. Liên quan đến Test Coombs :
4.4. Kết quả điều trị: Chiếu đèn:
. Chiếu đèn:
Trong số 615 bệnh nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp chiếu đèn chiếm 79% và 21 % trờng hợp phải thay máu.
Tỷ lệ sống là 99,6%, tử vong chiếm 0,4% . Trong đó vàng nhân não chiếm tỷ lệ 25% và khỏi hoàn toàn chiếm tỷ lệ 75% trong tổng số nghiên cứu (Bảng 20).Trong số bệnh nhân vào viện có 29 trờng hợp đã có biểu hiện của vàng nhân não nh bỏ bú , li bì, tăng trơng lực cơ. Liên quan đến 3 trờng hợp tử vong cả ba trờng hợp này đều có bilirubin cao > 700 àmol/l, 1 trờng hợp bất đồng Rh (-).
Tại thời điểm 12giở – 48 giờ sau khi chiếu đèn chúng tôi nhận thấy bilirubin máu giảm một cách rõ rệt (Bảng 21,23). Nhận xét này của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với một số tác giả khác [39],[40],[45],[47]. Không có sự khác biệt về kết quả chiếu đèn giữa nguyên nhân vàng da và tuổi thai. Dới tác dụng của đèn chiếu bilirubin giảm trung bình sau 48 giờ là 69 - 71 àmol/l. Ngỡng bilirubin đa vào chiếu đèn tuỳ thuộc vào giờ tuổi và tuổi thai. Tuy nhiên ở ng- ỡng bilirubin 250 àmol/l tơng đơng với vàng da tới vùng 5 của cơ thể chiếm hầu hết số trẻ vào viện
Theo Stevenson hiệu quả sớm nhất của chiếu đèn là làm giảm mức độ tiếp tục tăng bilirubin trong máu và nồng độ bilirubin trong máu giảm dần [21]
Trong 615 trẻ đợc chiếu đèn tỷ lệ thành công là 96%. Đặc biệt trẻ đẻ non có tới trên 90% có dấu hiệu vàng da sau khi sinh cần phải điều trị, nếu nh tại các cơ sở y tế có trang bị đầy đủ đèn chiếu thì vấn đề vàng da ở trẻ sơ sinh đã có thể giải quyết một cách triệt để.
Việc phát hiện vàng da sớm và chiếu đèn sớm là biện pháp điều trị hữu hiệu nhất và chi phí ít tốn kém nhất [52], [56], [57].
. Thay máu
Trong 615 trẻ vàng da đợc nghiên cứu, có 132 trẻ phải thay máu chiếm tỷ lệ 21,46%, 5 trẻ phải thay máu 2 lần. Tỉ lệ thay máu ở nhóm bất đồng nhóm máu mẹ con cao hơn hẳn nhóm không bất đồng. Tỷ lệ thay máu ở nhóm bất đồng là 50,89% (52/112 trẻ), trong đó có 56% bất đồng OA, 37% bất đồng OB, 4%
bất đồng Rh(-) KN D và 3% KN cE Nhóm không bất đồng là 14,91% (75/503 trẻ). Có 5 trẻ thuộc nhóm bất đồng, trong đó có 2 trẻ bất đồng Rh(-) phải thay máu 2 lần (Bảng 24). Sự khác biệt về tỷ lệ thay máu giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Grunbacher, Behrman, [29], [56], [57].
Số trẻ thay máu ở độ tuổi từ 4-7 ngày tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 71/132 (53,78%). Trong số trẻ thay máu chúng tôi không có trờng hợp nào tử vong, 5 trờng hợp phải thay máu lần 2 do bilirubin sau khi thay của lần 1 vẫn còn cao trên giới hạn cho phép tiếp tục chiếu đèn
Tuổi trung bình vào viện của nhóm đẻ non thấp nhất, thời gian chiếu đèn cũng ngắn hơn các nhóm khác và đặc biệt tỷ lệ vàng nhân não trên nhóm trẻ này rất thấp vì hầu hết trẻ đợc chiếu đèn sớm ngay khi phát hiện vàng da tuy nhiên thời gian điều trị trung bình cao nhất vì ngoài vàng da đẻ non còn có nhiều yếu tố nguy cơ khác (p<0,05). (Bảng 26)
CHƯƠNG 5. Kết luận
Qua nghiên cứu 615 trẻ sơ sinh vàng da do tăng bilirubin tự do tại bệnh viện nhi Trung Ương chúng tôi rút ra một số kết luận sau :
1. Vàng da chiếm tỷ lệ 21,2% tổng số sơ sinh nhập viện, 18% do bất đồng nhóm máu mẹ – con (56% bất đồng OA); 6,7% do thiếu enzym G6PD. Thay máu chiếm tỷ lệ 21%
2. Lâm sàng:
o Tuổi trung bình xuất hiện vàng da là 2,36 0,72 ngày. Trong đó± trẻ đẻ non xuất hiện vàng da sớm hơn so với trẻ đủ tháng.
o Đặc điểm lâm sàng vàng da của nhóm bất đồng nhóm máu:
thờng xuất hiện sớm ngay sau khi sinh ( trong vòng 24 giờ sau khi sinh )
tốc độ vàng da tăng nhanh thiếu máu rõ. vàng da nhiều ở trẻ đủ tháng ( 67,86%)
o Dấu hiệu báo động của tổn thơng não : bỏ bú, bú kém, li bì 3. Xét nghiệm
o Nồng độ bilirubin trung bình trong máu tăng cao hơn nhóm không BĐNM mẹ – con (p<0,05)
nhóm BĐNM mẹ – con: 438,1 156,9 ± àmol/l ( 25,76±9,23mg/dl) nhóm không BĐNM mẹ – con : 308 121 ± àmol/l ( 18,12±7,12 mg/dl)
o Nồng độ Hemoglobulin trung bình ở nhóm bất đồng nhóm máu giảm có ý nghĩa so với nhóm không bất đồng
(Hb trung bình : 113 19 g/dL và 156 31 g/dl)± ±
o 100% nhóm bất đồng nhóm máu có HGKT mẹ kháng hồng cầu con trong huyết thanh con >1/32.
o 67% đẻ non có nồng độ albumin thấp trong huyết thanh 4. Yếu tố liên quan đến vàng da :
o Đẻ non o Ngạt,
o Đa hồng cầu o Nhiễm khuẩn
o Bất đồng nhóm máu mẹ con 5. Điều trị :
o Chiếu đèn có hiệu quả tốt, giảm bilirubin trong máu rõ rệt sau 24-48 giờ chiếu đèn.
o Kết quả thay máu tốt, bilirubin giảm rõ rệt, an toàn và không có biến chứng trong quá trình thay máu
o Thời gian nằm viện trung bình 8,4 ngày
Vàng da là bệnh thờng gặp và cha đợc quan tâm một cách đúng mức vì vậy đã có rất nhiều trờng hợp đáng tiếc xảy ra do phát hiện bệnh muộn hoặc do kiến thức của cán bộ y tế còn hạn chế, để lại một di chứng nặng nề và là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội. Chính vì lý do đó chúng tôi xin đề nghị:
o Sử dụng tiêu chuẩn đánh giá vàng da trên lâm sàng của KRAMMER để chỉ định điều trị sớm
- Chiếu đèn ngay khi vàng da từ vùng 3 trở lên theo Tiêu chuẩn KRAMMER ( ở những nơi không làm đợc XN bilirubin)
o Sử dụng tiêu chuẩn chiếu đèn và thay máu trong nghiên cứu này ở tất cả các tuyến để điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( tiêu chuẩn chiếu đèn và thay máu đợc chuyển theo dạng sơ đồ cho dễ sử dụng )
Sơ đồ thay máu
Trẻ nguy cơ thấp ( ≥ 38 tuần, khoẻ mạnh)
Trẻ nguy cơ vừa ( ≥ 38 tuần + yếu tố nguy cơ, đẻ non 35-37 tuần) Trẻ nguy cơ cao ( 35 - < 37 tuần + yếu tố nguy cơ )
Dựa vào bilirubin toàn phần (TSB ) để chỉ định chiếu đèn
Yếu tố nguy cơ :
o Tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con, thiếu G6PD, ngạt, nhiệt độ không ổn định, li bì, nhiễm khuẩn, toan chuyển hoá hoặc Albumin<30g/dL nhiễm khuẩn, toan chuyển hoá hoặc Albumin<30g/dL
Nếu trẻ 35-37 tuần, khoẻ mạnh, chỉ định chiếu đèn dựa vào TSB xung quanh đờng cong nguy cơ vừa. Trẻ <35 tuần theo biểu đồ phù hợp với tuổi thai
o Đào tạo và đào tạo lại những kiến thức cơ bản về bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh, cách phân biệt giữa vàng da sinh lý và bệnh lý, cách sử trí, chăm sóc và theo dõi.
o Điều trị vàng da phải sớm ngay tại các tuyến huyện
o Trang bị đầy đủ đèn chiếu vàng da cho các cơ sở y tế tuyến huyện
o Những trẻ đẻ ra có nguy cơ nh đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn cần phải đ… - ợc theo dõi cẩn thận ít nhất là trong tuần đầu sau khi sinh để phát hiện vàng da sớm và gửi lên tuyến trên ngay khi cần thiết.
Đóng góp và ý nghĩa thực tiễn của đề tài Trẻ nguy cơ thấp ( ≥ 38 tuần, khoẻ mạnh)
Trẻ nguy cơ vừa ( ≥ 38 tuần + yếu tố nguy cơ, đẻ non 35-37 tuần) Trẻ nguy cơ cao ( 35 - < 37 tuần + yếu tố nguy cơ )
- đề tài đã đa ra đợc một số kinh nghiệm lâm sàng và xét nghiệm trong chẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh và đề xuất áp dụng tiêu chuẩn chiếu đèn, thay máu cho các tuyến
- Tìm hiểu đợc một số nguyên nhân và yếu tố liên quan đến vàng da giúp cho các thày thuốc lâm sàng có biện pháp phòng và phát hiện sớm vàng da để điều trị kịp thời
- Có hai đề tài luận văn đợc bảo vệ đã sử dụng một phần kết quả nghiên cứu của tề tài cấp bộ này :
Đề tài luận văn tốt nghiệp nội trú của BS Nguyễn Thị Quỳnh Nga
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp ơtrer sơ sinh do bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con hệ ABO
Đề tài luận án tiến sĩ của BS Nguyễn thị Thanh Mai
2. Nghiên cứu các kháng thể bất thờng kháng hồng cầu và đề xuất giải pháp an toàn miễn dịch hồng cầu cho bệnh nhân truyền máu tại Bệnh viện nhi trung ơng