BN nhiễm
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});