VA quá phát được biết đến là nguyên nhân chính gây ảnh hưởng đến việc thởở trẻ em. Các triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp trên thường gặp là: ngạt tắc mũi, thở miệng, ngủ ngáy, khó thở khi ngủ, tắc nghẽn đường thở khi ngủ hay cơn ngừng thở khi ngủ. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân viêm VA quá phát có chỉđịnh phẫu thuật do đó tỷ lệ các triệu chứng này gặp tương đối cao. Trên một bệnh nhân có thể có hơn một triệu chứng. Các triệu chứng ngạt tắc mũi, thở miệng, ngủ ngáy lần lượt chiếm tỷ lệ 96,4% (81/84 trẻ), 82,1% (69/84 trẻ) và 66,7% (56/84 trẻ). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Bahadir Osman trên 60 trẻ tỷ lệ gặp các triệu chứng này lần lượt là 91,6%; 85,0% và 83,0% [26].
Triệu chứng chảy mũi kéo dài cũng là triệu chứng thường gặp do viêm VA tuy nhiên đôi khi có viêm mũi xoang đi kèm. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi là 96,4% cao hơn kết quả của Bahadir Osman là 75% [26].
Bằng việc khai thác bệnh sử chi tiết thông qua việc hỏi người chăm sóc trực tiếp trẻ (chủ yếu là mẹ trẻ), ngoài các triệu chứng trên chúng tôi còn gặp triệu chứng tắc nghẽn đường thở khi ngủ hay cơn ngừng thở khi ngủ ở 10 trẻ chiếm tỷ lệ 11,9%. Triệu chứng này thường gặp ở trẻ có thể tạng béo và có viêm amidan quá phát kèm theo, đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trẻ 15 tuổi, nặng 88kg, viêm VA quá phát độ 2, viêm amidan quá phát độ 2,
bệnh nhân này bị ảnh hưởng rất nặng nề việc thở: thường xuyên thở miệng, ngủ ngáy rất to, hay có cơn ngừng thở khi ngủ, buồn ngủ suốt ngày.
Trong mẫu nghiên cứu, triệu chứng cơ năng tai thường gặp nhất là nghe kém 40/168 tai sau đó là triệu chứng ù tai 26/168 tai. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả Đỗ Thành Chung [7], Lại Thị Hoài Thư [22], Nguyễn Thị Minh Tâm [20]. Các tác giả này cũng gặp triệu chứng nghe kém nhiều nhất, sau đó là ù tai, tuy nhiên tỷ lệ gặp các triệu chứng của các tác giả ít nhiều đều cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Đó là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ nghiên cứu trên trẻ em do đó việc khai thác và phát hiện các triệu chứng này là rất khó. Trẻ chưa nhận thức được đầy đủ để có thể phàn nàn về các triệu chứng khó chịu hơn nữa trẻ lại mải chơi, nên các triệu chứng thường bị bỏ qua hoặc phát hiện muộn. Triệu chứng nghe kém gặp nhiều nhất vì đây là triệu chứng dễ phát hiện hơn cả. Thông qua giao tiếp hàng ngày với trẻ bố mẹ, cô giáo có thể phát hiện thấy trẻ giảm nghe với các dấu hiệu gợi ý như gọi hỏi trẻ tỉnh bơ, không trả lời, không quay lại, gọi to mới nghe, hay bật to tiếng khi xem ti vi, kết quả học tập sút kém,…
4.1.3. Kết quả nội soi
4.1.3.1. Nội soi VA
Khám nội soi mũi họng giúp chúng ta đánh giá tình trạng viêm nhiễm mũi họng: niêm mạc VA, niêm mạc vòm mũi họng, tính chất dịch trên VA, vòm mũi họng, tình trạng loa vòi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bề mặt có nhiều dịch nhày mủ chiếm tỷ lệ lớn 66,7%. Takahashi H. và cs (1996) đã nghiên cứu trên 45 trẻ em có VTUD tuổi từ 5 đến 12 cho thấy loa vòi bị tắc bởi dịch nhày mủ mũi gặp 72,7% trẻ, do tổ chức VA quá phát đè ép lên gặp ở 52%; do quá phát amidan vòi 16,9% và do viêm phù nề quanh loa vòi đặc biệt là nẹp sau loa vòi là 10,4%. Tác giả cũng đưa ra kết luận nguyên nhân chính gây giảm chức năng vòi là do viêm nhiễm ở vòm mũi họng [57].
Viêm VA quá phát được biết đến là một trong những nguyên nhân chính gây giảm chức năng vòi ở trẻ em. Phần vòi nhĩ đóng góp chính vào sự giảm chức năng này chính là đầu mũi họng của vòi nhĩ hay còn gọi là loa vòi. Nó bị tắc nghẽn bởi tổ chức VA quá phát đè ép lên, bởi quá trình viêm nhiễm của VA và niêm mạc xung quanh loa vòi lan vào gây viêm, phù nề lòng vòi nhĩ. VA được coi như là lò gây viêm nhiễm và là nguồn cung cấp vi khuẩn chính của viêm tai giữa [1], [59].
Ngoài ra VA quá phát làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn đường thở mũi, không khí đi qua một khe hẹp tương đối sẽ tạo ra áp lực âm và chính điều này gây giảm chức năng thông khí vòi nhĩ [59]. Độ quá phát của VA đánh giá trong mối tương quan với lỗ mũi sau là chỉ số có ý nghĩa hơn chỉ số kích thước thật của nó. Dựa vào điều đó chúng tôi đánh giá độ to của VA theo 3 độ: độ 1 – VA che lấp nhỏ hơn 1/3 lỗ mũi sau, độ 2 che lấp từ 1/3 đến 2/3; độ 3 VA che lấp trên 2/3 lỗ mũi sau.
Kết quả cho thấy VA to độ 2 và độ 3 là chủ yếu chiếm tỷ lệ lần lượt là 56% và 34,5%. Tương tự kết quả nghiên cứu của Bahadir Osman, cũng chia độ to của VA thành 3 mức (lớn, trung bình và nhỏ), VA lớn và trung bình gặp ở 94,3% [26]; hay nghiên cứu của Caylakli F và cs (2009) đánh giá độ to của VA trên 85 trẻ tuổi từ 2-12 tuổi viêm VA quá phát cho thấy 100% trẻ có VA che lấp cửa lỗ mũi sau từ 51 - 99% [33].
4.1.3.2. Nội soi tai
Vị trí màng nhĩ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy một tỷ lệ lớn màng nhĩ không thay đổi vị trí 76,2% (128 tai), chỉ có 23,8% (40 tai) màng nhĩ thay đổi vị trí trong đó màng nhĩ co lõm 34 tai, màng nhĩđầy phồng 6 tai.
Dấu hiệu màng nhĩ co lõm là hậu quả của giảm chức năng vòi nhĩ dẫn đến áp lực âm trong hòm tai kéo dài tạo nên sức hút kéo màng nhĩ lõm vào trong. Theo nhận xét của nhiều tác giả Young NM (1997) [64], Pelton (1998) [52], Casselbrant ML (2009) [31], Martines Francesco (2010) [47] đây cũng là dấu hiệu thường gặp trong VTUD.
Các tác giả Đỗ Thành Chung [7], Lại Thị Hoài Thư [22] nghiên cứu trên bệnh nhân VTUD hay Nguyễn Lệ Thủy [21] nghiên cứu trên bệnh nhân tắc vòi nhĩ cho thấy sự thay đổi về vị trí màng nhĩ chủ yếu là màng nhĩ co lõm.
Hình thái màu sắc màng nhĩ
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi gặp 61/168 tai thay đổi màu sắc màng nhĩ (36,3%) trong đó màng nhĩ dày đục, mất bóng sáng gặp nhiều nhất 34 tai chiếm tỷ lệ 20,2% gặp ở cả trẻ viêm VA đơn thuần và viêm VA có biến chứng viêm tai.
Theo chúng tôi điều này được giải thích là ở trẻ viêm VA do tình trạng viêm nhiễm mũi họng kéo dài, tái đi tái lại làm giảm thông khí trong hòm tai, áp lực trong hòm tai luôn âm làm cho màng nhĩ trở lên dày đục, mất bóng, phản xạ ánh sáng kém hoặc mất. Còn đối với các trường hợp có biến chứng tai thì theo Pullec (1991), Paparella (1991) cho rằng hình ảnh màng nhĩ dày đục là do dịch nhày ứ đọng kéo dài, mạn tính trong hòm tai gây nên. Cũng cùng nhận xét như trên Nancy M.Young (1997) cho rằng màu sắc màng nhĩ thường biểu hiện khác nhau ở những giai đoạn bệnh VTUD khác nhau tương ứng với tính chất dịch trong hòm tai khác nhau. Trong giai đầu của VTUD (giai đoạn cấp tương ứng thời gian ứ dịch dưới 3 tuần và giai đoạn bán cấp tương ứng thời gian ứ dịch 3 tuần đến 3 tháng và dịch thường là thanh dịch) hay gặp màng nhĩ co lõm, có hình ảnh bọt khí hoặc màu vàng nhạt hoặc vàng sậm cũng có thể gặp màng nhĩ mờ đục hoặc đục. Giai đoạn muộn hơn VTUD
mạn tính (tương ứng với thời gian ứ dịch trên 3 tháng và thường là dịch nhày, keo) màng nhĩ khi đó hay gặp màng nhĩ đục, màu xám, co lõm và di động kém khi khám bằng soi tai có bơm khí [64].
Trong nghiên cứu của chúng tôi hình ảnh màng nhĩ có bóng khí, mức dịch, màu vàng hay màu vàng sậm gặp ít hơn 15/168 tai và 11/168 tai chiếm tỷ lệ lần lượt là 8,9% và 6,5%. Mặc dù gặp với tần suất thấp hơn nhưng đây là những hình ảnh màng nhĩ rất có giá trị chẩn đoán VTUD và các hình ảnh màng nhĩ này cũng giúp chẩn đoán giai đoạn ứ dịch. Hình ảnh màng nhĩ có bóng khí thường gặp ở giai đoạn đầu của VTUD (VTTD) khi số lượng dịch trong hòm tai còn chưa nhiều và tính chất dịch là thanh dịch, nhày loãng. Hình ảnh màng nhĩ màu vàng mỡ gà hay vàng sậm, màng nhĩ co lõm thường gặp ở giai đoạn muộn hơn của VTUD khi lượng dịch lấp đầy tai giữa, dịch ứ lâu ngày trở nên keo đặc.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của một số tác giả nghiên cứu trên bệnh nhân viêm tai ứ dịch như Đỗ Thành Chung [7], Lại Thị Hoài Thư [22], Nguyễn Thị Minh Tâm [20]. Các tác giả này cũng thấy tỷ lệ màng nhĩ dày đục gặp nhiều nhất, các màng nhĩ thay đổi màu sắc khác gặp ít hơn. Tuy nhiên tỷ lệ của từng loại có thể chênh nhau ít nhiều. Sự khác nhau này là do các nghiên cứu tiến hành các thời điểm khác nhau nên nó chỉ phản ánh đặc điểm bệnh lý ở từng thời điểm nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Đỗ Thành Chung tỷ lệ màng nhĩ dày đục là 41,1%, màng nhĩ có bọt khí hay mức dịch 18,4% màu vàng một phần hay toàn bộ 25,95% [7]; Lại Thị Hoài Thư (2008) màng nhĩ dày đục là 46,7% (28/60 tai), màng nhĩ có bọt khí/màu vàng gặp 30% (18/60 tai) [22]; Nguyễn Thị Thanh Tâm (2009) màng nhĩ dày đục 27,3%; màng nhĩ có mức dịch/bóng khí hay màu vàng gặp ít hơn 19,2% [20].
Màng nhĩ màu xanh luôn gặp tỷ lệ thấp nhất. Đây là một dạng màng nhĩ hiếm gặp và thường gặp ở trẻ em hơn người lớn. Theo một số tác giả cho rằng
đó là do tình trạng VTUD kéo dài, màu xanh ở đây là do sự tồn tại dịch keo màu nâu kết hợp với sự hình thành hạt Cholesterol trong hòm tai [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 1
tai chiếm tỷ lệ 1,4%, của Đỗ Thành Chung là 6/85 tai (3,24%) [7]; của Lại Thị Hoài Thư gặp 4/60 tai (6,7%) [22].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có một tỷ lệ lớn màng nhĩ không thay đổi màu 107/168 tai chiếm tỷ lệ 63,7%, gặp ở cả nhóm viêm VA đơn thuần và viêm VA có biến chứng tai. Theo chúng tôi có thể là trong từng đợt viêm chức năng vòi nhĩ bị giảm nhưng không giảm kéo dài, hồi phục nhanh chóng sau đợt viêm để đảm bảo chức năng thông khí cho tai giữa hoặc những bệnh nhân này được phát hiện ứ dịch tai giữa ở giai đoạn sớm nên chưa có thay đổi màu màng nhĩ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả trong nghiên cứu của Lại Thị Hoài Thư tỷ lệ này là 56,7% (34/60 tai) [22].
4.1.4. Kết quả nhĩ đồ 4.1.4.1. Dạng nhĩ đồ 4.1.4.1. Dạng nhĩ đồ
Theo Nguyễn Tấn Phong [15] nghiên cứu trên 120 nhĩ đồ của 80 bệnh nhân (3/4 là trẻ em) đã cho kết quả những dạng nhĩ đồ bệnh lý thường gặp ở trẻ em viêm VA đó là nhĩ đồ đỉnh nhọn, lệch âm; nhĩ đồ hình đồi; nhĩ đồ đường thẳng chếch trái và nhĩ đồ dạng đường thẳng sát trục hoành. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tổng kết này, chúng tôi gặp 3 dạng: nhĩđồ hình đồi với tỷ lệ cao nhất là 38,1% (64/168 tai) sau đó là nhĩđồ đỉnh nhọn lệch âm 27 tai (16,1%), ít nhất là nhĩ đồ bẹt 2 tai (1,2%). Tính tổng các nhĩ đồ bệnh lý là 55,4% (93 tai) nhiều hơn nhĩ đồ bình thường 44,6% (75 tai).
Kết quả nghiên cứu này phù hợp nghiên cứu của Toros SZ [59] trên 190 tai của trẻ VA quá phát hay nghiên cứu của Sassen ML [54] trên 498 nhĩ
đồ của 266 trẻ viêm VA có chỉ định phẫu thuật đều thấy nhĩđồ bệnh lý nhiều hơn nhĩ đồ bình thường, tuy nhiên xem xét tỷ lệ từng loại cụ thể thì có khác nhau. Trong nghiên cứu của Toros SZ nhĩ đồ dạng A là 41,6% (79/190 tai), dạng B là 25,8% (49 tai) và dạng C là 32,6% (62 tai). Còn trong nghiên cứu của Sassen ML thì cho kết quả dạng B nhiều nhất 337/498 tai (67,7%), dạng C ít hơn 21,9% và dạng A ít nhất 10,4%. Sự khác nhau của các con số này là do chúng chỉ phản ánh đặc điểm bệnh lý của từng bệnh viện, từng khu vực khác nhau mà thôi.
4.1.4.2. Biến thiên nhĩ đồ
Nguyễn Tấn Phong [14] nghiên cứu trên 120 bệnh nhân VTG không thủng màng nhĩ đã rút ra kết luận về cách phân loại nhĩ đồ theo tung đồ nhĩ lượng, hoành đồ nhĩ lượng và các hình thái tổn thương phối hợp. Tung đồ nhĩ lượng là những nhĩ đồ chỉ biến thiên theo trục đứng hoặc lên cao bất thường hoặc xuống thấp bất thường, nhĩ đồ dạng này phản ánh hoạt động của hệ màng nhĩ – xương con. Hoành đồ nhĩ lượng là những nhĩ đồ chỉ biến thiên theo trục hoành, đỉnh nhĩ đồ hoặc âm hoặc dương. Nhĩđồ dạng này phản ánh tình trạng tắc vòi, có dịch trong hòm tai. Nhĩ đồ phối hợp là nhĩ đồ biến thiên theo cả 2 trục, phản ánh nhiều tổn thương trong hòm tai.
Phân tích kết quả theo cách phân loại trên, chúng tôi chỉ gặp nhĩ đồ biến thiên theo trục hoành phản ánh chức năng của vòi nhĩ và sự hiện diện của dịch trong hòm tai.
Nhĩ đồ đỉnh nhọn, lệch âm 27/79 tai; nhĩ đồ hình đồi, không lệch đỉnh là 3/79 tai; nhĩ đồ hình đồi, lệch trái là 47/79 và nhĩ đồ bẹt 2/79 tai. Đây là những nhĩ đồ thể hiện quá trình tiến triển bệnh lý tai giữa: tắc vòi nhĩ không hoàn toàn làm giảm trao đổi khí trong và ngoài hòm nhĩ, tạo ra áp lực âm trong hòm nhĩ, lâu ngày gây dị sản niêm mạc hòm nhĩ, tăng tiết dịch nhày và
thay đổi hoạt động lông chuyển. Hậu quả là ứ dịch tai giữa. Giai đoạn đầu áp lực trong hòm nhĩ âm ít, lượng dịch ít và thanh dịch nên nhĩ đồ có dạng đỉnh nhọn, lệch âm hoặc đỉnh tù, đỉnh chưa lệch, độ thông thuận còn cao. Ứ dịch kéo dài trong hòm tai, áp lực hòm nhĩ ngày càng âm, lượng dịch nhiều, keo đặc dần lại nhĩđồ có dạng hình đồi, lệch âm, độ thông thuận thấp và giai đoạn muộn có hình thái nhĩ đồ bẹt. Nhĩ đồ bẹt thể hiện sự bất hoạt hoàn toàn hệ màng nhĩ – xương con. Sự bất hoạt này có thể do số lượng dịch trong tai giữa nhiều lấp toàn bộ khoảng không tai giữa, do tính chất dịch là dịch keo đặc quánh hoặc có thể do quá trình viêm nhiễm tai giữa mạn tính làm cho màng nhĩ bị viêm dày, hệ xương con bị viêm dính mất hoàn toàn vận động.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của Lại Thị Hoài Thư [22], tác giả thấy nhĩ đồ hình đồi là thường gặp nhất chiếm 49/60 nhĩ lượng, dạng bẹt gặp 8/60 nhĩ lượng. Kết quả của chúng tôi khác với kết quả của Nguyễn Thị Minh Tâm nhĩ đồ dạng bẹt gặp nhiều nhất 51/110 tai đó là do tác giả này nghiên cứu trên 110 nhĩ đồ của bệnh nhân VTG màng nhĩ đóng kín ở cả trẻ em và người lớn, gặp cả viêm tai dính, xẹp nhĩ, chúng tôi chỉ gặp VTUD.
4.1.4.3. Chỉ số độ thông thuận của nhĩ đồ
Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thấy nhóm nhĩ đồ hình đồi độ thông thuận giảm so với nhóm nhĩđồ bình thường và nhĩđồ đỉnh nhọn, lệch âm, tuy nhiên sự giảm này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Trong nhóm nhĩ đồ hình đồi thì độ thông thuận chủ yếu từ 0,1ml đến dưới 0,2 ml chiếm 33,8%; từ 0,2ml đến dưới 0,4ml chiếm 46,5%; tổng 2 nhóm này chiếm tới 80,3%. Nhóm độ thông thuận rất thấp trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối ít chiếm 7,0%. Kết quả nghiên cứu này nói lên rằng mặc dù tai giữa có ứ dịch nhưng lượng dịch trong tai giữa không nhiều và/hoặc thời gian phát hiện bệnh sớm cho nên độ thông thuận vẫn trong giới hạn bình thường hoặc có giảm nhưng
không giảm nhiều như trong kết quả nghiên cứu của Lương Hồng Châu có đến 90,0% nhĩ đồ có độ thông thuận giảm dưới 0,2ml và nhóm giảm dưới