nghiên cứu hình thái lâm sàng viêm thanh quản mạn trẻ em và một số yếu tố nguy cơ

Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật, nội soi ống mềm được ứng dụng nhiều giúp cho chẩn đoán các bệnh lý tai mũi họng, đặc biệt thăm khám thanh quản trẻ em có nhiều ưu điểm vư

DƯƠNG NGỌC CHU

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG VIÊM THANH QUẢN MẠN TRẺ EM

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng

Mã số: 60.72.53

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dÉn khoa học:

PGS.TS Lương Thị Minh Hương

HÀ NỘI – 2011

cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại học y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học y Hà Nội

- Ban lãnh đạo và tập thể cán bộ nhân viên viện Tai Mũi Họng TW Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

PGS TS Lương Thị Minh Hương, chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng,

Trường Đại học Y Hà Nội là người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn này; người thầy luôn tận tụy với sự nghiệp giáo dục, luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi dìu dắt các thế hệ học sinh

PGS.TS Nguyễn Đình Phúc, nguyên trưởng bộ môn Tai Mũi Họng,

Tôi xin gửi lời cảm ơn bạn bè thân thiết và các bạn đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn tôi xin được gửi tới cha mẹ, vợ và hai con, những người thân yêu trong gia đình và các anh chị em luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm

2011

Dương Ngọc Chu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại viện Tai Mũi Họng trung ương trong thời gian học cao học Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2011

Dương Ngọc Chu

BN DD-TQ KTTQ

TMH

TQ

TC V.A

: Bệnh nhân : Dạ dày- thực quản : Khó thở thanh quản : Tai mũi họng

: Thanh quản : Triệu chứng : Végétation Adénoides : Viêm thanh quản

ĐẶT VẤN ĐỀ 12

Ch-¬ng 1: tæng quan 14

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VTQ MẠN TÍNH 14

1.1.1 Trên thế giới 14

1.1.2 Ở Việt Nam 15

1.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI ỐNG MỀM 16

1.3 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN 16

1.4 SƠ LƯỢC MÔ HỌC THANH QUẢN 21

1.5 SINH LÍ THANH QUẢN 24

1.5.1 Chức năng phát âm 24

1.5.2 Chức năng hô hấp 26

1.5.3 Chức năng nuốt 26

1.5.4 Bảo vệ đường hô hấp 26

1.6 ĐẶC ĐIỂM THANH QUẢN TRẺ EM 27

1.7 VTQ MẠN TRẺ EM 28

1.7.1.Định nghĩa 28

1.7.2 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân 28

1.7.3 Tổn thương mô bệnh học 29

1.7.4 Các thể lâm sàng 29

1.8 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 36

1.8.1 Dị vật thanh quản 36

1.8.2 U máu hạ thanh môn 36

1.8.3 Khối u thanh quản 36

1.8.4 Sẹo hẹp thanh môn: 37

1.9 VAI TRÒ NỘI SOI THANH QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN XÁC

ĐỊNH VTQ MẠN 38

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 41

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 41

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: 41

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 42

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 45

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 45

2.5 BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 46

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA VTQ MẠN TRẺ EM 47

3.1.1 Triệu chứng toàn thân 47

3.1.2 Triệu chứng cơ năng 47

3.1.3 Triệu chứng thực thể 49

3.1.4 Khó khăn trong thăm khám thanh quản 52

3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN VỚI VTQ MẠN TRẺ EM 53

3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 53

3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 54

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 54

3.2.4 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện 55

3.2.7 Yếu tố môi trường 56

3.2.8 Yếu tố dị ứng 57

3.2.9 Các bệnh lý khác có liên quan 57

3.2.10 Điều trị trước khi đến viện 58

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA VTQ MẠN TRẺ EM 61

4.1.1 Triệu chứng toàn thân 61

4.1.2 Triệu chứng cơ năng 61

4.1.3 Triệu chứng thực thể 63

4.1.4 Khó khăn trong thăm khám thanh quản trẻ em 65

4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN VỚI VTQ MẠN TÍNH TRẺ EM 66

4.2.1 Về tuổi 66

4.2.2 Về giới 67

4.2.3 Về địa dư 67

4.2.4 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện 67

4.2.5 Hoàn cảnh xuất hiện khàn tiếng 68

4.2.6 Thể trạng chung 69

4.2.7 Ảnh hưởng từ môi trường 69

4.2.8 Yếu tố dị ứng 70

4.2.9 Các bệnh lý TMH liên quan 70

4.2.10 Điều trị trước khi đến viện 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Triệu chứng toàn thân 47

Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng 47

Bảng 3.3: Đặc điểm khàn tiếng 48

Bảng 3.4: Kết quả nội soi tai mũi họng 49

Bảng 3.5: Vị trí tổn thương tại thanh quản 49

Bảng 3.6: Hình thái bố tổn thương tại thanh quản 50

Bảng 3.7: Đánh giá sự di động của dây thanh 51

Bảng 3.8: Màu sắc tổn thương dây thanh 52

Bảng 3.9: Các phương pháp khám thanh quản đã sử dụng 52

Bảng 3.10: Sự khó khăn trong thăm khám nội soi ống mềm 53

Bảng 3.11: Phân bố theo tuổi 53

Bảng 3.12: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 54

Bảng 3.13: Hoàn cảnh xuất hiện bệnh 55

Bảng 3.14 Thể trạng chung 56

Bảng 3.15: Môi trường có khói thuốc và không khói thuốc 56

Bảng 3.16: Yếu tố dị ứng 57

Bảng 3.17: Các bệnh lý mũi họng 57

Bảng 3.18: Các bệnh lý hô hấp dưới và tiêu hóa 58

Bảng 3.19: Điều trị nội khoa 58

Bảng 3.20: Các thuốc đã được điều trị 59

Bảng 3.21: Kết quả điều trị nội khoa trước khi đến khám tại viện 60

Biểu đồ 3.1: Mức độ khàn tiếng 48

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 54

Biểu đồ 3.3: Thời gian mắc bệnh 55

Biểu đồ 3.4: Số lần điều trị nội khoa 59

Hình 1.1a: Thanh môn ở tư thế mở 17

Hình 1.1b: Thanh môn ở tư thế khép 17

Hình 1.2: Cấu trúc sụn thanh quản 18

Hình 1.3: Tác dụng của cơ nhẫn phễu sau 18

Hình 1.4: Tác dụng của cơ nhẫn 18

Hình 1.5a: Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên 19

Hình 1.5b: Tác dụng của cơ liên phễu 19

Hình 1.6: Dẫn lưu bạch huyết thanh quản 20

Hình 1.7: Mạch và thần kinh thanh quản 21

Hình 1.8: Mô học thanh quản 22

Hình 1.9: Viêm dày dây thanh mạn 2 bên 31

Hình1.10: Rãnh dây thanh giả 35

Hình 1.11: Hình ảnh dày mép sau 35

Hình 1.12a: U nang dây thanh trái 37

Hình 1.12b: Hạt xơ dây thanh 2 bên 37

Hình 1.13: Hình ảnh sẹo hẹp hạ thanh môn 37

Hình 1.14: Papillom thanh quản 38

Hình 2.1: Bộ nội soi ống mềm 45

Hình 3.1: Viêm dày 2 dây thanh 51

Hình 3.2: Phù nề 2 dây thanh 51

Hình 3.3: Xung huyết 2 dây thanh bắt đầu hình thành hạt xơ 51

Hình 3.4: Xuất tiết trên dây thanh 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm thanh quản - VTQ (laryngitis) nói chung là tình trạng bệnh lí ở thanh quản do các loại vi sinh gây ra bao gồm: viêm thanh quản do virus, viêm thanh quản do vi khuẩn và viêm thanh quản do kí sinh trùng VTQ có thể tiến triển cấp tính trong thời gian ngắn (dưới 3 tuần) được gọi là VTQ cấp (acute laryngitis), VTQ có thể diễn biến kéo dài (trên 3 tuần) gọi là VTQ mạn tính (chronic laryngitis) [8]

VTQ cấp có biểu hiện lâm sàng khác nhau theo lứa tuổi mắc bệnh nên được chia ra VTQ cấp ở trẻ em và VTQ cấp ở người lớn, ngoài ra còn gặp VTQ thứ phát thường xuất hiện sau các bệnh: thương hàn, thấp khớp, viêm họng vincent, aptơ

VTQ mạn tính được chia ra VTQ mạn tính xuất tiết thông thường, VTQ thứ phát, VTQ nghề nghiệp và VTQ đặc hiệu [28]

VTQ giai đoạn đầu thường do các vi sinh gây ra, nguyên nhân có thể là

do virus như virus cúm hoặc á cúm hoặc do vi khuẩn như là: Hemophilus Influenzae, liên cầu, phế cầu Bệnh tích do các vi sinh vật nêu trên gây ra thường là xung huyết, phù nề có khi có dịch mủ hoặc có những ổ trợt loét nông hoặc có những tổn thương xơ hóa ở vùng thanh quản sau đó những tổn thương này không thoái lui mà tiến triển kéo dài trở thành mạn tính

VTQ đặc hiệu là do các vi sinh vật đặc biệt gây ra như trực khuẩn lao, trực khuẩn giang mai, trực khuẩn bạch hầu và do nấm Bệnh tích do vi sinh nào gây ra đặc trưng theo từng loại căn nguyên Trong nghiên cứu này không

đề cập tới các bệnh VTQ đặc hiệu nêu trên

Việt Nam là nước có khí hậu nhiệt đới gió mùa, nóng ẩm quanh năm, thời tiết thay đổi liên tục nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp,

đặc biệt là bệnh lí đường hô hấp trên nên tỉ lệ mắc viêm thanh quản mạn tính trẻ em có xu hướng ngày càng gia tăng

Việc khám, đánh giá tổn thương ở thanh quản trẻ em thường không dễ dàng

vì không có sự hợp tác, có thể xảy ra các phản xạ co thắt thanh quản làm khó thở, ngạt thở nên trước đây chẩn đoán viêm thanh quản trẻ em chủ yếu dựa vào triệu chứng cơ năng hoặc soi thanh quản trực tiếp Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật, nội soi ống mềm được ứng dụng nhiều giúp cho chẩn đoán các bệnh

lý tai mũi họng, đặc biệt thăm khám thanh quản trẻ em có nhiều ưu điểm vượt trội hơn các thiết bị khác Chính vì vậy, ống soi mềm ngày càng chiếm vị trí quan trọng trong thăm khám và xử trí trong chuyên ngành tai mũi họng

Ở nước ta, cho tới nay, tuy đã có một số nghiên cứu về VTQ nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả nội soi của ống soi mềm trong chẩn đoán VTQ

mạn tính trẻ em Do đó chúng t ôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình

thái lâm sàng VTQ mạn trẻ em và một số yếu tố nguy cơ” với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu hình thái lâm sàng VTQ mạn tính trẻ em

2 Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân viêm thanh quản mạn tính trẻ em

Ch-¬ng 1 tæng quan

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VTQ MẠN TÍNH:

1.1.1 Trên thế giới:

- Người ta cho rằng cho rằng bệnh này đã được đề cập đến từ năm 1825, khi mà trong bài “Những nghiên cứu mới về viêm thanh khí phế quản” do Blaud – Paris đã đưa ra 3 giai đoạn giải phẫu bệnh khác nhau của viêm thanh khí phế quản: xung huyết, phù nề, tiết dịch và ứ đọng, xuất tiết khô, theo [12]

- Sau đó đến năm 1907 Jacob đã chú ý tới viêm khí phế quản nhưng biểu hiện chính bằng viêm thanh quản, theo [12]

- Năm 1912 nhờ việc mô tả của Chevalier Jackson và Chevalier Lawrence Jackson khi soi đường hô hấp trực tiếp đã giúp cho việc chẩn đoán phân biệt được dễ dàng hơn Người ta nhận thấy có một tỷ lệ VTQ không phải bạch hầu Còn Trousseau trước kỷ nguyên vi khuẩn và huyết thanh học đã mô

tả từng trường hợp VTQ không phải bạch hầu 1 cách tỷ mỉ, kể cả khám nghiệm giải phẫu bệnh mảnh mô thanh quản, khí quản của trẻ sau khi tử vong vài giờ vì VTQ giả bạch hầu thấy không có giả mạc mà niêm mạc thanh quản

bị phù nề và viêm ở mức độ cao, theo [12]

- Nhờ sự tiêm phòng bạch hầu năm 1924 mà đã đưa đến một kỷ nguyên mới về sự điều trị bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp, do đó tỷ lệ mắc bệnh bạch hầu giảm một cách đột ngột và hướng tới bệnh tật do nguyên nhân khác

- Năm 1971, Germer-Rieux, Gervois đã soi thanh quản để nhận định tổn thương Qua đó, tác giả lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn , tổn thương ở phổi và phản ứng Mantoux dương tính góp phần xác định bệnh, theo [11]

- Năm 1975, Silverman E.M và Zimmer C Nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng mạn tính ở trẻ em lứa tuổi đi học [42]

- Năm 1985 Von Leden (1985) một trong những triệu chứng của rối loạn giọng ở lứa tuổi học sinh là khàn tiếng được ước tính tới 5% [43]

- Năm 1988 Hufnagle J và Hufnagle K.K đã nghiên cứu tỷ lệ rối loạn giọng phát âm s/z ở trẻ em có và không có hạt xơ dây thanh [39]

1.1.2 Ở Việt Nam:

- Lê Sỹ Nhơn và cộng sự (1991) đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và kết quả điều trị 252 ca rối loạn giọng được điều trị tại viện tai mũi họng từ 1986-1990 Trong đó tác giả có nhận thấy số trường hợp rối loạn giọng có viêm mạn tính đường hô hấp chiếm 60,3% và lưu ý việc điều trị cần giải quyết bệnh tích ở vùng mũi họng [19]

- Năm 1999 Lê Văn Lợi trong cuốn sách “Thanh học, các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ” cũng đề cập đến nguyên nhân rối loạn giọng ở trẻ

em do viêm thanh quản [15]

Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào viêm thanh quản đặc hiệu:

- Năm 1985, Vũ Đình Quý [20] thấy tỷ lệ lao thanh quản chiếm tỷ lệ 1,24% trong tổng số mắc lao điều trị tại bệnh viện Lao và bệnh Phổi trung ương

- Nghiên cứu của Đặng Thị Hương (1994) [9] và Vũ Văn Minh (2001) [17] thì chẩn đoán xác định lao thanh quản chủ yếu dựa vào có tổn thương tại thanh quản và xét nghiệm dịch đờm thấy vi khuẩn lao

- Nghiên cứu của Lương Thị Minh Hương (2004) về “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị VTQ do nấm” [10]

- Nghiên cứu của Lâm Quang Hiệt (2008) về “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng và hình ảnh mô bệnh học của lao thanh quản” [11]

Cho tới nay VTQ mãn tính trẻ em chưa được nghiên cứu một cách đầy

đủ và hệ thống

1.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI ỐNG MỀM:

- Năm 1957, Basil Hirshowitz, Wilbur Peter và Lorence Curtis ở trường đại học y khoa Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên dựa trên nguyên lý Heinrich Lamm chứng minh trước đó hơn ¼ thế

kỷ (từ năm 1930) Sáng chế này đã mở ra 1 kỷ nguyên mới của nội soi hiện đại trong chẩn đoán và điều trị ở nhiều chuyên ngành y khoa trong đó có chuyên ngành TMH

- Năm 1968, Nawahira và Hirose lần đầu tiên giới thiệu phương pháp soi thanh quản ống mềm trên thế giới Đây là phương pháp sử dụng ống sợi thủy tinh mềm với các kích thước khác nhau kết hợp với ánh sáng sợi quang học đưa qua đường mũi hoặc họng để đánh giá tổn thương thanh quản

- Những thử nghiệm lâm sàng ở Anh sau đó (năm 1975) đã chứng minh phương pháp nội soi ống mềm giúp chẩn đoán các bệnh lý thanh quản chính xác hơn Đến nay các phương pháp này càng được sử dụng phổ biến trên thế giới

- Ở Việt Nam phương pháp nội soi mới này được áp dụng nhưng đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong chuyên ngành TMH, đặc biệt trong chẩn đoán bệnh lý thanh quản

- Kỹ thuật có thể được áp dụng trong trong các trung tâm nội soi trong cả nước Vì qua nội soi có thể đánh giá chính xác tổn thương để có thái độ điều trị đúng đắn và kịp thời

1.3 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN

Thanh quản thuộc hệ thống hô hấp trên của cơ thể, liên tiếp với hạ họng (phía trên) và khí quản (phía dưới), chia làm 3 phần: thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn

Hình 1.1a: Thanh môn ở tư thế mở

[Trích từ www.ykhoanet.com] Hình1.1b: Thanh môn ở tư thế khép [Trích từ www.ykhoanet.com]

- Thượng thanh môn: từ đường vào thanh quản tới bình diện ngang qua mặt trên dây thanh với tiền đình thanh quản (ở trên) và buồng thanh quản (ở dưới) Bao gồm: mặt thanh quản sụn nắp thanh thiệt, bờ tự do sụn nắp thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu, băng thanh thất và buồng Morgagni

- Thanh môn: nơi hẹp nhất của thanh quản, liên tiếp tầng trên thanh môn đến phía dưới bờ tự do dây thanh khoảng 5 mm, gồm dây thanh, mép trước và mép sau

- Hạ thanh môn: tiếp theo tầng trên thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn Tầng này tương ứng vị trí sụn nhẫn

Thành phần chủ yếu cấu tạo thanh quản: sụn, cơ, màng thần kinh, mạch máu

Các sụn thanh quản: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, sụn phễu,

sụn sừng, sụn chêm

Hình 1.2: Cấu trúc sụn thanh quản [21]

Các cơ thanh quản:

- Cơ căng thanh quản: cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trước và dưới làm dây thanh kéo căng ra trước Mỗi bên thanh quản có có một cơ nhẫn giáp

- Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau có tác dụng mở thanh môn Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu sau

Hình 1.3: Tác dụng của cơ nhẫn phễu

khép khe thanh môn và căng dây thanh Đồng thời kết hợp luồng thở từ phía

dưới đi qua để tạo ra rung thanh

Hình 1.5a: Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên [21]

Hình 1.5b: Tác dụng của cơ liên

Động mạch cấp máu cho thanh quản:

- Động mạch thanh quản trên: là nhánh của động mạch giáp trên

- Động mạch thanh quản dưới: động mạch thanh quản trước dưới là nhánh tận của động mạch giáp trên Động mạch thanh quản sau dưới được cung cấp từ động mạch giáp dưới

Tĩnh mạch thanh quản: đi kèm động mạch tương ứng, tĩnh mạch thanh

quản trên đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc

qua thân chung với tĩnh mạch mặt, tĩnh mặt lưỡi thành thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt Tĩnh mặt thanh quản dưới đổ vào tĩnh mạch giáp dưới

Bạch huyết thanh quản: gồm hai mạng lưới phân bố rõ rệt là mạng lưới

thượng thanh môn và mạng lưới hạ thanh môn, phân biệt bởi dây thanh

Mạng lưới thượng thanh môn: gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản

đổ về thân bạch mạch chủ qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng ở hạch cảnh trên

Mạng lưới hạ thanh môn: đổ vào một thân bạch mạch Sau đó chia làm hai nhánh: nhánh trước xuyên qua màng nhẫn giáp đổ vào hạch trước và bên khí quản rồi đổ vào nhóm cảnh giữa (nhóm 3) Nhánh sau đi qua màng nhẫn khí quản và tận cùng ở các hạch hồi quy rồi đổ vào các nhóm cảnh dưới Riêng vùng ranh giới (tức dây thanh), hệ bạch mạch rải rác dọc theo dây thanh sau đó sau đó nối với mạng lưới của vùng tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn

Hình 1.6: Dẫn lưu bạch huyết thanh quản [16]

Vïng thượng thanh m«n

Thần kinh chi phối:

Cảm giác phần thanh quản trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên chi phối Phần thanh quản dưới nếp thanh âm do thần kinh quặt ngược chi phối

Vận động: tất cả các cơ nội tại thanh quản (trừ cơ nhẫn giáp) đều do thần kinh thanh quản quặt ngược là nhánh của thần kinh lang thang chi phối Riêng

cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối

1

2

3

4

Hình 1.7: Mạch và thần kinh thanh quản [ 21] 1 Động mạch TQ trên 2 Động mạch giáp trên 3 Nhánh ngoài thần kinh 4 Thần kinh TQ quặt ngược

TQ trên

1.4 SƠ LƯỢC MÔ HỌC THANH QUẢN:

Thành thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi sụn trong, sụn chun, mô liên kết thưa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến

Niêm mạc thanh quản ở mỗi bên có hai nếp gấp lồi về phía lòng thanh quản Tại vùng nếp gấp trên (dây thanh giả hay băng thanh thất), lớp đệm của niêm mạc là mô liên kết thưa, trong đó có nhiều tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy

hoặc pha Ở vùng nếp gấp dưới (dây thanh), có một trục liên kết và những bó cơ vân (bó giáp phễu dưới và trong là thành phần cấu tạo dây thanh) Dây thanh là một cái nẹp gồm có niêm mạc, cân, cơ đi từ cực trước (góc sụn giáp) ra cực sau thanh quản (sụn phễu) Nó là một bộ phận di động, có thể khép mở hay rung động Tương ứng với chiều dài khe thanh môn, dây thanh được mô tả gồm 2/3 trước thuộc phần niêm mạc và 1/3 sau thuộc phần sụn (sụn phễu) [6] Cấu trúc mô học dây thanh (thuộc phần niêm mạc) theo Hirano [37] từ nông vào sâu gồm các lớp:

Hình 1.8: Mô học thanh quản [37]

- Lớp biểu mô: toàn bộ niêm mạc thanh quản cấu trúc biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển riêng bờ tự do dây thanh niêm mạc có cấu trúc biểu mô lát tầng không sừng hóa giống biểu mô miệng thích nghi với điều kiện đặc biệt (cọ xát, rung động khi phát âm) Do đặc điểm này, khi khám thanh quản chúng ta thấy có 2 màu sắc khác nhau: mầu hồng toàn bộ thanh quản riêng hai dây thanh có mầu trắng bóng

- Lớp đệm: gồm 3 lớp bao phủ cơ dây thanh

Biểu mô lát tầng

không sừng hóa

Dây chằng thanh âm

Khoảng Reinke

Biểu mô giả tầng

Cơ dây thanh

+ Lớp nông (khoảng Reinke): giữa lớp niêm mạc thanh quản và lớp cơ là

tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách gọi là khoảng Reinke Do chứa các khối chất Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớp này mềm dẻo, đây là nơi mà quá trình phù nề của dây thanh thường phát triển Đặc tính rung và đàn hồi của dây thanh chủ yếu do các thành phần trong cấu trúc của lớp mô đệm nông tạo

ra Ở dây thanh bình thường, lớp đệm nông giống như thạch rất giầu Protein gian bào như: acidhyaluronic, fibroectin

+ Lớp giữa: chủ yếu cấu tạo bằng sợi đàn hồi và một lượng vừa phải nguyên bào xơ và tạo nên một đoạn của dây chằng thanh âm Số lượng nguyên bào xơ quan trọng vì nó là nguyên nhân tạo thành sẹo sau phẫu thuật + Lớp sâu: được cấu tạo bằng các sợi tạo keo và tạo thành phần chính của dây chằng thanh âm

Lớp đệm dây thanh thưa, mỏng, lỏng lẻo nên niêm mạc rất dễ dàng lướt trên lớp cơ phía dưới do đó:

Có khả năng rung động theo kiểu sóng niêm mạc trong khi phát âm Nguy cơ phù nề xảy ra trong viêm nhiễm, chấn thương thanh quản

- Lớp cơ: dây thanh được cấu tạo bởi lớp dưới của cơ giáp phễu, lớp cơ của dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo 3 chiều khác nhau:

+ Các thớ sợi song song từ sau ra trước, từ sụn phễu tới sụn giáp

+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng của dây thanh đó

là bó giáp thanh

+ Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào dây chằng của dây thanh

đó là bó phễu thanh

Về mặt cơ học dây thanh hoạt động theo 3 lớp:

- Lớp bao phủ: gồm biểu mô lát tầng và lớp nông mô đệm

- Vùng chuyển tiếp: gồm lớp giữa và lớp sâu mô đệm

- Lớp cơ dây thanh: cơ giáp phễu

1.5 SINH LÍ THANH QUẢN:

Thanh quản có 4 chức năng chính: phát âm, hô hấp, nuốt và bảo vệ [9]

1.5.1 Chức năng phát âm:

Là kết quả của sự kết hợp ba quá trình cơ bản

- Quá trình tạo luồng hơi từ ngực bụng trở lên gọi là luồng thở phát âm

- Quá trình rung động hai dây thanh tạo ra âm thanh quản tức rung thanh

- Quá trình điều tiết những rung thanh này để tạo nên tiếng nói

Trong quá trình tìm hiểu cơ chế phát âm, người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết

* Giả thuyết đàn hồi cơ của Ewald (năm 1898):

Đây là một giả thuyết cơ học Sự rung động của dây thanh gây ra do sự mất thăng bằng giữa trương lực của dây thanh (do mức độ căng gây ra) và áp lực của không khí ở hạ thanh môn Khi bắt đầu nói, dây thanh khép lại, không khí bị nén ở hạ thanh môn sẽ đè vào dây thanh làm hé mở thanh môn, một ít không khí thoát lên họng, nhưng dây thanh lại khép trở lại do sự giảm áp lực

và sự đàn hồi của dây thanh hay nói đúng hơn là của cơ căng như cơ giáp phễu, nhẫn giáp Áp lực tăng lên trở lại, thanh môn lại hé ra và chu kỳ cứ thế tiếp diễn đến khi không còn không khí để tạo áp lực ở hạ thanh môn

Tiếng nói lớn hay nhỏ tuỳ theo biên độ rung của dây thanh tức là tuỳ theo áp lực của không khí ở hạ thanh môn Giọng cao hay thấp tuỳ thuộc độ căng của dây thanh hay chính là độ căng của cơ giáp phễu

* Giả thuyết dao động thần kinh của Husson:

Theo Husson, sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh là hai tác động sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung độc lập không cần có sự khép của thanh môn Dây thanh rung là do luồng thần kinh tác động vào các

bó cơ của cơ giáp phễu, cơ sẽ co theo nhịp kích thích của các xung động thần kinh của dây hồi quy

Thuyết Husson nói lên một phần của cơ chế phát âm chứ chưa giải thích hết được các hiện tượng sinh lý Như ở bệnh nhân đã được mở khí quản, khi

họ phát âm, thanh đai có rung động nhưng không thành tiếng

* Giả thuyết rung sóng niêm mạc:

Hai giả thuyết trên có nhiều nhược điểm và có chỗ không phù hợp với thực tế nên người ta đề ra giả thuyết thứ ba dựa vào sự rung sóng của niêm mạc dây thanh

Người ta đã phát hiện ra được sự thay đổi trên niêm mạc dây thanh khi phát âm Sức hút của luồng không khí thoát qua thanh môn tạo ra những làn sóng niêm mạc dọc theo bờ tự do của hai dây thanh Những sóng này đi từ mặt dưới lên mặt trên của dây thanh Chúng ta có thể ví hiện tượng này với hiện tượng gợn sóng trên ruộng mạ khi gió thổi

Những thương tổn trên niêm mạc hoặc dưới niêm mạc đều ảnh hưởng đến phát âm vì nó làm trở ngại sự rung sóng niêm mạc Ngược lại sự phát âm không đúng cách cũng dẫn đến những tổn thương trên niêm mạc thanh quản Tiếng nói do thanh quản phát ra chưa hoàn chỉnh, nó cần phải đi qua các

bộ phận cộng hưởng và cấu âm như họng, mũi, xoang, miệng, môi, lưỡi mới

có những âm sắc đặc hiệu cho từng cá nhân

1.5.2 Chức năng hô hấp:

Thông qua động tác hít vào và thở ra Trong động tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh môn chỉ mở vừa phải Do đó mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề niêm mạc, hoặc u thanh quản, lòng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở

1.5.3 Chức năng nuốt:

Vai trò cần thiết trong sự nuốt xu hướng đóng lại khi nuốt, ợ hoặc buồn

nôn.Thanh quản tham gia vào chức năng nuốt qua ba động tác:

- Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường vào thanh quản Động tác này có hai vai trò: hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, giúp tạo thành một rãnh nhỏ

để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống miệng thực quản

- Thanh quản nâng lên phía trên và ra trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng thức ăn, làm cho đoạn hạ họng dài thêm, miệng thực quản được mở ra

- Thanh môn khép lại: quá trình đóng lại của thanh quản được bắt đầu từ bình diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụn thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu- thanh thiệt

1.5.4 Bảo vệ đường hô hấp:

Chức năng bảo vệ đường hô hấp được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho mỗi khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến thanh quản Thanh quản còn bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp khi chúng ta ăn uống Sự bảo vệ này thực hiện nhờ các cơ siết họng dưới kéo sụn nhẫn về phía sau, lên trên làm thanh quản đi lên trên ra trước, húc vào thanh thiệt Thanh thiệt một mặt bị sụn giáp đẩy lên trên, mặt khác bị xương móng giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa, che đậy lỗ thanh quản

Phản xạ bảo vệ bắt nguồn ở sự cảm giác ở niêm mạc họng Nếu niêm mạc mất cảm giác, phản xạ cũng sẽ giảm hoặc mất

1.6 ĐẶC ĐIỂM THANH QUẢN TRẺ EM:

- Thanh quản trẻ em có cấu trúc rất nhỏ, lại mềm yếu

- Thanh quản của trẻ em phản ứng rất mạnh, dễ bị co thắt, và trẻ càng nhỏ bao nhiêu thì thanh quản càng phản ứng mạnh bấy nhiêu, như để cho sữa, nước khỏi tràn vào đường thở

- Thanh quản trẻ em không phải là sự rút bớt, thu hẹp của thanh quản người lớn Nó có hình thái đặc biệt là hình cầu TQ trẻ em, khi sinh ra chỉ bằng 1 phần ba thanh quản người lớn, nó dần dần phát triển đến ba tuổi Từ 3 tuổi đến dậy thì, thanh quản ở nam giới tăng gấp đôi, thanh quản ở nữ giới tăng gấp rưỡi [27]

- Như thanh quản người lớn, người ta cũng phân ra TQ trẻ em làm 3 tầng: + Tầng thanh môn (tiền đình thanh quản): thì tương đối mềm mại, dãn được và rộng rãi Đó là do vị trí và độ mềm của sụn thanh thiệt Cũng vì vậy

mà khó quan sát được dây thanh

+ Tầng thanh môn: bao gồm mấu thanh của sụn phễu và dây thanh Kích thước đo được [52]

Trong khi doãng rộng nó tạo ra 1 góc 24-39o, vậy thì góc này mở rộng hơn cả người lớn Thanh môn ở trẻ nhỏ có xu hướng thu tròn lại hơn ở trẻ lớn

và người lớn [48]

+ Tầng hạ thanh môn: cũng giống như ở người lớn, người ta thấy nếu thanh môn là 1 phần rất hẹp của thanh quản, hạ thanh môn lại là phần ít giãn

nở vì các thành của nó được cấu tạo bằng các vòng sụn cứng phía ngoài không thể giãn ra được, đó là sụn nhẫn Đường kính dưới của nó như ngấn sụn khí quản, đo được:

Đặc biệt vùng này có tổ chức liên kết dưới niêm mạc rất lỏng lẻo, nên rất dễ bị phù nề gây chít hẹp đường thở ở đoạn này Sự phù nề 1 mm chiều dày sẽ làm giảm đi khẩu kính của hạ thanh môn từ 10-20% ở người lớn, nhưng lại giảm đi gần 50% ở trẻ em dưới 1 tuổi [49], [51] Nên việc soi đánh giá tổn thương thanh quản ở trẻ em phải rất thận trọng

1.7 VTQ MẠN TRẺ EM:

1.7.1.Định nghĩa:

VTQ mạn là tình trạng viêm mạn tính lớp niêm mạc thanh quản, thời gian kéo dài trên 3 tuần, quá trình này có thể dẫn tới quá sản, loạn sản hoặc teo niêm mạc thanh quản

1.7.2 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân:

Là một bệnh thường gặp do rất nhiều yếu tố thuận lợi:

- Thường hay gặp ở trẻ em từ 5 đến 10 tuổi, trẻ nhỏ hơn thường gặp VTQ cấp hơn là mạn

- Do bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp mạn tính như viêm họng, viêm V.A, viêm mũi, viêm xoang, viêm amydan

- Do sử dụng giọng nói qúa sức, nói to, nói nhiều, cố nói khi đang VTQ cấp

- Do dị ứng với các chất kích thích thường xuyên, làm việc trong môi trường có nhiều khói bụi

- Do bệnh rối loạn chuyển hóa toàn thân: Goutte, đái tháo đường

- Do khói thuốc lá, rượu và các chất kích thích khác thường là thói quen trong sinh hoạt

- Khí hậu ẩm ướt, thay đổi quá nhiều nhiệt độ trong ngày, một số nghề nghiệp làm việc ngoài trời, nghề nấu ăn, làm thủy tinh

1.7.4 Các thể lâm sàng:

1.7.4.1 VTQ mạn tính thông thường:

Viêm thanh quản mạn tính là hậu quả của VTQ cấp tính tái phát nhiều lần, cứ sau mỗi đợt viêm cấp thì tiếng nói càng khàn thêm, thường hay gặp ở những bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính, viêm mũi họng, viêm Amydan, V.A mạn tính, hay có hội chứng trào ngược họng- thanh quản

* Triệu chứng:

- Cơ năng:

+ Đầu tiên tiếng nói không vang, làm cho bệnh nhân phải cố gắng nhiều mới nói to được do đó chóng mệt Về sau tiếng nói bị khàn, bị rè và yếu ớt Bệnh nhân luôn phải đằng hắng cho tiếng nói trong lại Buổi sáng tiết nhầy ở thanh quản nhiều đằng hắng không đủ phải ho vài ba cái sau đó mới rõ tiếng Tiếng nói của bệnh nhân không được ổn định có lúc trong trẻo có lúc khàn Nguyên nhân của hiện tượng này là do tiết nhầy đọng trên dây thanh

+ Ngoài ra bệnh nhân có cảm giác ngứa, cay, khô, rát trong thanh quản Đôi khi phát âm có cảm giác đau

- Thực thể: Soi thanh quản thấy

+ Tiết nhầy: tiết nhầy thường đọng lại ở một điểm cố định, chỗ nối tiếp phần ba trước và phần ba giữa của dây thanh Nhưng nếu bệnh nhân ho thì cục tiết nhầy sẽ mất đi do đó tiếng nói có lúc khàn có lúc trong

+ Dây thanh cũng bị tổn thương:

Ở mức độ nhẹ: niêm mạc dây thanh bị xung huyết đỏ, mạch máu dưới niêm mạc bị giãn hình thành những tia đỏ

Ở mức độ nặng: dây thanh quá sản và tròn như sợi thừng, niêm mạc mầu hồng mất bóng Băng thanh thất cũng quá phát to và che kín dây thanh khi phát âm

+ Các cơ căng hoặc cơ khép thường bị cử động hạn chế do hiện tượng viêm và phù nề làm cho thanh môn khép không kín

* Điều trị:

- Điều trị nguyên nhân: giải quyết các ổ viêm nhiễm ở mũi, ở xoang, ở họng

- Tránh những nơi có chất hóa học độ đậm đặc cao, có khói bụi kích thích Nghỉ nói, nghỉ hát…trong thời gian điều trị

- Điều trị tại chỗ: làm thuốc thanh quản (bơm trực tiếp vào thanh quản), khí rung thanh quản bằng dung dịch kháng sinh và corticoid 1 lần/ngày trong 10 ngày [28]

Hình 1.9: Viêm dày dây thanh mạn 2 bên 1.7.4.2 VTQ mạn tính quá phát:

Còn gọi bệnh này là dày da voi, chúng ta thấy có cả sự quá phát của biểu

mô và lớp đệm dưới niêm mạc Tế bào trụ lông chuyển biến thành tế bào lát nhiều lớp

* Triệu chứng:

- Cơ năng: khàn tiếng, đằng hắng, rát họng khi nói nhiều…

- Thực thể: qua soi thanh quản, có bốn loại bệnh tích khác nhau

+ Viêm dây thanh dày lan tỏa: thể này thường gặp Một dây thanh hoặc hai dây thanh bị quá phát toàn bộ, biến dạng tròn giống như sợi thừng màu

đỏ, di động tốt

+ VTQ dày từng khoảng: trên dây thanh màu hồng nhạt có những nốt sần đỏ nổi lên Nếu các nốt này phát triển nhiều, bờ của dây thanh sẽ biến thành một đường ngoằn ngoèo

+ VTQ dày đoạn sau: niêm mạc ở chỗ mấu dây thanh dày cộm thành cái nốt màu xám Mỗi dây thanh có một nốt, hai nốt đối diện với nhau và mỗi khi phát âm thì hai nốt chập lại

+ Dày da voi liên phễu: thể này thường gặp ở những người viêm xoang, viêm họng mạn tính Niêm mạc ở mép liên phễu dày và có thớ mịn như nhung hoặc có khi sùi giống như quả dâu tằm Khối quá sản này cứng và không loét Hai dây thanh có vẻ bình thường nhưng không đóng kín được

* Điều trị: điều trị nội khoa, chế độ nghỉ dưỡng và luyện giọng, nếu kết

quả không tốt thì làm vi phẫu thanh quản lấy bỏ tổn thương, kết hợp điều trị điều trị các bệnh lí tai mũi họng kèm theo [28]

- Bệnh này có khả năng ung thư hóa, hiếm gặp ở trẻ em

- Điều trị: cần làm xét nghiệm sinh thiết để chẩn đoán tế bào và điều trị theo chuyên khoa [28]

1.7.4.4 VTQ nốt:

Có 2 nốt cân đối ở bờ dây thanh, chỗ nối liền phần ba trước với phần ba giữa

1.7.4.5 VTQ hạt lúa mạch:

Hai dây thanh nở phình ra ở đoạn giữa giống như hai con thoi (hạt lúa mạch) Khi phát âm chỉ có đoạn giữa của thanh môn đóng kín lại còn đoạn sau thì hở [28]

1.7.4.6 VTQ teo:

Đây là di chứng của VTQ loét trong các bệnh nhiễm khuẩn nặng (cúm, sởi ) Soi thanh quản thấy một dây thanh hoặc hai dây thanh teo nhỏ lại và bị băng thanh thất che gần hết

Đôi khi chúng ta có thể thấy trên mặt dây thanh một nếp nhăn chạy dọc

từ trước ra sau Bệnh tích teo không bao giờ hồi phục lại [28]

1.7.4.7 Viêm thanh quản do trào ngược họng- thanh quản:

Chẩn đoán dựa vào bảng điểm RSI (Reflux Symptom Index)

0 điểm: không khó chịu gì

5 điểm: gặp vấn đề nghiêm trọng với triệu chứng đó

Khi RSI ≥ 10, bệnh nhân có khả năng bị trào ngƣợc

Bảng điểm này để chẩn đoán và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau khi điều trị

* Triệu chứng thực thể: Bảng điểm về các dấu hiệu thực thể của trào

ngƣợc (RFI: Reflux Finding Index)

Rãnh dây thanh giả: 0: không có 2: Có

Đầy buồng thanh thất: 0: Không có 2: một phần 4: hoàn toàn Ban đỏ: 0: không có 2: Chỉ ở sụn phễu 4: lan toả

Phù nề dây thanh: 0: không có 1: nhẹ 2: trung bình 3: nặng 4: dạng polip Phù nề lan toả TQ: 0: không có 1: nhẹ 2: trung bình 3: nặng 4: gây hẹp thanh môn

Dầy mép sau: 0: không có 1: nhẹ 2: trung bình 3: nặng 4: gây hẹp thanh môn

U hạt: 0: không 2: có

Nhiều dịch nhày trong TQ: 0: không 2: có

- Khó phát âm: vỡ giọng, mệt mỏi, khởi động hát chậm, mất giọng

Hình1.10: Rãnh dây thanh giả

[Nguồn từ Dr Underbrink]

Hình 1.11 : Hình ảnh dày mép sau

[Nguồn từ Dr Underbrink]

* Cận lâm sàng:

Máy đo PH 24 giờ: phát hiện hiện tượng trào ngược axit, với đầu thăm

dò đặt ở phía trên và dưới cơ xiết thực quản

Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán trào ngược họng thanh quản Tuy nhiên do giá thành cao nên chưa được sử dụng rộng rãi Hiện nay chủ yếu dựa vào bảng điểm RSI và RFI

Ngoài ra, đo trở kháng thực quản cũng là phương tiện chẩn đoán mới Tuy nhiên, phương pháp này ghi lại cả những cơn trào ngược có axit và không có axit

1.8.2 U máu hạ thanh môn:

Thường do bẩm sinh bẩm sinh với các triệu chứng: KTTQ tăng dần kèm theo tiếng rít, co kéo, tiếng khóc, ho khàn chỉ xuất hiện sau đẻ vài tuần đến vài tháng Thường kèm theo u máu dưới da vùng mặt cổ, với tỷ lệ đến 50% Gặp ở trẻ gái nhiều gấp 2 lần trẻ trai

1.8.3 Khối u thanh quản:

U nang, polyp, hạt xơ dây thanh, ung thư thanh quản Thường khàn tiếng

từ từ tăng dần, khàn liên tục, mức độ khàn nặng hơn, soi thanh quản và sinh thiết khối u cho chẩn đoán xác định

Hình 1.12a: U nang dây thanh trái Hình 1.12b: Hạt xơ dây thanh 2 bên

[Trích từ: www ghorayeb.com]

1.8.4 Sẹo hẹp thanh môn:

Thường có tiền sử đặt nội khí quản, soi thanh quản hoặc chấn thương thanh quản Các dấu hiệu khàn tiếng, khó thở xuất hiện từ từ tăng dần Soi thanh quản cho chẩn đoán xác định

Hình 1.13: Hình ảnh sẹo hẹp hạ thanh môn [Trích từ: www ghorayeb.com]

1.8.5 Papillome thanh quản:

Là loại u nhú ở thanh quản nguyên nhân thường gặp là do HPV Khi soi thanh quản thấy khối u mầu hồng, sần sùi như quả dâu mọc từng chùm dọc theo dây thanh Khối u có thể lan ra khắp thanh quản Khối u có thể chiếm hết

Hạt xơ dây thanh

Sẹo hẹp

Thành trước khí quản Dây thanh trái

tiền đình thanh quản và che lấp thanh môn Papillome có thể xâm nhập vào khí phế quản Nội soi và mô bệnh học cho chẩn đoán xác định.

Hình 1.14: Papillom thanh quản [Trích dẫn từ: www.ghorayeb.com]

1.8.6 Liệt thần kinh hồi quy:

Xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, sặc các chất lỏng vào phổi, mức độ khàn

tiếng nặng, mất tiếng, phát âm bị thoát hơi

1.9 VAI TRÒ NỘI SOI THANH QUẢN TRONG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VTQ MẠN:

Ngoài hỏi bệnh, nội soi là một kĩ thuật có giá trị trong chẩn đoán viêm VTQ mạn tính Hiện nay có nhiều phương pháp soi thanh quản:

* Nội soi thanh quản gián tiếp: có vai trò trong chẩn đoán bệnh lý của

thanh quản, dụng cụ được sử dụng là ống soi cứng 700, 900 hoặc gương soi thanh quản

+ Tư thế BN: ngồi hoặc nằm

+ Vô cảm: BN được xịt tê hạ họng bằng xylocain

+ Kỹ thuật soi: người soi đứng đối diện BN (nếu BN ngồi) hoặc ngồi bên cạnh BN (nếu BN nằm); đồng thời quan sát BN và màn hình BN tay phải tự

cầm lưỡi của mình kéo nhẹ lưỡi ra ngoài Người soi cầm ống soi với Optic

700 đưa vào miệng BN quan sát họng, hạ họng; BN phát âm “ Ê ” hoặc “I” kéo dài để quan sát TQ

Phương pháp này chỉ áp dụng được đối với bệnh nhân hợp tác được với thầy thuốc, với trẻ nhỏ phương pháp này khó có thể thực hiện được

- Nội soi TQ bằng ống mềm:

+ Tư thế: BN ngồi

+ Vô cảm: BN được đặt thuốc co mạch, xịt tê hốc mũi và hạ họng

+ Kỹ thuật: Bác sỹ đứng đối diện BN, BN có thể ngồi hoặc nằm đồng thời quan sát BN và màn hình; đưa ống soi qua mũi BN xuống họng, quan sát

hạ họng, quan sát TQ

+ Ý nghĩa: ống soi mềm cho phép quan sát chính xác tổn thương ở thanh quản, đặc biệt trong những trường hợp BN phản xạ quá mạnh khi soi bằng ống soi cứng; đồng thời cho phép sinh thiết tổ chức làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, hiện nay được áp dụng tương đối rộng rãi để chẩn đoán bệnh lý thanh quản ở trẻ nhỏ, BN không hợp tác khi soi bằng Optic

+ Ưu điểm: nội soi TQ để chẩn đoán có thể được áp dụng ống mềm với các trường hợp Do ống mềm dễ điều khiển và đường kính ống soi mềm nhỏ nên đỡ gây kích thích bệnh nhân nhất là trẻ nhỏ

Có thể tiến hành được các thủ thuật như sinh thiết, bơm và hút dịch qua một kênh ở dọc ống soi mềm Những trường hợp có dị dạng, thoái hóa hoặc chấn thương cột sống cổ sử dụng ống soi mềm thuận lợi hơn vì ống mềm có thể uốn cong

+ Nhược điểm: ống nội soi mềm giá thành đắt, thời gian sử dụng không bằng ống nội soi cứng

* Nội soi TQ trực tiếp bằng ống cứng:

- Tư thế BN: nằm ngửa, duỗi thẳng chân tay, kê gối dưới vai, đầu ngửa tối đa

- Vô cảm: tiền mê bằng tiêm Seduxen 10mg và Atropin ¼ mg trước 10 phút, sau đó gây tê TQ tại chỗ bằng Xylocain 6% hoặc 10%; hoặc BN được gây mê

- Kỹ thuật soi: người soi đứng phía về phía đầu BN, cầm ống soi đưa vào miệng BN để bộc lộ rõ TQ Kỹ thuật soi gồm 3 thì: tìm thanh thiệt, vén thanh thiệt và nâng xương móng

- Mục đích :

+ Soi để chẩn đoán xác định trong trường hợp các phương pháp khác không thực hiện được, có thể đánh giá chính xác tổn thương ở thanh quản + Soi thanh quản trực tiếp kết hợp sinh thiết u hoặc vi phẫu thanh quản, lấy dị vật hiếm khi thực hiện chỉ để chẩn đoán bệnh lý thanh quản đơn thuần