Đặt vấn đề GÃy thân xơng cẳng chân loại thơng tổn thờng gặp phổ biến thời bình nh thời chiến nhiều nguyên nhân khác Trong năm gần đây, nớc ta tỷ lệ gÃy thân xơng cẳng chân có xu hớng tăng cao phát triển phơng tiện giao thông giới lao động công nghiệp hóa, chiếm tỷ lệ 18% loại gÃy xơng gặp phổ biến lứa tuổi lao động [6], [23] Do đặc điểm riêng biệt cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân đặc điểm chế chấn thơng cẳng chân mà mức độ tổn thơng giải phẫu gÃy thân xơng cẳng chân đa dạng, mức độ tổn thơng giải phẫu bệnh khác nên phơng pháp điều trị gÃy thân xơng cẳng chân phong phú đa dạng Do tính chất thơng tổn gÃy thân xơng cẳng chân ngày có tính chất phức tạp hơn, nặng nề nên việc điều trị gÃy thân xơng cẳng chân gặp nhiều khó khăn hay để lại biến chứng, di chứng nặng nề nh chậm liền xơng, khớp giả, liền xơng di lệch, teo cứng khớp,Đặc biệt dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gÃy, viêm khuyết phần mềm, lộ xơng ổ gÃy, viêm rò xơng kéo dài, Nguyên nhân dẫn đến biến chứng, di chứng nhiều nguyên nhân khác nhau, nhng nguyên nhân phổ biến thờng gặp cha đánh giá hết mức độ tổn thơng giải phẫu bệnh, lựa chọn định, phơng pháp điều trị không thích hợp, thực kỹ thuật không tốt, chí lựa chọn định, phơng pháp điều trị sai nguyên tắc xử trí dẫn đến biến chứng hậu nghiêm trọng, Một nguyên nhân khác điều kiện trang thiết bị y tế kinh nghiệm xử trí thơng tổn số sở điều trị hạn chế nên làm ảnh hởng không tới kết điều trị loại tổn thơng Phơng pháp kinh điển để điều trị gÃy thân xơng cẳng chân đa dạng, phụ thuộc chủ yếu vào tính chất tổn thơng giải phẫu bệnh , gÃy kín hay gÃy hở , gÃy đơn giản hay phức tạp ,vị trí ổ gÃy xơng , gÃy chế trực tiếp hay gián tiếp.Tùy theo mức độ tổn thơng phần mềm kèm theo , tùy theo mức độ ô nhiễm kèm theo mà có phơng pháp điều trị cụ thể thích hợp Trong năm gần ®©y, thÕ giíi cịng nh níc ®· cã nhiỊu tiến điều trị loại tổn thơng phức tạp này.Quan điểm điều trị có nhiều thống nh định điều trị phẫu thuật kết xơng bên , định phẫu thuật kết xơng bên khung cố định ngoại vi loại , mức độ tổn thơng giải phẫu bệnh , chất lợng điều trị phẫu thuật đà có nhiều tiến , hạn chế đợc di biến chứng xấu Phơng pháp điều trị phẫu thuật kết xơng bên gần chủ yếu kết xơng nẹp vis , kết xơng đinh nội tủy Đặc biệt gÃy xơng chày có xu hớng phát triển kết xơng bên loại đinh nội tủy có chất lợng cao nh chất lợng vật liệu sản xuất , đinh có chốt ngang định vị chống loại di lệch xoayvv Một số sở điều trị chuyên khoa sâu bệnh viện tuyến trung ơng có điều kiện trang thiết bị y tế đại đà phát triển phơng pháp kết xơng bên kín dới máy X.quang hình tăng sáng không mở ổ gÃy đà làm chất lợng điều trị tăng đáng kể Phơng pháp kết xơng bên xơng chày đinh nội tủy đà đợc nhiều tác giả nớc áp dụng từ lâu , gần với phát triển đinh nội tủy có chốt ngang , nhiều tác giả đà khẳng định tính u việt đinh nội tủy loại tổn thơng gÃy thân xơng chày Việt Nam từ năm 90 phơng pháp kết xơng bên đinh nội tủy có chốt ngang đà đợc thực số bệnh viện nh Trung tâm chấn thơng chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh , khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện Trung ơng quân đội 108 , khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện 103 , khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện Xanh Pôn , bệnh viện Việt Đức vv Từ năm 2002 khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện Trung ơng quân đội 108 đợc trang bị dụng cụ đinh nội tủy SIGN hoàn chỉnh , đà tiến hành điều trị kết xơng bên cho nhiều trờng hợp gÃy thân xơng cẳng chân Chúng tiến hành nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật đóng đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gÃy thân x- ơng cẳng chân ngời lớn khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện Trung ơng quân đội 108 nhằm mục đích : Đánh giá kết ( dựa liền xơng , biến chứng , di chứng phục hồi chức ), u nhợc điểm phơng pháp kết xơng bên xơng chày đinh nội tủy SIGN có chốt 2.Từ kết thu đợc rút nhận xét định kỹ thuật phơng pháp Chơng I Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân 1.1.1 Đặc điểm xơng [4] , [14] Cẳng chân có xơng: xơng chày, xơng mác - Xơng chày cong ngoài, dới cong vào trong, nên xơng chày cong hình chữ S Hình chày nên gọi xơng chày + Thân xơng chày hình lăng trụ tam giác, to dới nhỏ, hình ống tròn 1/3 dới xơng chày có cấu trúc hình tròn tiếp giáp với phần xơng hình lăng trụ tam giác - điểm yếu xơng nên dễ gÃy khó liền.[4] - Xơng mác xơng dài cẳng chân, mảnh, chịu lực tì nén trọng lợng thể, lấy 2/3 xơng mác không ảnh hởng đến chức chi dới Nhng đầu dới quan trọng góp phần tạo nên vững khớp cổ chân.[4] , [51] - Mặt xơng chày áp sát díi da, chØ cã mét líp máng tÕ bµo liên kết phủ phía trên, xơng mác có che phủ hoàn toàn - Hai xơng nối liền với màng liên cốt dày, hẹp rộng dới Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân [4] Hình 1.2 Hình thể mặt trớc xơng cẳng chân 1.1.2 Mạch máu nuôi dỡng xơng chày - Động mạch nuôi tuỷ xơng: Đi vào lỗ nuôi xơng mặt sau 1/3 tiếp giáp với 1/3 xơng chày, nguồn nuôi chủ yếu - Các động mạch nuôi đầu hành xơng - Các động mạch màng xơng có nguồn gốc từ Khi gÃy 1/3 động mạch tuỷ xơng dễ bị tổn thơng động mạch màng xơng thay đáng kể việc cấp máu nuôi xơng (Brook M.) thờng khoảng 10 30% khối lợng [4] , [8] , [27] Hình 1.3 Mạch máu nuôi dỡng 1.1.3 Đặc điểm phần mềm xơng chày Các vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trớc xơng chày nằm dới da, che phủ Da dính vào cốt mạc xơng chày, di động Vì gÃy xơng cẳng chân dễ bị gÃy hở mặt trớc trong; mặt sau có nhiều to khoẻ bám gÃy xơng chày dễ mở góc sau.[27] 1.1.4 Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân - Màng liên cốt, vách liên chia cẳng chân khoang: khoang tríc, khoang ngoµi vµ khoang sau Khoang sau đợc cân cẳng chân chia làm khoang: khoang sau nông khoang sau sâu - Khoang trớc có chày trớc, duỗi dài ngón cái, duỗi chung ngón chân có bó mạch thần kinh chày trớc - Khoang chứa mác dài, mác ngắn, thần kinh mác nông vừa vận động vừa cảm giác - Khoang sau nông: ăn thông với vùng khoeo Chứa đựng cơ, làm gấp gối, gấp gan bàn chân: sinh đôi gan chân gày Cơ dép với chức gấp gan bàn chân, có gân nội dày, Trong khoang có thần kinh hông chia nhánh: hông khoeo hông khoeo - Khoang sau sâu: vách trớc màng liên cốt, vách sau cân cẳng chân sâu Đây khoang sâu lớn nhất, đờng lên khoeo bị bịt kín cung dép dày chắn, nằm khoang dới cân cẳng chân sâu bó mạch chày sau động mạch mác thần kinh chày sau theo bó mạch, chia làm nhánh chi phối cảm giác cho gan bàn chân (trừ bờ ngoài).[4] , [8] , [13] Hình 1.4 Các khoang cẳng chân [54] Khi gÃy xơng cẳng chân, máu từ ổ gÃy chảy vào khoang đặc biệt khoang sau sâu: di lệch đầu gÃy, phù nề khoang chấn thơng Các yếu tố làm tăng lên thể trọng thành phần khoang nhanh chóng, ®iỊu ®ã g©y héi chøng chÌn Ðp khoang - cấp cứu gÃy xơng cẳng chân 1.2 Đặc điểm tổn thơng giải phẫu gÃy xơng cẳng chân 1.2.1 Cơ chế chấn thơng thơng tổn giải phẫu bệnh - Cơ chế chấn thơng gây gÃy thân xơng cẳng chân bao gồm: trực tiếp gián tiếp + Trong chế chấn thơng trực tiếp, lực chấn thơng đập trực tiếp vào cẳng chân gây gÃy xơng xơng gÃy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gÃy, đặc biệt lớp da mặt trớc bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát + Trong chế chấn thơng gián tiếp: lực gây gÃy xơng lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân nên thờng làm xơng 10 Thời gian nằm viện trung bình là13,61 ngày Thời gian nằm viện Ýt nhÊt lµ ngµy Thêi gian n»m viƯn nhiỊu 28 ngày Có trờng hợp nằm viện tới 28 ngày BN có thơng tổn phối hợp ( Bị chấn thơng sọ nÃo ) phải đợi BN ổn định tổn thơng phối hợp mổ kết xơng cho BN đợc, BN thời gian từ mổ kết xơng đến viện là14 ngày Qua bảng 3.11 ta thấy - Kết chỉnh hÕt di lƯch lµ 45/48 BN chiÕm 93,75 % - Chỉnh di lệch cho phép 3/48 chiếm 6,25 % - Không có trờng hợp di lệch lớn 3.2 Kết xa: Chúng đánh giá kết xa theo c¸c mèc thêi gian th¸ng, th¸ng sau 12 tháng để thấy đợc diễn biến liền xơng sau kết xơng đinh nội tủy có chốt Chúng gọi kiểm tra kết xa đợc 32 / 48bệnh nhân.Do có số bệnh nhân xa, địa không rõ ràng số bệnh nhân cha đủ thời gian để đánh giá kết xa - Bệnh nhân có thời gian theo dõi kết sau mổ kết xơng đinh nội tủy chốt ngang ngắn tháng - Đà có 15 ca tháo phong tiện kết xơng 56 Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo thêi gian kiĨm tra kÕt qu¶ ( n = 32 ) Thêi gian kiĨm Sè bƯnh nh©n TØ lƯ – 12 th¸ng 28,12 13-24 th¸ng 19 59,38 12,50 32 100 tra Trên 24 tháng Tổng cộng 3.3.2.1 Đánh giá kết liền xơng a Kết liền xơng theo kỹ thuật nắn chỉnh Bảng 3.13 Kết liền xơng theo kỹ thuật nắn chỉnh ( n =32 ) Liền xơng Kỹ thuật nắn chỉnh Tốt Trung Kém Cộng bình Nắn chỉnh kín không 18 0 18 N¾n chØnh më ỉ g·y 14 0 14 Céng 32 0 32 më ỉ g·y Theo b¶ng 3.14 ta thấy tỷ lệ liền xơng tốt đạt 32 /32 chiếm 100 %.Tỷ lệ liền xơng nắn chỉnh kín không mở ổ gÃy 18 / 32 chiếm 56 %.Tỷ lệ liền xơng nắn 57 chỉnh mở ổ gÃy 14 / 32 chiếm 44 % Không có trờng hợp liền xơng Kết liề xơng khác biệt nhóm chỉnh kín chỉnh mở ổ gÃy xơng-đều liền xơng tốt b Kết liền xơng theo tình trạng có khoan không khoan ống tủy Bảng 3.14 Kết liền xơng theo tình trạng có khoan không khoan ống tủy ( n = 32 ) Khoan èng tđy LiỊn x¬ng Tèt Trung KÐ b×nh m Céng Cã khoan 17 0 17 Không khoan 15 0 15 Bảng 3.14 cho thấy trờng hợp liền xơng trung bình BN có khoan ống tủy liền xơng 17/32 chiếm 53 % BN không khoan ống tủy liền xơng 15/32 chiếm 47 % Điều nói lên vấn đề có hay không khoan ống tủy khác biệt có ý nghĩa kết liền xơng c.Kết liền xơng theo kỹ thuật bắt vit chốt Bảng 3.15 Kết liền xơng theo kỹ thuật bắt vit chèt ( n = 32 ) LiỊn x¬ng 58 Céng Kỹ thuật bắt vit Tốt chốt Trung bình Kém Kiểu tÜnh 14 0 14 KiĨu ®éng 18 0 18 Céng 32 0 32 Theo b¶ng 3.16 ta thấy kết liền xơng bắt vit chốt kiểu tĩnh 14/32 chiếm tỷ lệ 43,75 % Kết liền xơng bắt vit chốt kiểu động 18/32 chiếm tỷ lệ 56,25 %.Không có trờng hợp liền xơng mức trung bình, Không có khác biệt kết liền xơng bắt vít kiểu tĩnh hay kiểu động d Kết liền xơng theo tính chất ổ gÃy Bảng 3.16 Kết liền xơng theo tÝnh chÊt æ g·y ( n = 32 ) TÝnh chÊt ỉ g·y G·y kÝn G·y hë ®é 1, độ Cộng Liền xơng Tốt Trung Kém Cộng bình 23 0 23 0 32 0 32 59 KÕt qu¶ theo b¶ng 3.17 cho thÊy cã 23/32 BN g·y kÝn liỊn x¬ng tèt chiÕm tû lÖ 71,88 %, cã 9/32 BN g·y hë dé I,II liền xơng tốt chiếm tỷ lệ 28,12 % Không có trờng hợp liền xơng mức trung bình kém.Có 9/14 BN gÃy hở đợc kiểm tra liền xơng tốt Chúng vào tiêu chuẩn liền xơng lâm sàng Merl d.Aubigle công bố hội nghị ngoại khoa chấn thơng chỉnh hình năm 1970 để xác định thời gian liền xơng: Bệnh nhân tự lại đợc không dùng nạng, tì nén lên chân gÃy không đau đợc coi liền xơng lâm sàng.Tuy nhiên bệnh nhân cần đợc chụp X quang sau mổ tháng trở để đánh giá liền xơng cách xác Tất BN lô nghiên cứu biểu tốt liền xơng lâm sàng ( tì nén không đau ổ gÃy xơng , không cần dùng nạng hỗ trợ; XQ ổ gÃy có cal độ trở lên 3.2.2.2 Kết phục hồi chức năng: Chúng vào mức độ phục hồi vận động khớp lân cận ổ gÃy xơng khớp cổ chân, khớp gối Bảng 3.17 Vận động khớp cổ chân ( n = 32 ) Mức độ vận Số bệnh động nhân Bình thờng Tỷ lệ % 31 96,88 Gấp mu độ 3,12 Chân thuổng 0 Cøng khíp 0 60 Tỉng céng 32 100 B¶ng 3.17 cho thÊy chØ cã BN h¹n chÕ vËn động khớp cổ chân, trờng hợp bắt chốt nên phải bó bột tăng cờng, nên không tập sớm phục hồi chức khớp cổ chân đợc Bảng 3.18 Vận động khớp gối ( n = 32 ) Số bệnh nhân Tỷ lệ % 29 90,63 Hạn chế (G:90-120 độ; D