. Liên quan giữa nguyên nhân vàng da với tỷ lệ thay máu và vàng nhân não
CHƯƠNG 4 bàn luận
Theo nghiên cứu của chúng tôi từ 8/2003 đến 8/2005 khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ơng đã tiếp nhận trên 7017 trẻ sơ sinh nhập viện trong đó trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp chiếm tỷ lệ 21,26% so với năm 2002 thì tỉ lệ này cao hơn (17,9%) [2]. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Đỗ Ngọc Diệp [6] tại bệnh viện Saint-Paul năm 2002 tỉ lệ gặp vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý ở trẻ sơ sinh là 15,11%. Một nghiên cứu khác cũng tại bệnh viện Saint- Paul năm 2003, các tác giả nhận thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh đến viện vì vàng da có thấp hơn (11,76%)[10]. Tuy nhiên, các con số trên vẫn cao hơn nhiều so với nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản trung ơng năm 2002 là (9,6%) có thể giải thích là do Bệnh viện Nhi trung ơng là bệnh viện đầu ngành về Nhi khoa nên số lợng bệnh nhân đợc chuyển đến đông hơn và là sơ sinh bệnh lý nặng
ở các nớc Âu – Mỹ vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh thờng là 6-8% [6], [12]. Tỉ lệ này khá thấp do các nớc đó đã sử dụng rộng rãi các biện pháp điều trị sớm bằng chiếu đèn kết hợp với điều trị dự phòng bằng thuốc và tiên lợng trớc ở những trẻ có nguy cơ vàng da bệnh lý bằng các xét nghiệm bilirubin máu cuống rốn, nếu lợng bilirubin tăng trên 6 mg/dL thì đợc điều trị sớm trong vòng 36 giờ sau đẻ [58]. Mặt khác, việc điều trị bằng ánh sáng đợc thực hiện tại nhà tơng đối phổ biến, có nhiều loại đèn (đèn túi, đèn chăn ( bili-blanket) đợc bán rộng rãi trên thị trờng, nên tỉ lệ vàng da tăng bilirubin gián tiếp phải nhập viện ở các nớc này giảm đi đáng kể.
ở nớc ta, việc điều trị trẻ vàng da bằng chiếu đèn cũng đã đợc áp dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị từ trung ơng đến địa phơng. Tuy nhiên ở các tuyến tỉnh và huyện việc trang bị đèn chiếu còn cha đợc đầy đủ thêm vào đó các cán bộ y tế cũng nh cha mẹ bệnh nhân còn thiếu hiểu biết và kiến thức về bệnh này dẫn đến nhiều trẻ vàng da bị phát hiện muộn, tỷ lệ thay máu và di chứng vàng nhân não còn cao.
Phần lớn trẻ sơ sinh có biểu hiện vàng da từ 24-72giờ sau đẻ, tuy nhiên ở nhóm có bất đồng nhóm máu mẹ- con xuất hiện vàng da sớm hơn ngay trong
24 giờ đầu so với nhóm không bất đồng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 ( Biểu đồ 1). Tuổi trung bình xuất hiện vàng da là 2,36±0,72 ngày, nhng không có sự khác biệt giữa nhóm bất đồng ABO và không bất đồng (2,34 ± 0,87 ngày so với 2,36 ± 0,68 ngày). (Bảng 3)
Vàng da gặp đa số ở trẻ nhẹ cân chiếm tỷ lệ 71,87% ( Bảng 2). Nhận xét này cũng phù hợp với một số các tác giả khác , tuy nhiên trong nhóm bất đồng nhóm máu vàng da gặp nhiều ở trẻ đủ tháng, còn ở nhóm không bất đồng thì chủ yếu lại gặp ở trẻ nhẹ cân (Bảng 2). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình xuất hiện vàng da không có sự khác biệt giữa hai nhóm bất đồng nhóm máu và không bất đồng ( Bảng 3), nhng tuổi xuất hiện vàng da của trẻ đẻ non thì sớm hơn trẻ đủ tháng (Bảng 4)
Cũng nh nhiều nghiên cứu trong y văn vàng da tăng bilirubin GT là vàng sáng thờng xuất hiện ở mặt, lan xuống thân, chân tay tơng ứng với nồng độ bilirubin tăng dần đợc mô tả theo bảng Kramer [2], [44]. Vàng da thờng xuất hiện ở mặt trớc vì lợng máu cung cấp cho cơ thể bao giờ cũng nhiều hơn ở vùng đầu, mặt, vì vậy khi tan máu thờng thấy biểu hiện vàng da ở vùng mặt đầu tiên
Nghiên cứu 615 trẻ chúng tôi nhận thấy trẻ trai vàng da nhiều hơn trẻ gái chiếm tỷ lệ 2:1. Nhóm có bất đồng ABO và không bất đồng tỉ lệ trẻ trai tơng ứng là 76,08%; 63,59%. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả. Tuy nhiên cha có giải thích rõ ràng về nguyên nhân của sự khác biệt này[4][6][23][44].
Nghiên cứu mức độ vàng da trên lâm sàng, đối chiếu với đo nồng độ bilirubin máu của Kramer [44] cho thấy nếu vàng da đã lan quá vùng 3 thì bilirubin máu đã trên 12,9 mg/dL nh vậy không còn đợc coi là vàng da sinh lý mà cần
điều trị ngay (Bảng 5) Tuy nhiên, khi để vàng da quá muộn mới phát hiện đã lan ra toàn thân thì khó có thể nói nồng độ bilirubin máu là bao nhiêu nếu nh không làm xét nghiệm định lợng bilirubin máu.
Vì vậy trên lâm sàng ở những cơ sở không có điều kiện xét nghiệm bilirrubin máu có thể dựa vào mức độ vàng da theo bảng Krammer để chỉ định chiếu đèn sớm.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết trẻ vào viện đã có dấu hiệu vàng da hết vùng 2 và chuyển sang vùng 3. Kết hợp với tuổi trung bình xuất hiện vàng da chúng tôi thấy tuy không có sự khác biệt về tuổi trung bình xuất hiện vàng da giữa hai nhóm nhng thời điểm xuất hiện vàng da trong 24 giờ đầu của nhóm bất đồng nhóm máu cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không bất đồng nhóm máu p< 0,05 ( Biểu đồ 1). Mức độ vàng da đậm hơn hẳn ở nhóm bất đồng so với nhóm không bất đồng (58,7% trẻ vàng da đến vùng 5 ở nhóm bất đồng và 20,87% ở nhóm không bất đồng) (Bảng 5).
Kết quả chúng tôi thu thập đợc vẫn còn những trẻ vàng da vùng 2 bởi vì những trẻ này là những trẻ đẻ non đợc nhập viện ngay sau đẻ và đợc phát hiện vàng da sớm, những trờng hợp này cho kết quả rất tốt vì đợc chiếu đèn kịp thời.
Biểu hiện lâm sàng của vàng da nhân não
Các triệu chứng tổn thơng não xuất hiện là hậu quả của sự tăng nồng độ bilirubin GT trong máu. Trong số 615 trờng hợp có 156 bệnh nhân đã có biểu hiện vàng nhân não ngay khi vào viện, chiếm tỷ lệ 25%. Theo nghiên cứu của chúng tôi 2 dấu hiệu tổn thơng não sớm thờng gặp là: li bì, bú kém hoặc bỏ bú. Các dấu hiệu này đợc gọi là dấu hiệu báo động tổn thơng não thờng gặp khi bilirubin GT máu > 425àmol/l, tuy nhiên có thể xuất hiện ở trẻ vàng da ngay khi bilirubin GT máu trong khoảng 340 àmol/l [5], [12], [14], [44].
Tuỳ mức độ tăng bilirubin máu biểu hiện tổn thơng thần kinh trung ơng sẽ rất đa dạng
Vàng da kèm bú kém hoặc bỏ bú
Triệu chứng bú kém (bú ít hơn 50% nhu cầu sữa hàng ngày) hoặc bỏ bú chiếm 45,65% các trờng hợp. Triệu chứng này gặp nhiều hơn ở nhóm bất đồng nhóm máu (Biểu đồ 3). Có thể giải thích do nồng độ bilirubin máu của nhóm này cao hơn nhiều so với nhóm không bất đồng và chúng tôi tìm thấy sự tơng quan thuận giữa triệu chứng bú kém hoặc bỏ bú với nồng độ bilirubin GT trong máu
Tuy nhiên dấu hiệu bú kém hoặc bỏ bú gặp trong rất nhiều loại bệnh lý ở sơ sinh, vì vậy trên bệnh nhân có vàng da kèm theo dấu hiệu này là một gợi ý cho các thầy thuốc lâm sàng cần phải hết sức lu ý đến dấu hiệu báo động của vàng nhân não để có thể biện pháp xử lý thích hợp. Đặc biệt trong nghiên cứu này tỷ lệ trẻ đẻ non khá cao do vậy dễ nhầm hoặc bỏ qua dấu hiệu này.
Dấu hiệu li bì thờng gặp ở trẻ vàng da nặng. Trong 615 bệnh nhân nghiên cứu có 156 bệnh nhân có biểu hiện li bì. Dấu hiệu này cũng tỷ lệ thuận với mức độ tăng bilirubin máu, bilirubin máu càng cao trẻ càng li bì nhiều. Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm nghiên cứu, trẻ li bì gặp khá nhiều trong nhóm bất đồng nhóm máu ( p<0.05).
Biểu hiện muộn hơn của tổn thơng thần kinh nặng là tăng trơng lực cơ, thờng là do tổn thơng bó tháp, trẻ có các dấu hiệu múa vờn hoặc duỗi cứng. Trơng lực cơ có thể tăng từng lúc, không liên quan đến việc đụng chạm hoặc thăm khám đây chính là dấu hiệu để phân biệt với tăng trơng lực cơ trong uốn ván, thờng tăng khi có kích thích.
Biểu hiện này gặp 34,78% trong nhóm bất đồng và chỉ có 8,74% ở nhóm không bất đồng (Bảng 6). Sự khác biệt này rất có ý nghĩa với p=0,0001.
Với mức bilirubin GT ≥ 340 àmol/l trẻ sơ sinh đẻ non vàng da có khả năng bắt đầu có biểu hiện tăng trơng lực cơ.
Cơn xoắn vặn ít gặp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu này gặp nhiều ở trẻ có nồng độ bilirubin máu quá cao > 500àmol/l và thờng tiên l- ợng rất xấu. Dấu hiệu này đợc quan sát thấy khi trẻ có thêm hiện tợng tăng cơ lực của các nhóm cơ lng, cơ cổ, cơ mặt. Vì thế những trẻ này thờng có t thế nằm ỡn cong sau lng, ngửa cổ; tay, chân thờng dơ cao duỗi cứng đồng thời trợn mắt, nhăn nhó mặt, khóc thét. Dấu hiệu này gặp ở 27/615 trẻ ở nhóm bất đồng cao hơn nhóm không bất đồng ( 15,22% và 5,34%), sự khác biệt rõ ràng với p=0,006 (Bảng 6)
Vàng da kèm cơn ngừng thở, sốt
Khi trẻ đã có những biểu hiện nặng của tổn thơng thần kinh thì thờng kèm theo các dấu hiệu ức chế hô hấp, rối loạn thân nhiệt (sốt).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 44/615 trẻ có sốt trên 3705C. Khi theo dõi trẻ sơ sinh vàng da, việc phát hiện ra các triệu chứng “báo động tổn thơng não” để chỉ định điều trị một cách nhanh chóng là rất cần thiết, nhiều khi không chờ kết quả định lợng bilirubin máu vì hậu quả tổn thơng của hệ thần kinh trung ơng do tăng bilirubin GT là rất nặng nề và không hồi phục. Điều trị càng chậm chễ thì tổn thơng càng nhiều và di chứng thần kinh lại càng trầm trọng.
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng