Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân ở người lớn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân 2 xương cẳng chân là loại thương tổn thường gặp phổ biến cả trong thời bình cũng như thời chiến do nhiều nguyên nhân khác nhau. Trong những năm gần đây, ở nước ta tỷ lệ gãy thân 2 xương cẳng chân có xu hướng tăng cao do sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới và lao động công nghiệp hóa, nó chiếm tỷ lệ 18% các loại gãy xương và gặp phổ biến ở lứa tuổi lao động [6], [23]. Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân và những đặc điểm về cơ chế chấn thương ở cẳng chân mà mức độ tổn thương giải phẫu trong gãy thân 2 xương cẳng chân rất đa dạng, mức độ tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau nên phương pháp điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân cũng rất phong phú đa dạng. Do tính chất thương tổn gãy thân 2 xương cẳng chân ngày càng có tính chất phức tạp hơn, nặng nề hơn nên việc điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lại biến chứng, di chứng nặng nề như chậm liền xương, khớp giả, liền xương di lệch, teo cơ cứng khớp,…Đặc biệt là dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy, viêm khuyết phần mềm, lộ xương ổ gãy, viêm rò xương kéo dài,… Nguyên nhân dẫn đến các biến chứng, di chứng này là do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng nguyên nhân phổ biến thường gặp là do chưa đánh giá hết mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, lựa chọn chỉ định, phương pháp điều trị không thích hợp, thực hiện kỹ thuật không tốt, thậm chí lựa chọn chỉ định, phương pháp điều trị sai nguyên tắc xử trí cơ bản dẫn đến những biến chứng hậu quả nghiêm trọng,…Một nguyên nhân khác còn do điều kiện trang thiết bị y tế và kinh nghiệm xử trí các thương tổn ở một số cơ sở điều trị còn hạn chế nên cũng làm ảnh hưởng không Ýt tới kết quả điều trị loại tổn thương này. 2 Phương pháp kinh điển để điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân rất đa dạng, phụ thuộc chủ yếu vào tính chất tổn thương giải phẫu bệnh , gãy kín hay gãy hở , gãy đơn giản hay phức tạp ,vị trí ổ gãy xương , gãy do cơ chế trực tiếp hay gián tiếp.Tùy theo mức độ tổn thương phần mềm kèm theo , tùy theo mức độ ô nhiễm kèm theo mà có những phương pháp điều trị cụ thể thích hợp. Trong những năm gần đây, thế giới cũng như trong nước đã có nhiều tiến bộ trong điều trị các loại tổn thương phức tạp này.Quan điểm điều trị cũng có nhiều thống nhất như chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong , chỉ định phẫu thuật kết xương bên ngoài bằng các khung cố định ngoại vi đối với từng loại , từng mức độ tổn thương giải phẫu bệnh , chất lượng điều trị phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ , hạn chế được những di biến chứng xấu. Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương bên trong gần đây chủ yếu vẫn là kết xương nẹp vis , kết xương đinh nội tủy. Đặc biệt đối với gãy xương chày có xu hướng phát triển kết xương bên trong bằng các loại đinh nội tủy có chất lượng cao nh- chất lượng vật liệu sản xuất , đinh có chốt ngang định vị chống các loại di lệch xoay…vv. Một số cơ sở điều trị chuyên khoa sâu ở các bệnh viện tuyến trung ương có điều kiện trang thiết bị y tế hiện đại đã phát triển các phương pháp kết xương bên trong kín dưới máy X.quang màn hình tăng sáng không mở ổ gãy đã làm chất lượng điều trị tăng đáng kể. Phương pháp kết xương bên trong xương chày bằng đinh nội tủy đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng từ lâu , gần đây với sự phát triển của đinh nội tủy có chốt ngang , nhiều tác giả cũng đã khẳng định tính ưu việt của đinh nội tủy đối với loại tổn thương gãy thân xương chày. 3 ở Việt Nam từ những năm 90 phương pháp kết xương bên trong bằng đinh nội tủy có chốt ngang đã được thực hiện ở 1 số bệnh viện như Trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh , khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân đội 108 , khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện 103 , khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh Pôn , bệnh viện Việt Đức …vv. Từ năm 2002 khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân đội 108 được trang bị dụng cụ và đinh nội tủy của SIGN hoàn chỉnh , đã tiến hành điều trị kết xương bên trong cho nhiều trường hợp gãy thân 2 xương cẳng chân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân ở người lớn ” tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Trung ương quân đội 108 nhằm mục đích : 1. Đánh giá kết quả ( dựa trên sự liền xương , biến chứng , di chứng và phục hồi chức năng ), ưu nhược điểm của phương pháp kết xương bên trong xương chày bằng đinh nội tủy SIGN có chốt. 2.Từ kết quả thu được rót ra nhận xét về chỉ định và kỹ thuật của phương pháp. 4 Chương I TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân. 1.1.1. Đặc điểm về xương. [4] , [14]. Cẳng chân có 2 xương: xương chày, xương mác. - Xương chày ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong, nên xương chày hơi cong hình chữ S . Hình cái chày nên gọi là xương chày. + Thân xương chày hình lăng trụ tam giác, trên to dưới nhỏ, hình ống tròn. 1/3 dưới xương chày có cấu trúc hình tròn tiếp giáp với phần xương ở trên hình lăng trụ tam giác - đây là điểm yếu của xương nên dễ gãy và khó liền.[4] - Xương mác là một xương dài ở ngoài cẳng chân, mảnh, Ýt chịu lực tì nén của trọng lượng cơ thể, vì thế có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới. Nhưng đầu dưới quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân.[4] , [51] - Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da, chỉ có một lớp mỏng tế bào liên kết phủ phía trên, còn xương mác có cơ che phủ hoàn toàn. - Hai xương nối liền với nhau bởi một màng liên cốt dày, hẹp ở trên rộng ở dưới. 5 Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân [4] Hình 1.2 Hình thể ngoài mặt trước 2 xương cẳng chân 6 1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng ở xương chày - Động mạch nuôi tuỷ xương: Đi vào lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3 giữa tiếp giáp với 1/3 trên xương chày, đây là nguồn nuôi chủ yếu. - Các động mạch nuôi đầu hành xương. - Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ. Khi gãy ở 1/3 giữa động mạch tuỷ xương dễ bị tổn thương và khi đó động mạch màng xương thay thế đáng kể việc cấp máu nuôi xương (Brook M.) thường khoảng 10 – 30% khối lượng [4] , [8] , [27] . 7 Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng 1.1.3. Đặc điểm phần mềm ở xương chày Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằm ngay dưới da, không có cơ che phủ. Da ở đây dính vào cốt mạc xương chày, kém di động. Vì thế khi gãy 2 xương cẳng chân dễ bị gãy hở ở mặt trước trong; mặt sau có nhiều cơ to khoẻ bám do đó khi gãy xương chày dễ mở góc ra sau.[27] 1.1.4. Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân - Màng liên cốt, 2 vách liên cơ chia cẳng chân ra 3 khoang: khoang trước, khoang ngoài và khoang sau. Khoang sau được cân cẳng chân chia làm 2 khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu. - Khoang trước có cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung ngón chân và có bó mạch thần kinh chày trước. - Khoang ngoài chứa cơ mác dài, cơ mác ngắn, thần kinh mác nông vừa vận động vừa cảm giác. - Khoang sau nông: ăn thông với vùng khoeo. Chứa đựng 4 cơ, 3 cơ làm gấp gối, gấp gan bàn chân: 2 cơ sinh đôi và cơ gan chân gày. Cơ dép với chức năng gấp gan bàn chân, có gân nội cơ dày, chắc. Trong khoang có thần kinh hông chia 2 nhánh: hông khoeo ngoài và hông khoeo trong. - Khoang sau sâu: vách trước là màng liên cốt, vách sau là cân cẳng chân sâu. Đây là khoang ở sâu nhất và lớn nhất, đường lên khoeo bị bịt kín bằng cung cơ dép dày chắn, nằm trong khoang này ngay dưới cân cẳng chân sâu là bó mạch chày sau và động mạch mác thần kinh chày sau đi theo bó 8 mạch, chia làm 2 nhánh chi phối cảm giác cho gan bàn chân (trừ bờ ngoài).[4] , [8] , [13] Hình 1.4 Các khoang cẳng chân. [54]. Khi gãy 2 xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt là khoang sau sâu: sự di lệch của 2 đầu gãy, sự phù nề của các cơ trong khoang do chấn thương. Các yếu tố đó làm tăng lên thể trọng các thành phần trong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn Ðp khoang - 1 cấp cứu trong gãy 2 xương cẳng chân. 1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy 2 xương cẳng chân 1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh - Cơ chế chấn thương gây gãy thân 2 xương cẳng chân bao gồm: trực tiếp và gián tiếp. + Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng chân gây gãy xương vì thế 2 xương gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát. 9 + Trong cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xương mác thường gãy thứ phát và gãy thường cao hơn xương chày. So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm Ýt bị tổn thương hơn.[23] - Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng, nó có thể hướng tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xương và tiên lượng về phần mềm. Độ tổn thương phần mềm trong gãy kín xương chày là khá quan trọng trong xác định tiên lượng và dự phòng biến chứng.[29] - Về vấn đề tiên lượng Johner và Wruhs thấy rằng kết quả X.quang sau nắn chỉnh bó bột là không quan trọng. Trái lại hình thái gãy, mức độ gãy, các mảnh rời có ảnh hưởng đáng kể trong tiên lượng.[52]. * Thương tổn về xương: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà ta gọi là: gãy 1/3 trên (T), gãy 1/3 giữa (G), gãy 1/3 dưới (D). Hai thân xương cẳng chân giới hạn: ở dưới lồi củ trước xương chày 1cm và trên khớp cổ chân 3 khoát ngón tay.[8] ,[27] ,[55] 10 Hình 1.5 Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày - Xương chày: Đường gãy thường không đều, hình bậc thang, hình răng cưa. Đường gãy ngang hoặc chéo xuống dưới, ra trước vào trong. Có khi thêm 1 đường gãy làm rời 1 mảnh xương thứ 3. - Xương mác: Vị trí thay đổi: có khi nối theo đường gãy của xương chày, có khi xa hơn. - Gãy thân 2 xương cẳng chân thường có những di lệch sau: + Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài. [...]... [8] 1 .2. 2 Phân loại gãy kín thân 2 xương cẳng chân - Việc phân loại gãy xương là rất quan trọng, nó giúp người bác sĩ tiên lượng được diễn biến ở gãy, những biến chứng có thể xảy ra và trên cơ sở đó lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp Nó cũng là cơ sở để đánh giá kết quả, so sánh các kết quả lâm sàng 11 - Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân 2 xương cẳng chân Trên cơ sở cách... hình điều trị phẫu thuật gãy thân 2XCC bằng ĐĐNT ở Việt Nam 26 ở Việt Nam, điều trị gãy thân 2XCC đã áp dụng nhiều phương pháp khác nhau Tuỳ từng trường hợp cụ thể: hình thái gãy, tổn thương giải phẫu, điều kiện trang thiết bị, kinh nghiệm phẫu thuâth viên và điều kiện kinh tế của người bệnh mà có chỉ định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Phương pháp điều trị phẫu thuật đối với gãy thân 2 XCC... 3, 6, 9 và trên 12 tháng - Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi 2. 2.3 Đánh giá kết quả 2. 2.3.1 .Đánh giá kết quả gần - Tình trạng liền sẹo vết mổ ( Liền sẹo kỳ đầu, kỳ 2 hoặc nhiễm trùng) thời gian nằm viện, thời gian tập vận động - Kết quả X.quang chụp kiểm tra sau mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương ( Kết quả chỉnh trục, cố định ổ gãy) *Đánh giá theo chức năng... cận lâm sàng ( XQ) để phân loại tổn thương - Ra chỉ định phẫu thuật, lựa chọn chiến thuật và kỹ thuật điều trị 29 - Thực hành và ghi chép phẫu thuật để đánh giá kết quả gần nh- : Kết quả nắn chỉnh di lệch, kết quả kết xươngsau mổ, liền sẹo kỳ đầu - Phương tiện phẫu thuật: Chọn lựa các cỡ đinh phù hợp, bộ đóng đinh nội tuỷ, màn tăng sáng, phẫu thuật viên - Theo dõi bệnh nhân sau mổ: Dựa trên các yếu... phương pháp đóng đinh nội tuỷ khác là hạn chế [5], [15] - Kỹ thuật không quá phức tạp, có thể thực hiện được cả trong cấp cứu cũng nh- mổ phiên Tuy nhiên ĐĐNT có chốt đòi hỏi phải có đinh nội tủy, chốt ngang và các trang thiết bị chuyên dụng, có phẫu thuật viên kinh nghiệm Alho A và cộng sự 1993 đã điều trị 25 trường hợp gãy xương chày bằng ĐĐNT có chốt ngang kết quả tất cả đều liền xương, không có BN nào... trung ương quân đội 108 28 - Đối tượng là các bệnh nhân gãy 2XCC ( kín, hoặc gãy hở độ 1 , độ 2 đến sớm , phần mềm sạch ) ở người lớn (tuổi  14) bao gồm 48 bệnh nhân được đóng đinh nội tủy SIGN có chốt từ tháng 1 /20 02 đến tháng 6 /20 05 2. 2 Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi thực hiện hai phương pháp nghiên cứu sau: 2. 2.1 Nghiên cứu hồi cứu - Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật theo mặt bệnh nghiên... nhất - Phương tiện kết xương đa dạng , không nên hiểu kết hợp xương kín chỉ là những kết xương với đinh nội tủy Một kết hợp xương kín có thể với bất kỳ 1 phương tiện kết xương nào miễn là cố định được mà không mở ổ gãy Chính vì vậy phương tiện để kết xương kín cũng hết sức đa dạng và phong phú Có thể là đinh nội tủy, khung cố định ngoài, bắt vít , thậm chí bằng nẹp vít , nhiều phẫu thuật viên Tây âu... hoặc không liền xương - Sẹo mổ xấu, viêm dò kéo dài - Đau liên tục không chịu được - Vận động khớp gối: Cứng khớp - Vận động khớp cổ chân: Cứng khớp - Teo cơ nặng - Ngắn chi < 2 cm 2. 3 Chỉ định và kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ SIGN có chốt trong gãy thân xương chày 2. 3.1 Chỉ định 33 - Đóng đinh nội tuỷ kín xương chày được áp dụng cho gãy kín hoặc gãy hở độ 1, độ 2 đến sớm tại chỗ không có nhiễm khuẩn [16]... khớp gối, khớp cổ chân bị hạn chế [ 12] Jahrke AK: KÕt quả thời gian liền xương trung bình của phương pháp ĐĐNT có chốt cho loại gãy xương chày ở loại gãy kín và gãy hở độ I, II là 15,5 tuần Hiện nay đinh nội tuỷ được xem như một lựa chọn tối ưu trong điều trị gãy thân xương chày Tuy nhiên ĐĐNT có chốt cũng đòi hỏi phải có trang thiết bị đồng bộ và đắt tiền nên chưa được áp dụng rộng rãi ở các nước kinh... chi, mất đoạn xương - Tuỳ theo tính chất thương tổn giải phẫu bệnh lý ( Vị trí, hình thái ổ gãy xương ) mà thực hiện chốt ở 1 đầu ngoại vi hoặc đầu trung tâm hay cả 2 đầu xương để tạo sức tì, nén Ðp dọc trục xương tại ổ gãy, tạo điều kiện liền xương d, Ưu điểm của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt 25 - ĐĐNT có chốt khắc phục được những nhược điểm của ĐNT không chốt Chỉ định của ĐĐNT có chốt cho các . nhiều trường hợp gãy thân 2 xương cẳng chân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân ở người lớn ” tại khoa. điều trị phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ , hạn chế được những di biến chứng xấu. Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương bên trong gần đây chủ yếu vẫn là kết xương nẹp vis , kết xương đinh nội. tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau nên phương pháp điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân cũng rất phong phú đa dạng. Do tính chất thương tổn gãy thân 2 xương cẳng chân ngày càng có tính chất phức