n=25 n=13 0 10 20 30 40 50
Suy th n do m t máu Suy th n kèm suy gan
Biểu đồ 3.17. Các biến chứng thận tiết niệu
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC có 25 BN bị suy thận cấp do mất máu cấp chiếm 41% và 13 BN suy thận kèm suy gan chiếm 21,3 % trong tổng số 61 BCSK vào HSTC. 3.2.6. Biến chứng nhiễm trùng n=20 n=5 n=1 n=1 0 10 20 30 40 50
T cung, ph n ph Ph i não gan
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, các nhiễm trùng chủ yếu ở tử cung, phần phụ với 20 BN chiếm 32,8% trong tổng số 61 BCSK điều trị tại HSTC. Xếp thứ 2 nhiễm trùng phổi với 5 BN chiếm 2, 2% trong 61 BCSK vào HSTC. Ít gặp nhất là nhiễm trùng thần kinh (1BN) và nhiễm trùng đường mật (1BN). Bảng 3.3. Kết quả nuôi cấy máu n % A.Baumanii 4 14.8 E.coli 2 7.4 K.pneumoniae 2 7.4 Enterobacte 1 3.7 Âm tính 18 66.7
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC có 27 BN bị nhiễm trùng. Trong đó chỉ có 9 ca cấy máu dương tính, hay gặp nhất là A. Baumanii với 4 BN chiểm 14.8% trong 27 BN nhiễm trùng. Tiếp theo là E.coli và K.pneumoniae cùng với 2 BN chiếm tỉ lệ 7.4% trong tổng số 27 BN nhiễm trùng. Có đến 18 (chiếm 66,7%) trong tổng số 27 BN nhiễm trùng cấy máu cho kết quả âm tính mặc dù trên lâm sàng và các xét nghiệm lại biểu hiện nhiễm khuẩn rõ. 3.2.7. Biến chứng rối loạn đông máu n = 16 (36,36%) n = 28 (63,64%) Có DIC Không DIC Biểu đồ 3.19. Các biến chứng nhiễm trùng
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC có tới 44 trường hợp bị RLĐM trong đó RLĐM không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC chiếm phần lớn với 28 BN (chiếm 45,9%) trong tổng số 61 BCSK vào HSTC. Những BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC ít hơn với 16 BN (chiếm 26,2%) trong tổng số 61 BCSK vào HSTC. n=3 n=13 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Tr c đ Sau đ Biểu đồ 3.20. Thời điểm xuất hiện DIC
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC , số BN DIC xuất hiện sau đẻ chiếm phần lớn với 13 BN chiếm 81,2% trong tổng số 16 BN DIC còn số BN DIC xuất hiện trước đẻ chỉ có 3 BN chiếm 18,8% trong tổng số 16 BN DIC.
Bảng 3.4. Nguyên nhân rối loạn đông máu sau đẻ
Nguyên nhân Mất máu cấp Suy gan cấp HELLP Nhiễm độc thai nghén Thai chết lưu Nhiễm khuẩn Tổng n 17 8 7 6 4 2 44 Tỉ lệ % 38,6 18,2 15,9 13,6 9,1 4,6 100
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, nguyên nhán thường gặp nhất của RLĐM là mất máu cấp (38,6%), tiếp đó là hậu quả của suy gan cấp (18,2%) HELLP (15,9%) và nhiễm độc thai nghén (13,6%) trong tổng số 44 BN rối loạn đông máu.
3.2.8. Suy đa tạng n=8 n=8 n=3 n=2 0 10 20 30 40 50 60 70
M t máu c p S c nhi m trùng S c tim
Biểu đồ 3.21. Nguyên nhân gây suy đa tạng
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC thì suy đa tạng là hậu quả cuối cùng của một loạt các biến chứng. Trong đó biến chứng mất máu cấp không được điều trị kịp thời gây ra suy đa tạng nhiều nhất với 8 BN chiếm 61,5% trong tổng số 13 BN bị suy đa tạng. Chúng tôi cũng gặp 2 BN sốc tim và 2 BN sốc nhiễm trùng gây không được điều trị kịp thời cũng gây ra hậu quả suy đa tạng.
3.3. Các phương thức điều trị và kết quả3.3.1. Điều trị biến chứng tuần hoàn 3.3.1. Điều trị biến chứng tuần hoàn n=7 n=3 n=19 n‐40 n=9 0 10 20 30 40 50 60 Tr tim, l i ti u trong suy tim Ch c d ch màng tim Ki m soát huy t áp Bù máu trong m t máu c p Th máy trong suy hô h p Biểu đồ 3.22. Điều trị biến chứng tuần hoàn
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, trong số BN bị biến chứng tuần hoàn thì số BN phải bù máu đảm bảo thể tích và kiểm soát huyết áp có tới 40 BN chiếm 65,6% trong tổng số 61 BCSK. Có 19 BN cần phải kiểm soát huyết áp trong đó có 7 BN tăng huyết áp và 12 BN tụt huyết áp. Có 9 BN suy hô hấp phải can thiệp thở máy và có 3 BN phải chọc tháo dịch màng tim.
Bảng 3.5. Xử trí chảy máu sau đẻ
Phương pháp Điều trị
nội Nạo tử cung Cắt tử cung Tổng
Số BN 14 8 18 40
Tỉ lệ % 35 20 45 100
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, biện pháp điều trị nội (14 BN) và mổ cắt tử cung (18BN) cầm máu là hay gặp nhất.
Điều trị nội khoa chảy máu và rối loạn đông máu:
Bảng 3.6. Lượng chế phẩm máu trung bình
Chế phẩm máu Đủ tiêu chuẩn DIC (n = 16)
Không đủ tiêu chuẩn DIC (n = 28)
Plasma tươi (ml) 1473 ± 1377 1268 ± 1154 Khối tiểu cầu (ml) 503 ± 617 463 ± 514
Tủa lạnh (ml) 571 ± 1102 324 ± 465
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, lượng máu trung bình được truyền cho các BN bị mất máu cấp và RLĐM khá lớn. Ở nhóm đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC, trung bình với truyền Plasma là 1473 ± 1377 (ml), với truyền khối tiểu cầu là 503 ± 617 (ml), với truyền tủa VIII là 571 ± 1102 (ml)
Biểu đồ 3.23. Số lượng hồng cầu khối trong chảy máu sau đẻ
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, số BN mất máu được truyền dưới 1000 (ml) là hay gặp nhất với 17 BN chiếm 27,86% trong tổng số 61 BCSK vào khoa HSTC. Số BN truyền máu số lượng lớn trên 2000 ml có 10 BN đứng hàng thứ 2. Tiếp theo là số BN truyền 1000 – 1500 ml (7 BN), và từ 1500 – 2000 ml (6 BN)
c. Số lần mổ cầm máu. Bảng 3.7. Số lần mổ cầm máu 1 lần 2 lần 3 lần Cắt tử cung Thắt động mạch tử cung và/hoăc hạ vị Mổ đẻ 11 3 2 Đẻ thường 5 0 0 23 15 Tổng 18 3 2 23 15
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, nhóm mổ đẻ chiếm tỉ lệ phải mổ cầm máu cao nhất (16 BN) và cũng là nhóm phải mổ lại lần 2 (3 BN), lần 3 (2BN) trong khi nhóm đẻ thường không có BN nào phải mổ lại cầm máu.
3.3.2. Điều trị suy hô hấp
Biểu đồ 3.24. Điều trị suy hô hấp
Nhận xét: tất cả 61 ca BCSK đều được hỗ trợ hô hấp trong đó thở máy BIPAP chiếm tỉ lệ cao nhất (49,2% trong tổng số 61 BCSK) và số BN suy hô hấp nặng phải thở máy qua NKQ xếp thứ 3 (22,9% trong tổng số 61 BCSK )
3.3.3. Điều trị biến chứng tiêu hóa
Bảng 3.8. Điều trị biến chứng tiêu hóa
Biện pháp n Tỉ lệ %
Điều trị nội 12 80
Thay huyết tương (trong suy gan tăng
Bilirubin và viêm tụy cấp tăng Triglycerid) 3 20
Tổng 15 100
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, suy gan và viêm tụy cấp chủ yếu được điều trị nội khoa như bù dịch, truyên đường, dinh dưỡng tế bào gan, giải quyết nhiễm trùng . Đặc biệt có 3 trường hợp được thay huyết tương (2 ca suy gan tăng Bilirubin > 250 mmol/l và 1 ca viêm tụy cấp tăng triglycerid). 3.3.4. Điều trị biến chứng thận tiết niệu Bảng 3.9. Điều trị biến chứng thận tiết niệu Biện pháp n Tỉ lệ % Điều trị nội 20 80 Lọc máu ngắt quãng 5 20 Tổng 25 100
Nhận xét: trong số 61 BN có BCSK nặng phải vào khoa HSTC, có 25 BN bị suy thận cấp và 80% trong số BN suy thận cấp được điều trị nội khoa như bù dịch, lợi tiểu, nâng huyết áp. Còn lại 20% trong số 25 BN bị suy thận cấp được lọc máu ngắt quãng vì vô niệu và tăng Kali máu.
3.3.5. Điều trị nhiễm trùng
Bảng 3.10. Điều trị nhiễm trùng
Biện pháp n Tỉ lệ %
Nạo tử cung trong sót rau 3 11,1
Cắt tử cung trong nhiễm trùng tửcung nặng
2 7,4
Kháng sinh 27 100
Tổng 27
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, có 27 ca được chẩn đoán nhiễm trùng và tất cả các nhiễm trùng này đều được dùng kháng sinh điều trị. 3 BN được nạo buồng tử cung và 2 BN phải cắt tử cung vì nhiễm trùng nặng.
Bảng 3.11. Sử dụng kháng sinh ban đầu Kháng sinh Phù hợp KSĐ Không phù hợp KSĐ Tổng Nhóm carbapenem 24 3 27 B-lactam 28 8 36 Metronidazol 50 4 54 Quinolon 4 2 6 Colistin 2 0 2
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, đa số kháng sinh được lựa chọn là phù hợp với kháng sinh đồ và diễn biến lâm sàng. Riêng nhóm Imidazol được sử dụng nhiều nhất và còn hiệu quả cao (92,6 % Imidazol được sử dụng hiệu quả)
Biểu đồ 3.25. Kết hợp kháng sinh
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, kết hợp 2 kháng sinh là lựa chọn hay gặp nhất trong điều trị nhiễm khuẩn, rất ít BN chỉ được dùng 1 loại kháng sinh. 3.3.6. Kết quả điều trị a. Tỉ lệ tử vong: Bảng 3.12. kết quả điều trị Kết quả Sống Tử vong Tổng n 43 18 61 Tỉ lệ % 70,5 29,5 100
Nhận xét: Số BCSK nặng phải vào khoa HSTC có số BN sống là 43 BN chiếm 70,5% trong tổng số 61 BN có BCSK và số BN tử vong là 18 BN chiếm 29,5% trong tổng số 61 BN có BCSK phải nằm điều trị tại khoa HSTC
b. Nhóm BN tử vong:
Bảng 3.13. Nhóm BN tử vong
Phương pháp Mổ đẻ Đẻ thường Tổng
n 15 3 18
Tỉ lệ % 83,3 16,7 100
Nhận xét: Trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, ở nhóm BN tử vong thì BN mổ đẻ chiếm phần lớn với 15 BN chiếm 83,3%.
c. Nguyên nhân tử vong
Bảng 3.14. Nguyên nhân tử vong
Nguyên nhân Chảy máu cấp Suy gan thận Sốc nhiễm trùng Xuất huyết não Nhồi máu phổi Tổng n 9 5 2 1 1 18 Tỉ lệ % 50,0 27,8 11,2 5,5 5,5 100
Nhận xét: Trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, số BN tử vong vì sốc mất máu chiếm tỉ lệ cao nhất với 9 BN chiếm 50% trong tổng số 18 BN tử vong. Thứ 2 là đến nguyên nhân suy gan thận với 5 BN chiếm 27,8 % trong tổng số 18 BN tử vong. Cuối cùng chỉ có 2 BN sốc nhiễm trùng, 1 BN xuất huyết não, 1 BN nhồi máu phổi tử vong.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Số lượng cấp cứu sản khoa
Tuy số lượng BCSK chiếm phần nhỏ trong số BN phải điều trị tại khoa HSTC nhưng số BCSK này lại rất quan trọng do tỉ lệ tử vong của nhóm BCSK này rất cao (gần 30%) trong tổng số 61 BCSK vào khoa HSTC so với tỉ lệ tử vong chung (5%) của cả khoa HSTC (bảng 3.1). Theo 1 nghiên cứu trong 10 năm tại Hông Kông thì tỉ lệ cấp cứu sản khoa tại một khoa HSTC là 0,65% [48] còn ở Ấn Độ [49] và Argentina [50] tỉ lệ cấp cứu sản khoa vào khoa HSTC là 7%
4.1.2. Đặc điểm về tuổi
a. Nhóm tuổi mẹ
Số sản phụ trên 35 tuổi (sản phụ lớn tuổi) phải vào khoa HSTC là 14 BN chiếm 24% trong tổng số 61 BN sản khoa (bảng 3.2). Tuy số lượng ít hơn so với số BCSK ở BN dưới 35 tuổi nhưng đây lại là con số quan trọng bởi thực tế số lượng sản phụ trên 35 tuổi ít hơn rất nhiều so với số lượng sản phụ dưới 35 tuổi. Các tai biến của sản phụ lớn tuổi phải vào khoa HSTC là sảy thai, rau tiền đạo (mất cơn co tử cung, băng huyết khi sinh, suy tim thai)… Độ tuổi sản phụ càng cao thì nguy cơ biến chứng sản khoa càng tăng vì liên quan đến số lần đẻ nhiều, số lần nạo hút thai, tiển sử sản khoa nặng nề… là những yếu tố ảnh hưởng đến cuộc đẻ, đẻ khó, đẻ can thiệp [44], [45].
b. Nhóm tuổi thai
Tuổi thai lớn liên quan đến trọng lượng thai lớn, diện bánh rau lớn cùng hoạt động của thai nhi và bà mẹ dễ gây ra các sang chấn, kích thích cơn co tử cung khởi phát cho các biến chứng sản khoa khi không được xử trí kịp thời (bảng 3.3). Trong số BCSK ở nghiên cứu này thì những sản phụ mang thai trên 28 tuần thường gặp biến chứng là thai lưu, nhiễm độc thai nghén, chảy máu sau khi sinh và tăng huyết áp…So sánh với tuổi thai trung bình trong 1 nghiên cứu của HongKong thì tuổi thai trung bình là 30 ± 9 (tuần) [48] và BCSK trong nghiên cứu đó thường gặp là chảy máu sau sinh và tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén.
4.1.3. Số lần có thai
Trong các BCSK nặng phải vào khoa HSTC điều trị thì BCSK có thể xảy ra ở các lần có thai khác nhau từ lần 1 đến lần 3 (bảng 3.4). Điều này có ý nghĩa kể cả các lần có thai trước bình thường thì đến lần mang thai thứ 3 cũng có thể xảy ra BCSK nặng phải vào khoa HSTC điều trị. Trong nghiên cứu này hay gặp nhất là lần mang thai thứ 2. Kết quả này cũng không khác so với nghiên cứu của Natalie [48].
4.1.4. Tiền sử bệnh
a. Tiền sử sản khoa.
Trong các BCSK nặng phải vào HSTC, số sản phụ có tiền sử sản khoa bình thường lại chiếm phần lớn nhất (bảng 3.5). Điều này có ý nghĩa không chỉ các sản phụ có tiền sử sản khoa bị bệnh mới có khả năng bị biến chứng trong những lần sinh tiếp theo mà trong số các BCSK vào khoa HSTC, đa số các biến chứng lại xảy ra ở sản phụ có tiền sử sản khoa bình thường. Theo nghiên cứu của Natalie YW Leung thì TBSK vào khoa HSTC có 86% là có tiền sử sản khoa bình thường [48]
b. Tiền sử nội khoa.
Trong các BCSK nặng phải vào HSTC, số sản phụ có tiền sử nội khoa bình thường lại chiếm phần lớn nhất (bảng 3.6).. Điều này có ý nghĩa không chỉ các sản phụ có tiền sử nội khoa bị bệnh mới có khả năng bị biến chứng trong những lần sinh tiếp theo mà trong số các BCSK vào khoa HSTC, đa số các biến chứng lại xảy ra ở sản phụ có tiền sử nội khoa bình thường. Theo nghiên cứu của Natalie YW Leung thì TBSK vào khoa HSTC có 89 % là có tiền sử sản khoa bình thường [48]
4.1.5. Phương pháp đẻ
Trong số các BCSK nằm điều trị tại khoa HSTC thì nhóm BN phải mổ đẻ lại chiếm phần lớn (bảng 3.7). Nghiên cứu của chúng tôi có 39 BN mổ đẻ bị BCSK nặng phải vào HSTC, trong đó mổ chuẩn bị là 21 BN và mổ cấp cứu là 18 BN. Theo nghiên cứu của Natalie YW Leung [48] thì trong số BCSK tại HSTC, số mổ đẻ cấp cứu là 32 BN, số mổ đẻ chủ động là 6 BN trong tổng số 50 BN BCSK nằm ở khoa HSTC.
Nhiều nghiên cứu cho rằng mổ đẻ hoặc đẻ thủ thuật là những cuộc đẻ có nhiều nguy cơ cao như rau tiền đạo, rau bong non, thai to, tiền sản giật… Những trường hợp này làm tăng các biến chứng sau đẻ trong đó hay gặp các biến chứng về chảy máu cấp và rối loạn đông máu [9], [12]
4.2. Đặc điểm lâm sàng suy một số cơ quan
4.2.1. Biến chứng chung
Các BCSK xảy ra cùng với sự xuât hiện của nhiều bệnh khác nhau (bảng 3.8). Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao nhất với 20 BN nhiễm trùng tử cung, 5 ca viêm phổi trong tổng số 61 BN BCSK phải điều trị tại HSTC. Các biến chứng trên đều xuất hiện trong hoàn cảnh nằm viện sau đẻ. Trong nhóm bệnh thận tiết niệu chúng tôi gặp bệnh cảnh
là suy thận cấp với 25 BN và suy thận cấp đồng thời với suy gan cấp với 13 BN. Theo nghiên cứu của O.Demirkiran [51] trong 5 năm từ 1995-2000 tại khoa HSTC thì số BN BCSK có suy thận cấp là 4 BN chiếm 3,2%. Tất cả các BN suy thận cấp ở trong nghiên cứu này đều xuất hiện sau bệnh cảnh mất máu sau đẻ số lượng lớn mà không được truyền đủ lượng máu mất kịp thời. Tiếp theo là các biến chứng tuần hoàn với biểu hiện đa dạng nhất. Gặp nhiều nhất là suy tim, tăng huyết áp, tràn dịch màng tim, nhồi máu phổi và nhồi máu cơ tim.Trong biến chứng hô hấp chúng tôi gặp bệnh cảnh viêm phổi với 5 BN và tràn dịch màng phổi với 9 BN. Chúng tôi cũng gặp 11 BN bị suy gan cấp và 2 BN bị viêm tụy cấp ở nhóm biến chứng tiêu hóa. Trong đó có 11 BN suy gan cấp xuất hiện cùng bệnh cảnh HELLP với biểu hiện tăng men gan, giảm tiểu