Đối chiếu các hình dạng nhĩđồ với hình ảnh màng nhĩ (bảng chúng tôi nhận thấy nhĩ đồ hình đồi, nhĩ đồ dạng bẹt gặp chủ yếu trong các hình ảnh màng nhĩ thay đổi màng nhĩ dày đục (19tai), màng nhĩ bóng khí, mức dịch (15 tai), vàng sậm (11 tai). Hình thái nhĩ đồ này nói lên mức độ tổn thương nặng của tai giữa bao gồm tắc vòi nhĩ, ứ dịch tai giữa, có thể có hạn chế vận động hệ màng nhĩ - xương con (trong nhĩ đồ hình đồi, thấp) tương ứng với nó là biểu hiện qua màng nhĩ là những biến đổi rõ rệt về hình thái vị trí, màu sắc
màng nhĩ. Theo Nancy, giai đoạn ứ dịch mạn tính do dịch ứ đọng kéo dài, tính chất dịch là dịch keo nhày nên màng nhĩ trở nên dày đục, màu xám, hoặc màu vàng sậm và co lõm. [55]. Nguyễn Thị Minh Tâm trong nghiên cứu của mình cũng gặp HTNL này nhiều 29,1% và cũng gặp chủ yếu là màng nhĩ dày đục và rải rác các hình ảnh màng nhĩ có dịch và màng nhĩ xẹp, túi co kéo [20].
Nhóm nhĩđồ hình đồi cũng gặp trong màng nhĩ không thay đổi màu sắc 16 tai, tương tự như vậy nhĩ lượng đỉnh nhọn, âm cũng gặp 22 tai. Những hình thái nhĩ lượng này biểu hiện tắc vòi nhĩ đơn thuần hoặc giai đoạn sớm của VTUD, giai đoạn mới này khi vòi nhĩ tắc chưa hoàn toàn, khi dịch tiết ít chưa choán đầy hòm tai, tính chất dịch là thanh dịch nên màng nhĩ có thể chưa có biến đổi về màu sắc. Đây cũng là một điểm hạn chế của nội soi màng nhĩ trong việc đánh giá những thay đồi bệnh lý tai giữa ở giai đoạn sớm.
Ngoài ra, trong mẫu nghiên cứu còn gặp hình thái nhĩ đồ dạng bẹt. Hình thái nhĩ đồ này thể hiện giai đoạn muộn của VTUD. Hình thái nhĩ đồ này có thể do số lượng dịch trong tai giữa nhiều lấp toàn bộ khoảng không tai giữa, do tính chất dịch là dịch keo đặc quánh hoặc có thể do quá trình viêm nhiễm tai giữa mạn tính làm cho màng nhĩ bị viêm dày, hệ xương con bị viêm dính mất hoàn toàn vận động. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi HTNL này gặp ở 2 tai với hình ảnh màng nhĩ màu vàng sậm.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác so với Nguyễn Thị Minh Tâm [20], HTNL này nhiều nhất với tỷ lệ 46,26% đó là do trong mẫu nghiên cứu của tác giả một tỷ lệ lớn bệnh nhân viêm tai xẹp – túi co kéo, viêm tai dính và xơ nhĩ, chúng tôi không có bệnh nhân nào thuộc nhóm này.
Dịch tai giữa
Qua khám nội soi tai chúng tôi cũng phân tích tình trạng ứ dịch tai giữa kết quả cho thấy có 33/168 tai có dịch trong hòm tai trong đó 15 tai là thanh
dịch hoặc dịch nhày loãng với hình ảnh màng nhĩ mỏng trong, có bóng khí; 18 tai là dịch keo với hình ảnh màng nhĩ màu vàng mỡ gà, vàng sậm, màu xanh hoặc màng nhĩ đầy phồng, mờđục và cả 33 tai đều có biến đổi tương ứng trên nhĩđồ.
Ngoài ra có 135/168 tai qua nội soi không xác định được có dịch trong hòm tai với hình ảnh màng nhĩ không thay đổi, màng nhĩ dày đục. Nhưng khi đo nhĩ lượng chúng tôi phát hiện có 60/135 tai có biến đổi trên nhĩ đồ với HTNĐ đỉnh nhọn, lệch âm (27 tai) và NĐ hình đồi 33 tai thể hiện bệnh lý tai giữa (tắc vòi, dịch hòm tai). Điều này phù hợp với nhận xét của một số tác giả rằng nội soi tai có giá trị hạn chế trong việc chẩn đoán bệnh lý tai giữa và nhĩ đồ có độ nhạy cao hơn, đặc biệt bệnh ở giai đoạn đầu khi chưa có thay đổi hình ảnh màng nhĩ hoặc những trường hợp không có hình ảnh màng nhĩ điển hình. Blueston và Klein cho rằng nếu với thăm khám nội soi tai thông thường và đo thính lực chỉ có thể phát hiện được dưới 50% bệnh nhân VTUD và tác giả cũng cho rằng đo nhĩ lượng có độ nhạy cao hơn [4]. Một số nghiên cứu đã đưa ra độ nhạy và độ đặc hiệu của đo nhĩ lượng trong xác định dịch trong hòm tai: độ nhạy từ 70,0% đến 96,0% và độđặc hiệu từ 63,0% đến 98,8% (Finitzo, Friel-Patti, Chinn, & Brown, 1992; Hsu, 2002; Takata et al., 2003; Watters, Jones, & Freeland, 1997) [44].
Như vậy nhờ có kết quả nhĩ đồ đã giúp chúng ta không bỏ sót những trường hợp bệnh lý tai giữa và có định hướng đúng cho chiến lược điều trị bệnh. Trong số 60 tai này có 16 tai có chỉđịnh trích màng nhĩ, đặt OTK tương ứng với HTNĐ đỉnh nhọn, áp lực âm nhiều (dưới -200daPa), hình đồi, âm, thấp. Còn lại 44 tai biểu hiện trên nhĩ đồ bệnh lý tai giữa ở giai đoạn sớm được chỉ định nạo VA kết hợp điều trị nội khoa và theo dõi diễn biến của nhĩ đồ sau phẫu thuật.
4.2.3. Nhĩ đồ - nội soi- chẩn đoán và chỉ định điều trị 4.2.3.1. Nhĩ đồ - nội soi - chẩn đoán
Trong số 49 tai được trích màng nhĩ, đặt OTK chúng tôi thấy dịch trong hòm tai chủ yếu là dịch keo 36/49 tai chiếm tỷ lệ 73,5%. Kết quả này phù hợp với Lại Thị Hoài Thư, Đỗ Thành Chung các tác giả cũng gặp chủ yếu là dịch keo với tần suất tương ứng là 38/60 tai và 98/140 tai.
Đối chiếu tính chất dịch trong hòm tai với thay đổi màu màng nhĩ chúng tôi thấy với dịch trong hòm tai là thanh dịch gặp chủ yếu hình ảnh màng nhĩ bóng khí, mức dịch (9/12); với dịch keo gặp đa dạng các hình ảnh màng nhĩ cả màng nhĩ dày đục (19), màng nhĩ bóng khí, mức dịch (6), màng nhĩ màu vàng (11).
Tương ứng với dịch trong hòm tai là thanh dịch (12 tai) thì nhĩ đồ chủ yếu là đỉnh nhọn, lệch âm (3 tai) và nhĩ đồ hình đồi, độ thông thuận bình thường (9 tai). Dịch trong hòm tai là dịch keo (36 tai) thì nhĩ đồ chủ yếu là hình đồi, độ thông thuận thấp (34 tai) và nhĩđồ hình bẹt (2 tai).
Điều này hoàn toàn phù hợp những nhĩ đồ đỉnh nhọn, áp lực âm thể hiện tắc vòi nhĩ đơn thuần hoặc nhĩđồ hình đồi, độ thông thuận bình thường, đây là những nhĩ đồ phản ánh giai đoạn đầu của bệnh, dịch tiết trong hòm nhĩ mới, số lượng ít nên ta có thể quan sát thấy hình ảnh bóng khí mức dịch. Giai đoạn sau, khi áp lực trong hòm nhĩ càng âm do tắc vòi kéo dài, lượng dịch tiết trong hòm tai nhiều, ứ đọng lâu ngày hơn quánh lại thể hiện ra màng nhĩ lõm nhiều hơn, màu vàng sẫm, dày đục và thể hiện trên nhĩ đồ là nhĩ đồ hình đồi, lệch âm, thấp hoặc nhĩđồ hình bẹt.
4.2.3.2. Chẩn đoán – chỉ định điều trị
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân viêm VA đơn thuần là 41,7% (35/84 bệnh nhân); bệnh nhân viêm VA có biến chứng chiếm tỷ lệ
nhiều hơn 58,3% (49/84 bệnh nhân) trong đó VTUD gặp nhiều nhất 34 bệnh nhân. Điều này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả rằng VA là nguyên nhân chính gây VTUD ở trẻ em. Nguyễn Thị Hoài An trong nghiên cứu trên hơn 1168 trẻ từ 1 đến 15 tuổi cho thấy có mối liên quan rõ rệt giữa tỷ lệ mắc bệnh VTUD và VA [1].
Về điều trị: phẫu thuật nạo VA đơn thuần chiếm đa số 57/84 ca với tỷ lệ 67,9%, tương ứng với những bệnh nhân có nhĩ đồ bình thường hoặc nhĩ đồ đỉnh nhọn, áp lực âm ít. Theo Sassen ML (1994) [54], Corbeel Lucien (2007) [35] nhĩ đồ đỉnh nhọn, áp lực âm từ -101 đến -200daPa được coi là dạng chuyển tiếp giữa bình thường và bệnh lý nên những nhĩ đồ dạng này thường chỉ điều trị nội khoa kết hợp nạo VA, có/không cắt amidan để giải quyết nguyên nhân VA, tình trạng viêm nhiễm mũi họng và vòi nhĩ được cải thiện chỉ số áp lực sẽ tăng dần, đỉnh nhĩ đồ chuyển dần về bình thường. Hoặc những nhĩ đồ hình đồi, độ thông thuận bình thường, áp lực bình thường hoặc âm thường thể hiện VTUD giai đoạn sớm, dịch ít và loãng, đa số bệnh nhân chỉ cần nạo VA, có thể cắt A, điều trị nội khoa sau phẫu thuật là cho kết quả tốt. Sau đợt điều trị đo lại nhĩ lượng nếu không trở về bình thường mới cần chỉ định đặt ống thông khí [4]. Bluestone cho rằng nạo VA sẽ làm cho lỗ vòi hoạt động tốt hơn và giúp quá trình hồi phục VTUD tốt hơn [12]. Takahashi Haruo et al (2003), nghiên cứu chỉ số áp lực mở vòi của bệnh nhân VTUD sau nạo VA cho thấy ngay sau phẫu thuật chỉ số này cải thiện không có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên so sánh giữa 2 nhóm nạo và không nạo VA thì chỉ số này cải thiện có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng nạo VA giúp tình trạng viêm nhiễm mũi họng và VTUD được cải thiện tốt hơn do loại trừđược tác nhân gây viêm nhiễm [58].
Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi nạo VA còn áp dụng cho 10 bệnh nhân (14 tai) có tiền sử VTG cấp tái phát. Paradise và cs nghiên cứu ảnh
hưởng của nạo VA đến tần suất viêm tai giữa cấp cho thấy nạo VA giúp làm giảm số lần VTG cấp tái phát [32].
Phẫu thuật nạo VA kết hợp đặt OTK trong nghiên cứu của chúng tôi là 32,1% tương ứng là những bệnh nhân có nhĩ đồ đỉnh nhọn, áp lực âm nhiều. Với những nhĩ đồ áp lực âm dưới -201daPa nên kết hợp nạo VA, đặt OTK để vừa giải quyết nguyên nhân VA vừa tăng cường thông khí tai giữa giúp cho tai giữa hồi phục chức năng tốt hơn [30]. Hoặc nhĩ đồ hình đồi, độ thông thuận thấp hoặc nhĩ đồ dạng bẹt thể hiện VTUD với lượng dịch nhiều hoặc dịch keo nhày trong hòm nhĩ kéo dài, tạo áp lực âm cao trong hòm tai, độ thông thuận giảm, đa số trường hợp này được nạo VA, đặt ống thông khí hòm nhĩ. Nạo VA để giải quyết nguyên nhân gây viêm nhiễm và đè ép cơ học giúp phục hồi dần chức năng sinh lý vòi nhĩ, đặt ống thông khí hòm nhĩ coi như là vòi nhĩ phụ tăng cường thông khí cho tai giữa. Nhiều tác giả nhận xét rằng thông khí tai giữa có tính chất quyết định đối với việc điều trị VTUD và việc hồi phục sức nghe của bệnh nhân [4]. Gates và cs trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc kết hợp các phương pháp phẫu thuật trong việc giảm thời gian ứ dịch tai giữa tái phát cho thấy nhóm nạo VA kết hợp đặt OTK giảm nhiều nhất 47%, nhiều hơn nhóm nạo VA, trích màng nhĩ (38%) hoặc nhóm chỉđặt OTK (29%) [32].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 168 nhĩ đồ của 84 trẻ viêm VA quá phát được phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, chúng rôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, nhĩ đồ
- Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là dưới 5 tuổi với tần suất 44/84 bệnh nhân. Tuổi trung bình là 6,4 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tháng.
- Ngạt mũi, chảy mũi, thở miệng, ngủ ngáy là những triệu chứng cơ năng thường gặp với tần suất lần lượt là 81/84; 81/84; 60/84 và 56/84 ca. Triệu chứng tai hay gặp nhất là nghe kém với tần suất 40/168 tai.
- VA có dịch nhày mủ gặp đa số 56/84 bệnh nhân. VA quá phát độ 2 và độ 3 gặp chủ yếu 47/84 và 29/84 bệnh nhân.
- Thay đổi hình thái MN: MN co lõm gặp 34/168 tai; MN dày đục 34/168 tai; MN bóng khí, mức dịch 15 tai và màu vàng 11 tai. MN thể hiện có dịch hòm tai 33/168 tai.
- Nhĩđồ bệnh lý 93/168 tai gồm các hình thái: đỉnh nhọn lệch âm, hình đồi và hình bẹt.
- Nhĩđồ hình đồi, lệch âm và đỉnh nhọn lệch âm gặp nhiều 47 và 27 tai
2. Đối chiếu nhĩ đồ với hình ảnh nội soi để rút kinh nghiệm cho chẩn đoán và chỉ định điều trị
- Không có mối liên quan giữa mức độ to của VA với độ thông thuận, áp lực đỉnh của nhĩđồ với p > 0,05.
- Nội soi tai có giá trị xác định dịch tai giữa trong trường hợp có thay đổi rõ rệt hình thái MN 33/168 tai. Tuy nhiên có giá trị hạn chế trong trường hợp màng nhĩ chưa có thay đổi hoặc thay đổi không điển hình.
- Nhĩđồ có độ nhạy cao trong chẩn đoán bệnh lý tai giữa: 60/135 tai không có dịch hòm tai qua nội soi có biến đổi trên nhĩ đồ bao gồm nhĩ đồ nhọn, lệch âm (27) và NĐ hình đồi (33).
- Thanh dịch gặp chủ yếu trong màng nhĩ bóng khí, mức dịch 9/12 tai tương ứng với biến đổi nhĩ đồ là NĐ hình đồi, độ thông thuận bình thường (9/12), đỉnh nhọn, áp lực âm (3/12). Dịch keo gặp trong nhiều hình thái màng nhĩ: dày đục (19/36), vàng sậm (11/36), mức dịch (6/36), tương ứng biến đổi trên nhĩđồ là NĐ hình đồi, thấp (34/36) và NĐ bẹt (2/36).
- Với trẻ em viêm VA quá phát dù MN chưa có thay đổi về màu sắc nếu nhĩ đồ có dạng đỉnh nhọn, lệch âm ( áp lực nhỏ hơn -201daPa) hoặc nhĩ đồ hình đồi nên nạo VA, đặt OTK.
Với trẻ viêm VA cần thăm khám nội soi tai cẩn thận và đo nhĩ lượng đầy đủ để giúp chẩn đoán chính xác, tránh bỏ sót những trường hợp bệnh lý tai giữa đặc biệt bệnh ở giai đoạn sớm và đưa ra chỉđịnh điều trịđúng đắn.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu của đề tài cùng với việc ngày càng phổ biến của máy đo nhĩ lượng và việc thực hành đo, đọc kết quả nhĩ lượng cũng tương đối dễ dàng có thể triển khai ở tuyến cơ sở chúng tôi có kiến nghị sau:
1. Không chỉ trẻ em có biểu hiện bệnh lý tai mà cả những trẻ có bệnh lý mũi họng đặc biệt là trẻ viêm VA đến khám tại các cơ sở y tế nên được khám tai cẩn thận, tỉ mỉ, được đo nhĩ lượng hàng loạt để giúp chẩn đoán sớm và chỉ định điều trị đúng bệnh lý tai giữa không thủng màng nhĩ nói chung và VTUD nói riêng, tránh các biến chứng nặng nề gây ảnh hưởng đến sức nghe, sự phát triển tiếng nói, ngôn ngữ và trí tuệ của trẻ. 2. Trong quá trình điều trị bệnh lý tai nên theo dõi sự chuyển dạng nhĩ đồ
TÀI LIỆU THAM KHẢO I. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thị Hoài An (2003), “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em phường Trung Tự và một vài phường khác thuộc Hà Nội”, Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 7- 14.
2. Nguyễn Đình Bảng, Huỳnh Khắc Cường (1992), “Đo trở kháng và đo nhĩ lượng”, Những vấn đề về điếc và ngễnh ngãng, Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr47 - 50, 145 - 154.
3. Lương Sĩ Cần (1990), "Đo trở kháng", Nội san Tai Mũi Họng, Hà Nội, Số 1 tr 85 – 86.
4. Lương Hồng Châu (2003), “Nghiên cứu chức năng thông khí của vòi nhĩ bằng máy đo trở kháng”, Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội, tr4 -13; 77 - 79.
5. Lương Hồng Châu (2010), “Đặc điểm hình thái nhĩ đồ trong bệnh viêm tai thanh dịch”, Tạp chí Y học thực hành (679), số 10/2009, tr34 - 37.
6. Lương Hồng Châu (2010), “Nghiên cứu biến động của thính lực và nhĩ lượng trong xẹp nhĩ”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 3/2010 số 2, tr6 - 9
7. Đỗ Thành Chung (1999), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tai giữa ứ dịch tại Viện Tai Mũi Họng”, Luận văn thạc sỹ y học chuyên ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y
Hà Nội, tr40- 45.
8. Frank H. Netter (2008), “Hình 93, Phần 1 Đầu và cổ”, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.
9. Đỗ Hội, Phạm Ngọc Chất (2008), “Thông số nhĩ lượng tai bình thường trẻ em 3-10 tuổi thành phố Cần Thơ, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12, số 1 – 2008, tr59 - 62.