Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân ở người lớn

Do tính chất thương tổn gãy thân 2 xương cẳng chân ngày càng có tính chất phức tạp hơn, nặng nề hơn nên việc điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lại biến

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân 2 xương cẳng chân là loại thương tổn thường gặp phổ biến cả trong thời bình cũng như thời chiến do nhiều nguyên nhân khác nhau

Trong những năm gần đây, ở nước ta tỷ lệ gãy thân 2 xương cẳng chân

có xu hướng tăng cao do sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới

và lao động công nghiệp hóa, nó chiếm tỷ lệ 18% các loại gãy xương và gặp phổ biến ở lứa tuổi lao động [6], [23]

Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân và những đặc điểm về cơ chế chấn thương ở cẳng chân mà mức độ tổn thương giải phẫu trong gãy thân 2 xương cẳng chân rất đa dạng, mức độ tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau nên phương pháp điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân cũng rất phong phú đa dạng Do tính chất thương tổn gãy thân 2 xương cẳng chân ngày càng có tính chất phức tạp hơn, nặng nề hơn nên việc điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lại biến chứng,

di chứng nặng nề như chậm liền xương, khớp giả, liền xương di lệch, teo cơ cứng khớp,…Đặc biệt là dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy, viêm khuyết phần mềm, lộ xương ổ gãy, viêm rò xương kéo dài,…

Nguyên nhân dẫn đến các biến chứng, di chứng này là do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng nguyên nhân phổ biến thường gặp là do chưa đánh giá hết mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, lựa chọn chỉ định, phương pháp điều trị không thích hợp, thực hiện kỹ thuật không tốt, thậm chí lựa chọn chỉ định, phương pháp điều trị sai nguyên tắc xử trí cơ bản dẫn đến những biến chứng hậu quả nghiêm trọng,…Một nguyên nhân khác còn do điều kiện trang thiết bị y tế và kinh nghiệm xử trí các thương tổn ở một số cơ sở điều trị còn hạn chế nên cũng làm ảnh hưởng không Ýt tới kết quả điều trị loại tổn thương này

Phương pháp kinh điển để điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân rất đa dạng, phụ thuộc chủ yếu vào tính chất tổn thương giải phẫu bệnh , gãy kín hay gãy hở , gãy đơn giản hay phức tạp ,vị trí ổ gãy xương , gãy do cơ chế trực tiếp hay gián tiếp.Tùy theo mức độ tổn thương phần mềm kèm theo , tùy theo mức độ ô nhiễm kèm theo mà có những phương pháp điều trị cụ thể thích hợp

Trong những năm gần đây, thế giới cũng như trong nước đã có nhiều tiến bộ trong điều trị các loại tổn thương phức tạp này.Quan điểm điều trị cũng có nhiều thống nhất như chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong , chỉ định phẫu thuật kết xương bên ngoài bằng các khung cố định ngoại

vi đối với từng loại , từng mức độ tổn thương giải phẫu bệnh , chất lượng điều trị phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ , hạn chế được những di biến chứng xấu

Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương bên trong gần đây chủ yếu vẫn là kết xương nẹp vis , kết xương đinh nội tủy Đặc biệt đối với gãy xương chày có xu hướng phát triển kết xương bên trong bằng các loại đinh nội tủy có chất lượng cao nh- chất lượng vật liệu sản xuất , đinh có chốt ngang định vị chống các loại di lệch xoay…vv

Một số cơ sở điều trị chuyên khoa sâu ở các bệnh viện tuyến trung ương có điều kiện trang thiết bị y tế hiện đại đã phát triển các phương pháp kết xương bên trong kín dưới máy X.quang màn hình tăng sáng không mở ổ gãy đã làm chất lượng điều trị tăng đáng kể

Phương pháp kết xương bên trong xương chày bằng đinh nội tủy đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng từ lâu , gần đây với sự phát triển của đinh nội tủy có chốt ngang , nhiều tác giả cũng đã khẳng định tính

ưu việt của đinh nội tủy đối với loại tổn thương gãy thân xương chày

ở Việt Nam từ những năm 90 phương pháp kết xương bên trong bằng đinh nội tủy có chốt ngang đã được thực hiện ở 1 số bệnh viện như Trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh , khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân đội 108 , khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện 103 , khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh Pôn , bệnh viện Việt Đức …vv

Từ năm 2002 khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân đội 108 được trang bị dụng cụ và đinh nội tủy của SIGN hoàn chỉnh , đã tiến hành điều trị kết xương bên trong cho nhiều trường hợp gãy thân 2 xương cẳng chân

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân ở người lớn ” tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân đội 108 nhằm mục đích :

1 Đánh giá kết quả ( dựa trên sự liền xương , biến chứng , di chứng

và phục hồi chức năng ), ưu nhược điểm của phương pháp kết xương bên trong xương chày bằng đinh nội tủy SIGN có chốt

2.Từ kết quả thu được rót ra nhận xét về chỉ định và kỹ thuật của phương pháp

Chương I TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân

1.1.1 Đặc điểm về xương [4] , [14]

Cẳng chân có 2 xương: xương chày, xương mác

- Xương chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nên xương chày hơi cong hình chữ S Hình cái chày nên gọi là xương chày

+ Thân xương chày hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ, hình ống tròn 1/3 dưới xương chày có cấu trúc hình tròn tiếp giáp với phần xương ở trên hình lăng trụ tam giác - đây là điểm yếu của xương nên dễ gãy và khó liền.[4]

- Xương mác là một xương dài ở ngoài cẳng chân, mảnh, Ýt chịu lực tì nén của trọng lượng cơ thể, vì thế có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới Nhưng đầu dưới quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân.[4] , [51]

- Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da, chỉ có một lớp mỏng tế bào liên kết phủ phía trên, còn xương mác có cơ che phủ hoàn toàn

- Hai xương nối liền với nhau bởi một màng liên cốt dày, hẹp ở trên rộng ở dưới

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân [4]

Hình 1.2 Hình thể ngoài mặt trước 2 xương cẳng chân

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày

- Động mạch nuôi tuỷ xương: Đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 giữa tiếp giáp với 1/3 trên xương chày, đây là nguồn nuôi chủ yếu

- Các động mạch nuôi đầu hành xương

- Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ Khi gãy ở 1/3 giữa động mạch tuỷ xương dễ bị tổn thương và khi đó động mạch màng

xương thay thế đáng kể việc cấp máu nuôi xương (Brook M.) thường khoảng

10 – 30% khối lượng [4] , [8] , [27]

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng

1.1.3 Đặc điểm phần mềm ở xương chày

Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằm ngay dưới da, không có cơ che phủ Da ở đây dính vào cốt mạc xương chày, kém di động Vì thế khi gãy 2 xương cẳng chân dễ bị gãy hở ở mặt trước trong; mặt sau có nhiều cơ to khoẻ bám do đó khi gãy xương chày dễ mở góc

ra sau.[27]

1.1.4 Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân

- Màng liên cốt, 2 vách liên cơ chia cẳng chân ra 3 khoang: khoang trước, khoang ngoài và khoang sau Khoang sau được cân cẳng chân chia làm

2 khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu

- Khoang trước có cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung ngón chân và có bó mạch thần kinh chày trước

- Khoang ngoài chứa cơ mác dài, cơ mác ngắn, thần kinh mác nông vừa vận động vừa cảm giác

- Khoang sau nông: ăn thông với vùng khoeo Chứa đựng 4 cơ, 3 cơ làm gấp gối, gấp gan bàn chân: 2 cơ sinh đôi và cơ gan chân gày Cơ dép với chức năng gấp gan bàn chân, có gân nội cơ dày, chắc Trong khoang có thần kinh hông chia 2 nhánh: hông khoeo ngoài và hông khoeo trong

- Khoang sau sâu: vách trước là màng liên cốt, vách sau là cân cẳng chân sâu Đây là khoang ở sâu nhất và lớn nhất, đường lên khoeo bị bịt kín bằng cung cơ dép dày chắn, nằm trong khoang này ngay dưới cân cẳng chân sâu là bó mạch chày sau và động mạch mác thần kinh chày sau đi theo bó

mạch, chia làm 2 nhánh chi phối cảm giác cho gan bàn chân (trừ bờ ngoài).[4] , [8] , [13]

Hình 1.4 Các khoang cẳng chân [54]

Khi gãy 2 xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt

là khoang sau sâu: sự di lệch của 2 đầu gãy, sự phù nề của các cơ trong khoang do chấn thương Các yếu tố đó làm tăng lên thể trọng các thành phần trong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn Ðp khoang - 1 cấp

cứu trong gãy 2 xương cẳng chân

1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy 2 xương cẳng chân 1.2.1 Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh

- Cơ chế chấn thương gây gãy thân 2 xương cẳng chân bao gồm: trực tiếp và gián tiếp

+ Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng chân gây gãy xương vì thế 2 xương gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát

+ Trong cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xương mác thường gãy thứ phát và gãy thường cao hơn xương chày So với

cơ chế chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm Ýt bị tổn thương hơn.[23]

- Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng, nó có thể hướng tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xương

và tiên lượng về phần mềm Độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương chày là khá quan trọng trong xác định tiên lượng và dự phòng biến chứng.[29]

- Về vấn đề tiên lượng Johner và Wruhs thấy rằng kết quả X.quang

sau nắn chỉnh bó bột là không quan trọng Trái lại hình thái gãy, mức độ gãy, các mảnh rời có ảnh hưởng đáng kể trong tiên lượng.[52]

* Thương tổn về xương: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà ta gọi là:

gãy 1/3 trên (T), gãy 1/3 giữa (G), gãy 1/3 dưới (D) Hai thân xương cẳng chân giới hạn: ở dưới lồi củ trước xương chày 1cm và trên khớp cổ chân

3 khoát ngón tay.[8] ,[27] ,[55]

Hình 1.5 Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày

- Xương chày: Đường gãy thường không đều, hình bậc thang, hình răng cưa Đường gãy ngang hoặc chéo xuống dưới, ra trước vào trong Có khi thêm 1 đường gãy làm rời 1 mảnh xương thứ 3

- Xương mác: Vị trí thay đổi: có khi nối theo đường gãy của xương chày, có khi xa hơn

- Gãy thân 2 xương cẳng chân thường có những di lệch sau:

+ Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài

+ Di lệch theo trục: Di lệch chồng làm ngắn chi

+ Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mổ ra sau, ra ngoài

+ Di lệch xoay: Thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bàn chân xoay ngoài

Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co

cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động… Do đặc điểm phân bố cơ

ở cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc

mở ra ngoài và ra sau.[8]

Hình 1.6 Các di lệch trong gãy xương chày [8]

1.2.2 Phân loại gãy kín thân 2 xương cẳng chân

- Việc phân loại gãy xương là rất quan trọng, nó giúp người bác sĩ tiên lượng được diễn biến ở gãy, những biến chứng có thể xảy ra và trên cơ sở đó lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp Nó cũng là cơ sở để đánh giá kết quả, so sánh các kết quả lâm sàng

- Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân 2 xương cẳng chân Trên cơ sở cách phân loại gãy kín thân xương chày của Muller M.E Hiệp hội kết xương bên trong AO/AIF đã đưa ra bảng phân loại gãy kín thân

2 xương cẳng chân như sau:

- Độ A: Gãy đơn giản:

+ A1: gãy chéo xoắn dài  300 + A2: gãy chéo vát ngắn < 300

+ A3: Gãy ngang

Hình 1.7 Phân loại gãy xương theo AO 1.2.3 Phân loại gãy hở theo Gustilo

Đây là bảng phân loại được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng phổ biến

-Độ 1: Gãy xương kèm theo vết thương rách da dưới 1 cm

-Độ 2: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 1 cm, dưới 10

cm

-Độ 3: Gãy xương kèm theo vết thương rách da trên 10 cm

+ Độ 3 A : Sau khi cắt lọc, vết thương được khâu kín che phủ được xương

+ Độ 3 B : Mất da và tổ chức phần mềm, sau cắt lọc phải sử dụng xoay chuyển vạt da hoặc vá da thì 2 để che phủ xương

+ Độ 3C : Có thêm tổn thương mạch máu, thần kinh

Trong thực tế các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế hoạch điều trị thích hợp Khi mổ, mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá chính xác tổn thương của phần mềmvà xương, mức độ nhiễm khuẩn của phần mềm và đánh giá 1 cách toàn diện để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp

Tại khoa chấn thương chỉnh hình viện trung ương quân đội 108 chúng

tôi sử dụng bảng phân loại gãy xương hở của Gustilo để đánh giá tổn thương,

lựa chọn chỉ định và phương pháp điều trị thích hợp

1.3 Các biến chứng có thể gặp trong gãy 2 XCC

1.3.1 Toàn thân

- Shock biểu hiện bệnh nhân nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân

tay lạnh, mạch nhanh > 100 lần/phút, HA tối đa < 90mmHg

- Biến chứng tắc mạch do mì ( đây là biến chứng rất hiếm gặp )

1.3.2 Tại chỗ

- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: nguyên nhân do sau gãy

xương không được cố định tạm thời ổ gãy ngay vì thế ổ gãy bị di động nhiều nên đầu xương gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy hở (gay hở gián tiếp )

- Biến chứng tổn thương mạch - thần kinh:

Gãy 2XCC có biến chứng tổn thương mạch – thần kinh thường do nguyên nhân chấn thương mạnh gây căng dãn đột ngột quá mức hoặc đầu xương gãy chọc gây đứt rách thần kinh, mạch máu Dây thần kinh hay bị nhất

là thần kinh hông khoeo ngoài Theo Chapman việc phát hiện sớm tổn

thương thần kinh là khó vì dễ nhầm với chấn thương các cơ làm cho bệnh nhân không vận động được Vì thế muốn phát hiện sớm phải khám tỉ mỉ, khám nhiều lần.[53]

ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch nuôi dữơng: động mạch chày trước, động mạch mác và động mạch chày sau cùng với vòng nối ở cổ chân và quanh khớp gối Do đó theo Chapman , Nguyễn Quang Long thì khi tổn thương rách, đứt 1 động mạch Ýt xảy ra biến chứng hoại tử chi Tuy vậy trong một số trường hợp gãy phức tạp 2XCC ở giai đoạn đầu khó đánh giá có bao nhiêu mạch máu bị tổn thương, vì vậy nếu nghi ngờ nên chụp mạch máu

để xác định rõ tổn thương trước khi lựa chọn phương pháp điều trị.[26] , [27]

- Biến chứng chèn Ðp khoang: là biến chứng cấp tính, có thể gặp

trong cả gãy kín và gãy hở Vị trí hay gặp thường gãy ở đầu trên hoặc 1/3 T xương chày Hội chứng này xuất hiện từ giờ thứ 2 – 6 và đỉnh cao vào giờ 15 – 30.[13]

Triệu chứng: Đau, bệnh nhân đau dữ dội mặc dù đã được cố định tốt và dùng thuốc giảm đau

Rối loạn cảm giác cẳng – bàn chân: Lúc đầu tê bì sau mất hẳn cảm giác

Khi kéo các ngón chân bệnh nhân đau tăng

Sờ bắp chân căng cứng, mạch mu chân yếu hơn bên lành hoặc không

có Bàn – ngón chân tím lạnh

Chẩn đoán xác định khi đo áp lực khoang > 30mmHg (bình thường bằng 0)

Biến chứng này nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực

sẽ gây biến chứng rất nặng, có khi phải cắt cụt chi do hoại tử chi thể

Vì vậy, biến chứng này cần phát hiện sớm ngay từ những triệu chứng ban đầu bằng khám xét kỹ, theo dõi tình trạng tiến triển lâm sàng tại chỗ để đánh giá, tiên lượng

- Những biến chứng của gãy hở

*Biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy:Viêm khuyết phần mềm, lộ hở xương

ổ gãy do hoại tử phần mềm và gây viêm xương viêm tủy mạn tính, dò mủ kéo dài

* Biến chứng vỡ nát, văng mất mảnh xương rời, nhiễm khuẩn xương tại chỗ gây khớp giả, mất đoạn xương , ngắn chi…vv

Đây là những biến chứng, di chứng rất phứctạp, nặng nề, điều trị rất khó khăn, mất nhiều thời gian điều trị, thường để lại nhiều tàn phế nặng, thậm chí phảI cắt cụt chi

Nguyên nhân :

- Do tính chất tổn thương giảiphẫu bệnh khi bị chấn thương

- Do tính chất ô nhiễm, dễ nhiễm khuẩn của ổ gãy hở

- Do BN đến muộn, không được xử trí, điều trị tích cực và kịp thời ngay từ đầu

- Do biến chứng của 1 số phương pháp kết xương bên trong không tốt

- Do lựa chọn chỉ định và phương pháp xử trí không đúng Do kinh nghiệm, kỹ thuật xử trí vết thương kỳ đầu không tốt, theo dõi hậu phẫu không sát, không tiên lượng được diễn biến và tính chất thương tổn…vv

- Các biến chứng muộn: Bao gồm di lệch thứ phát trong điều trị bảo

tồn bằng cố định bột, thường xảy ra sau 2-3 tuần cố định trở đi, khi cẳng chân

đã hết phù nề gây lỏng bột dẫn đến di lệch thứ phát

Nguyên nhân chủ yếu do không cố định ổ gãy tốt và đủ thời gian

Biến chứng liền lệch, chậm liền xương, khớp giả

1.4.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

1.4.1.1 Phương pháp nắn chỉnh bó bột

Đây là phương pháp kinh điển điều trị gãy kín thân 2 xương cẳng chân

đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam Bửhler (1929) Wotson Jones (1955) coi đây là một phương pháp điều trị chủ yếu với gãy kín thân 2XCC [7] Phương pháp này thường được áp dụng ở những cơ sở còn thiếu thốn về trang thiết bị, phương tiện kết xương, phương pháp này Ýt tốn kém nên bó bột vẫn được áp dụng khá phổ biến tại Việt Nam :

- Nắn chỉnh kín khi hết sưng nề bằng bàn chỉnh hình, bó bột rạch dọc 7

- 15 ngày sau làm bột đùi bàn chân

Chỉ định của phương pháp là các gãy kín 2XCC có ngắn chi dưới 1cm không hoặc Ýt di lệch ( < 50% vỏ xương còn tiếp xúc giữa 2 đầu gãy ), không

có di lệch xoay hoặc các gãy di lệch mà nắn chỉnh có thể dễ dàng: cố định bột đùi bàn chân từ 10 - 12 tuần, cho cho bệnh nhân tỳ nén sớm [47],[49]

Phương pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững và gãy xương mới, cẳng chân khi còn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn Ðp bét, dễ láng bột và di lệch thứ phát Vì vậy để đạt được kết quả tốt cần rạch dọc bột theo dõi và điều chỉnh hay thay đổi khi hết sưng nề, để tránh di lệch thứ phát, liền lệch và ngắn chi

Do phải bất động bột trong thời gian dài từ 3 - 4 tháng, nên dễ bị biến chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động, phải tập luyện mới phục hồi được chức năng

Nguyễn Văn Quang và cộng sự điều trị 56 trường hợp gãy thân 2XCC bằng phương pháp nắn chỉnh bó bột Kết quả 10,8% di lệch gập góc (có trường hợp tới 300), ngắn chi trên 1cm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm) hạn chế vận động khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% [12]

1.4.1.2 Phương pháp xuyên định kéo liên tục

Với những trường hợp gãy kín thân 2XCC không vững, gãy có nhiều mảnh rời hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng CEK Bohler L chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm thời trong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi diễn biến Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo sau khi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim X quang [7]

Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản có thể chỉnh được các di lệch, đặc biệt là các di lệch chồng và giữ được sự ổn định tại ổ gãy, hạn chế được được biến chứng CEK ở cẳng chân Tuy vậy, nhược điểm của phương pháp là trong một số trường hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo, phải chụp phim nhiều lần và người bệnh phải nằm bất động tại giường 2

- 3 tuần Hơn nữa sau khi kéo liên tục lại phải bó bột thêm một thời gian dài

và nh- vậy vẫn không tránh khỏi các nhược điểm của phương pháp bó bột [8]

Do vậy, hiện nay kéo liên tục chỉ còn áp dụng nh- là bước cố định tạm thời ban đầu, chuẩn bị cho phẫu thuật cố định bên ngoài hoặc bên trong phù hợp với các gãy nhiều mảnh, sưng nề lớn, rối loạn dinh dưỡng

1.4.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

1.4.2.1 Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài (CĐN)

Do vùng cẳng chân có những đặc điÓm về tổn thương giải phẫu riêng biệt nên trong gãy kín chân 2XCC có tác giả trong một số trường hợp đã áp dụng phương pháp kết xương bằng khung CĐN để điều trị

Phương pháp CĐN có ưu điểm là chấn thương phẫu thuật Ýt hơn so với phương pháp KHX bên trong [1] vì có thể nắn chỉnh kín sau đó xuyên đinh lắp khung CĐN hoặc nếu có mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó tôn trọng được nguồn nuôi dưỡng ổ gãy Đặc biệt CĐN ưu thế ở gãy xương

hở, là không đưa kim loại, phương tiện kết xương vào ổ gãy, hạn chế được

nhiễm khuẩn, cố định tốt ổ gãy, thuận tiện cho phẫu thuật tạo hình phủ, độn che đậy ổ gãy xương hở

Mặt khác , so với phương pháp cố đinh bên trong, phương pháp CĐN

có ưu điểm là Ýt nhiễm trùng lớn và sau mổ có thể tiếp tục nắn chỉnh căng dãn, nén Ðp theo dọc trục xương cả trong quá trình điều trị, giúp cho quá liền xương diễn ra nhanh hơn (Ilizarov, Ofthofix…)

Nhược điểm của CĐN là : khung cồng kềnh, vướng víu, thời gian cố định không ngắn, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh, cong đinh cũng gây di lệch thứ phát và bàn chân thuổng hoặc chậm liền xương, khớp giả [2]

Chính vì vậy mà theo Nguyễn Ngọc Liêm và cộng sự chỉ định kết xương bằng CĐN trong gãy kín thân 2XCC là những trường hợp gãy có phần mềm bị đụng đập, xây xát nhiều mà kết xương bên trong không đảm bảo an toàn

1.4.2.2 Phương pháp buộc vòng dây thép hoặc bắt vít

Đây là phương pháp được một số tác giả áp dụng điều trị những năm

60 - 70 với các trường hợp gãy chéo vát ở thân xương, trong điều kiện thiếu thốn phương tiện kết xương Do cố định không vững chắc nên sau mổ vẫn phải tăng cường bột một thời gian dài Hiện nay phương pháp kết xương bằng vít đơn thuần hoặc buộc vòng chỉ thép rất Ýt được áp dụng

1.4.2.3 Phương pháp kết xương nẹp vít

Đây là phương pháp được áp dụng còn tương đối phổ biến Nó được chỉ định cho các trường hợp gãy 1/3T, 1/3D, gãy nhiều mảnh ở xương dài[2]

- Ưu điểm : Nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, BN vận động sớm, tránh teo cơ cứng khớp

- Nhược điểm : Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương

ở màng xương và mạch tăng sinh dưới nẹp cả quá trình đặt nẹp đưa đến chậm liền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy Nguy cơ nhiễm trùng, hoại tử hở lộ ổ kết xương, cong nẹp, bật tuột nẹp vít không phải Ýt gặp trong thực tế ở nhiều cơ sở điều trị, BN phải mổ lấy nẹp một lần nữa [26]

1.4.2.4 Phương pháp đóng đinh nội tuỷ

a, Lịch sử của phương pháp đóng đinh nội tuỷ

Năm 1980 Marle d' Aubigné đã phát biểu " Trong gãy xương, nếu có một tên cần nhớ coi nh- ân nhân của nhân loại, người sáng tạo ra phương pháp đó là Kỹntscher"

Năm 1940 Kỹntscher G báo báo trước hội phẫu thuật Đức, việc sử dụng ĐNT để điều trị cho bệnh nhân gãy thân xương đùi, tác giả là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ "đóng đinh", vì thấy kỹ thuật này tương tự như đóng đinh vào gỗ và sau đó không ngừng được các tác giả cải tiến

Năm 1942, Mondor và Nardi lấy được một ĐNT xương chày của một người Pháp ở nước ngoài về Cùng năm 1942, Rocher cố gằng đóng đinh nội tuỷ kín đầu tiên ở Bordeaux vào ống tuỷ xương chày, đinh tròn, đặc

Năm 1946 Leveuf và Laurence, Merle d' Aubigné và Lance Debeyre báo cáo kinh nghiệm ĐĐNT hở Boppe, Adam báo cáo ĐĐNT Roccher kín xương chày,

Năm 1967 - 1968 , Decoulx ở Lille ĐĐNT kín theo kinh nghiệm trường phái Strasbourg ( Kempf.I )

Từ 1964 về sau Merle d' Aubigné ĐĐNT xương chày, đinh thẳng không doa ống tuỷ

Các phẫu thuật viên thập kỷ 60 -70 nh- : Decoulx Butel, Zucman đóng đinh định hướng (Alignement) và xúc tiến việc sáng tạo đinh có chốt thành công do Kemf.I và Grosse.A

Từ những năm 50, Kỹntscher đã chủ trương khoan doa ống tuỷ nhờ Pohl đã sáng chế ra khoan mềm, khoan ống tủy có lợi là:

- Dùng được đinh to hơn

- Đinh to chịu lực 4 lần so với tiết diện của nó

- Không làm chậm liền xương

- Không tăng nhiễm trùng nếu không mở ổ gãy

- Mạch nuôi tuỷ đã bị hỏng ngay cả khi ĐĐNT (không khoan doa), nhưng phải tôn trọng mạch màng xương, máu tụ ổ gãy giúp liền xương mảnh, can hình thoi giống chỉnh hình (tức can vững)

Năm 1972 có công trình của Klemm công bố : đinh nội tuỷ động và vững chắc có chốt Đây là những công trình đầu tiên sau mới là Kemf.I và các tác giả khác công bố

Năm 1988, Heini J.F đã nêu sự cần thiết phải thiết kế một hình dạng mới của đinh xương chày Đường cong Herzy đã được di chuyển tới điểm 1/3 của đoạn xuống thuộc chiều dài của đinh kể từ đầu đinh Cấu trúc trượt của đầu đinh đã được bổ sung dựa trên các nghiên cứu vi tính để phù hợp giữa ống tuỷ và đinh [60]

Viêc áp dụng màn huỳnh quang tăng sáng vào trong y học đã thúc đẩy phương pháp ĐĐNT phát triển mạnh Hensen S.T, Nenguis A, Chapmann đã đóng đinh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng để điều trị các gãy xương ống

dồn Ðp theo trục Do đó phương pháp đóng ĐNT ngày càng được chỉ định rộng rãi hơn trong điều trị gãy thân xương chày và khớp giả [29] Đặc biệt Klemm Schelmann đã sáng chế ra dụng cụ để đặt ngắm và bắt vít chốt mà không cần màn tăng sáng Phương pháp này đã làm giảm nguy cơ phẫu thuật viên "ăn tia" trong sử dụng màn tăng sáng

b, Nguyên lý chung của phương pháp ĐĐNT kín

- Việc nắn chỉnh ổ gãy trở lại đúng hình thể giải phẫu khác với phẫu thuật mở là phải thực hiện gián tiếp Do không trực tiếp vào ổ gãy , việc quan sát ổ gãy phải thông qua màn tăng sáng hoặc chỉ dựa vào các mốc giải phẫu khi đã tiến hành nắn chỉnh trên kéo liên tục , trên bàn chỉnh hình Lẽ dĩ nhiên màn tăng sáng là 1 điều kiện thuận lợi nhưng không phải cứ có màn tăng sáng mới kết hợp xương kín được Chính vì vậy chúng tôi nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc quan sát đến các mốc giải phẫu , kỹ thuật kết xương và nhất là lựa chọn phương tiện kết xương thích hợp

- Khi xương gãy có sự co kéo của các cơ nên các đầu xương gãy di lệch chồng lên nhau và làm cho chi thể ngắn lại Chính vì vậy một yêu cầu căn bản

là phải keó dãn để chỉnh lại di lệch chồng giữa các đầu xương gãy Đương nhiên đối với 1 ổ gãy không chỉ có di lệch chồng đơn thuần nhưng dù kết xương với phương tiện nào thì cũng phải nắn chỉnh hết di lệch chồng là yêu cầu trước nhất

- Phương tiện kết xương đa dạng , không nên hiểu kết hợp xương kín chỉ là những kết xương với đinh nội tủy Một kết hợp xương kín có thể với bất kỳ 1 phương tiện kết xương nào miễn là cố định được mà không mở ổ gãy Chính vì vậy phương tiện để kết xương kín cũng hết sức đa dạng và phong phú Có thể là đinh nội tủy, khung cố định ngoài, bắt vít , thậm chí bằng nẹp vít , nhiều phẫu thuật viên Tây âu còn chủ trương kết hợp xương bằng nẹp vít

đối với gãy đơn giản mà không cần bộc lộ ổ gãy, họ hạn chế đến mức tối đa việc mở ổ gãy nhằm ngăn cản ô nhiễm [16]

* Định nội tuỷ phải có những yêu cầu sau đây:

- Phải đủ khoẻ, đủ chặt để duy trì sự ổn định của xương gãy vào nhau tạo thành một kích thích vật lý giúp cho quá trình liền xương

- Đầu đinh phải có cấu trúc đặc biệt thuận tiện cho việc tháo đinh ra khi cần thiết

* Davidsisk T đã khuyến cáo:

- ĐĐNT cần được chỉ định đúng, nên áp dụng cho những BN chịu đựng được cuộc phẫu thuật lớn

- BN phải được chụp X.quang (XQ) trước mổ để chọn đinh có chiều dài

và đường kính phù hợp với ống tuỷ

- Phải có nhiều cỡ đinh khác nhau để khi tiến hành đóng đinh được thuận lợi

- Phải có kÝp mổ thành thạo về kỹ thuật ĐĐNT, đầy đủ các trang thiết

bị cần thiết và tuyệt đối vô khuẩn Đây là một vấn đề then chốt có tính chất quyết định thành công của cuộc phẫu thuật [48]

* Vấn đề doa ống tuỷ, hiện nay đang tồn tại 2 quan điểm khác nhau:

- Quan điểm không doa ống tuỷ với lỹ lẽ không phá huỷ thêm mạch nội tuỷ để giúp xương liền nhanh, và tránh biến chứng tắc mạch do mỡ tuỷ [48] Nhưng phương pháp này có nhược điểm: vì không xác định độ rộng của ống tuỷ để chọn cỡ đinh thích hợp Nếu đinh nhỏ sẽ cố định ổ gãy không vững, dễ di lệch sang bên hoặc xoay làm cho các can sụn bị nứt dẫn đến chậm liền xương hoặc khớp giả Nếu đinh to dễ bị vỡ xương, kẹt đinh, một phần cực kỳ nguy hại [58]

- Quan điểm đóng đinh có ống doa ống tuỷ với lý lẽ: ống tuỷ xương chày không to đều từ trên xuống Khi doa tạo một ống tuỷ đồng đều và chọn được cỡ đinh thích hợp dựa vào cỡ mũi khoan để đóng chắc và không bị kẹt đinh Khi ĐĐTN chặt, ổ gãy được bất động tốt, can màng xương được giới hạn vùng quanh ổ gãy, mạch máu ở màng xương sẽ tăng để bù lại sự thiếu hụt tuần hoàn, nên sau mổ can xương vẫn phát triển mạnh, không qua giai đoạn sụn, liền xương vững chắc và thời gian liền xương nhanh hơn [51] Doa ống tuỷ sẽ ảnh hưởng đến tuần hoàn nội tuỷ, gây tắc mạch do mỡ Điều này chỉ lo

c, Cơ sinh học của kết xương đinh nội tuỷ

Vấn đề cơ học của ổ gãy đã có nhiều ý kiến được đề cập đến Sự ổn định về mặt cơ học không chỉ cần thiết cho sự liền xương ổ gãy mà nó cũng rất quan trọng trong việc giữ thẳng trục và phòng chống can xấu Mức độ di

lệch chồng, di lệch xoay và di lệch gấp góc có thể được chấp nhận tuỳ thuộc vào các dạng gãy, vị trí gãy nhưng phải đảm bảo tốt chức năng chi thể

Nhìn chung mức độ cố định vững chắc ổ gãy càng tốt thì sự di động tại

ổ gãy càng Ýt, can xương sẽ được hình thành và Ýt ảnh hưởng tới sự liền khối của mô mềm xung quanh Phương pháp cố định trong bằng ĐĐNT là cách lựa chọn Ýt ảnh hưởng nhất về mặt sinh học và cũng gây ảnh hưởng Ýt nhất tới cấu trúc ban đầu của xương [9]

Với ĐĐNT có chốt cần thiết để làm chỗ tựa cho đoạn xương duy trì đúng tư thế tại vị trí gãy (chỗ dựa này thậm chí quan trọng hơn so với cố định bằng nẹp vít), nó chống đỡ một phần các lực uốn bẻ, xoắn vặn và nén Ðp trên xương Để chống đỡ tốt thì nắn chỉnh phải tốt và đinh phải đóng chắc vào ống tuỷ Khi đó vị trí ổ gãy được duy trì bởi chỗ tựa và Ðp tại nơi gãy theo trục dọc quanh vỏ xương đảm bảo cho hoạt động chức năng và co cơ bình thường ĐĐNT có vai trò trung gian và mọi lực co kéo xoay quanh mô mềm

Trong trường hợp mất đoạn xương hay có thiếu xương ĐĐNT có chốt ở đoạn gần và đoạn xa là cần thiết Giá trị, tác dụng của đinh nội tuỷ có chốt là: Nếu xương vỡ vụn hay mất đoạn, thì cần chốt ở đoạn gần, đoạn xa để định hướng (khác với AO là xếp lại từng mảnh vỡ) giữ định hướng các mảnh

vỡ vụn, vỡ nhiều mảnh, không bị dồn chồng lên nhau gây ngắn chi, mất đoạn xương

- Tuỳ theo tính chất thương tổn giải phẫu bệnh lý ( Vị trí, hình thái ổ gãy xương ) mà thực hiện chốt ở 1 đầu ngoại vi hoặc đầu trung tâm hay cả 2 đầu xương để tạo sức tì, nén Ðp dọc trục xương tại ổ gãy, tạo điều kiện liền xương

d, Ưu điểm của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt

- ĐĐNT có chốt khắc phục được những nhược điểm của ĐNT không chốt Chỉ định của ĐĐNT có chốt cho các trường hợp gãy xương không vững

ở các vị trí 1/3T, 1/3G và 1/3D với gãy nhiều mảnh và gãy dập nát ĐNT chốt ngang chống được di lệch dồn nén theo trục và di lệch xoay, BN tập vận động sớm, tránh được biến chứng teo cơ cứng khớp [16]

- Phương pháp ĐĐNT có chốt có thể áp dụng cho các vị trí gãy thân xương chày ( dưới khớp gối 7 cm, trên khớp cổ chân 4 cm ) Vì có chốt ngang ở 2 đầu nên phương pháp này khắc phục được di lệch xoay mà với phương pháp đóng đinh nội tuỷ khác là hạn chế [5], [15]

- Kỹ thuật không quá phức tạp, có thể thực hiện được cả trong cấp cứu cũng nh- mổ phiên

Tuy nhiên ĐĐNT có chốt đòi hỏi phải có đinh nội tủy, chốt ngang và các trang thiết bị chuyên dụng, có phẫu thuật viên kinh nghiệm

Alho A và cộng sự 1993 đã điều trị 25 trường hợp gãy xương chày bằng

ĐĐNT có chốt ngang kết quả tất cả đều liền xương, không có BN nào chức năng khớp gối, khớp cổ chân bị hạn chế [12]

Jahrke AK: KÕt quả thời gian liền xương trung bình của phương pháp

ĐĐNT có chốt cho loại gãy xương chày ở loại gãy kín và gãy hở độ I, II là 15,5 tuần Hiện nay đinh nội tuỷ được xem như một lựa chọn tối ưu trong điều trị gãy thân xương chày Tuy nhiên ĐĐNT có chốt cũng đòi hỏi phải có trang thiết bị đồng bộ và đắt tiền nên chưa được áp dụng rộng rãi ở các nước kinh tế đang phát triển [9]

e, Tình hình điều trị phẫu thuật gãy thân 2XCC bằng ĐĐNT ở Việt Nam

ở Việt Nam, điều trị gãy thân 2XCC đã áp dụng nhiều phương pháp khác nhau Tuỳ từng trường hợp cụ thể: hình thái gãy, tổn thương giải phẫu, điều kiện trang thiết bị, kinh nghiệm phẫu thuâth viên và điều kiện kinh tế của người bệnh mà có chỉ định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Phương pháp điều trị phẫu thuật đối với gãy thân 2 XCC bằng ĐĐNT đã được nhiều

cơ sở điều trị trong nước áp dụng với nhiều hình thức, kỹ thuật khác nhau như chỉnh mở , chỉnh kín ổ gãy; có doa hoặc không doa ống tủy, có bắt chốt hoặc không bắt chốt với nhiều chủng loại đinh nội tủy khác nhau ( Đinh Kuntscher, Kemf và Grosse Đinh có chốt của A.O, đinh SIGN…vv.)

Tùy theo trình độ, trang thiết bị y tế của các bệnh viện từ tuyến địa phương ( Tuyến huyện, tỉnh, quân khu, quân đoàn ) đến tuyến trung ương ( Viện Trung Ương quân đội 108, Viện quân y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành Phố Hồ Chí Minh…vv) mà có những hình thức, kỹ thuật kết xương ĐĐNT khác nhau Nói chung các tác giả đều thống nhất nhận định phương pháp ĐĐNT đối với gãy thân 2XCC là có hiệu quả và phương pháp ĐĐNT thực sự đã khắc phục được nhiều nhược điểm của các phương pháp kết xương bên trong khác như kết xương nẹp vít, kết xương đinh nội tủy thường

Kỹntscher …vv và có xu hướng mở rộng hơn trong kết xương bên trong.[3], [5], [6], [9], [16], [22], [24], [28]

Ngô Bảo Khang, TP Hồ Chí Minh (1995) công bố kết quả sử dụng ĐNT cho 6 trường hợp gãy thân xương chày đạt kết quả tốt [12]

Năm 1995 , Ngô Bảo Khánh đã báo cáo 74 trường hợp đóng đinh lớn không chốt cho xương đùi và xương chày

Nguyễn Đức Nghĩa, Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Thái Sơn, Bệnh viện Xanh Pôn (1997) điều trị ĐĐNT Kỹntscher cho 60 BN (30 trường hợp ĐĐNT

kín và 30 trường hợp ĐĐNT mở) Kết quả 100 % phục hồi chức năng, thời gian liền xương vững với ĐĐNT kín là 2,5 tháng, ĐĐNT mở là 3,5 tháng [9]

Trần Đình Hán tổng kết 46 trường hợp điều trị ĐĐTN Kỹntscher mở ổ gãy tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 từ 1993 - 1999 Kết quả 40 trường hợp liền vết mổ kỳ đầu, 6 trường hợp liền vết mổ thì 2, liền xương chắc 31/32, chậm liền xương 1/32, phục hồi chức năng rất tốt 84,37% và tốt 15,36%.[3]

Nguyễn Hạnh Quang ( 2000 ) đã báo cáo tại đại hội chấn thương chỉnh hình lần thứ nhất “ Kết quả bước đầu áp dụng phương pháp ĐĐNT có chốt ngang điều trị gãy kín thân xương chày ”

Một số cơ sở bệnh viện khác cũng đóng đinh nội tuỷ điều trị các gãy thân xương dài nh-: Viện 103, Việt Đức, Xanh Pôn…vv cho kết quả khả quan

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm Chấn thương - chỉnh hình Bệnh viện trung ương quân đội 108

- Đối tượng là các bệnh nhân gãy 2XCC ( kín, hoặc gãy hở độ 1 , độ 2 đến sớm , phần mềm sạch ) ở người lớn (tuổi  14) bao gồm 48 bệnh nhân được đóng đinh nội tủy SIGN có chốt từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2005

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện hai phương pháp nghiên cứu sau:

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật theo mặt bệnh nghiên cứu với các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ các trường hợp gãy xương bệnh lý, gãy xương trẻ em, cố định gãy thân xương chày bằng phương tiện kết xương khác

- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, film X.quang trước và sau mổ để xác định các yếu tố cần thống kê, đánh giá

- Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra trực tiếp để đánh giá (phục hồi chức năng chi thể, sự liền xương) hay thông qua gửi phiếu để bệnh nhân trả lời theo các mốc thời gian 3, 6, 9 tháng và trên 12 tháng

- Tổng hợp số liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân và lập phiếu theo dõi, đánh giá kết quả gần, kết quả xa theo các tiêu chuẩn đánh giá kết quả đã xác định

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Lập hồ sơ bệnh án để phân loại tổn thương, khai thác tiền sử, bệnh sử cần thiết phục vụ cho nghiên cứu

- Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng về toàn thân, tại chỗ, phát hiện các tổn thương phối hợp hoặc các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.Trên cận lâm sàng ( XQ) để phân loại tổn thương

- Ra chỉ định phẫu thuật, lựa chọn chiến thuật và kỹ thuật điều trị

- Thực hành và ghi chép phẫu thuật để đánh giá kết quả gần nh- : Kết quả nắn chỉnh di lệch, kết quả kết xươngsau mổ, liền sẹo kỳ đầu

- Phương tiện phẫu thuật: Chọn lựa các cỡ đinh phù hợp, bộ đóng đinh nội tuỷ, màn tăng sáng, phẫu thuật viên

- Theo dõi bệnh nhân sau mổ: Dựa trên các yếu tố diễn biến liền sẹo vết

mổ, chức năng chi thể

- Kiểm tra bệnh nhân sau 3, 6, 9 và trên 12 tháng

- Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi

*Đánh giá theo chức năng giải phÉu:Theo Larson và Bostman

- Rất tốt: Trục xương thẳng giống nh- bên lành

- Tốt: Nếu gập góc ra ngoài hoặc cong ra trước < 5 độ

Nếu gập góc vào trong hoặc võng ngoài <10 độ

- Trung bình: Nếu di lệch vượt quá ngưỡng trên

- Kém: Nh- khi trung bình , kèm theo bàn chân xoay ngoài

2.2.3.2.Đánh giá kết quả xa

Đánh giá kết quả xa dựa vào khám lâm sàng, X.quang để đánh giá chức năng vận động, kết quả liền xương ổ gãy, teo cơ, ngắn chi, mức độ đau khi vận động

Kết quả PHCN được đánh giá theo tiêu chuẩn PHCN của

Rất tốt Không đau Bình thường Bình thường Không Thẳng xương,

Xương liền, trục xương mở góc ra ngoàI hay ra trước<5 độ,mở góc ra sau vào trong 10 độ,ngắn chi 10mm

Trung bình

Liên tục chịu đựng được

Gấp90<120độ Duỗi>10độ

Chân thuổng Nặng Di lệch vượt quá

ngưỡng trên

Kém

Không chịu được Cứng khớp Cứng khớp Nặng

Không liền xương hoặc liền xương ở mức

TB

Di lệch xoay

2.3.4.Đánh giá kết quả chung:

Đánh giá kết quả chung bao gồm: sẹo mổ, liền xương ổ gãy, phục hồi chức năng, biến chứng, di chứng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần của Larson và Bostman và tiêu chuẩn PHCN của Ter.Schiphorst

* Rất tốt:

- Xương liền thẳng trục, hết di lệch

- Sẹo mổ liền tốt, không viêm dò, không dính xương

- Không đau tại ổ gãy

- Vận động khớp gối bình thường ( Gấp 135 độ, duỗi 10 độ)

- Vận động khớp cổ chân bình thường (Gấp gan 45 độ, gấp mu 25 độ )

- Không teo cơ

- Teo cơ không đáng kể

- Ngắn chi < 1 cm

* Trung bình:

- Kết quả liền xương quá ngưỡng hoặc chậm liền xương

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông

- Đau liên tục ( chịu đựng được )

- Sẹo mổ xấu, viêm dò kéo dài

- Đau liên tục không chịu được

- Đóng đinh nội tuỷ kín xương chày được áp dụng cho gãy kín hoặc gãy hở độ 1, độ 2 đến sớm tại chỗ không có nhiễm khuẩn [16]

- Chỉ định theo ổ gãy; Vị trí gãy dưới khớp gối 7 cm, trên khớp cổ chân 4 cm[5] ,[15]

2.3.2.Vô cảm

Tất cả bệnh nhân phẫu thuật kết xương bằng đinh nội tủy có chốt đều được vô cảm bằng gây tê tủy sống Đây là phương pháp vô cảm chủ yếu và thuận lợi đối với phẫu thuật này mà các thầy thuốc gây mê thường chọn

- Các dông cụ mổ xương thông thường

2.3.5 Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt trong gãy xương chày.[16],[44]

*ĐĐNT kín xương chày

Có thể thực hiện được kết xương kín ( chỉnh kín không mở ổ gãy ) với những BN đến sớm , gãy đơn giản, Ýt di lệch Hoặc mở ( mở ổ gãy để chỉnh

di lệch) với những BN đến muộn, chỉnh kín không được

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ Đùi bên bệnh được cố định trên giá.Cẳng chân, có thể gấp duỗi đến 100 độ hoặc có thể giữ nguyên đinh Steinmann qua xương gót đối với trường hợp ổ gãy ở cao

Rạch da 5-6 cm dọc chính giữa trục của gân bánh chè Bổ đôi gân bánh chè và bộc lộ mặt bên của lồi củ trước xương chày Đánh dấu điểm vào ống tủy xương chày qua lỗ dùi ở mặt bên ngoài lồi củ xương chày sau gân bánh chè

Hình 2.4 Điểm vào ống tuỷ

Đưa que dẫn vào ống tủy xương chày Đưa đinh nội tủy vào ống tủy xương chày đoạn trung tâm.Tiến hành nắn chỉnh ổ gãy rồi đóng đinh qua ổ gãy xuống đầu ngoại vi và tiến hành việc bắt các chốt ngang Bắt chốt ngang đơn thuần ở đầu ngoại vi , chỉ bắt chốt ngang ở đầu trung tâm hay ở cả 2 đầu

cũng tùy vào vị trí và tính chất của ổ gãy Phải kiểm tra ổ gãy để đảm bảo kết xương đã được thực hiện tốt [16]

Chốt ngang: Lắp bộ dụng cụ định hướng ( Target Arm ) vào để bắt vít

Hình 2.6 Bắt chốt ngang đầu ngoại vi

Trong phẫu thuật phải có sự phối hợp nhịp nhàng giữa Phẫu thuật viên

và trợ thủ để giữ trục chi mà đóng đinh được chuẩn

Đặt dẫn lưu và đóng kín vết mổ hai lớp Trường hợp bắt chốt ngang cả hai đầu trung tâm và đầu ngoại vi thì phía ngoại vi bao giờ cũng được rút sớm sau 8-10 tuần [16], [24]

*ĐĐNT mở xương chày ( chỉnh mở )

Về cơ bản cũng nh- trên , chỉ có điều khác là trong kỹ thuật có mở tối thiểu ổ gãy để nắn chỉnh, khoan ống tủy xương chày đoạn ống tủy hẹp để xác định kích thước đinh

Khi đóng đinh vào ống tủy đoạn trung tâm đến ổ gãy, chỉnh ổ gãy thẳng trục rồi đóng đinh xuống đoạn ngoại vi

- Khâu phục hồi gân bánh chè bằng chỉ ferlon

- Băng Ðp

2.3.6 Điều trị và săn sóc sau mổ

- Sau mổ bệnh nhân được điều trị kháng sinh từ 5 - 7 ngày.Kê cao chân

- Bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau, giảm nề sau mổ

- Sau 48 giờ kiểm tra lại bằng film X quang

- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ Sau 5-7 ngày có thể tập đi bằng nạng nách

- Thường bệnh nhân ra viện sau 7-10 ngày điều trị

- Định kỳ hẹn bệnh nhân tái khám sau 1-3-6-9 tháng và trên 12 tháng

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của lô bệnh nhân nghiên cứu:

3.1.1.Đặc điểm về tuổi và giới: ( n = 48 )

Bảng 3.1 Liên quan giữa tuổi và giới

Tuổi cao nhất: 74 Tuổi

Lứa tuổi 14 - 60 chiếm tỉ lệ cao nhất, đây chính là lực lượng lao động

chính của gia đình cũng như của xã hội

3.1.2 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương:

Bảng 3.2 Liên quan giữa nguyên nhân và cơ chế ( n = 48 )

- Nguyên nhân do tai nạn giao thông gặp nhiều nhất chiếm 62,50 %

- Cơ chế chấn thương trực tiếp gặp nhiều hơn cơ chế chấn thương gián tiếp (

40/48 BN )

3.1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh: