Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ

Vàng da sơ sinh đợc xem là vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm đàothải bilirubin trong những ngày đầu sau sinh, tơng ứng với nồng độ bilirubin TP  12,9 mg%.. Có r

đặt vấn đề

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp (GT) là một biểu hiện khá thờng gặp ở trẻsơ sinh, 70% trẻ đủ tháng và 80% trẻ thiếu tháng trong tuần đầu của cuộc sống[24] Đa số các trờng hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý Vàng da sơ sinh

đợc xem là vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm đàothải bilirubin trong những ngày đầu sau sinh, tơng ứng với nồng độ bilirubin

TP  12,9 mg% Biểu hiện này gặp ở 5-25% trẻ sơ sinh [17], [43],[44],[54]Tại Mỹ, hàng năm có từ 60-70% số trẻ sơ sinh, trong số 4 triệu trẻ mớisinh, có triệu chứng vàng da trên lâm sàng Vàng da cũng chính là một nguyênnhân hay gặp nhất làm trẻ phải tái nhập viện những ngày đầu sau sinh [12]

ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phợng, vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đủtháng và đặc biệt gần 100% trẻ đẻ non[10]

ở Viện Nhi trung ơng năm 2002 có 17,9% số trẻ sơ sinh vào viện vì vàng

da tăng bilirubin GT, 28,8% số này phải thay máu trong đó tổn thơng thầnkinh gặp 61,2% [4] Theo Ngô Minh Xuân tại bệnh viện Từ Dũ thành phố HồChí Minh, vàng nhân não có xu hớng tăng dần, năm 1995 gặp 147 trờng hợp,năm 1996 có 158 trờng hợp, năm 1997 là 238 trờng hợp [12]

Vàng da sơ sinh tuy thờng gặp nhng dễ bỏ qua, do đó tình trạng vàng danặng đe dọa nhiễm độc thần kinh hay xảy ra trong những trờng hợp phát hiệnquá muộn điều này không chỉ xảy ra ở những trẻ non tháng, bệnh lý, mà còngặp ở những trẻ đủ tháng khoẻ mạnh trong những tuần đầu sau sinh

Diễn biến từ giai đoạn vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin GT sanggiai đoạn vàng da nhân thờng xảy ra rất nhanh và phức tạp đôi khi chỉ trongvòng vài giờ

Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, việc chẩn đoán và theo dõi vàng dasơ sinh ở các tuyến y tế cơ sở còn nhiều khó khăn, cha có sự phối hợp chặt chẽgiữa các nhà sản khoa và nhi khoa, cha có kế hoạch theo dõi trẻ có nguy cơcao tại nhà nhằm phát hiện sớm vàng da, chẩn đoán và điều trị kịp thời các tr-ờng hợp vàng da bệnh lý Điều này có thể do bệnh vàng da sơ sinh cha đợc chútrọng đúng mức, thậm chí còn bị bỏ sót hoặc bị xem thờng ở một số nơi

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới vàng da tăng bilirubin GT, trong đó gặpkhoảng 30% do BĐNM mẹ - con còn rất nhiều các trờng hợp căn nguyên vẫncha có điều kiện xác định đợc

Các nghiên cứu về vàng da ở nớc ta cũng đã đợc đề cập chủ yếu về lĩnhvực điều trị mà ít đề cập tới đặc điểm lâm sàng của vàng da theo nguyên nhâncũng nh một số yếu tố liên quan đến vàng da

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểmNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp

tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh” với 2 mục tiêu nh sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị chiếu đèn và thay máu cho trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhi Trung ơng.

CHƯƠNG 1 Tổng quan 1.1 Lịch sử nghiên cứu

Các nhà sinh lý học đã ghi nhận những trờng hợp vàng da sơ sinh từ rấtsớm Ngay từ thế kỷ thứ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh đợc tìm thấy trong các sốliệu của y văn thế giới ở thế kỷ 19, vàng da đầu tiên xuất hiện ở mặt sau đó landần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngợc lại Hiện tợng này là

cố định và độc lập với các yếu tố nguy cơ [55]

Chẩn đoán xác định bằng cách định lợng bilirubin máu Theo nghiêncứu của các tác giả ngời Mỹ, mức bilirubin trung bình trong máu rốn trẻ sơsinh bình thờng là 1,4-1,9 mg/dL [44]

CPP (Collaborative Perinatal Project) nghiên cứu trên 35000 trẻ từ năm1959-1966 vào thời điểm 48h tuổi, 95% những trẻ đủ tháng lúc mới sinh cónồng độ bilirubin không vợt quá 12,9mg/dL, chiếm 6,2% ở ngời da trắng 4,5%trẻ da đen có bilirubin máu  13 mg/dL [44].

Maisel nghiên cứu 2297 trẻ cân nặng trên 2500g, trớc 3 ngày tuổi có 6%trẻ có bilirubin máu trên 13mg/dL [44]

Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4%trẻ da đen, 23% trẻ Đông á có lợng bilirubin máu trên 13mg/dL [44]

ở Argentina, 7,4% trẻ sơ sinh bú sữa mẹ có bilirubin máu trên 17mg/dL [44].Nói chung mức độ tăng của bilirubin máu phụ thuộc vào chủng tộc, chế

độ ăn và các yếu tố khác

Trên thế giới hàng năm có rất nhiều các nghiên cứu về tỉ lệ mắc, nguyênnhân và các yếu tố nguy cơ, cũng nh các biện pháp điều trị vàng da tăngbilirubin GT ở trẻ sơ sinh Nồng độ bilirubin máu bình thờng ở ngời lớn là 0,3-1mg/dL ở trẻ em 3,3% có mức bilirubin không vợt quá 1mg/dL, 8,2% khôngvợt quá 1,5mg/dL [44]

Nghiên cứu ở Việt nam

Tạ Anh Hoa nghiên cứu tại bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em năm

1976 cho thấy có 10 trong số 25 trẻ vàng da đợc thay máu đã có dấu hiệuVNN [8]

Trong 2 năm 1995-1996, tại Viện Nhi trung ơng có 126 trẻ vàng danặng phải thay máu, 83% có bilirubin >20mg/dL, 43% có bilirubin >30mg/dL[1]

Năm 1996-2000, cũng tại viện Nhi trung ơng tỉ lệ trẻ vàng da khi nhậpviện đã có dấu hiệu tổn thơng não là 13,7-33,9%, tỉ lệ tử vong của các trờnghợp VNN không đợc thay máu là 63,8%-72,3% [2], [3], [5]

Năm 1995, bệnh viện Nhi Đồng I có 147 trờng hợp VNN Năm 1996 là

158 trờng hợp Năm 1997 là 238 trờng hợp

ở bệnh viện Từ Dũ, năm 1996 là 29 trờng hợp, năm 1997 là 6 trờng hợp[11] [12]

1.2 Dịch tễ học vàng da sơ sinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý khôngtìm thấy nguyên nhân Mặt khác, ngời ta cũng chứng minh đợc rằng có nhiềuyếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu, sẽ đợc mô tả trong bảng dới đây [17],[44]

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hởng đến nồng độ bilirubin máu [5], [34],[36]

Yếu tố nguy cơ ảnh hởng đến nồng độ bilirubin máu

Chủng tộc

Đông áNgời Mỹ gốc

Ra máu âm đạo 3 tháng đầuKẽm huyết thanh thấp

Hút thuốc

Mẹ dùng thuốc

OxytoxinDiazepamGây tê tuỷ sốngPromethazine

PhenobarbitalMeperidineReserpineAspirinChloral hydrateHeroin

PhenytoinAntipyrineRợu

Vỡ ối sớm

Đẻ nhẹ cân

Đẻ nonTrẻ traiChậm kẹp rốnBilirubin máu dây rốn caoChậm thải phân su

Bú mẹCung cấp thiếu caloSụt cân sinh lý nhiều

Zn, mg huyêt thanh thấpDùng thuốc cho con Chloral hydrate

và gây tổn thơng tế bào, nhất là các tế bào thần kinh [12], [38], [39], [44]

Phân tử bilirubin không tan trong nớc, dễ dàng tan trong mỡ, giống nhcác chất a lipide khác là rất khó đợc bài tiết nhng có khả năng xuyên màngsinh học nh màng rau thai, hàng rào máu não, màng tế bào gan một cách dễdàng Bilirubin gián tiếp (GT) tồn tại dới hai dạng:

Bilirubin anion (bilirubin GT) phần lớn khi lu hành trong máu đợc gắn với

albumin máu

Bilirubin axit, đợc tạo thành khi toan máu, có xu hớng kết tụ và gắn lên màng

tế bào[18], [44], [66]

Bilirubin là chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thu ánh sáng.Trong quá trình hấp phụ ánh sáng một sản phẩm mới đợc hình thành làlumirubin ( phụ thuộc vào cờng độ ánh sáng), có cấu trúc nh bilirubin nhngkhác nhau về tính chất lý hoá, nên chúng đợc bài tiết không qua chuyển hoá vàkhông có khả năng ngấm qua màng tế bào nên không gây độc tế bào Đây làcơ sở cho việc điều trị vàng da bằng chiếu đèn [5], [44].

Chuyển hoá bilirubin ở thai nhi

Bilirubin có thể xuất hiện trong nớc ối từ tuần thứ 12 của thai kỳ, nhng

sẽ biến mất vào tuần thứ 36-37 Ngời ta quan sát thấy tăng bilirubin GT trongnớc ối và có thể đợc dùng để tiên lợng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu

do bất đồng nhóm máu mẹ – con [44]

Sự vận chuyển bilirubin của bào thai chủ yếu nhờ vào liên kết với fetoprotein ở thai nhi, nồng độ albumin máu thấp, khả năng tiếp nhậnbilirubin từ vòng tuần hoàn và chuyển thành bilirubin kết hợp còn hạn chế.ennzym UDPGT có thể hoạt động từ tuần thai thứ 16 nhng cha đợc hoàn thiện.Con đờng bài tiết bilirubin bào thai là nhờ rau thai Bởi vì thực sự tất cảbilirubin bào thai ở dạng không kết hợp ( gián tiếp ), nó sẽ xuyên qua rau thai

-đi vào vòng tuần hoàn mẹ và đợc bài tiết nhờ gan mẹ Nồng độ bilirubin trungbình trong máu động mạch rốn là 5,11,8 mg/dL (86,631,2mol/l), trongtĩnh mạch rốn là 2,70,7mg/dL (45,612,6 mol/l) Nồng độ bilirubin trongmáu từ bào thai tới rau thai gấp 2 lần từ rau thai trở về bào thai, chứng tỏ một

sự lọc rất hiệu quả của rau thai từ tuần hoàn rau thai Nồng độ bilirubin máu

mẹ trung bình là 0,50,16mg/dL (7,72,8 mol/l) Do đó, thai nhi hiếm khivàng da, trừ trờng hợp tan máu nghiêm trọng, khi đó có sự tích luỹ củabilirubin không kết hợp Bilirubin kết hợp không đi qua đợc rau thai, và có thểtích luỹ trong huyết tơng và các mô khác [44]

Chuyển hoá bilirubin ở trẻ sơ sinh

Sự tạo thành bilirubin xảy ra ở hệ liên võng nội mô, là sản phẩm cuốicùng của chuyển hoá heme Gần 75% bilirubin đợc tạo ra từ hemoglobin (Hb),

cứ 1 gam Hb sinh ra 35mg bilirubin Khoảng 25% đợc tạo thành từ các nguồnkhác là myoglobin, cytochromes, catalase Quá trình này xảy ra là nhờ tácdụng của Enzym heme oxygenase Nếu tính theo cân nặng, nồng độ hemeoxygenase trong gan của trẻ sơ sinh cao gấp 6 lần so với ngời lớn Chính

enzym này đã khởi động cho chuỗi phản ứng dẫn đến việc sản xuất quá độ củabilirubin (6-8 mg/kg/24h, thay vì 3-4 mg/kg/24h nh ở ngời lớn) [4][5][8][19][32].

(Hệ liên võng nội mô) Dị hoá Hb(75%) 25%(Từ nguồn khác)

Stercobilin,Urobilinogen

Sơ đồ 1 3 Chuyển hoá bilirubin ở trẻ sơ sinh [5]

1.4 Các nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh [45], [46], [47]

 Tăng tạo bilirubin máu

- Bất đồng nhóm máu mẹ – con hệ ABO, Rh, và phân nhóm khác

- Do bất thờng về hình dạng hồng cầu

- Do thiếu enzym hồng cầu

- Mẹ đái tháo đờng

 Giảm khả năng đào thải bilirubin

- Do bất thờng về chuyển hoá

 Bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia đình: bệnh Gilberttype I, II

 Bệnh galactose huyết bẩm sinh

 Bệnh tyrosine huyết

 Bệnh tăng methionine máu

- Thuốc và hormone

 Suy giáp trạng bẩm sinh

 Suy tuyến yên

- Bilirubin máu rốn là 1-3mg/dL, tốc độ tăng bilirubin dới 5mg/dL/24 giờ

- Cao nhất ở ngày thứ 2-4 là 5-6mg/dL ở trẻ đủ tháng

- Giảm dần dới 2mg/dL vào ngày thứ 5 - 7

- ở trẻ đủ tháng vàng da sẽ hết trong vòng 10 ngày, còn ở trẻ đẻ non thìmuộn hơn từ 15 - 20 ngày

.Vàng da bệnh lý

- Tiền sử : Trong gia đình đã có trẻ vàng da, có tiền sử sản khoa, yếu tố

quanh đẻ bất thờng, bị các bệnh nhiễm trùng sớm, đẻ non, cân nặngthấp

- Lâm sàng : Vàng da xuất hiện sớm ngày thứ nhất, hoặc ngày thứ hai

sau sinh, tăng nhanh

- XN : Bilirubin máu cuống rốn > 4mg/dL hay bilirubin máu > 6mg/dL ở

ngày thứ nhất sau sinh ; tăng nồng độ CO trong khí thở ra

Chẩn đoán vàng da bệnh lý không khó chủ yếu dựa vào :

- LS : Đánh giá mức độ vàng trên lâm sàng dựa vào phân vùng vàng da

trên cơ thể của KRAMER (quá vùng 3 của Kramer), dựa vào XN nồng

độ bilirubin trong máu Nếu bilirubin máu  13 mg/dL thì là vàng dabệnh lý

Các nghiên cứu vi thể cho thấy tổn thơng chủ yếu của não bị nhuộmvàng là hoại tử, mất neuron, tăng sinh thần kinh đệm Tuy nhiên cũng có một

số vùng não mặc dù hay phát hiện có tổn thơng hoại tử nhng ít khi bị nhuộmvàng nh: hạch nền, thân não, củ dây thần kinh vận nhãn, dây thần kinh thínhgiác, đặc biệt là ốc tai và củ não sau [15],[20], [27], [68]

Có sự tăng nhạy cảm của tế bào thần kinh đối với độc tính của bilirubin

ở một số vùng não khi ở đó hàng rào máu não bị tổn thơng Một số nguyênnhân nh thiếu oxy, thiếu dinh dỡng, rối loạn điện giải, chấn thơng, xuất huyếtcũng làm tăng độ nhạy cảm của tế bào não trớc độc tính của bilirubin Điềunày đợc chứng minh trong các nghiên cứu đại thể và vi thể tổ chức não của trẻ

đẻ non tử vong vì vàng da có kết hợp nhiều [66]

Theo thuyết “Nghiên cứu đặc điểmbilirubin gián tiếp” Wenberg (1991) [14], [44], [66], [67]

Bilirubin ngoài tế bào



Bilirubin tự do gắn lên lớp phospholipid của màng tế bào, hạch thần kinh

Bilirubin xâm nhập vào tế bào Hình thành bilirubin axit

Bilirubin tiếp tục gắn lên màng Bilirubin axit kết tụ và gắn

phospholipid của ti lạp thể, thể lới lên màng tế bào thần kinh

nguyên sinh chất

Hình thành bilirubin axit trong tế bào Gây tổn thơng màng tế bào

Làm chết tế bào thần kinh

Một số yếu tố có thể gây tổn thơng não là [26],[44],[44],[55], [66], [67], [68]:

 Tăng phức hợp bilirubin anion – albumin ( bilirubin GT)

 Thời gian tăng bilirubin máu kéo dài

 Mất khả năng gắn với albumin của bilirubin, dẫn tới tăng bilirubin tự do

 pH máu thấp

 Giảm lợng albumin dự trữ trong máu

 Tổn thơng hàng rào máu não

 Tăng độ nhạy cảm của tế bào não đối với độc tính của bilirubin

 Nồng độ bilirubin GT, bilirubin tự do

Molison và Cutbush đã tìm thấy mối liên quan giữa tăng bilirubin giántiếp máu với tỉ lệ trẻ bị tổn thơng não do vàng da tan máu[44], sự tăngbilirubin gián tiếp hay giảm lợng albumin dự trữ luôn gây ra triệu chứng bấtthờng trong đáp ứng thính lực não Điều này cho phép lý giải vì saoVNN cóthể xảy ra ngay cả khi bilirubin TP tăng không quá cao ở trẻ đẻ non, trẻ cóbệnh kèm theo Các bệnh lý này ảnh hởng xấu đến khả năng gắn albumin vớibilirubin

Vai trò của bilirubin tự do trong VNN đợc nhấn mạnh trong nghiên cứucủa Nakamura (1992)[49]: với trẻ thấp cân ngay cả khi bilirubin tự do  0,8mg/dL, độ nhạy cảm với tổn thơng não là 100%, độ đặc hiệu là 96% Trongkhi đó, nồng độ bilirubin TP 11mg/dL độ nhạy cảm của não là 80%, độ đặchiệu là 64%

Nồng độ bilirubin tự do tỉ lệ nghịch với albumin máu dự trữ biểu hiện

bằng công thức : b= B/p + 1/k ( b là bilirubin tự do, B là bilirubin GT, p là

albumin dự trữ) nhng lại tỉ lệ thuận với nồng độ bilirubin TP [18] Trong trờnghợp không thể định lợng đợc đợc bilirubin tự do, ta có thể sử dụng tỉ sốbilirubin TP/ albumin TP (B/A) nh một tham số tơng đơng (theo Ahlford 1994)[20]

Nồng độ albumin máu

Albumin là protein vận chuyển bilirubin tới gan để chuyển hoá, phứchợp bilirubin – albumin có trọng lợng phân tử lớn nên chúng không thể ngấmqua hàng rào máu não khi cha bị tổn thơng [44], [71] Khả năng gắn củaalbumin phụ thuộc vào hai yếu tố chính: khả năng hấp dẫn của albumin và sự

có mặt của các chất gắn cạnh tranh trong máu So với ngời lớn, lợng albumin

dự trữ của trẻ sơ sinh, trẻ bệnh (đặc biệt khi có tổn thơng gan do virus) thờngrất thấp, khoảng 115-230 mmol/l (so với 535 mmol/l của ngời lớn) Khả nănggắn của huyết tơng hay lợng albumin dự trữ sẽ tăng ở trẻ vàng da, nếu đợcthay máu [25], [26], [37], [61], [62], [63], [64]

Trẻ sơ sinh đủ tháng, khoẻ mạnh thì bilirubin máu tăng 1mmol/l,albumin dự trữ chỉ giảm 0,2mmol/l Chính vì vậy mà trẻ sơ sinh đủ tháng khoẻmạnh có thể không bị ảnh hởng gì khi bilirubin máu tăng tới 20-25mmol/l[25]

Ngợc lại, với những trẻ tan máu do bất đồng Rh có sự suy giảm nặngkhả năng gắn của huyết tơng trong những ngày đầu sau sinh [26]

Cũng trên cơ sở này, ngời ta đề xuất phơng pháp điều trị trẻ vàng da bằng

bổ sung albumin ngời cho trẻ

Năm 1940-1950 VNN gặp chủ yếu ở những trẻ vàng da tăng bilirubin

GT do bất đồng Rh, còn bất đồng ABO là rất ít [54], [59]

Năm 1956, theo Kenneth tỉ lệ này là 2,5%, trong đó có 6,7% trẻ cóbilirubin máu trên 20mg/dL, 30,5% trẻ có bilirubin máu >30,5mg/dL Tỉ lệVNN tăng theo nồng độ bilirubin máu [40], [68]

Năm 1985, Yeung (Trung Quốc) :152 trờng hợp [65], [69]

Năm 1992, Labrun (Pháp) :3 trờng hợp [41]

Năm 1995, Maisel (Mỹ) : 22 trờng hợp [44]

Năm 1997, Stanley (New Zealand) :1 trờng hợp [60]

Năm 2001, Ebbesen (Đan Mạch) :6 trờng hợp [24]

CHƯƠNG 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1.Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu đợc thực hiện tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi trung ơngtrong thời gian từ 8/2003 đến 8/2005.

 Vàng da trên lâm sàng : đánh giá mức độ vàng da theo phân vùngcơ thể của Kramer

Vùng 4 Từ đầu gối đến cổ chân,cẳng tay đến cổ tay 11– 18( 250 )

Vùng 1

Vùng 2

2.3 Phơng pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, mô tả phân tích

Cỡ mẫu nghiên cứu :

Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu cho một tỷ lệ trong quần thể

pxq

n = Z2

1-α/2

ð2

trong đó n là cỡ mẫu nghiên cứu

p là tỷ lệ mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( ớc tính 50% = 0,05 )

q là tỷ lệ không mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( q=1-p )

Theo công thức trên n = 555

Cách chọn đối tợng nghiên cứu ngẫu nhiên cho đến khi đủ số lợng mẫu

Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập 615 bệnh nhân Nh vậy mẫu nghiêncứu đủ lớn để cho đợc kết quả nghiên cứu tin cậy

Các bớc tiến hành

Đối với tất cả trẻ sơ sinh thuộc đối tợng nghiên cứu sẽ đợc các bác sỹkhoa sơ sinh và học viên sau đại học khám và ghi nhận đầy đủ về mặt tiền sử,bệnh sử, triệu chứng lâm sàng cũng nh các chi tiết liên quan

Phơng pháp đánh giá vàng da trên lâm sàng :

Xác định vùng da cơ thể bị vàng bằng quan sát màu sắc da dới vết ấn ngón tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân ( theo tiêu chuẩn phân vùng vàng da của Kramer (1969) : 5 vùng )

- Đánh giá tình trạng tinh thần kinh thông qua các phản xạ sơ sinh, mức độtỉnh táo, các dấu hiệu thần kinh bất thờng Chú ý đến các biểu hiện củavàng da nhân:

 Nhiễm trùng (viêm phế quản phổi, viêm ruột…),

 Xuất huyết não - màng não,

 Suy hô hấp,

 Thiếu máu,

 Bớu huyết thanh,

 Các bệnh khác

o Albumin, đờng máu

o Nhóm máu mẹ - con ABO, Rh

Chiếu đèn

Thay máu khi chiếu

đèn thất bại

Thay máu + chiếu đèn

25-48 ≥ 12 (210) ≥ 15 (260) ≥ 20(340) ≥ 25(430)49-72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310) ≥ 20 (340) ≥ 30 (510)

>72 ≥ 17 (290) ≥ 20 (340) ≥ 25(430) ≥ 30(510)

2 Chỉ định chiếu đèn đối với trẻ đẻ non có một số điểm khác biệt so với trẻ

lớn do trẻ đẻ non có nhiều nguy cơ tổn thơng não hơn nh albumin trong máu thấp hơn trẻ đủ tháng và hàng rào máu não cha trởng thành

17micromol/L = 1mg/dL Tuổi ( giờ)

Loại đèn chiếu sử dụng trong nghiên cứu

- Chúng tôi sử dụng đèn chiếu ánh sáng xanh nớc biển bớc sóng 425nm-475 nm Bóng đèn chuyên dùng để điều trị vàng da của hãng Philip

Kỹ thuật chiếu đèn:

 Loại đèn chọn để chiếu vàng da cần đảm bảo đạt hiệu quả và an toàncho bệnh nhân Mật độ ánh sáng là 5micro W/cm2 với bớc sóng 425-475nm Theo kinh nghiệm điều trị khoảng 3 tháng cần phải thay bóng

đèn để đảm bảo mật dộ ánh sáng nh trên trong điều trị

 Khoảng cách giữa đèn và bệnh nhân gần tới mức có thể đợc mà khônggây bỏng cho bệnh nhân

 Trẻ cần phải đợc nằm trần chỉ quấn một khố mỏng để da của bệnh nhântiếp xúc với ánh sáng càng nhiều càng tốt Thay đổi t thế bệnh nhân 2giờ một lần Bảo đảm thân nhiệt cho trẻ

 Phải che mắt cho bệnh nhân bằng miếng gạc màu tối để bảo vệ mắt

 Cân bệnh nhân hàng ngày Bổ xung thêm lợng dịch cho trẻ từ 10-20%nhiều hơn nhu cầu hàng ngày

 Kiểm tra bilirubin trong máu 12-24 giờ/lần

Đánh giá kết quả điều trị dựa vào bilirubin trong máu :

 Bilirubin trong máu dới mức có thể gây vàng nhân não Cần kiểm tra lạiBilirubin sau 12-24 giờ ngừng chiếu đèn

 Kiểm tra bilirubin máu ngay sau thay máu và tiếp tục cho chiếu đèn đếnkhi đạt tiêu chuẩn ra khỏi đèn

Tiêu chuẩn ra khỏi đèn:

Đủ tháng: 13 + 0,7mg/dL (220 15 micromol/L)± 15 micromol/L)

Thiếu tháng 10 +1,2mg /dL (170 20 micromol/L)± 15 micromol/L)

Tiền sử và các yếu tố liên quan :

 Cách sinh: thờng, sinh cặp, mổ

 Mẹ có dùng thuốc kích thích sinh và các thuốc kháckhông? Mẹ bị bệnh đặc biệt là bệnh nhiễm trùng trớc vàtrong khi đẻ, đái đờng …

 Tiền sử gia đình: có trẻ bị vàng da thời kì sơ sinh, thai chết lu

 Thời điểm xuất hiện vàng da:

 <24giờ,

 24 – 72 giờ,

 > 72giờ

 Không rõ

 Tuổi nhập viện (giờ)

Phơng pháp thu thập thông tin: dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.3 Xử lý số liệu

Vào số liệu và phân tích kết quả bằng cách sử dụng chơng trình SPSS 11.5

Sử dụng phơng pháp thống kê y học, test khi bình phơng, test – student,tính X trung bình so sánh

CHƯƠNG 3 Kết quả nghiên cứu

Trong thời gian từ 8/2004-8/2005 có 7017 bệnh nhân sơ sinh vào viện trong đó trẻ sơsinh vàng da tăng bilirubin GT chiếm tỷ lệ 21,26%

Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 615 trẻ vàng da tăngbilirubin gián tiếp bệnh lý

Bảng 1 : Phân loại nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý

n

%

- Nhóm không bất đồng nhóm máu mẹ con 503 trờng hợp

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh

3.1.1.Tuổi xuất hiện vàng da

Biểu đồ 1 Tuổi xuất hiện vàng da

Nhận xét:

Phần lớn trẻ sơ sinh vàng da có biểu hiện vàng da từ 24-72h sau đẻ,Không có sự khác biệt giữa hai nhóm bất đồng và không bất đồng ở thời điểmnày Tuy nhiên sự khác biệt về thời điểm xuất hiện vàng da ngay trong 24 giờ

đầu giữa nhóm bất đồng và nhóm không bất đồng nhóm máu thì thấy nhómbất đồng nhóm máu xuất hiện vàng da sớm hơn

BĐNM mẹ - con n=112(%)

KBĐNM mẹ - con n=503(%)

Bảng 3: Tuổi trung bình xuất hiện vàng da

XSD 2,360,72 2,340,87 2,360,68Nhận xét:

Không có sự khác biệt về tuổi trung bình xuất hiện vàng da giữa hainhóm trẻ có BĐNM mẹ - con và không BĐNM mẹ - con

Bảng 4: Tuổi trung bình xuất hiện vàng da so sánh với tuổi thai

210

27

183

Biểu đồ 2 Phân bố trẻ vàng da theo giới tính

Nhận xét: ở cả hai nhóm bệnh nhân chủ yếu là trẻ nam ( 410/615 trẻ); tỉ lệnam/ nữ là 2:1 không khác biệt giữa hai nhóm bất đồng và không BĐNM

mẹ – con với p > 0,05

3.1.4 Mức độ vàng da

ở trẻ sơ sinh vàng da xuất hiện trớc tiên ở mặt rồi lan dần xuống thân,chân, tay tơng ứng với nồng độ bilirubin tăng dần đợc mô tả theo bảng Kramer(1969) [44], [55] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về mức độ vàng da đợctrình bày theo bảng sau:

3.1.5 Các biểu hiện tổn thơng não ( n =153 )

4.47.1

832744

đồng nhóm máu mẹ con Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 7 Liên quan giữa các mức độ tăng bilirubin máu với các triệu chứng tổn thơng não

Cơn ngừng >20s 20 5,34 16 17,10 24 33,8 52 76,47 0,001Nhận xét:

Các biểu hiện tổn thơng não nh li bì, bú kém hoặc bỏ bú, tăng trơng lựccơ, cơn xoắn vặn, sốt tỉ lệ thuận với nồng độ bilirubin tăng trong máu Mức độtổn thơng não càng nặng khi mức độ Bilirubin máu càng cao.

Thời điểm (giờ)

Bảng 8: Thay đổi nồng độ bilirubin máu theo nguyên nhân gây vàng da (ở lần

lấy xét nghiệm đầu tiên)

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa nhóm trẻ có và không

có bất đồng nhóm máu về mức độ tăng bilirubin gián tiếp

Nồng độ bilirubin trung bình ở nhóm bất đồng (438,1156,9 mol/l)cao hơn so với nhóm không bất đồng (308,2121 mol/l)

3.2.2 Xét nghiệm Albumin máu

3.2.3 Các xét nghiệm thể hiện tan máu

Bảng 10: Mối liên quan giữa nồng độ Bil và mức độ thiếu máu

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ thiếu máu giữa nhóm bất

đồng và nhóm không bất đồng với p<0,05 Các nhóm có BĐNM mẹ - con đềutơng đơng với tình trạng thiếu máu và tăng HC lới trên lâm sàng

Biểu đồ 5 : Mối tơng quan giữa nồng độ bilirubin máu và hemoglobin

chung của hai nhóm

Nhận xét : Mối liên quan giữa nồng độ bilirubin trong máu và hemoglobin

theo phơng trình : y= 0,0048x + 17,398 trong đó y là hemoglobin và x là