Trên bệnh nhân viêm VA có thể gặp những hình thái nhĩđồ sau:
- Nhĩ đồ tắc vòi không hoàn toàn: nhĩ đồ có đỉnh nhọn, áp lực đỉnh âm, độ thông thuận bình thường (dạng 1)
- Nhĩđồ có dịch keo trong hòm tai:
+ Nhĩđồ hình đồi, áp lực đỉnh âm do có tắc vòi kèm theo (dạng 2). + Nhĩđồ hình đồi, áp lực đỉnh bình thường (dạng 3).
+ Nhĩđồ hình đồi, áp lực đỉnh dương (dạng 4).
- Nhĩđồ tắc vòi hoàn toàn: là đường thẳng chếch về bên trái (dạng 5).
Dạng 1 Dạng 2 Dạng 3
Dạng 4 Dạng 5 Dạng 6
Hình 1.15: Các hình thái nhĩ đồ gặp trên bệnh nhân viêm VA [15]
Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều dạng nhĩđồ khác nhau, dạng nọ có thể chuyển sang dạng kia nó thể hiện sự thay đổi bệnh lý tai giữa của bệnh nhân: thường bắt đầu bằng hiện tượng bán tắc vòi, dịch trong hòm tai và kết thúc bằng hiện tượng dính màng nhĩ vào trong hòm tai nếu bệnh tiến triển nặng thêm hoặc chuyển dần về bình thường nếu bệnh khỏi dần. Sự chuyển dạng và quá trình tuần hoàn của nhĩđồ rất có ý nghĩa trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý tai giữa, nó có ý nghĩa khác biệt với các phân loại nhĩ đồ của các tác giả nước ngoài.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Gồm 84 bệnh nhân trẻ em ≤ 15 tuổi, viêm VA mạn tính quá phát được phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
- Thời gian: Từ tháng 03/2011 đến tháng 09/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa
• Bệnh nhân được khám, chẩn đoán viêm VA mạn tính và làm bệnh án đầy đủ theo bệnh án mẫu (phụ lục 1).
• Khám nội soi và chụp ảnh màng nhĩ, VA. • Có kết quả đo nhĩ lượng.
• Được phẫu thuật nạo VA
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh về tai (đã phẫu thuật tai, chấn thương tai, dị tật bẩm sinh, …).
• Có bệnh lý gây chít hẹp ống tai ngoài (nhọt, khối u,…) • Màng nhĩ thủng.
• U vòm mũi họng, u mũi, polyp mũi.
• Dị tật bẩm sinh: sứt môi hở hàm ếch, hội chứng Down.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.1.2. Khám tai mũi họng bằng dụng cụ khám thông thường và máy nội soi sử dụng ống nội soi 00, 300 2,7mm.
2.2.1.3. Đo nhĩ lượng: máy đo trở kháng AZ 26 tại khoa thính học, Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.
2.2.1.4. Hoàn thiện bệnh án nghiên cứu. Lập bảng thống kê tìm những triệu chứng lâm sàng, nội soi và kết quả nhĩ đồ, chẩn đoán và chỉ định điều trị.
2.2.3. Phương tiện và kỹ thuật thu thập số liệu 2.2.3.1. Phương tiện nghiên cứu 2.2.3.1. Phương tiện nghiên cứu
- Dụng cụ khám tai mũi họng thông thường.
- Bộ máy nội soi gồm: nguồn sáng, dây dẫn sáng, camera, màn hình, máy in, ống nội soi 00, 300 2,7mm.
- Máy đo nhĩ lượng: đo bằng máy đo trở kháng AZ 26 của Đan Mạch: máy đo nhĩ lượng có tần số đầu dò 226Hz, dải áp lực bơm từ -400daPa đến +200daPa.
2.2.3.2. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Tiến hành hỏi bệnh khai thác bệnh sử, tiền sử theo bệnh án nghiên cứu. Với trẻ nhỏ hỏi người chăm sóc trực tiếp trẻ, thường là cha mẹ trẻ.
- Khám tai mũi họng bằng dụng cụ khám thông thường và bằng nội soi, có chụp ảnh màng nhĩ, VA.
+ Khám tai: xác định vị trí, màu sắc màng nhĩ, dịch trong hòm tai. Nếu có dáy tai cần lấy sạch. Điều này rất quan trọng để quan sát màng nhĩ dễ dàng và giúp đo nhĩ lượng được chính xác.
+ Khám mũi: xác định tình trạng ứđọng dịch nhày ở sàn, khe mũi, màu sắc niêm mạc mũi; màu sắc, tính chất mủ bám trên bề mặt VA, đánh giá độ to của VA theo tỷ lệ che lấp cửa mũi sau, tình trạng lỗ vòi.
Hình 2.1: Ống nội soi 00, 300 2,7mm
Hình 2.2: Máy đo trở kháng AZ 26, Interacoustic, Đan Mạch
- Đo nhĩ lượng bằng máy đo trở kháng tại khoa thính học, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.
Kỹ thuật đo:
+ Trước khi đo nhĩ đồ bệnh nhân được khám và làm sạch ống tai.
+ Chọn đầu dò có lắp sẵn một nút tai thích hợp vừa khít với ống tai của đối tượng đo.
+ Đặt núm tai vào bên tai cần đo. Nếu núm tai vừa vặn thì đèn ở núm tai tự động tắt, dòng chữ “leaking” trên hình sẽ mất đi, ngược lại nếu thấy đèn ở núm tai còn sáng hoặc dòng chữ “leaking” vẫn còn nghĩa là núm tai không khít. Khi núm tai bị đặt bịt vào thành ống tai, làm tắc nghẽn núm tai trên màn hình sẽ xuất hiện dòng chữ “blocked”.
+ Khi đã đặt núm tai vừa khít tai, ấn nút đo. Đo nhĩđồở tần số 226Hz. + In biểu đồ kết quả.
Lưu ý: trong quá trình đo trẻ phải ngồi yên, không khóc, không cử động đầu, không nuốt nước bọt. Với trẻ nhỏ tốt nhất đo lúc trẻđang ngủ say.
2.2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, nhĩ đồ
Đặc điểm tuổi, giới
- Tuổi: chia bệnh nhân thành các nhóm tuổi Nhà trẻ, mẫu giáo: 1 đến 5 tuổi Tiểu học: 6 đến 10 tuổi
Trung học cơ sở: 11 đến 15 tuổi - Giới: theo 2 giới nam, nữ.
Triệu chứng cơ năng
Thu thập được thông qua hỏi bệnh theo bệnh án mẫu các triệu chứng cơ năng thường gặp: ngạt tắc mũi, thở miệng, ngủ ngáy, chảy mũi, ù tai, nghe kém.
Kết quả nội soi
Hình ảnh nội soi VA
-Tính chất dịch trên VA: Dịch nhày Dịch nhày, mủ
- Phân loại mức độ to VA: đánh giá độ to của VA so với kích thước lỗ mũi sau và chia thành 3 mức độ như sau:
Độ 1: VA to che lấp dưới 1/3 cửa lỗ mũi sau Độ 2: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau Độ 3: VA to che lấp trên 2/3 cửa lỗ mũi sau
Hình ảnh nội soi màng nhĩ - Vị trí màng nhĩ: Bình thường Đầy phồng Co lõm - Màu sắc màng nhĩ: MN bình thường: trắng mờ, bóng, lõm dạng nón, đỉnh ở rốn nhĩ, tam giác sáng rõ, vị trí ¼ trước dưới
MN dày đục, mất tam giác sáng MN bóng khí/mức dịch
MN màu xanh thẫm - Dịch hòm tai Thanh dịch Dịch keo Không có/ không rõ Kết quả nhĩ đồ Dạng nhĩ đồ - Nhĩđồ bình thường - Nhĩđồđỉnh nhọn, áp lực âm - Nhĩđồđỉnh tù - Nhĩđồ dạng bẹt
Biến thiên của nhĩ đồ: theo Nguyễn Tấn Phong
- Tung đồ nhĩ lượng: nhĩ đồ biến thiên theo trục tung, đỉnh thấp hay cao (độ thông thuận cao hay thấp hơn bình thường).
- Hoành đồ nhĩ lượng: nhĩđồ biến thiên theo trục hoành.
Các thông số của nhĩ đồ:
- Độ thông thuận đỉnh nhĩđồ - Áp lực đỉnh nhĩđồ
2.4.4.2. Đối chiếu nhĩ đồ với nội soi, chẩn đoán và chỉ định điều trị
Nhĩ đồ với hình ảnh nội soi VA
- Độ thông thuận đỉnh của nhĩđồ với kích thước VA. - Áp lực đỉnh của nhĩđồ với kích thước VA.
Nhĩ đồ với nội soi tai
- Hình dạng nhĩđồ với thay đổi màu màng nhĩ - Hình dạng nhĩđồ với dịch hòm tai
Nhĩ đồ - nội soi - chẩn đoán và chỉ định điều trị
- Tính chất dịch hòm tai – màu màng nhĩ
- Tính chất dịch hòm tai qua nội soi và qua trích màng nhĩ - Tính chất dịch hòm tai – hình dạng nhĩđồ
- Viêm VA theo tuổi
Viêm VA đơn thuần
Viêm VA, biến chứng tai (VTUD, VT cấp tái phát)
Viêm VA, biến chứng khác (Viêm phế quản, viêm thanh quản, hạt xơ dây thanh)
- Chỉđịnh điều trị: Chỉđịnh điều trị ngoại khoa bao gồm Nạo VA đơn thuần.
Nạo VA, đặt OTK.
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu
Nhập, xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0. Các test thống kê được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm.
2.2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
- Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là tự nguyện, bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ về mục đích, các nội dung nghiên cứu.
- Các kỹ thuật đảm bảo thực hiện đúng quy trình kỹ thuật, không gây hại gì cho sức khỏe và quá trình điều trị bệnh của người tham gia.
- Những bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu vẫn được khám, điều trị bệnh bình thường tại bệnh viện không có phân biệt đối xử gì.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, nhĩ đồ
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
Tuổi
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi
Tuổi n % 1 - 5 44 52,4 6 -10 33 39,3 11- 15 7 8,3 N 84 100 Nhận xét: - Tuổi trung bình là 6,4 tuổi, nhỏ nhất là 16 tháng, lớn nhất là 15 tuổi. - Nhóm từ 1-5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4%. Giới 31,0% 69,0% Nam Nữ
Nhận xét:
- Nam gặp 58/84 ca chiếm 69,0%, nữ là 26/84 ca chiếm 31,0%. Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.2. Triệu chứng cơ năng
96,4 96,4 82,1 66,7 15,5 23,8 0 20 40 60 80 100 T ỷ l ệ % Chảy mũi Ngạt mũi Thở miệng Ngủ ngáy Ù tai Nghe kém
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng thường gặp Nhận xét:
- Các triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp trên gặp nhiều: ngạt tắc mũi 81/84 ca, thở miệng 69/84 ca; ngủ ngáy 56/84 ca.
- Triệu chứng chảy mũi cũng gặp nhiều 81/84 ca.
- Triệu chứng nghe kém ù tai gặp ít hơn với tần suất lần lượt là 40/168 tai (23,8%) và 26/168 tai (15,5%).
3.1.3. Kết quả nội soi 3.1.3.1. Nội soi VA
Qua nội soi vòm mũi họng, chúng tôi đánh giá VA dựa vào các tiêu chí tính chất dịch trên bề mặt VA; kích thước VA so với cửa lỗ mũi sau. Kết quả thu được như sau:
Tính chất dịch trên VA Bảng 3.2: Tính chất dịch trên VA Tính chất dịch n % Dịch nhày 28 33,3 Dịch nhày mủ 56 66,7 N 84 100 Nhận xét:
- Bề mặt nhiều dịch nhày, mủ gặp chủ yếu 56/84 ca chiếm tỷ lệ 66,7%.
Kích thước VA
Chúng tôi chia độ to của VA thành 3 độ (độ 1, độ 2 và độ 3) tương ứng với tỷ lệ che lấp cửa lỗ mũi sau (dưới 1/3; từ 1/3 đến 2/3 và trên 2/3).
Hình 3.1: VA quá phát độ 1, SBA 9704 Hình 3.2: VA quá phát độ 2, SBA 9058 Hình 3.3: VA quá phát độ 3, SBA 8467
Kết quảđược minh họa theo biểu đồ sau: 9,5% 56,0% 34,5% Độ 3 Độ 2 Độ 1
Biểu đồ 3.3: Mức độ to của VA qua nội soi Nhận xét:
- VA to độ 2 là chủ yếu 47/84 ca chiếm tỷ lệ 56,0%. - VA độ 3 gặp ít hơn (29 ca) và ít nhất là độ 1 (8 ca)
3.1.3.2. Nội soi tai
Qua khám nội soi tai chúng tôi đánh giá hình thái màng nhĩ là bình thường hay thay đổi về vị trí, về màu sắc; đánh giá tình trạng ứ dịch hòm tai có hay không. Kết quả thu được như sau:
Vị trí màng nhĩ Bảng 3.3: Hình thái vị trí màng nhĩ Hình thái MN n % Bình thường 128 76,2 Đầy phồng 6 3,6 Co lõm 34 20,2 N 168 100
Nhận xét:
- Hình thái màng nhĩ bình thường gặp nhiều nhất 128 tai.
- Màng nhĩ co lõm gặp ở 34/168 tai chiếm tỷ lệ 20,2%, màng nhĩ đầy phồng chỉ gặp ở 6/168 tai chiếm tỷ lệ 3,6%.
Màu sắc màng nhĩ
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp những thay đổi về màu sắc màng nhĩ như dày đục, mất bóng, sáng; màng nhĩ có hình ảnh bọt khí, mức dịch, màng nhĩ màu vàng, màu xanh thẫm.
Hình 3.4: Màng nhĩ có bóng khí, mức dịch, SBA 7288
Hình 3.5: Màng nhĩ màu vàng sậm, SBA 8673
Kết quảđược minh họa theo biểu đồ sau:
107 34 15 11 1 0 20 40 60 80 100 120 Không thay đổi
Dày đục Bóng khí Màu vàng Màu xanh
Nhận xét:
- Màng nhĩ không thay đổi màu sắc là chủ yếu 107/168tai
- Trong số màng nhĩ thay đổi màu sắc màng nhĩ dày đục gặp nhiều 34 tai; sau đó là màng nhĩ có hình ảnh bóng khí, mức dịch (15 tai) và màng nhĩ màu vàng (11tai), ít gặp nhất là màng nhĩ màu xanh (1 tai).
Dịch hòm tai
Qua khám nội soi tai chúng tôi cũng đánh giá dịch trong hòm tai có hay không, nếu có thì tính chất dịch tai là gì, kết quả thu được theo bảng sau:
Bảng 3.4: Tình trạng dịch hòm tai Có Tình trạng dịch Thanh dịch Keo Không Tổng n 15 18 135 168 % 8,9 10,7 80,4 100 Nhận xét:
- Số tai không có dịch gặp đa số 135/168 tai chiếm tỷ lệ 80,4%. - Số tai có dịch là 33 tai trong đó thanh dịch 15 tai, keo 18 tai.
3.1.4. Kết quả nhĩ đồ 3.1.4.1. Dạng nhĩ đồ 3.1.4.1. Dạng nhĩ đồ
Qua đo nhĩ lượng của 84 trẻ viêm VA chúng tôi thu được kết quả 168 nhĩđồ gồm các dạng: nhĩđồ bình thường, nhĩđồ đỉnh nhọn lệch âm, nhĩđồ hình đồi và nhĩđồ dạng bẹt, kết quả thể hiện theo bảng sau:
Bảng 3.5: Phân bố các dạng nhĩ đồ Dạng nhĩ đồ n % Bình thường 75 44,6 Nhọn, lệch âm 27 16,1 Hình đồi 64 38,1 Dạng bẹt 2 1,2 N 168 100 Nhận xét:
- Nhĩ đồ bình thường gặp nhiều nhất chiếm 44,6% sau đó là nhĩ đồ hình đồi chiếm tỷ lệ 38,1%.
- Nhĩ đồ đỉnh nhọn, lệch âm và nhĩ đồ dạng bẹt ít hơn chiếm tỷ lệ 16,1% và 1,2%.
- Tính chung các dạng nhĩđồ bệnh lý là 93/168 tai chiếm tỷ lệ 55,4%.
3.1.4.2. Biến thiên của nhĩ đồ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 14 tai của 10 bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa cấp tái phát, khi đo nhĩđồ cả 14 tai có nhĩđồ hình đồi thể hiện có dịch trong hòm tai (trong đó 11 nhĩ đồ đỉnh không lệch và 3 nhĩ đồ đỉnh lệch phải). Loại trừ 14 nhĩ đồ bệnh lý của nhóm bệnh nhân này, chúng tôi phân tích 79 nhĩ đồ bệnh lý còn lại theo phân loại của Nguyễn Tấn Phong thấy tung đồ nhĩ lượng không có tai nào, hoành đồ nhĩ lượng 79 tai. Kết quả hoành đồ nhĩ lượng thu được theo bảng sau:
Bảng 3.6: Hình thái của hoành đồ nhĩ lượng Hoành đồ nhĩ lượng n % Nhọn, lệch âm 27 34,2 Hình đồi, không lệch 3 3,8 Hình đồi, lệch âm 47 59,5 Hình bẹt 2 2,5 N 79 100 Nhận xét:
- Nhĩđồ hình đồi, lệch âm gặp nhiều nhất 47/79 tai chiếm tỷ lệ 59,5%. - Nhĩđồđỉnh nhọn, áp lực âm cũng gặp tương đối nhiều 27/79 tai. Một số dạng nhĩđồ bệnh lý được minh họa theo hình sau:
NĐđỉnh nhọn, lệch âm, SBA 9409
NĐ hình đồi, không lệch, SBA 7714 NĐ hình đồi, lệch âm, ĐTT bình thường, SBA 9138 NĐ hình đồi, lệch âm, thấp, SBA 3064 NĐ bẹt, SBA 7281 Hình 3.6: Một số dạng hoành đồ nhĩ lượng
3.1.4.3. Chỉ số độ thông thuận của nhĩ đồ
Độ thông thuận chung của cả mẫu nghiên cứu
Bảng 3.7: Chỉ số độ thông thuận của nhĩ đồ
Độ thông thuận (ml) Dạng nhĩ đồ n SCTB ± SD min –max Bình thường 75 0,49 ±0,2 0,3 – 1,6 Nhọn, lệch âm 27 0,55 ± 0,22 0,32 – 1,12 Hình đồi 64 0,24 ± 0,11 0,09 – 0,6 Hình bẹt 2 0,025 0,02 – 0,03 Nhận xét:
- Nhĩ đồ đỉnh nhọn, lệch âm độ thông thuận trung bình tương đương với nhĩ