1.6.1. VA
VA là khối mô lympho hình tam giác nằm ở thành trên sau họng mũi dày khoảng 2mm. Đỉnh của nó khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, nó phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi và sang 2 bên lỗ vòi. Trên bề mặt có phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp. Như vậy thực chất VA bao gồm 3 khối amidan: amidan họng và 2 khối amidan vòi.
Hình 1.12: Họng mũi và VA [47]
VA cùng với amidan vòi Gerlach, amidan khẩu cái (Amidan), amidan lưỡi tạo nên một vòng lympho khép kín Waldeyer.
VA được hình thành từ tháng thứ 3 – 7 của thai kỳ và khi sinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ đầu tiên của trẻ sơ sinh. VA phát triển tối đa trong thời kỳ 1- 6 tuổi đểđáp ứng với các thách thức kháng nguyên của vi rút, vi khuẩn, dị nguyên và các chất kích thích lẫn trong thức ăn và khí thở. Sau đó đa số trường hợp VA thoái triển và teo nhỏ lại trước dậy thì.
Lỗ vòi
VA Gờ vòi Amidan
Về thuật ngữ, Amidan họng hay Tonsilla pharyngealis là thuật ngữ Latin thống nhất trên toàn thế giới và từ tương đương trong tiếng Anh là Adenoids hoặc Pharyngeal Tonsils. Nhưng từ trước đến nay ta vẫn quen dùng VA để nói về amidan họng đó là viết tắt của Vegetations Adenoids có nghĩa là “sùi vòm họng” hay quá phát amidan họng. Trong khi chưa có sự thống nhất về thuật ngữ Tai mũi họng ở nước ta, chúng ta vẫn dùng từ VA để chỉ amidan họng.
1.6.2. Viêm VA
Biểu hiện lâm sàng của viêm VA ở trẻ em gồm có: - Viêm VA cấp.
- Viêm VA mạn tính biểu hiện dưới 2 thể viêm tái hồi hoặc viêm kéo dài
1.6.2.1.Viêm VA cấp
Là bệnh thường gặp ở trẻ em từ 6 tháng tuổi đến 6 – 7 tuổi và tổn thương chủ yếu là viêm cấp tính niêm mạc họng mũi bao gồm mô lympho họng mũi (VA).
Bệnh thường gặp vì theo sinh lý bình thường, không khí thở vào phải đi từ mũi qua họng vào đường hô hấp dưới và các vi rút hô hấp, vi khuẩn có trong không khí đi theo vào đồng thời ở trẻ nhỏ đang lớn lên quá trình học tập miễn dịch và thích nghi nên hàng rào miễn dịch chưa hoàn thiện. Vì vậy, mỗi khi tiếp xúc với một loại vi rút, vi khuẩn gây bệnh, với một loại kháng nguyên lạ lớp biểu mô lympho họng mũi dễ bị tổn thương và xuất hiện tình trạng viêm cấp tính.
+ Triệu chứng toàn thân:
- Sốt đột ngột: là triệu chứng thường gặp, nhưng ít khi sốt cao trên 390, giảm sau 2 – 3 ngày. Trẻ mệt mỏi, kém chơi, bỏăn, có thể sốt cao, nôn trớ, ỉa chảy.
- Ngạt tắc mũi: là triệu chứng có sớm. Ngạt mũi ngày càng tăng, cả 2 bên làm trẻ há mồm để thở, thở có tiếng khụt khịt. Dễ bị sặc khi ăn, uống, bú, ngủ không được.
- Chảy mũi nhày: màu trắng, đục, chảy nhiều cả mũi trước và mũi sau dễ gây cơn ho, sặc
+ Triệu chứng thực thể:
- Mũi: hốc mũi, khe dưới, sàn mũi đầy mủ nhày. Niêm mạc nề đỏ. Cuốn dưới cương to nhưng co hồi tốt.
- Ở trẻ lớn nếu soi được mũi sau sẽ thấy vòm nhiều mủ nhày bám, VA sùi to, mặt và các khe đầy mủ bám.
- Khám họng thấy chất nhày chảy từ họng mũi xuống, bám ở thành sau họng miệng, ở phần dưới màn hầu và giữa 2 amidan.
- Soi tai: màng nhĩ xung huyết, không có dấu hiệu phồng, ứ dịch hoặc thấy màng nhĩđục mất tam giác sáng, hơi lõm vào.
- Thường sưng hạch dưới góc hàm 2 bên.
- Bệnh thông thường sẽ giảm trong vòng 4 – 5 ngày, nếu sau 48h vẫn còn sốt cao, không có xu hướng giảm cần kiểm soát biến chứng.
1.6.2.2. Viêm VA mạn tính: biểu hiện dưới 2 thể:
- Viêm VA tái hồi: là nhiều đợt viêm họng mũi cấp tính liên tiếp trong năm. - Viêm VA kéo dài: biểu hiện đợt viêm họng mũi kéo dài trên 4 tuần.
Viêm VA mạn tính xảy ra nhiều hơn ở các cháu ở trong tập thể thường tiếp xúc với nhau như các lớp học nhà trẻ, mẫu giáo. Khi VA bị nhiều đợt viêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên quá phát.
- Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác thường nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật.
- Trẻ thường chậm biết nói, nói ngọng kéo dài, lơ đễnh, kém phát triển trí tuệ, có bộ mặt VA: miệng luôn há, mũi tẹt, trán dô, khẩu cái cong lên và hàm răng vẩu, vẻ mặt kém tinh anh. Là hậu quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đang phát triển.
+ Triệu chứng cơ năng:
- Chảy mũi thường xuyên: là triệu chứng chính, chảy mũi nhầy, có mủ. Loét cửa mũi do chảy mũi kéo dài.
- Ngạt mũi, khó thở là do VA to che lấp cửa mũi sau gây ngạt tắc thường xuyên, tăng về đêm. Khi ngủ trẻ khụt khịt rõ, há mồm để thở, ngủ không sâu, giấc ngủ không kéo dài.
- Khi bú, ăn dễ bị sặc hay nôn trớ.
- Nghe kém: do bán tắc hay tắc vòi nhĩ hoàn toàn.
- Tam chứng bít tắc xuất hiện ngày càng rõ rệt: thở miệng, ngủ ngáy và rối loạn phát âm theo kiểu giọng mũi kín. Có thể xuất hiện ngừng thở trong ngủ. Do phát âm giọng mũi kín mà tiếng nói của trẻ khó hiểu, nhiều từ không được rõ ràng.
+ Triệu chứng thực thể:
- Soi mũi trước: có dịch nhày hoặc mủ, niêm mặc nhợt nhẹ, không viêm nề. Nhìn dọc sàn mũi ra sau có thể thấy khối VA sùi, hồng nhạt mềm.
- Soi mũi sau qua gương hay nội soi: có thể đánh giá hình dạng, kích thước của VA. Chỉ thực hiện được ở trẻ lớn, ít phản xạ nôn ọe.
- Sờ vòm: có cảm giác chạm vào khối mềm, vòm bị che lấp 1 phần - Khám họng: thành sau họng thường không nhẵn, có các hạt lym pho
- Khám tai: thường thấy màng nhĩ đục, mất bóng sáng, hơi lõm do vòi nhĩ thường xuyên không thông thoáng.
Diễn biến: trẻ có VA quá phát thường hay bị viêm VA đợt cấp, dễ bị viêm đường hô hấp dưới.
Nếu VA quá to và để kéo dài, trẻ có bộ mặt VA: mũi hếch, gẫy, môi dày, luôn hở miệng, hàm trên vẩu, hàm dưới lẹm, hàm ếch lõm cao lên trên.
Ở người lớn nếu còn VA thì có thể gây nhức đầu, ngủ hay mê sảng, ngáy to.
Hình 1.13: VA quá phát, đầy mủ bám, che lấp cửa mũi sau, SBA 3064
Hình 1.14: Màng nhĩ dày đục, mất bóng sáng, lõm, SBA 8347
1.6.2.3. Điều trị
- Giữ ấm cho trẻ
- Tại chỗ: Hút, rửa mũi bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối biển dạng phun sương. Nhỏ thuốc nhỏ mũi có 2 thành phần co mạch và sát trùng.
- Toàn thân:
Giảm viêm, chống phù nề
Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm sốt Nâng cao thể trạng
Kháng sinh phổ rộng (nếu có dấu hiệu bội nhiễm hoặc đe dọa có biến chứng).
- Nạo VA là phương pháp điều trị lựa chọn cho viêm VA mạn tính có biến chứng, viêm VA mạn tính quá phát bít tắc.
1.6.3. Biến chứng của VA
* Viêm VA cấp: các đợt viêm VA cấp dễ đưa tới các biến chứng, nhất là ở trẻ nhỏ, yếu. Thường gặp:
- Viêm mũi – xoang cấp - Viêm họng, thanh quan cấp - Viêm khí – phế quản, viêm phổi
- Viêm tai giữa cấp: có thể xảy ra sau đợt viêm VA cấp. Viêm tai giữa cấp có thể mưng mủ hòm tai và sau đó gây thủng màng nhĩ, chảy tai.
- Áp xe thành sau họng.
* Viêm VA mạn tính ở trẻ em thường kèm theo viêm VA quá phát bít tắc. Các biến chứng có thể xảy ra tại chỗ ảnh hưởng đến các bộ phận lân cận là tai giữa, xoang, khoang sau họng hoặc biến chứng xa ảnh hưởng chủ yếu đến thanh quản hoặc ảnh hưởng đến quá trình phát triển đặc biệt ảnh hưởng đến sự tăng trưởng khối sọ mặt của trẻ (bộ mặt VA).
a. Viêm tai giữa: VA quá phát thường là nguyên nhân cơ bản gây viêm tai thanh dịch và viêm tai giữa mủ nhày.
Viêm tai giữa thanh dịch: Viêm VA gây nên rối loạn chức năng vòi và đó là một trong những nguyên nhân cơ bản của VTTD. Rối loạn chức năng vòi ở đây bao gồm tắc vòi cơ học (do VA quá phát ép từ ngoài vào thành vòi nhĩ) và mở vòi bất thường (do viêm thứ phát quanh vòi hoặc do ép lên thành vòi).
b. Viêm họng, thanh quản, viêm phế quản: là biến chứng thường gặp. Trẻ có VA rất hay bị viêm khí – phế quản, viêm phổi, đặc biệt lưu ý tới viêm khí – phế quản thể giống hen ở trẻ em, viêm thanh quản co thắt ở trẻ nhỏ.
c. Viêm mũi xoang: có thể gây viêm xoang cấp, mạn tính. Với trẻ nhỏ rất thường gặp viêm mũi xuất tiết, viêm mũi mủ nhày kéo dài.
d. Áp xe thành sau họng: ít gặp nhưng nguy hiểm. Do viêm tấy hạch Gilete ở trẻ nhỏ.
e. Tiêu hóa: trẻ có VA thường hay bị rối loạn tiêu hóa, dễ bị sặc, nôn trớ, ăn uống chậm, lười ăn.
f. Cơn tắc, ngừng thở ngắn khi ngủ.
g. Toàn thân: VA bị viêm thường xuyên, VA quá phát gây ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, trí tuệ.
- Phát triển thể trạng kém: trẻ thường chậm lớn, có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, trẻ có bộ mặt VA.
- Phát triển trí tuệ: trẻ thường chậm chạp, ngễnh ngãng, lỡ đễnh, thiếu tập trung, phát âm khó hiểu (do rối loạn giọng mũi lâu ngày) do đó thường kém thông minh, lười học.
1.6.4. Chỉ định và chống chỉ định nạo VA
1.6.4.1. Chỉ định: thường chỉđịnh nạo VA cho trẻ từ 1 tuổi trở nên mà bị: - VA viêm tái đi tái lại nhiều lần trong năm (trên 4 lần) hoặc viêm VA kéo dài trên 3 tháng mặc dù đã điều trị nội khoa tích cực [7].
- VA gây ra các biến chứng: Viêm tai giữa.
Viêm mũi xoang. Áp xe thành sau họng.
Viêm thanh khí phế quản, viêm phổi.
Tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, dễ sặc, dễ nôn chớ, ăn uống chậm, lười ăn. - VA quá phát gây ảnh hưởng đến chức năng nói, nuốt, thở.
- Có bộ mặt VA, ảnh hưởng đến phát triển trí tuệ.
1.6.4.2. Chống chỉ định:
- Đang bị viêm VA cấp, viêm mũi họng cấp. - Đang bị nhiễm trùng cấp toàn thân hay cục bộ
- Bị các bệnh mạn tính chưa ổn định đặc biệt lưu ý bệnh lao kể cả lao sơ nhiễm
- Bị các bệnh mạn tính về máu, rối loạn yếu tố đông máu.
- Khi ởđịa phương đang có dịch bệnh lây qua đường hô hấp: cúm, sởi,… - Trẻ lớn, người lớn đang trong thời kỳ hành kinh.
- Trẻ có dị tật ở vòm mũi họng.
1.7. Hình thái nhĩ đồ gặp trên bệnh nhân viêm VA
Trên bệnh nhân viêm VA có thể gặp những hình thái nhĩđồ sau:
- Nhĩ đồ tắc vòi không hoàn toàn: nhĩ đồ có đỉnh nhọn, áp lực đỉnh âm, độ thông thuận bình thường (dạng 1)
- Nhĩđồ có dịch keo trong hòm tai:
+ Nhĩđồ hình đồi, áp lực đỉnh âm do có tắc vòi kèm theo (dạng 2). + Nhĩđồ hình đồi, áp lực đỉnh bình thường (dạng 3).
+ Nhĩđồ hình đồi, áp lực đỉnh dương (dạng 4).
- Nhĩđồ tắc vòi hoàn toàn: là đường thẳng chếch về bên trái (dạng 5).
Dạng 1 Dạng 2 Dạng 3
Dạng 4 Dạng 5 Dạng 6
Hình 1.15: Các hình thái nhĩ đồ gặp trên bệnh nhân viêm VA [15]
Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều dạng nhĩđồ khác nhau, dạng nọ có thể chuyển sang dạng kia nó thể hiện sự thay đổi bệnh lý tai giữa của bệnh nhân: thường bắt đầu bằng hiện tượng bán tắc vòi, dịch trong hòm tai và kết thúc bằng hiện tượng dính màng nhĩ vào trong hòm tai nếu bệnh tiến triển nặng thêm hoặc chuyển dần về bình thường nếu bệnh khỏi dần. Sự chuyển dạng và quá trình tuần hoàn của nhĩđồ rất có ý nghĩa trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý tai giữa, nó có ý nghĩa khác biệt với các phân loại nhĩ đồ của các tác giả nước ngoài.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Gồm 84 bệnh nhân trẻ em ≤ 15 tuổi, viêm VA mạn tính quá phát được phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
- Thời gian: Từ tháng 03/2011 đến tháng 09/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa
• Bệnh nhân được khám, chẩn đoán viêm VA mạn tính và làm bệnh án đầy đủ theo bệnh án mẫu (phụ lục 1).
• Khám nội soi và chụp ảnh màng nhĩ, VA. • Có kết quả đo nhĩ lượng.
• Được phẫu thuật nạo VA
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh về tai (đã phẫu thuật tai, chấn thương tai, dị tật bẩm sinh, …).
• Có bệnh lý gây chít hẹp ống tai ngoài (nhọt, khối u,…) • Màng nhĩ thủng.
• U vòm mũi họng, u mũi, polyp mũi.
• Dị tật bẩm sinh: sứt môi hở hàm ếch, hội chứng Down.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.1.2. Khám tai mũi họng bằng dụng cụ khám thông thường và máy nội soi sử dụng ống nội soi 00, 300 2,7mm.
2.2.1.3. Đo nhĩ lượng: máy đo trở kháng AZ 26 tại khoa thính học, Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.
2.2.1.4. Hoàn thiện bệnh án nghiên cứu. Lập bảng thống kê tìm những triệu chứng lâm sàng, nội soi và kết quả nhĩ đồ, chẩn đoán và chỉ định điều trị.
2.2.3. Phương tiện và kỹ thuật thu thập số liệu 2.2.3.1. Phương tiện nghiên cứu 2.2.3.1. Phương tiện nghiên cứu
- Dụng cụ khám tai mũi họng thông thường.
- Bộ máy nội soi gồm: nguồn sáng, dây dẫn sáng, camera, màn hình, máy in, ống nội soi 00, 300 2,7mm.
- Máy đo nhĩ lượng: đo bằng máy đo trở kháng AZ 26 của Đan Mạch: máy đo nhĩ lượng có tần số đầu dò 226Hz, dải áp lực bơm từ -400daPa đến +200daPa.
2.2.3.2. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Tiến hành hỏi bệnh khai thác bệnh sử, tiền sử theo bệnh án nghiên cứu. Với trẻ nhỏ hỏi người chăm sóc trực tiếp trẻ, thường là cha mẹ trẻ.
- Khám tai mũi họng bằng dụng cụ khám thông thường và bằng nội soi, có chụp ảnh màng nhĩ, VA.
+ Khám tai: xác định vị trí, màu sắc màng nhĩ, dịch trong hòm tai. Nếu có dáy tai cần lấy sạch. Điều này rất quan trọng để quan sát màng nhĩ dễ dàng và giúp đo nhĩ lượng được chính xác.
+ Khám mũi: xác định tình trạng ứđọng dịch nhày ở sàn, khe mũi, màu sắc niêm mạc mũi; màu sắc, tính chất mủ bám trên bề mặt VA, đánh giá độ to của VA theo tỷ lệ che lấp cửa mũi sau, tình trạng lỗ vòi.
Hình 2.1: Ống nội soi 00, 300 2,7mm
Hình 2.2: Máy đo trở kháng AZ 26, Interacoustic, Đan Mạch
- Đo nhĩ lượng bằng máy đo trở kháng tại khoa thính học, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.
Kỹ thuật đo:
+ Trước khi đo nhĩ đồ bệnh nhân được khám và làm sạch ống tai.
+ Chọn đầu dò có lắp sẵn một nút tai thích hợp vừa khít với ống tai của đối tượng đo.
+ Đặt núm tai vào bên tai cần đo. Nếu núm tai vừa vặn thì đèn ở núm tai tự động tắt, dòng chữ “leaking” trên hình sẽ mất đi, ngược lại nếu thấy đèn