nghiên cứu hình thái nhĩ đồ ở trẻ viêm v.a quá phát có chỉ định phẫu thuật

Kết quả phép đo cung cấp những thông tin có giá trị về chức năng tai giữa, chức năng vòi nhĩ, sự hiện diện của dịch trong hòm tai và độ di động của hệ màng nhĩ xương con... 2007, Lương H

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.NGUYỄN TẤN PHONG

HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Lêi c¶m ¬n

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

PGS.TS Nguyễn Tấn Phong - Phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà Nội - người thầy đã tận tình chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học và hoàn thành đề tài này

PGS.TS Nguyễn Đình Phúc – nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà Nội; PGS.TS Lương Thị Minh Hương - Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà Nội - người thầy đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện

đề tài này

PGS.TS Nguyễn Thị Hoài An, nguyên trưởng khoa tai mũi họng trẻ

em Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương; BSCKII Lê Thị Lan, trưởng khoa thính thanh học và thăm dò chức năng Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương – người đã nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương cùng tập thể khoa tai mũi họng trẻ em, khoa thính thanh học và thăm dò chức năng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã quan tâm, giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện

đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng kính yêu, lòng biết ơn sâu sắc đến cha, mẹ, chồng, con và những người thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình, quan tâm giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Hà Nội tháng 11 năm 2011

Hμ Lan Ph−¬ng

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đề tài luận văn thạc sỹ y học “Nghiên cứu hình

thái nhĩ đồ ở trẻ viêm VA quá phát có chỉ định phẫu thuật” là đề tài

nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Nguyễn Tấn Phong Các số liệu trong luận văn này là trung thực, khách quan

và khoa học Kết quả luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung tôi trình bày trong luận văn này

Học viên

Hμ Lan Ph−¬ng

SC Statistic Compliance – Độ thông thuận

SD Standard Deviation – Độ lệch chuẩn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Ngoài nước 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 Giải phẫu chức năng tai giữa 6

1.2.1 Giải phẫu vòi nhĩ 7

1.2.2 Cấu trúc vòi nhĩ 8

1.2.3 Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn 10

1.2.4 Chức năng vòi nhĩ 11

1.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ (Eutachian tube Dysfuntion – ETD) 13

1.3.1 Nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi nhĩ 13

1.3.2 Hậu quả của rối loạn chức năng vòi 15

1.4 Đo nhĩ lượng 16

1.4.1 Nguyên lý 16

1.4.2 Thông số cơ bản 16

1.5 Nhĩ đồ và phân loại 17

1.5.1 Nhĩ đồ bình thường 18

1.5.2 Phân loại nhĩ đồ 18

1.5.3 Phân loại nhĩ đồ theo Nguyễn Tấn Phong 20

1.6 VA - Viêm VA 23

1.6.1 VA 23

1.6.2 Viêm VA 24

1.6.3 Biến chứng của VA 28

1.6.4 Chỉ định và chống chỉ định nạo VA 29

1.7 Hình thái nhĩ đồ gặp trên bệnh nhân viêm VA 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Các bước tiến hành 32

2.2.3 Phương tiện và kỹ thuật thu thập số liệu 33

2.2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu 35

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 38

2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, nhĩ đồ 39

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 39

3.1.2 Triệu chứng cơ năng 40

3.1.3 Kết quả nội soi 41

3.1.4 Kết quả nhĩ đồ 44

3.2 Đối chiếu nhĩ đồ với nội soi, chẩn đoán và chỉ định điều trị 50

3.2.1 Nhĩ đồ - hình ảnh nội soi VA 50

3.2.2 Nhĩ đồ - nội soi tai 51

3.2.3 Nhĩ đồ – nội soi - chẩn đoán, chỉ định điều trị 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, nhĩ đồ 58

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 58

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 59

4.1.3 Kết quả nội soi 60

4.1.4 Kết quả nhĩ đồ 64

4.2 Đối chiếu nhĩ đồ với nội soi, chẩn đoán và chỉ định điều trị 67

4.2.1 Nhĩ đồ và hình ảnh nội soi VA 67

4.2.2 Nhĩ đồ và hình ảnh nội soi màng nhĩ 68

4.2.3 Nhĩ đồ - nội soi- chẩn đoán và chỉ định điều trị 71

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39

Bảng 3.2: Tính chất dịch trên bề mặt VA 41

Bảng 3.3: Hình thái vị trí màng nhĩ 42

Bảng 3.4: Tình trạng dịch hòm tai 43 Bảng 3.5: Phân bố các dạng nhĩ đồ 45

Bảng 3.6: Hình thái của hoành đồ nhĩ lượng 46

Bảng 3.7: Chỉ số độ thông thuận của nhĩ đồ 48

Bảng 3.8: Áp lực đỉnh nhĩ đồ 49

Bảng 3.9: VA với áp lực trung bình của hòm nhĩ 51

Bảng 3.10: Đối chiếu vị trí màng nhĩ với áp lực hòm nhĩ 51

Bảng 3.11: Đối chiếu nhĩ đồ với màu sắc màng nhĩ 52

Bảng 3.12: Đối chiếu nhĩ đồ với dịch hòm tai 52 Bảng 3.13: Tính chất dịch hòm tai qua nội soi và trích màng nhĩ 53 Bảng 3.14: Tính chất dịch hòm tai với màu màng nhĩ 54

Bảng 3.15: Tính chất dịch hòm tai và dạng nhĩ đồ 55

Bảng 3.16: Kết quả viêm VA theo tuổi 56

Bảng 3.17: Kết quả chỉ định điều trị 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng thường gặp 40

Biểu đồ 3.3: Mức độ to của VA qua nội soi 42

Biểu đồ 3.4: Màu sắc màng nhĩ 43

Biểu đồ 3.5: Độ thông thuận của nhóm nhĩ đồ hình đồi 48

Biểu đồ 3.6: Mức độ âm của áp lực hòm tai 50

Biểu đồ 3.7: Đối chiếu độ to VA với độ thông thuận nhĩ đồ 50

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Hình ảnh soi màng nhĩ 6

Hình 1.2: Vòi nhĩ 7

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ 9

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn 10

8 Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ 12

Hình 1.6: Hình ảnh nhĩ lượng bình thường 18

Hình 1.7: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970 19

Hình 1.9: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung 21

Hình 1.10: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành 22

Hình 1.11: Hình ảnh các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ 22

Hình 1.12: Họng mũi và VA 23

Hình 1.13: VA quá phát 27

Hình 1.14: Màng nhĩ dày đục, mất bóng sáng, lõm 27

Hình 1.15: Các hình thái nhĩ đồ trên bệnh nhân viêm VA 31

Hình 2.1: Ống nội soi 00, 300 2,7mm 33

Hình 2.2: Máy đo nhĩ lượng AZ 26, Đan Mạch 33

Hình 2.3: Đo nhĩ lượng trên bệnh nhân 33

Hình 3.1: VA quá phát độ 1 41

Hình 3.2: VA quá phát độ 2 41

Hình 3.3: VA quá phát độ 3 41

Hình 3.4: Màng nhĩ có bóng khí, mức dịch 43

Hình 3.5: Màng nhĩ màu vàng 43

Hình 3.6: Một số dạng hoành đồ nhĩ lượng 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

VA là một tổ chức lympho ở vòm mũi họng, nó cùng với các tổ chức lympho khác ở vùng họng miệng tạo thành vòng bạch huyết Waldeyer bao quanh hầu họng – là cửa ngõ của đường ăn và đường thở Do đặc điểm cấu tạo và vị trí giải phẫu VA thường xuyên tiếp xúc với tác nhân gây bệnh nên

nó rất hay bị viêm

Viêm VA là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp trên thường gặp nhất ở trẻ em đặc biệt là trẻ 1 – 3 tuổi và đây là lý do chính đi khám bệnh của trẻ lứa tuổi này Bản thân viêm VA không nguy hiểm nhưng những biến chứng tại chỗ lân cận và toàn thân thì phức tạp Một trong những biến chứng hay gặp nhất

đó là biến chứng tai– đây là bệnh có gánh nặng bệnh tật lớn cho gia đình, cho ngành y tế, cho xã hội và đặc biệt cho bản thân trẻ gây ảnh hưởng không chỉ đến sức nghe, sự phát triển tiếng nói, ngôn ngữ mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ [12], [13], [55], [60] Việc chẩn đoán viêm tai giữa đặc biệt là viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín ở trẻ nhỏ là không đơn giản Hơn nữa, một tỷ lệ lớn trẻ viêm VA có biến chứng viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín với triệu chứng nghèo nàn nên thường bị bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn

Đo nhĩ lượng rất thường được dùng để đánh giá chức năng tai giữa ở trẻ em Đây là phương pháp đo khách quan, đơn giản, nhanh, có độ nhạy cao,

dễ thực hiện ngay cả ở những trẻ nhỏ Kết quả phép đo cung cấp những thông tin có giá trị về chức năng tai giữa, chức năng vòi nhĩ, sự hiện diện của dịch trong hòm tai và độ di động của hệ màng nhĩ xương con Qua đó ta có thể đánh giá được những tổn thương tai giữa trong những trường hợp không thủng màng nhĩ [18], [47], [55], [61]

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về nhĩ đồ ở trẻ em viêm

VA quá phát: Alhady AR (1984) [23], Zaman K (1989) [65], Furmann A (2002) [41], Modrzyński M (2003) [48], Wang Wuqing (2010) [62]

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về nhĩ đồ trên bệnh nhân viêm tai giữa màng nhĩ đóng kín do nhiều nguyên nhân và nghiên cứu chung cả người lớn và trẻ em: Nguyễn Tấn Phong, Phạm Thị Cơi (2003) [16], Lương Hồng Châu (2007) [5], [6], Nguyễn Thị Minh Tâm (2009) [20] Tuy nhiên chưa có một đề tài nào nghiên cứu về nhĩ đồ của trẻ em viêm VA nói chung và đặc biệt là nhóm viêm VA quá phát có chỉ định phẫu thuật, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, nội soi và hình thái nhĩ đồ ở trẻ viêm VA quá phát có chỉ định phẫu thuật

2 Đối chiếu hình thái nhĩ đồ với hình ảnh nội soi để rút ra kinh nghiệm cho

chẩn đoán và chỉ định điều trị

áp lực tai giữa của cả 3 nhóm đều giảm so với nhóm bình thường nhưng chỉ

có ý nghĩa thống kê ở nhóm viêm VA phì đại, nhóm viêm xoang mạn tính Tác giả kết luận giảm chức năng vòi gặp nhiều nhất ở nhóm VA quá phát, ít ở nhóm viêm xoang và ít nhất ở nhóm viêm amidan mạn tính [23]

1989, Zaman K nghiên cứu về áp lực tai giữa (Middle Ear Pressure) trên 100 trẻ em có tuổi trung bình là 7 tuổi 6 tháng được nạo VA Tác giả cho thấy: trước phẫu thuật, MEP trung bình là -89,3mmH2O, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm VA to và nhỏ, MEP được cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật 2 tháng (-32,4 mmH2O) [65]

1994, Sassen ML đo nhĩ lượng trước phẫu thuật đặt ống thông khí hoặc nạo VA của 266 trẻ (515 tai) tuổi từ 5 tháng đến 11 tuổi, cho thấy độ nhạy và

độ đặc hiệu của nhĩ đồ giữa nhóm 5 tháng đến 2 tuổi và nhóm 2 đến 11 tuổi khác nhau không có ý nghĩa thống kê Và tác giả cũng nhận xét nội soi tai có giá trị hạn chế trong chẩn đoán sự có dịch tai giữa ở nhóm tuổi này [54]

2002, Furmann A nhận xét VA phì đại có thể gây giảm nghe đặc biệt ở những tần số thấp và có ảnh hưởng đến trở kháng tai giữa Tác giả tiến hành

đo thính lực, nhĩ lượng trên 18 trẻ viêm VA quá phát và 10 trẻ bình thường cho thấy có mối liên quan giữa trở kháng tai giữa và ngưỡng nghe ở 250,

1000, 2000Hz và trung bình của 3 tần số 250, 500, 1000Hz Không có mối

liên quan này ở 500Hz và trung bình ngưỡng nghe của 3 tần số 500, 1000, 2000Hz [41]

2003, Modrzyński M nghiên cứu về nhĩ đồ của 89 trẻ em tuổi 4-10 được chẩn đoán viêm VA quá phát và có giảm thính lực, thấy 37 trẻ có nhĩ lượng dạng B (nhĩ đồ dạng đường thẳng), 44 trẻ có nhĩ lượng dạng C (nhĩ đồ đỉnh nhọn, áp lực âm) [48]

2010, Toros SZ nghiên cứu trên 95 trẻ viêm VA cho kết quả : nhĩ đồ dạng B 49/190 tai và nhĩ đồ dạng C 62/190 tai Tác giả không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng, mức độ to của VA và kết quả nhĩ đồ [59]

2010, Wang Wuqing và cs đánh giá ảnh hưởng của VA quá phát lên chức năng tai giữa của 272 trẻ (544 tai) tuổi từ 2 - 12 (trung bình 6,3 tuổi), gồm 2 nhóm: nhóm 1 có 94 trẻ (188tai) sức nghe bình thường, nhóm 2 là 178 trẻ (356 tai) giảm sức nghe Kết quả cho thấy: 377 tai có nhĩ đồ dạng B (nhóm

1 có 65 tai, nhóm 2 là 312 tai) trong đó 373 tai được khẳng định có dịch tai giữa bằng chụp phim CT xương thái dương (Temporal bone Computered Tomography) và phẫu thuật ( 61 tai nhóm 1 và 312 tai nhóm 2); 73 tai nhĩ đồ dạng C chỉ có 14 tai chẩn đoán xác định có dịch hòm tai bằng CT và phẫu thuật [62]

1.1.2 Trong nước

2000, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu về nhĩ đồ của 120 bệnh nhân có bệnh lý tai giữa không thủng màng nhĩ, đưa ra kết quả về phân loại nhĩ đồ, các hình thái vận động của nhĩ đồ theo thời gian và không gian [14]

2000, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu 120 nhĩ đồ của 80 bệnh nhân trong đó 3/4 là trẻ em Tác giả đưa ra kết quả về các hình thái nhĩ đồ thường gặp trên bệnh nhân bị viêm VA [15]

2001, Nguyễn Lệ Thủy nghiên cứu trên 82 tai bị tắc vòi nhĩ cho thấy: nhĩ đồ dạng bẹt gặp nhiều nhất 45 tai chiếm 54,9%, nhĩ đồ hình đồi và nhĩ đồ dạng đường thẳng chếch trái về vùng áp lực âm gặp ít hơn (26 tai và 11 tai chiếm 31,7% và 13,4%) [21]

2002, Nguyễn Tấn Phong, Phạm Thị Cơi, nghiên cứu về hình thái nhĩ lượng và thính lực đồ trên bệnh nhân viêm tai dính [16]

2003, Lương Hồng Châu đưa ra kết quả nhĩ đồ của 168 tai được chẩn đoán viêm tai giữa không thủng màng nhĩ thấy nhĩ đồ dạng bẹt gặp nhiều nhất chiếm 77,98% (131 tai bệnh), nhĩ đồ dạng đường thẳng chếch gặp ở 21 tai chiếm 12,5% và nhĩ đồ hình đồi gặp ở 16 tai chiếm 9,5% [4]

2007, Lương Hồng Châu nghiên cứu về biến động của thính lực và nhĩ lượng của bệnh nhân xẹp nhĩ tại khoa Tai thần kinh, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thấy có sự biến động rõ rệt của nhĩ đồ: 51,7% nhĩ đồ chuyển sang vùng áp lực âm và đỉnh giảm dưới 0,5ml và 41,7% nhĩ đồ dạng bẹt biểu thị một sự giảm áp lực hoàn toàn trong hòm tai [6]

2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu những hình thái biến động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, cho kết quả nhĩ đồ dạng bẹt gặp nhiều nhất 51/110 tai, nhĩ đồ hình đồi, đỉnh thấp, lệch về phía áp lực âm gặp tương đối nhiều 32/110 tai và nhĩ đồ đỉnh hình đồi, thấp, không lệch gặp ít hơn 13/110 tai Ít gặp hơn cả là các dạng nhĩ đồ đỉnh nhọn, thấp, lệch trái; nhĩ

đồ đỉnh nhọn, thấp, không lệch; nhĩ đồ đỉnh nhọn, không thấp và lệch trái tương ứng là 1 tai, 5 tai và 8 tai [20]

Các nghiên cứu trên đều nghiên cứu về nhĩ đồ của VTMNĐK do nhiều nguyên nhân trên cả trẻ em và người lớn nói chung, chưa có nghiên cứu nào

về nhĩ đồ của viêm VA

1.2 Giải phẫu chức năng tai giữa

Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí bao gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ

và các tế bào xương chũm Các phần này có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu cũng như chức năng sinh lý

Màng nhĩ

Màng nhĩ là một màng mỏng, dai, chắc và cứng ngăn cách giữa ống tai ngoài và hòm nhĩ Hình tròn hoặc hình bầu dục lõm ở giữa và hơi ngả về phía trước và phía ngoài, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ.Màng nhĩ màu hơi xám, sáng bóng và trong, chia làm 2 phần: phần trên là màng chùng chiếm 1/4

diện tích, phía dưới là màng căng chiếm 3/4 diện tích

Hình 1.1: Hình ảnh soi màng nhĩ [8]

1.2.1 Giải phẫu vòi nhĩ

Vòi nhĩ – vòi Eustachian là một ống xương sụn, nối liền thành trước hòm nhĩ với thành bên họng Ở người lớn dài khoảng 36mm (31 – 38mm), nó hướng chếch vào trong, ra trước và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 450 Vòi nhĩ chia làm 2 phần: 1/3 sau trên là phần xương dài khoảng 12mm nằm hoàn toàn trong phần đá của xương thái dương liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ, 2/3 trước dưới là phần sụn và màng dài khoảng 24 mm, chỗ tiếp nối hẹp nhất gọi là eo vòi [1], [4], [28], [37]

Hình 1.2: Vòi nhĩ [60]

Sụn vòi được tạo thành từ một sụn, nó uốn cong tạo nên thành giữa, thành trên (mái) và một phần thành bên, phần thành bên còn lại và thành dưới được che phủ bởi màng đó là chỗ gắn vào của những sợi mở vòi của cơ căng màn hầu Sụn vòi lớn dần từ khi sinh ra đến tuổi dậy thì thì hoàn chỉnh Có nhiều khe nứt theo trục dọc và khe nứt ngang chia sụn vòi thành 4 – 6 mảnh

riêng biệt, nối liền nhau bằng tổ chức xơ và xếp chồng nhau như ngói lợp Nhờ các khe rạn đó mà vòi giãn nở dễ dàng [4]

Lòng vòi có hình thù khác nhau tùy đoạn nhưng nói chung có 3 tầng: tầng trên là vòm, tầng giữa hẹp là cổ, tầng dưới là đáy có các nếp niêm mạc dọc Kích thước của lòng vòi: đoạn xương cao 3 - 4mm, rộng 2mm; eo vòi cao 2mm, rộng 1mm; lỗ vòi ở họng cao 8mm, rộng 5mm khi mở [4]

Lỗ vòi mở ra ở thành bên họng, loe và nhô ra ở lòng vòm họng Là một

lỗ giãn nở được, có hình tam giác khi mở và hình vạch thẳng đứng khi đóng, hướng về phía trong, trước, dưới do mép sau và đỉnh nhô hơn mép trước và đáy

Niêm mạc vòi nhĩ: Phần vòi sụn được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp

– biểu mô trụ có lông chuyển, dày, chứa nhiều tế bào nhầy đôi khi tập hợp thành tuyến nhày Phía dưới là lớp tế bào đáy trẻ chưa biệt hóa, tiếp đến là lớp đệm rất phát triển ở phần họng chứa nhiều sợi chun, mạch máu, tuyến nang ống tiết thanh dịch nhày Và mô lympho ở miệng loa vòi, có khi phát triển thành đám gọi là amidan vòi hay amidan Gerlach

Phần vòi xương niêm mạc mỏng hơn, biểu mô với các tế bào thấp hơn, lông chuyển thưa hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, không có mô lympho –

đó là kiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hô hấp và niêm mạc hòm nhĩ [4]

1.2.2 Cấu trúc vòi nhĩ

a Các cơ bao vòi: có 4 cơ đó là cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ loa

vòi và cơ căng màng nhĩ Tác dụng mở vòi trực tiếp là bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên (thành màng) của vòi nhĩ, khi co nó có tác dụng

mở vòi nhĩ còn gọi là cơ mở vòi [1], [55]

Cơ nâng màn hầu không làm mở vòi nhưng khi co nó làm nâng thành giữa của sụn vòi ở phần họng của vòi nhĩ

Cơ căng màng nhĩ cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế mở vòi Cơ này gắn một phần lên sụn vòi và lên phần xương tiếp giáp sụn nên khi

co nó làm mở vòi nhĩ ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và phần xương [1]

b Bản lề elastin: phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi

rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề, bằng cách kéo giật lên nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra [37]

c Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ, nó cũng giúp cho

sự đóng vòi nhĩ và đồng thời bảo vệ sự trào ngược dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ [1], [37]

Hình 1.3: Cấu trúc vòi nhĩ

1.2.3 Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn

Vòi nhĩ trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang hơn, những đặc điểm này tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai giữa thậm chí cả sữa nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế đầu cao [4]

- Chiều dài: Vòi nhĩ ở trẻ em ngắn hơn, chiều dài khi mới đẻ 15mm (13 –

18mm) bằng khoảng 1/2 ngưòi trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi 4 tuổi là 30mm [4], [37]

- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang là

100 Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn [37]

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa góc của vòi nhĩ trẻ em và người lớn [35]

- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo [1], [4]

- Sụn vòi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra quá trình trào ngược dịch mũi họng vào

vòi nhĩ Trong khi đó sụn vòi của người lớn hầu như cứng giúp cho việc đóng vòi nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng [37]

- Mật độ elastin: Vòi nhĩ người lớn có mật độ elastin cao hơn hẳn trẻ em

ngược lại mật độ tế bào sụn của vòi nhĩ trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặc điểm này làm cho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơn

người lớn: ở người lớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở ra còn ở trẻ em sụn vòi mềm nên việc mở vòi khó hơn [1], [4]

- Lớp đệm mỡ: thể tích của lớp này là nhỏ hơn ở trẻ em ở người lớn rộng hơn

nên nó giúp cho việc đóng vòi tốt hơn [1], [37]

- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi là khác nhau giữa trẻ em và người

lớn Ở người lớn, góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi còn ở trẻ

em góc này rộng hơn ở phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần tai giữa của vòi Sự khác biệt này có thể liên quan đến chức năng vòi kém hiệu quả ở trẻ em, do đó viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em [1]

1.2.4 Chức năng vòi nhĩ: có 3 chức năng cơ bản [17], [28], [37]

- Chức năng thông khí: là chức năng quan trọng nhất Vòi nhĩ có khả năng điều hòa và cân bằng áp lực của hòm nhĩ với môi trường ngoài thông qua chức năng đóng mở loa vòi

- Chức năng bảo vệ: Phản xạ đóng loa vòi ngăn không cho áp lực âm thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập tai giữa

- Dẫn lưu và làm sạch: nhờ hoạt động của hệ thống niêm dịch – lông chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng

ƒ Chức năng thông khí

Bình thường tai nghe rõ nhất khi áp lực không khí ở 2 bên mặt màng nhĩ cân bằng Khi áp lực âm hoặc dương hơn ở tai giữa đều ảnh hưởng đến sức nghe Do vậy vòi nhĩ đóng mở đều đặn để cân bằng áp lực của tai giữa với bên ngoài Trong điều kiện bình thường vòi nhĩ đóng khi nghỉ, nó mở trong khi nuốt, hắt hơi và ngáp Tư thế cũng có ảnh hưởng đến chức năng của vòi nhĩ, nó mở kém hiệu quả khi ở tư thế nằm và trong khi ngủ do sự ứ máu

tĩnh mạch Chức năng này cũng kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do đó bệnh lý tai giữa cũng thường gặp hơn ở lứa tuổi này

ƒ Chức năng bảo vệ

Âm thanh có áp lực lớn từ mũi họng có thể được truyền vào hòm tai nếu vòi nhĩ mở do đó ảnh hưởng đến sức nghe bình thường của tai Trong những trường hợp này vòi nhĩ duy trì ở trạng thái đóng để bảo vệ tai giữa khỏi những âm thanh này

Vòi nhĩ cũng bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch từ mũi họng Sự trào ngược này xảy ra dễ dàng hơn ở những vòi nhĩ loe rộng, vòi nhĩ ngắn (như vòi nhĩ trẻ em) hoặc có lỗ thủng màng nhĩ Áp lực cao từ mũi họng cũng

có thể đẩy dịch tiết mũi họng vào hòm tai như khi xì mũi, khi nuốt ở những trường hợp mũi bịt kín (VA to, tắc 2 bên mũi)

ƒ Chức năng dẫn lưu và làm sạch

Niêm mạc vòi nhĩ và phần trước của hòm nhĩ được lót bởi biểu mô trụ

có lông chuyển Những lông chuyển này di chuyển theo hướng của mũi họng, điều này giúp cho quá trình làm sạch, dẫn lưu dịch tiết, chất tiết từ trong hòm tai ra ngoài mũi họng Chức năng này được tăng cường thêm nhờ hoạt động đóng mở của vòi nhĩ

MN: Màng nhĩ OTN: Ống tai ngoài HT: Hòm tai

Hình 1.5: Ba chức năng của vòi nhĩ [35]

THÔNG KHÍ

1.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ (Eutachian tube Dysfuntion – ETD)

1.3.1 Nguyên nhân gây rối loạn chức năng vòi nhĩ

Có rất nhiều nguyên nhân gây giảm chức năng vòi nhĩ bao gồm nhiễm trùng, dị ứng, trào ngược, tắc nghẽn cơ học, yếu tố môi trường, do gen, do dị tật bẩm sinh, do thầy thuốc,…Mặc dù liệt kê đầy đủ là rất khó nhưng có một

số nguyên nhân phổ biến như sau [55]:

- Nhiễm khuẩn hô hấp trên do vi khuẩn, vi rút: Doyle và cs (2000) đã chỉ ra rằng không chỉ chức năng vòi nhĩ bị giảm do nhiễm khuẩn hô hấp trên mà vòi nhĩ có chức năng bình thường còn giúp làm giảm những biến chứng của nhiễm khuẩn hô hấp trên.

- Viêm mũi xoang mạn tính: Stoikes and Dutton (2005) đã khẳng định rằng bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi mũi xoang đã giảm các triệu chứng tai liên quan đến giảm chức năng vòi nhĩ Viêm mũi dị ứng và nhiễm vi rút cũng được biết đến là nguyên nhân gây giảm chức năng vòi nhĩ

- Khói thuốc lá: Agius và cs (1995) đã công bố 2 nghiên cứu về chức năng tai giữa và vòi nhĩ trên 1225 đối tượng hút thuốc lá và khẳng định có sự giảm tốc

độ vận động lông chuyển của niêm mạc vòi nhĩ ở đối tượng này so với người không hút thuốc Dubin và cs (2002) cũng khẳng định hút thuốc lá bị động cũng gây ảnh hưởng chức năng vòi nhĩ nhưng không đóng vai trò gây lên bệnh lý tai giữa

- Hội chứng trào ngược dạ dày – họng: White và cs (2002) đã khẳng định có giảm chức năng vòi nhĩ rõ rệt trên động vật thí nghiệm khi niêm mạc mũi họng tiếp xúc với dịch vị dạ dày Thử nghiệm chỉ ra rằng chức năng thông khí

và làm sạch của vòi nhĩ bị bất hoạt hoàn toàn Heavner (2001) nghiên cứu trên động vật thí nghiệm cũng công bố kết quả tương tự

- Dị tật bẩm sinh- hở hàm ếch: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em hở hàm ếch sẽ tăng nguy cơ bị bệnh tai giữa Tỷ lệ giảm chức năng vòi nhĩ lên tới 79% ở trẻ hở hàm ếch và trẻ sứt môi hở hàm ếch (Gold và cs – 1993) và một điều thú vị là trong nghiên cứu của họ có 2/110 trẻ bị Cholesteatoma mắc phải

Arnold và cs (2002) thấy ở trẻ hở hàm ếch 2 bên có vòi nhĩ hầu như nằm ngang Ở những trẻ này, do hoạt động không bình thường của cơ nâng màn hầu gây ảnh hưởng đến chức năng vòi nhĩ Một điều không may mắn là một

số trẻ hở hàm ếch đã được phẫu thuật vẫn tiếp tục bị giảm chức năng vòi nhĩ cho đến tuổi trưởng thành như trong nghiên cứu của Gudzil và Mann (2006)

có tới 1/3 người lớn có tiền sử sứt môi hở hàm ếch có giảm chức năng vòi nhĩ kéo dài

- Khối u vòm mũi họng và sau điều trị tia xạ vòm họng: Điều trị ung thư mũi họng bằng tia xạ gây tác động có hại cho các cấu trúc xung quanh đặc biệt là vòi nhĩ Nhiều nghiên cứu đã thấy bệnh nhân điều trị tia xạ bị bệnh lý tai thứ phát sớm hay muộn

- Nito oxit: Teixeira and cs (2005) nghiên cứu cho thấy có khoảng ½ bệnh nhân nhận được 50% Nito oxit sau gây mê phẫu thuật có nhĩ đồ dạng C (đỉnh nhọn, áp lực âm) so với nhĩ đồ dạng A trước phẫu thuật Sự thay đổi áp lực tai giữa thứ phát này là do sự hấp thụ Nito oxit dẫn đến giảm thể tích không khí của tai giữa

- VA quá phát: Theo nhiều tác giả thì đây là nguyên nhân hay gặp nhất gây

giảm chức năng vòi ở trẻ em [55] Nguyễn Lệ Thủy nghiên cứu trên 50 bệnh nhân tắc vòi nhĩ có đến 50% do VA quá phát [21] VA gây giảm chức năng

vòi do:

- VA to gây chèn ép cơ học ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhĩ

- VA như là một nguồn chứa các tác nhân gây bệnh, do đó VA ở trẻ nhỏ hay bị viêm, quá trình viêm nhiễm ở vùng vòm mũi họng này sẽ lan vào vòi nhĩ gây ra bít tắc vòi nhĩ

- Trong trường hợp dị ứng, các tế bào ưa acid chứa trong tổ chức VA giải phóng các chất kích thích quá trình viêm nhiễm và điều đó gây ra tắc nghẽn vòi nhĩ

- Pulec et al (1975) đã nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử cho thấy mao mạch bạch huyết của vòi nhĩ ở gần tổ chức VA bị viêm phù nề gây ra tắc vòi nhĩ [44]

1.3.2 Hậu quả của rối loạn chức năng vòi

Bình thường vòi nhĩ đóng, nó mở khi nuốt, ngáp, hắt hơi nhờ sự co của

cơ căng màn hầu và không khí - gồm hỗn hợp khí oxy, CO2, NO2, hơi nước – luôn được lấp đầy trong hòm nhĩ và các hang chũm Khi vòi nhĩ bị tắc, oxy bị hấp thụ đầu tiên sau đó là các khí khác, CO2, NO2 cũng được hấp thụ vào máu, điều này tạo ra áp lực âm trong hòm nhĩ và gây co kéo màng nhĩ Nếu áp lực âm trong hòm nhĩ vẫn tiếp tục tăng nó lại càng gây tắc nghẽn vòi do tăng tiết dịch thậm chí là xuất huyết Mặt khác giảm áp lực trong hòm nhĩ là yếu tố gây cản trở sự dẫn lưu dịch từ hòm nhĩ xuống mũi họng đồng thời hút dịch mũi họng và vi khuẩn vào tai giữa làm cho niêm mạc tai giữa và vòi nhĩ càng viêm phù nề, càng gây rối loạn chức năng vòi [1], [4]

Tắc vòi nhĩ có thể là cơ học, chức năng hay cả hai Tắc cơ học do tắc nghẽn trong lòng vòi do viêm nhiễm, dị ứng hoặc tắc nghẽn do chèn ép từ ngoài như VA, khối u vùng mũi họng Tắc vòi nhĩ chức năng do xẹp vòi nhĩ (do tăng thành phần sụn làm cản trở mở vòi) hoặc do không kích hoạt được cơ chế mở vòi (do kém hoạt động của cơ căng màn hầu) Ở trẻ hài nhi và trẻ nhỏ

do sụn vòi mềm hơn làm cho hoạt động mở vòi khó khăn hơn và ở trẻ em hoạt

động của cơ căng màn hầu cũng kém hơn, do đó tắc vòi chức năng thường gặp ở trẻ em hơn [1], [28], [35]

1.4 Đo nhĩ lượng

Đo nhĩ lượng là một trong những phương pháp đo trở kháng tai giữa Đây là phương pháp thăm dò chức năng tai được thực hiện phổ biến, dễ làm, nhanh, và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tai giữa Nó được giới thiệu đầu tiên vào năm 1946 và được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng từ những năm 70s (De Jonge, 1984; Metz, 1946) [44]

Đo nhĩ lượng đóng góp vào thăm dò tai giữa một cách trực tiếp và khách quan Nó cho phép ta đánh giá sự toàn vẹn của hệ thống truyền âm tai giữa, áp lực trong tai giữa và chức năng vòi tai Nó rất có giá trị nhằm đánh giá những tổn thương tai giữa mà ta không nhìn thấy trực tiếp [18]

ta nghiên cứu tốt nhất yếu tố cứng của chuỗi xương con và sự di động của màng nhĩ Độ thông thuận lớn nhất khi áp lực ống tai ngoài và tai giữa cân bằng, âm thanh được truyền qua tai giữa là nhiều nhất - tai nghe tốt nhất

1.4.2 Thông số cơ bản

ECV (Equivalent Ear Canal Volume) - thể tích ống tai ngoài: là thể tích

không khí được đo giữa đầu dò âm thanh (đầu nút tai) và màng nhĩ (Martin, 1994) Theo ASHA ( American Speech – Language – Hearing Asociation) thể

tích ống tai ở người lớn từ 0,6 - 1,5cc trung bình là 1,1 cc với người lớn, trẻ

em 0,4 – 1,0cc [4]

SC( Static Compliance) là độ thông thuận tại thời điểm MEP, tương ứng

với đỉnh nhĩ lượng Đánh giá độ di động của tai giữa Đơn vị đo là mmho, cc hay ml; 3 đơn vị này được coi là tương đương nhau [39] Độ thông thuận bình thường từ 0,3 đến 1,6ml, trẻ em từ 3 đến 5 tuổi từ 0,2 đến 0,9ml

MEP (Middle Ear Pressure) áp lực tai giữa là áp lực của máy bơm tương

ứng với đỉnh của nhĩ lượng, lúc này áp lực trong hòm tai và trong ống tai ngoài bằng nhau và độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất Đơn vị đo: decaPascal (daPa) hoặc mmH2O Thông số này được đo để đánh giá tình trạng bệnh lý tai giữa và chức năng vòi nhĩ MEP bình thường từ -50daPa đến +50daPa

TW (Tympanogram width) – độ rộng của nhĩ đồ: là sự khác biệt về áp lực

tại hai điểm của đường cong nhĩ lượng khi độ thông thuận của tai giữa chỉ bằng ½ đỉnh độ thông thuận Bình thường TW từ 50 - 150 daPa trung bình 100daPa ở người lớn, ở trẻ em TW từ 60 - 150 daPa trung bình là 80daPa

Grad (Gradient) tạm dịch là độ dốc của nhĩ đồ Grad trung bình 0,52ml,

nếu Grad = 0,2 - 0,3 ml ta có nhĩ lượng thấp, nếu Grad = 0,7 - 0,8ml ta có nhĩ lượng đỉnh quá nhọn

Các thông số hay sử dụng trên lâm sàng là SC - độ thông thuận của tai giữa khi áp lực trong hòm tai và ống tai ngoài cân bằng nhau và MEP - áp lực của tai giữa Ngoài ra còn quan tâm đến hình dạng nhĩ đồ

1.5 Nhĩ đồ và phân loại

Dựa vào hình dạng, áp lực của đỉnh nhĩ đồ, biên độ của đỉnh nhĩ đồ để phân ra các loại nhĩ đồ khác nhau

1.5.1 Nhĩ đồ bình thường

- Hình dạng: có hình nón loe, cân xứng, đỉnh ở giữa, áp lực đỉnh dao động xung quanh 0daPa (từ -50daPa đến +50daPa), độ thông thuận: từ 0,3 đến 1,6 ml (người lớn) trẻ em từ 3 - 5 tuổi là 0,2 – 0,9ml

Hình 1.6: Nhĩ đồ bình thường, SBA 9409

1.5.2 Phân loại nhĩ đồ

1.5.2.1 Phân loại theo Jerger

Phân loại theo Jerger, 1970 nhĩ đồ được chia ra các dạng sau [2], [3]:

- Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh, độ thông thuận bình thường

+ Nhĩ đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận thấp Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai, màng nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai

+ Nhĩ đồ dạng AD: đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thông thuận cao Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo,

- Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng Khi diễn giải dạng này phải tùy theo thể tích ống tai (ECV) ECV ở trẻ em là 0,4 – 1ml, người lớn là 0,5 – 1,5ml + Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai

+ Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do đầu do chạm thành ống tai + Nếu ECV lớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí

- Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận có thể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp Thể hiện áp lực âm trong hòm tai do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai

Hình 1.7: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970 [2]

1.5.2.2 Phân loại theo Fria

Fria phân loại nhĩ đồ dựa vào hình dạng, áp lực hòm tai và độ thông thuận, nhĩ đồ được chia thành 7 loại như sau:

- Nhĩ đồ bình thường: có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh, độ thông thuận bình thường

- Nhĩ đồ đỉnh nhọn, áp lực bình thường, độ thông thuận thấp, thể hiện màng nhĩ dày, cố định chuỗi xương con, dịch trong hòm tai

- Nhĩ đồ áp lực bình thường, độ thông thuận tăng thể hiện màng nhĩ nhẽo, gián đoạn chuỗi xương con

- Nhĩ đồ hình đồi, áp lực âm, độ thông thuận bình thường thể hiện giảm áp lực trong hòm tai có thể có dịch đi kèm

- Nhĩ đồ hình đồi, áp lực âm, độ thông thuận giảm thể hiện dịch trong hòm tai hoặc màng nhĩ dày và/hoặc cố định chuỗi xương con

- Nhĩ đồ áp lực âm, độ thông thuận tăng thể hiện màng nhĩ nhẽo, gián đoạn chuỗi xương con có giảm áp lực đi kèm

- Nhĩ đồ đỉnh nhọn, áp lực dương, độ thông thuận bình thường thể hiện áp lực dương bất thường trong hòm tai, có thể nhiễm trùng sinh khí trong hòm tai

Ngoài ra còn có một số cách phân loại khác như phân loại theo Cantekin et al, 1980 chia ra nhiều dạng nhĩ đồ hay theo Gates et al, 1985 phân chia theo khả năng có ứ dịch tai giữa [18]

một thời điểm nhất định, không thể hiện được cả quá trình bệnh lý hoặc sự biến đổi từ tổn thương này sang tổn thương khác Nhĩ đồ loại này gọi là nhĩ

đồ tĩnh (theo Nguyễn Tấn Phong) Mà theo cơ chế bệnh sinh các bệnh lý tai giữa có thể biến đổi từ dạng này sang dạng khác Nguyễn Tấn Phong đã đưa

ra cách phân loại nhĩ đồ biến động theo 2 nhóm: hoành đồ nhĩ lượng và tung

đồ nhĩ lượng Tác giả cũng đưa ra các hình thái vận động của nhĩ đồ [14], [18]

1.5.3 Phân loại nhĩ đồ theo Nguyễn Tấn Phong

1.5.3.1 Phân loại nhĩ đồ

- Tung đồ nhĩ lượng: Nhĩ đồ biến thiên theo trục đứng, phản ảnh họat động của màng nhĩ – xương con Đỉnh cao bất thường (lỏng khớp xương con, gián đoạn chuỗi xương con, màng nhĩ nhẽo) hoặc hạ thấp là bệnh lý tăng độ cứng màng nhĩ – xương con (cứng khớp xương con, xơ nhĩ, xẹp nhĩ, dính nhĩ)

- Hoành đồ nhĩ lượng: nhĩ đồ biến thiên theo trục hoành, phản ánh tình trạng chức năng vòi và sự có dịch trong hòm tai Nhĩ đồ có đỉnh lệch âm gọi là nhĩ

đồ cánh trái – là dạng thường gặp Tuy nhiên cũng có thể gặp đỉnh lệch dương gọi là nhĩ đồ cánh phải thể hiện áp lực dương trong hòm tai, thường gặp viêm tai do vi khuẩn kị khí sinh hơi

Lỏng khớp xương con Cứng khớp xương con

Hình 1.9: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung [18]

Dịch hòm tai Tắc vòi Tắc vòi hoàn toàn Dịch hòm tai áp lực dương (+)

Hình 1.10: Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành [18]

1.5.3.2 Các hình thái vận động của nhĩ đồ

• Hình thái nhĩ đồ biến đổi theo thời gian:

- Các hình thái tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ được chia làm 3 loại:

+ Nhĩ đồ sơ cấp: chỉ ra một loại tổn thương trong hòm tai (nhĩ đồ xốp xơ) đỉnh thấp, giảm độ thông thuận

+ Nhĩ đồ thứ cấp: chỉ ra 2 loại tổn thương (nhĩ đồ viêm tai keo), đỉnh lệch âm chỉ ra hiện tượng tắc vòi, đỉnh tù chỉ ra ứ dịch keo trong hòm tai

+ Nhĩ đồ tam cấp: chỉ ra 3 loại tổn thương phối hợp (viêm tai vừa có tắc vòi, vừa có dịch keo, vừa gây cố định chuỗi xương con) thể hiện nhĩ đồ đỉnh

tù, lệch âm, giảm độ thông thuận

Nhĩ đồ sơ cấp Nhĩ đồ thứ cấp Nhĩ đồ tamcấp

Hình 1.11: Hình ảnh các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ [18]

1.6 VA - Viêm VA

1.6.1 VA

VA là khối mô lympho hình tam giác nằm ở thành trên sau họng mũi

dày khoảng 2mm Đỉnh của nó khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, nó phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi và sang 2 bên lỗ vòi Trên bề mặt có phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp Như vậy thực chất VA bao gồm 3 khối amidan: amidan họng và 2 khối amidan vòi

Lỗ vòi

VA

Gờ vòiAmidan

Amidan đáy lưỡi

Về thuật ngữ, Amidan họng hay Tonsilla pharyngealis là thuật ngữ Latin thống nhất trên toàn thế giới và từ tương đương trong tiếng Anh là Adenoids hoặc Pharyngeal Tonsils Nhưng từ trước đến nay ta vẫn quen dùng

VA để nói về amidan họng đó là viết tắt của Vegetations Adenoids có nghĩa là

“sùi vòm họng” hay quá phát amidan họng Trong khi chưa có sự thống nhất

về thuật ngữ Tai mũi họng ở nước ta, chúng ta vẫn dùng từ VA để chỉ amidan họng

Bệnh thường gặp vì theo sinh lý bình thường, không khí thở vào phải đi

từ mũi qua họng vào đường hô hấp dưới và các vi rút hô hấp, vi khuẩn có trong không khí đi theo vào đồng thời ở trẻ nhỏ đang lớn lên quá trình học tập miễn dịch và thích nghi nên hàng rào miễn dịch chưa hoàn thiện Vì vậy, mỗi khi tiếp xúc với một loại vi rút, vi khuẩn gây bệnh, với một loại kháng nguyên

lạ lớp biểu mô lympho họng mũi dễ bị tổn thương và xuất hiện tình trạng viêm cấp tính

+ Triệu chứng toàn thân:

- Sốt đột ngột: là triệu chứng thường gặp, nhưng ít khi sốt cao trên 390, giảm sau 2 – 3 ngày Trẻ mệt mỏi, kém chơi, bỏ ăn, có thể sốt cao, nôn trớ, ỉa chảy

+ Triệu chứng cơ năng:

- Ngạt tắc mũi: là triệu chứng có sớm Ngạt mũi ngày càng tăng, cả 2 bên làm trẻ há mồm để thở, thở có tiếng khụt khịt Dễ bị sặc khi ăn, uống, bú, ngủ không được

- Chảy mũi nhày: màu trắng, đục, chảy nhiều cả mũi trước và mũi sau dễ gây cơn ho, sặc

- Thường sưng hạch dưới góc hàm 2 bên

- Bệnh thông thường sẽ giảm trong vòng 4 – 5 ngày, nếu sau 48h vẫn còn sốt cao, không có xu hướng giảm cần kiểm soát biến chứng

1.6.2.2 Viêm VA mạn tính: biểu hiện dưới 2 thể:

- Viêm VA tái hồi: là nhiều đợt viêm họng mũi cấp tính liên tiếp trong năm

- Viêm VA kéo dài: biểu hiện đợt viêm họng mũi kéo dài trên 4 tuần

Viêm VA mạn tính xảy ra nhiều hơn ở các cháu ở trong tập thể thường tiếp xúc với nhau như các lớp học nhà trẻ, mẫu giáo Khi VA bị nhiều đợt

viêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên quá phát

+ Triệu chứng toàn thân:

- Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác thường nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật

- Trẻ thường chậm biết nói, nói ngọng kéo dài, lơ đễnh, kém phát triển trí tuệ,

có bộ mặt VA: miệng luôn há, mũi tẹt, trán dô, khẩu cái cong lên và hàm răng vẩu, vẻ mặt kém tinh anh Là hậu quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đang phát triển

+ Triệu chứng cơ năng:

- Chảy mũi thường xuyên: là triệu chứng chính, chảy mũi nhầy, có mủ Loét cửa mũi do chảy mũi kéo dài

- Ngạt mũi, khó thở là do VA to che lấp cửa mũi sau gây ngạt tắc thường xuyên, tăng về đêm Khi ngủ trẻ khụt khịt rõ, há mồm để thở, ngủ không sâu, giấc ngủ không kéo dài

- Khi bú, ăn dễ bị sặc hay nôn trớ

- Nghe kém: do bán tắc hay tắc vòi nhĩ hoàn toàn

- Tam chứng bít tắc xuất hiện ngày càng rõ rệt: thở miệng, ngủ ngáy và rối loạn phát âm theo kiểu giọng mũi kín Có thể xuất hiện ngừng thở trong ngủ

Do phát âm giọng mũi kín mà tiếng nói của trẻ khó hiểu, nhiều từ không được

- Sờ vòm: có cảm giác chạm vào khối mềm, vòm bị che lấp 1 phần

- Khám họng: thành sau họng thường không nhẵn, có các hạt lym pho

- Khám tai: thường thấy màng nhĩ đục, mất bóng sáng, hơi lõm do vòi nhĩ thường xuyên không thông thoáng

Diễn biến: trẻ có VA quá phát thường hay bị viêm VA đợt cấp, dễ bị viêm

đường hô hấp dưới

Nếu VA quá to và để kéo dài, trẻ có bộ mặt VA: mũi hếch, gẫy, môi dày, luôn

hở miệng, hàm trên vẩu, hàm dưới lẹm, hàm ếch lõm cao lên trên

Ở người lớn nếu còn VA thì có thể gây nhức đầu, ngủ hay mê sảng, ngáy to

Kháng sinh phổ rộng (nếu có dấu hiệu bội nhiễm hoặc đe dọa có biến chứng)

- Nạo VA là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm VA mạn tính có biến

chứng, viêm VA mạn tính quá phát bít tắc

1.6.3 Biến chứng của VA

* Viêm VA cấp: các đợt viêm VA cấp dễ đưa tới các biến chứng, nhất là ở trẻ

nhỏ, yếu Thường gặp:

- Viêm mũi – xoang cấp

- Viêm họng, thanh quan cấp

- Viêm khí – phế quản, viêm phổi

- Viêm tai giữa cấp: có thể xảy ra sau đợt viêm VA cấp Viêm tai giữa cấp có thể mưng mủ hòm tai và sau đó gây thủng màng nhĩ, chảy tai

- Áp xe thành sau họng

* Viêm VA mạn tính ở trẻ em thường kèm theo viêm VA quá phát bít tắc

Các biến chứng có thể xảy ra tại chỗ ảnh hưởng đến các bộ phận lân cận là tai giữa, xoang, khoang sau họng hoặc biến chứng xa ảnh hưởng chủ yếu đến thanh quản hoặc ảnh hưởng đến quá trình phát triển đặc biệt ảnh hưởng đến

sự tăng trưởng khối sọ mặt của trẻ (bộ mặt VA)

a Viêm tai giữa: VA quá phát thường là nguyên nhân cơ bản gây viêm tai thanh dịch và viêm tai giữa mủ nhày

Viêm tai giữa thanh dịch: Viêm VA gây nên rối loạn chức năng vòi và

đó là một trong những nguyên nhân cơ bản của VTTD Rối loạn chức năng vòi ở đây bao gồm tắc vòi cơ học (do VA quá phát ép từ ngoài vào thành vòi nhĩ) và mở vòi bất thường (do viêm thứ phát quanh vòi hoặc do ép lên thành vòi)

b Viêm họng, thanh quản, viêm phế quản: là biến chứng thường gặp Trẻ

có VA rất hay bị viêm khí – phế quản, viêm phổi, đặc biệt lưu ý tới viêm khí – phế quản thể giống hen ở trẻ em, viêm thanh quản co thắt ở trẻ nhỏ

c Viêm mũi xoang: có thể gây viêm xoang cấp, mạn tính Với trẻ nhỏ rất

thường gặp viêm mũi xuất tiết, viêm mũi mủ nhày kéo dài

d Áp xe thành sau họng: ít gặp nhưng nguy hiểm Do viêm tấy hạch Gilete

ở trẻ nhỏ

e Tiêu hóa: trẻ có VA thường hay bị rối loạn tiêu hóa, dễ bị sặc, nôn trớ, ăn

uống chậm, lười ăn

1.6.4 Chỉ định và chống chỉ định nạo VA

1.6.4.1 Chỉ định: thường chỉ định nạo VA cho trẻ từ 1 tuổi trở nên mà bị:

- VA viêm tái đi tái lại nhiều lần trong năm (trên 4 lần) hoặc viêm VA kéo dài trên 3 tháng mặc dù đã điều trị nội khoa tích cực [7]

- VA gây ra các biến chứng:

Viêm tai giữa

Viêm mũi xoang

Áp xe thành sau họng