MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước - dưới của cổ. Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp. Eo này rộng 1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các sụn vòng khí quản 2,3,4. Các thùy bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dưới, có chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm [7].
Tỷ lệ mắc bệnh
Bướu nhân tuyến giáp là bệnh thường gặp. Bệnh phổ biến khắp nơi trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển.
Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh chiếm 5% dân số từ 16 tuổi trở lên [11]. Ở Mỹ tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp chiếm khoảng 4% đến 7% dân số người trưởng thành [12].
Tại Việt Nam theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nội tiết năm 1990 trên cả nước có khoảng 3 triệu người mắc bệnh bướu cổ, trong đó tỷ lệ bướu nhân chiếm một tỷ lệ không nhỏ (4% - 10%) [13]. Trong 3 triệu người, đồng bằng Sông hồng chiếm khoảng 9%, đồng bằng song Cửu Long chiếm khoảng 4%, miền núi chiếm khoảng 8% - 11% [13]. Tại BV ĐH Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999- 6/2001) có 902 ca bướu giáp nhân trong đó ung thư chiếm 7,89% [14]. Tạ Văn Bình khi tiến hành khảo sát các nhân giáp qua siêu âm trong 3 năm (1995 - 1999) cho các bệnh nhân đến khám tại khoa Nội Tiết - BV Bạch Mai phát hiện ra 250 trường hợp phát hiện bướu nhân tuyến giáp [15].
Giới tính
Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn hẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa tuổi tiền mãn kinh. Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/ nam có sự khác biệt đáng kể ước lượng khoảng từ 1,2: 1 đến 4,3: 1 và tăng dần theo tuổi [16].
Theo tác giả Tạ Văn Bình tỷ lệ nữ/ nam là 9/1 nghiên cứu trên 250 bệnh nhân [15]. Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2012) bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam là 10% [17]. Trần Minh Hậu và cs, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh nữ chiếm tỷ lệ 90,88% [18].
Tuổi
Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Laurel J. Bessey và cs thấy, tuổi trung bình ở nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 . Theo Marqusee, tuổi trung bình phát hiện bướu nhân tuyến giáp là 46,6 ± 13,5% năm . Tác giả Tạ Văn Bình nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp cho kết quả lứa tuổi mắc bệnh trung bình là 39,5 ± 13,4 năm [15].
Thăm khám lâm sàng giúp cho thầy thuốc có được chẩn đoán sơ bộ BNTG, và có thể trả lời các câu hỏi:
Có bướu giáp không? Xác định độ lớn.
Bướu lan tỏa hay có nhân? Nếu có nhân thì đó là đơn nhân hay đa nhân?
Nhân có dấu hiệu đau? Mật độ nhân: chắc cứng, mềm, căng. Nhân dính vào tổ chức xung quanh, ít di động?
Có triệu chứng chèn ép: khó nuốt, khó thở, khàn tiếng. Dấu hiệu chèn ép thường chỉ xuất hiện ở những BN lứa tuổi trung niên hoặc người già có bướu đa nhân trong thời gian dài, còn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú, nang) lại hiếm khi gây triệu chứng chèn ép.
- Có triệu chứng viêm nhiễm không? Có hạch kèm theo?
-Có hạch kèm theo?
- Có dấu hiệu di căn xa: trung thất, phổi, hay nơi khác?
Có rối loạn chức năng của tuyến không?
Dấu hiệu tăng calci máu trên lâm sàng?
Ngoài ra cần phải hỏi xem bệnh nhân có bị đau khi nuốt, tiền sử có bị chiếu tia vào vùng ngực, đầu, mặt, cổ? Gia đình có bị ung thư tuyến giáp, bệnh lý tuyến giáp? Tốc độ to lên của tuyến? đều là những thông tin cần cho chẩn đoán.
Khám lâm sàng cho phép phân loại bướu giáp tùy theo khối lượng của nó. Cách phân loại đơn giản là theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở bảng sau:
Thông thường kết quả có 4 dạng:
+ Lành tính: Viêm tuyến giáp cấp, bán cấp, mãn tính, bướu tuyến giáp lành tính, viêm tuyến giáp Hashimoto, bướu giáp keo.
+ Ác tính: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không biệt hóa.
+ Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại.
1.2.2.6. Sinh thiết tức thì
1.2.2.7. Mô bệnh học
Ung thư biểu mô tuyến giáp:
U tuyến giáp lành tính
Ung thư biểu mô nhú
U tuyến nang
Các u tuyến giáp khác
U quái
1.2.3.2. Chẩn đoán phân biệt
1.2.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
* Điều trị bằng I131
* Liệu pháp hormon
* Xạ trị ngoài
* Điều trị bằng hóa chất
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 300 bệnh nhân được mổ nhân tuyến giáp và được làm tế bào học tuyến giáp trước mổ bằng phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2017.
- Địa điểm: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Thời gian: từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2017.
Mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục)
Bao gồm hỏi bệnh, khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm
Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn và các thông tin của bệnh nhân sau
- Triệu chứng lâm sàng
- Siêu âm tuyến giáp
- Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản, TSH, FT4…
- Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
- Kết quả xét nghiệm tế bào học
- Kết quả mô bệnh học
2.3.6.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
- Hành chính:Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày đi khám bệnh, số hồ sơ.
- Tiền sử bị tia xạ vùng đầu cổ, tình trạng bệnh lý tuyến giáp của gia đình.
- Thời gian phát hiện bệnh
- Hoàn cảnh phát hiện bệnh
- Triệu chứng tại bướu nhân:
+ Có bướu nhân tuyến giáp không.
+ Số lượng, vị trí của bướu nhân.
+ Bướu có di động khi nuốt hay dính vào tổ chức xung quanh
- Triệu chứng chèn ép gây khó nuốt, khó thở và ho
- Triệu chứng xâm lấn:
+ Có hạch cổ, hạch thượng đòn hay không
+ Khàn tiếng
- Triệu chứng viêm nhiễm
- Dấu hiệu cường giáp, suy giáp
2.3.6.2. Siêu âm tuyến giáp
* Chỉ định siêu âm tuyến giáp (Theo American College of Radiology) [40]:
- Hướng dẫn cho chọc hút bằng kim nhỏ
* Tiêu chuẩn xác định một tổn thương là nhân giáp trên siêu âm (Theo Williams Textbook of Endocrinology 2012):
- Với tổn thương dạng đặc kích thước từ 3mm trở lên
- Với tổn thương dạng lỏng kích thước từ 2mm trở lên
* Kỹ thuật tiến hành
- Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân nằm ngửa trên giường, ngửa cổ tối đa, cằm vuông góc với cổ.
Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh siêu âm.
- Kỹ thuật tiến hành:
Đầu dò được bôi một lớp gel để dẫn siêu âm. Đầu dò di chuyển trên toàn tuyến với nhiều phương vị khác nhau.
* Các chỉ số đánh giá:
* Siêu âm vùng cổ: đánh giá số lượng, vị trí, kích thước hạch
Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của các dấu hiệu trên.
2.3.6.3. Xét nghiệm
Xét nghiêm hormon tuyến giáp FT4, TSH tại khoa xét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Các xét nghiệm khác:
- Những trường hợp nghi ngờ viêm tuyến giáp thì làm thêm các xét nghiệm: Công thức máu, máu lắng, CRPhs, anti TPO..
2.3.6.4.Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
Quy trình chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm:
2.3.6.7. Mô bệnh học sau mổ: đọc kết quả tại khoa Xét Nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.3.7.1. Tiêu chí đánh giả kết quả hormone tuyến giáp theo ngưỡng giá trị tại khoa sinh hóa bệnh viện Đại học Y Hà Nội
2.3.7.2. Tiêu chí đánh giá trên siêu âm
-Tính giá trị của phương pháp chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm theo các chỉ số: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính với bảng 2x2 và công thức như sau:
Tất cả các đối tượng nghiên cứu sẽ được giải thích cụ thể về mục đích nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Tôn trọng, thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân.
Nhận xét:
Nhận xét: : Trong 300 bệnh nhân trong nghiên cứu có 259 bệnh nhân nữ và 41 bệnh nhân nam
Nhận xét:
Nhận xét: Trong 300 bệnh nhân được phẫu thuật bướu nhân tuyến giáp
Có 279 bệnh nhân khám thấy nhân tuyến giáp trên lâm sàng chiếm 93,0%. Trong đó đa số bệnh nhân được khám thấy là đơn nhân tuyến giáp chiếm 79,3% bệnh nhân.
21 bệnh nhân không sờ thấy nhân trên lâm sàng chiếm 7,0%.
Nhận xét:
Nhận xét: Trong 300 bệnh nhân có BNTG
Nhận xét:
3.1.6. Đặc điểm bướu nhân giáp sau mổ
Nhận xét:
Nhận xét:
Nhận xét:
Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ giới ở hai nhóm lành tính và ác tính p> 0,05
Nhận xét:
Nhân tuyến giáp được khám có tính chất chắc cứng có tỷ lệ ung thư cao hơn các trường hợp khám tuyến giáp không thấy nhân chắc cứng. Kết quả có ý nghĩa thống kê với p<0,05
Nhận xét:
Tất cả bệnh nhân ở hai nhóm lành tính và ác tính đều ở trạng thái bình giáp
Nhận xét:
Nhận xét:
Nhận xét:
Tỷ lệ mô bệnh học sau mổ lành tính ở nhóm có kết quả tế bào học lành tính là 91,2%. Tỷ lệ mô bệnh học sau mổ ác tính ở nhóm có kết quả tế bào học ác tính là 89,3%.
Tỷ lệ mô bệnh học sau mổ ác tính ở nhóm có kết quả tế bào học lành tính là 8,8%. Tỷ lệ mô bệnh học sau mổ lành tính ở nhóm có kết quả tế bào học ác tính là 10,7%
Sự khác biệt về tỷ lệ lành tính và ác tính ở kết quả mô bệnh học sau mổ và trước mổ có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Phương pháp chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm dùng chẩn đoán ung thư tuyến giáp có độ nhạy là 84%, độ đặc hiệu là 95%
Giá trị dự báo dương tính: 89%
Giá trị dự báo âm tính: 91%
Theo khuyến cáo của Trường môn nội tiết Hoa Kỳ 2015, tất cả các bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp nên được định lượng TSH. Nếu TSH bình thường thì không cần làm thêm xét nghiệm đánh giá chức năng. Theo nhiều tác giả, đa số bướu nhân tuyến giáp là bình giáp. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân ở hai nhóm lành tính và ác tính đều ở trạng thái bình giáp. Sự khác biệt hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Bình có 231/250 bệnh nhân BNTG có bình giáp [61].
Theo quan điểm cũ, sự tăng bài tiết TSH sẽ làm cho tuyến giáp lớn lên và quá trình tổng hợp hormone vì thế cũng tăng lên. Đây cũng là cơ sở lý luận để tiến hành biện pháp điều trị bằng ức chế bài tiết TSH bằng Levothyroxin. Tuy nhiên tỷ lệ người có nồng độ TSH thấp hơn bình thường trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân, của nghiên cứu của tác giả Tạ Văn Bình chiếm đến 22,5%, hơn thế nữa đa số bệnh nhân có nồng độ TSH nằm trong giới hạn bình thường. Do đó qua nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả, ngày nay việc điều trị bướu giáp nhân bằng liệu pháp Levothyroxin không còn được khuyến cáo.
4.1.5.1. Kích thước nhân tuyến giáp
4.1.5.2. Đặc điểm âm vang của BNTG trên siêu âm tuyến giáp
Trong 300 BN được nghiên cứu, BNTG dạng đặc có 216/300 trường hợp chiếm tỷ lệ 72%, dạng nang 1,0%, dạng hỗn hợp 27,0%. Trong 216 bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp là nhân đặc trên siêu âm thì đa số là bướu nhân đặc giảm âm chiếm 87,5% BNTG là nhân đặc. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Trịnh Thị Thu Hồng với tỷ lệ nhân đặc là 61,7%, nhân nang là 7,2%, nhân hỗn hợp là 31,1% [48] với tỷ lệ nhân đặc là chủ yếu.
Chọc hút tế bào tuyến giáp kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm được bắt đầu sử dụng từ thế kỉ 16 sau đó bị lãng quên trong thời gian dài. Đến thế kỉ 20 CHKN được áp dụng khá rộng rãi. Đây là phương pháp đơn giản cho kết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt có ý nghĩa để sàng lọc bệnh, định hướng điều trị tiếp theo. Theo Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên tới 95% nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ [51]. Kết quả chẩn đoán tế bào học tin cậy hơn và tỷ lệ không đủ chẩn đoán thấp hơn nếu thực hiện chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm, giảm tỉ lệ âm tính giả và bệnh phẩm không thỏa đáng nên có thể làm thay đổi phương pháp điều trị ở 63% bệnh nhân có BNTG [51], [69]. Chọc hút tế bào dưới siêu âm là có thể lấy được bệnh phẩm ở những nhân nhỏ hoặc ở sâu không sờ thấy được trên lâm sàng, ở vùng đặc của nhân hỗn hợp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CHKN có kết quả 35,7% lành tính, 52,3% là ác tính, 8,3% nghi ngờ ác tính, không có trường hợp nào không đủ bệnh phẩm để chẩn đoán. Kết quả này khác biệt với nghiên cứu của Cibas và cộng sự với tỷ lệ lành tính là 60-70%, tỷ lệ tế bào không điển hình là 3-6%, tỷ lệ ác tính là 3-7%. Theo Cibas tỉ lệ bệnh phẩm không thỏa đáng dao động từ 2-20% tuy nhiên lý tưởng nhất nên giới hạn <10% [69]. Tác giả Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu thấy chọc hút kim nhỏ có kết quả 60% lành tính, 5,5% ác tính, và 5,4% nghi ngờ ác tính [62]. Gharib và Goellner đã tổng kết nhiều công trình nghiên cứu từ năm 1986 đến năm 1991 của nhiều tác giả cho kết quả: tỷ lệ chẩn đoán tế bào học dao động 53 – 90%, trung bình là 69% [70]. Sự khác biệt giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các kết quả nghiên cứu trước đây có thể được giải thích do nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân bướu giáp nhân có chỉ định phẫu thuật, có nguy cơ ác tính cao và đã được phẫu thuật, dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tế bào học ác tính và nghi ngờ ác tính cao hơn tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tế bào học lành tính.
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. HÀNH CHÍNH
1. Lý do vào viện
2. Triệu chứng cơ năng
3. Toàn thân
4. Tiền sử
4.1. Tiền sử bản thân
4.2. Tiền sử gia đình
5. Triệu chứng thực thể
5.1. Nhân tuyến giáp:
5.2. Hạch cổ trên lâm sàng:
6.2. Siêu âm:
6.2.1. Siêu âm u tuyến giáp
6.2.2. Hạch cổ trên siêu âm
6.3. Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
6.4. Cách thức mổ
6.5. Kết quả mô bệnh học :
6.5.1. Kết quả mô bệnh học nhân giáp :…………………….
6.5.2. Di căn hạch cổ sau mổ
6.6. Chẩn đoán xác định:……………………