Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân ở người lớn

Do tính chất thơng tổn gãy thân 2 xơng cẳng chân ngàycàng có tính chất phức tạp hơn, nặng nề hơn nên việc điều trị gãy thân 2 xơngcẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lại biến chứn

Đặt vấn đề

Gãy thân 2 xơng cẳng chân là loại thơng tổn thờng gặp phổ biến cảtrong thời bình cũng nh thời chiến do nhiều nguyên nhân khác nhau

Trong những năm gần đây, ở nớc ta tỷ lệ gãy thân 2 xơng cẳng chân có

xu hớng tăng cao do sự phát triển của các phơng tiện giao thông cơ giới và lao

động công nghiệp hóa, nó chiếm tỷ lệ 18% các loại gãy xơng và gặp phổ biến

ở lứa tuổi lao động [6], [23]

Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu vùng cẳng chân vànhững đặc điểm về cơ chế chấn thơng ở cẳng chân mà mức độ tổn thơng giảiphẫu trong gãy thân 2 xơng cẳng chân rất đa dạng, mức độ tổn thơng giải phẫubệnh khác nhau nên phơng pháp điều trị gãy thân 2 xơng cẳng chân cũng rấtphong phú đa dạng Do tính chất thơng tổn gãy thân 2 xơng cẳng chân ngàycàng có tính chất phức tạp hơn, nặng nề hơn nên việc điều trị gãy thân 2 xơngcẳng chân còn gặp nhiều khó khăn và hay để lại biến chứng, di chứng nặng nề

nh chậm liền xơng, khớp giả, liền xơng di lệch, teo cơ cứng khớp,…Đặc biệtĐặc biệt

là dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy, viêm khuyết phần mềm, lộ xơng ổgãy, viêm rò xơng kéo dài,…Đặc biệt

Nguyên nhân dẫn đến các biến chứng, di chứng này là do nhiều nguyênnhân khác nhau, nhng nguyên nhân phổ biến thờng gặp là do cha đánh giá hếtmức độ tổn thơng giải phẫu bệnh, lựa chọn chỉ định, phơng pháp điều trịkhông thích hợp, thực hiện kỹ thuật không tốt, thậm chí lựa chọn chỉ định, ph-

ơng pháp điều trị sai nguyên tắc xử trí cơ bản dẫn đến những biến chứng hậuquả nghiêm trọng,…Đặc biệtMột nguyên nhân khác còn do điều kiện trang thiết bị y

tế và kinh nghiệm xử trí các thơng tổn ở một số cơ sở điều trị còn hạn chế nêncũng làm ảnh hởng không ít tới kết quả điều trị loại tổn thơng này

Phơng pháp kinh điển để điều trị gãy thân 2 xơng cẳng chân rất đadạng, phụ thuộc chủ yếu vào tính chất tổn thơng giải phẫu bệnh , gãy kín haygãy hở , gãy đơn giản hay phức tạp ,vị trí ổ gãy xơng , gãy do cơ chế trực tiếphay gián tiếp.Tùy theo mức độ tổn thơng phần mềm kèm theo , tùy theo mức

độ ô nhiễm kèm theo mà có những phơng pháp điều trị cụ thể thích hợp

Trong những năm gần đây, thế giới cũng nh trong nớc đã có nhiều tiến

bộ trong điều trị các loại tổn thơng phức tạp này.Quan điểm điều trị cũng có

nhiều thống nhất nh chỉ định điều trị phẫu thuật kết xơng bên trong , chỉ địnhphẫu thuật kết xơng bên ngoài bằng các khung cố định ngoại vi đối với từngloại , từng mức độ tổn thơng giải phẫu bệnh , chất lợng điều trị phẫu thuật đã

có nhiều tiến bộ , hạn chế đợc những di biến chứng xấu

Phơng pháp điều trị phẫu thuật kết xơng bên trong gần đây chủ yếu vẫn

là kết xơng nẹp vis , kết xơng đinh nội tủy Đặc biệt đối với gãy xơng chày có

xu hớng phát triển kết xơng bên trong bằng các loại đinh nội tủy có chất lợngcao nh chất lợng vật liệu sản xuất , đinh có chốt ngang định vị chống các loại

di lệch xoay…Đặc biệtvv

Một số cơ sở điều trị chuyên khoa sâu ở các bệnh viện tuyến trung ơng

có điều kiện trang thiết bị y tế hiện đại đã phát triển các phơng pháp kết xơngbên trong kín dới máy X.quang màn hình tăng sáng không mở ổ gãy đã làmchất lợng điều trị tăng đáng kể

Phơng pháp kết xơng bên trong xơng chày bằng đinh nội tủy đã đợcnhiều tác giả trong và ngoài nớc áp dụng từ lâu , gần đây với sự phát triển của

đinh nội tủy có chốt ngang , nhiều tác giả cũng đã khẳng định tính u việt của

đinh nội tủy đối với loại tổn thơng gãy thân xơng chày

ở Việt Nam từ những năm 90 phơng pháp kết xơng bên trong bằng đinhnội tủy có chốt ngang đã đợc thực hiện ở 1 số bệnh viện nh Trung tâm chấnthơng chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh , khoa chấn thơng chỉnh hình bệnhviện Trung ơng quân đội 108 , khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện 103 ,khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện Xanh Pôn , bệnh viện Việt Đức …Đặc biệtvv

Từ năm 2002 khoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện Trung ơng quân

đội 108 đợc trang bị dụng cụ và đinh nội tủy của SIGN hoàn chỉnh , đã tiếnhành điều trị kết xơng bên trong cho nhiều trờng hợp gãy thân 2 xơng cẳngchân

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng

đinh nội tủy SIGN có chốt điều trị gãy thân 2 xơng cẳng chân ở ngời lớn ” tạikhoa chấn thơng chỉnh hình bệnh viện Trung ơng quân đội 108 nhằm mục

đích :

1 Đánh giá kết quả ( dựa trên sự liền xơng , biến chứng , di chứng

và phục hồi chức năng ), u nhợc điểm của phơng pháp kết xơng bên trong xơng chày bằng đinh nội tủy SIGN có chốt

2.Từ kết quả thu đợc rút ra nhận xét về chỉ định và kỹ thuật của

ph-ơng pháp.

- Xơng mác là một xơng dài ở ngoài cẳng chân, mảnh, ít chịu lực tì néncủa trọng lợng cơ thể, vì thế có thể lấy 2/3 xơng mác cũng không ảnh hởng

đến chức năng chi dới Nhng đầu dới quan trọng vì nó góp phần tạo nên sựvững chắc của khớp cổ chân.[4] , [51]

- Mặt trong xơng chày áp sát ngay dới da, chỉ có một lớp mỏng tế bàoliên kết phủ phía trên, còn xơng mác có cơ che phủ hoàn toàn

- Hai xơng nối liền với nhau bởi một màng liên cốt dày, hẹp ở trên rộng

ở dới

Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân [4]

Hình 1.2 Hình thể ngoài mặt trớc 2 xơng cẳng chân

1.1.2 Mạch máu nuôi dỡng ở xơng chày

- Động mạch nuôi tuỷ xơng: Đi vào lỗ nuôi xơng ở mặt sau 1/3 giữatiếp giáp với 1/3 trên xơng chày, đây là nguồn nuôi chủ yếu

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dỡng

1.1.3 Đặc điểm phần mềm ở xơng chày

Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trớc xơng chày nằmngay dới da, không có cơ che phủ Da ở đây dính vào cốt mạc xơng chày, kém

di động Vì thế khi gãy 2 xơng cẳng chân dễ bị gãy hở ở mặt trớc trong; mặtsau có nhiều cơ to khoẻ bám do đó khi gãy xơng chày dễ mở góc ra sau.[27]

1.1.4 Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân

- Màng liên cốt, 2 vách liên cơ chia cẳng chân ra 3 khoang: khoang

tr-ớc, khoang ngoài và khoang sau Khoang sau đợc cân cẳng chân chia làm 2khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu

- Khoang trớc có cơ chày trớc, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chungngón chân và có bó mạch thần kinh chày trớc.

- Khoang ngoài chứa cơ mác dài, cơ mác ngắn, thần kinh mác nông vừavận động vừa cảm giác

- Khoang sau nông: ăn thông với vùng khoeo Chứa đựng 4 cơ, 3 cơ làmgấp gối, gấp gan bàn chân: 2 cơ sinh đôi và cơ gan chân gày Cơ dép với chứcnăng gấp gan bàn chân, có gân nội cơ dày, chắc Trong khoang có thần kinhhông chia 2 nhánh: hông khoeo ngoài và hông khoeo trong

- Khoang sau sâu: vách trớc là màng liên cốt, vách sau là cân cẳng chânsâu Đây là khoang ở sâu nhất và lớn nhất, đờng lên khoeo bị bịt kín bằngcung cơ dép dày chắn, nằm trong khoang này ngay dới cân cẳng chân sâu là

bó mạch chày sau và động mạch mác thần kinh chày sau đi theo bó mạch,chia làm 2 nhánh chi phối cảm giác cho gan bàn chân (trừ bờ ngoài).[4] , [8] ,[13]

Hình 1.4 Các khoang cẳng chân [54].

Khi gãy 2 xơng cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt

là khoang sau sâu: sự di lệch của 2 đầu gãy, sự phù nề của các cơ trongkhoang do chấn thơng Các yếu tố đó làm tăng lên thể trọng các thành phầntrong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn ép khoang - 1 cấpcứu trong gãy 2 xơng cẳng chân

1.2 Đặc điểm tổn thơng giải phẫu trong gãy 2 xơng cẳng chân

1.2.1 Cơ chế chấn thơng và thơng tổn giải phẫu bệnh

- Cơ chế chấn thơng gây gãy thân 2 xơng cẳng chân bao gồm: trực tiếp

và gián tiếp

+ Trong cơ chế chấn thơng trực tiếp, lực chấn thơng đập trực tiếp vàocẳng chân gây gãy xơng vì thế 2 xơng gãy ngang mức, phần mềm xung quanh

ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trớc trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát

+ Trong cơ chế chấn thơng gián tiếp: lực gây gãy xơng là lực xoắn vặn,uốn bẻ cẳng chân nên thờng làm xơng chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xơngmác thờng gãy thứ phát và gãy thờng cao hơn xơng chày So với cơ chế chấnthơng trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thơng hơn.[23]

- Vì vậy, nắm đợc bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thơng là rất quantrọng, nó có thể hớng tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xơng vàtiên lợng về phần mềm Độ tổn thơng phần mềm trong gãy kín xơng chày làkhá quan trọng trong xác định tiên lợng và dự phòng biến chứng.[29]

- Về vấn đề tiên lợng Johner và Wruhs thấy rằng kết quả X.quang sau

nắn chỉnh bó bột là không quan trọng Trái lại hình thái gãy, mức độ gãy, cácmảnh rời có ảnh hởng đáng kể trong tiên lợng.[52]

* Thơng tổn về xơng: Tuỳ theo vị trí gãy cao hay thấp mà ta gọi là: gãy

1/3 trên (T), gãy 1/3 giữa (G), gãy 1/3 dới (D) Hai thân xơng cẳng chân giớihạn: ở dới lồi củ trớc xơng chày 1cm và trên khớp cổ chân 3 khoát ngóntay.[8] ,[27] ,[55]

Hình 1.5 Phân đoạn vị trí gãy thân xơng chày

- Xơng chày: Đờng gãy thờng không đều, hình bậc thang, hình răng ca

Đờng gãy ngang hoặc chéo xuống dới, ra trớc vào trong Có khi thêm 1 đờnggãy làm rời 1 mảnh xơng thứ 3

- Xơng mác: Vị trí thay đổi: có khi nối theo đờng gãy của xơng chày, cókhi xa hơn

- Gãy thân 2 xơng cẳng chân thờng có những di lệch sau:

+ Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài

+ Di lệch theo trục: Di lệch chồng làm ngắn chi

+ Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mổ ra sau, ra ngoài

+ Di lệch xoay: Thờng xoay ngoài do trọng lợng chi làm cho bàn chânxoay ngoài.

Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thơng, mức độ co cơ,sức nặng của đoạn ngoại vi và t thế bất động…Đặc biệt Do đặc điểm phân bố cơ ởcẳng chân nên di lệch trong gãy xơng thờng hay di lệch gập góc tạo góc mở rangoài và ra sau.[8]

Hình 1.6 Các di lệch trong gãy xơng chày [8]

1.2.2 Phân loại gãy kín thân 2 xơng cẳng chân

- Việc phân loại gãy xơng là rất quan trọng, nó giúp ngời bác sĩ tiên ợng đợc diễn biến ở gãy, những biến chứng có thể xảy ra và trên cơ sở đó lựachọn một phơng pháp điều trị thích hợp Nó cũng là cơ sở để đánh giá kết quả,

l-so sánh các kết quả lâm sàng

- Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân 2 xơng cẳngchân Trên cơ sở cách phân loại gãy kín thân xơng chày của Muller M.E Hiệphội kết xơng bên trong AO/AIF đã đa ra bảng phân loại gãy kín thân 2 xơngcẳng chân nh sau:

- Độ A: Gãy đơn giản:

+ A1: gãy chéo xoắn dài  300

+ A2: g·y chÐo v¸t ng¾n < 300.

+ A3: G·y ngang

+ C3: G·y phøc t¹p nhiÒu m¶nh rêi

H×nh 1.7 Ph©n lo¹i g·y x¬ng theo AO 1.2.3 Ph©n lo¹i g·y hë theo Gustilo

Đõy là bảng phõn loại được nhiều tỏc giả trong và ngoài nước ỏp dụngphổ biến

-Độ 1: Gãy xơng kèm theo vết thơng rách da dới 1 cm

-Độ 2: Gãy xơng kèm theo vết thơng rách da trên 1 cm, dới 10 cm-Độ 3: Gãy xơng kèm theo vết thơng rách da trên 10 cm

+ Độ 3 A : Sau khi cắt lọc, vết thơng đợc khâu kín che phủ đợc xơng

+ Độ 3 B : Mất da và tổ chức phần mềm, sau cắt lọc phải sử dụngxoay chuyển vạt da hoặc vá da thì 2 để che phủ xơng

+ Độ 3C : Có thêm tổn thơng mạch máu, thần kinh

Trong thực tế các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kếhoạch điều trị thích hợp Khi mổ, mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá chính xáctổn thơng của phần mềmvà xơng, mức độ nhiễm khuẩn của phần mềm và

đánh giá 1 cách toàn diện để đưa ra phơng pháp điều trị thích hợp

Tại khoa chấn thơng chỉnh hình viện trung ơng quân đội 108 chúng tôi

sử dụng bảng phân loại gãy xơng hở của Gustilo để đánh giá tổn thơng, lựa

chọn chỉ định và phương phỏp điều trị thớch hợp

1.3 Các biến chứng có thể gặp trong gãy 2 XCC

1.3.1 Toàn thân

- Shock biểu hiện bệnh nhân nằm im hoặc vật vã, mặt xanh nhợt, chân

tay lạnh, mạch nhanh > 100 lần/phút, HA tối đa < 90mmHg

- Biến chứng tắc mạch do mỡ ( đây là biến chứng rất hiếm gặp )

1.3.2 Tại chỗ

- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: nguyên nhân do sau gãy

xơng không đợc cố định tạm thời ổ gãy ngay vì thế ổ gãy bị di động nhiều nên

đầu xương gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy hở (gay hở gián tiếp )

- Biến chứng tổn thơng mạch - thần kinh:

Gãy 2XCC có biến chứng tổn thơng mạch – thần kinh thờng donguyên nhân chấn thơng mạnh gây căng dãn đột ngột quá mức hoặc đầu xơng

gãy chọc gây đứt rách thần kinh, mạch máu Dây thần kinh hay bị nhất là

thần kinh hông khoeo ngoài Theo Chapman việc phát hiện sớm tổn thơng

thần kinh là khó vì dễ nhầm với chấn thơng các cơ làm cho bệnh nhân khôngvận động đợc Vì thế muốn phát hiện sớm phải khám tỉ mỉ, khám nhiều lần.[53]

ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch nuôi dữơng: động mạch chàytrớc, động mạch mác và động mạch chày sau cùng với vòng nối ở cổ chân vàquanh khớp gối Do đó theo Chapman , Nguyễn Quang Long thì khi tổn thơngrách, đứt 1 động mạch ít xảy ra biến chứng hoại tử chi Tuy vậy trong một sốtrờng hợp gãy phức tạp 2XCC ở giai đoạn đầu khó đánh giá có bao nhiêumạch máu bị tổn thơng, vì vậy nếu nghi ngờ nên chụp mạch máu để xác định

rõ tổn thơng trớc khi lựa chọn phơng pháp điều trị.[26] , [27]

- Biến chứng chèn ép khoang: là biến chứng cấp tính, có thể gặp trong

cả gãy kín và gãy hở Vị trí hay gặp thờng gãy ở đầu trên hoặc 1/3 T xơngchày Hội chứng này xuất hiện từ giờ thứ 2 – 6 và đỉnh cao vào giờ 15 – 30.[13]

Triệu chứng: Đau, bệnh nhân đau dữ dội mặc dù đã đợc cố định tốt vàdùng thuốc giảm đau

Rối loạn cảm giác cẳng – bàn chân: Lúc đầu tê bì sau mất hẳn cảmgiác

Khi kéo các ngón chân bệnh nhân đau tăng

Sờ bắp chân căng cứng, mạch mu chân yếu hơn bên lành hoặc không

*Biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy:Viêm khuyết phần mềm, lộ hở xơng ổgãy do hoại tử phần mềm và gây viêm xơng viêm tủy mạn tính, dò mủ kéodài.

* Biến chứng vỡ nát, văng mất mảnh xơng rời, nhiễm khuẩn xơng tạichỗ gây khớp giả, mất đoạn xơng , ngắn chi…Đặc biệtvv

Đây là những biến chứng, di chứng rất phứctạp, nặng nề, điều trị rất khókhăn, mất nhiều thời gian điều trị, thờng để lại nhiều tàn phế nặng, thậm chíphảI cắt cụt chi

Nguyên nhân :

- Do tính chất tổn thơng giảiphẫu bệnh khi bị chấn thơng

- Do tính chất ô nhiễm, dễ nhiễm khuẩn của ổ gãy hở

- Do BN đến muộn, không đợc xử trí, điều trị tích cực và kịp thời ngay

từ đầu

- Do biến chứng của 1 số phơng pháp kết xơng bên trong không tốt

- Do lựa chọn chỉ định và phơng pháp xử trí không đúng Do kinhnghiệm, kỹ thuật xử trí vết thơng kỳ đầu không tốt, theo dõi hậu phẫu khôngsát, không tiên lợng đợc diễn biến và tính chất thơng tổn…Đặc biệtvv

- Các biến chứng muộn: Bao gồm di lệch thứ phát trong điều trị bảo

tồn bằng cố định bột, thờng xảy ra sau 2-3 tuần cố định trở đi, khi cẳng chân

đã hết phù nề gây lỏng bột dẫn đến di lệch thứ phát

Nguyên nhân chủ yếu do không cố định ổ gãy tốt và đủ thời gian

Biến chứng liền lệch, chậm liền xơng, khớp giả

1.4.1 Các phơng pháp điều trị bảo tồn

1.4.1.1 Phơng pháp nắn chỉnh bó bột

Đây là phơng pháp kinh điển điều trị gãy kín thân 2 xơng cẳng chân đã

đợc áp dụng từ lâu trên thế giới cũng nh ở Việt Nam Bửhler (1929) WotsonJones (1955) coi đây là một phơng pháp điều trị chủ yếu với gãy kín thân2XCC [7] Phơng pháp này thờng đợc áp dụng ở những cơ sở còn thiếu thốn

về trang thiết bị, phơng tiện kết xơng, phơng pháp này ít tốn kém nên bó bộtvẫn đợc áp dụng khá phổ biến tại Việt Nam :

Nắn chỉnh kín khi hết sng nề bằng bàn chỉnh hình, bó bột rạch dọc 7

-15 ngày sau làm bột đùi bàn chân

Chỉ định của phơng pháp là các gãy kín 2XCC có ngắn chi dới 1cmkhông hoặc ít di lệch ( < 50% vỏ xơng còn tiếp xúc giữa 2 đầu gãy ), không có

di lệch xoay hoặc các gãy di lệch mà nắn chỉnh có thể dễ dàng: cố định bột

đùi bàn chân từ 10 - 12 tuần, cho cho bệnh nhân tỳ nén sớm [47],[49]

Phơng pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững và gãy xơng mới, cẳng chânkhi còn sng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn ép bột, dễ lỏngbột và di lệch thứ phát Vì vậy để đạt đợc kết quả tốt cần rạch dọc bột theo dõi

và điều chỉnh hay thay đổi khi hết sng nề, để tránh di lệch thứ phát, liền lệch

và ngắn chi

Do phải bất động bột trong thời gian dài từ 3 - 4 tháng, nên dễ bị biếnchứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động, phải tập luyện mới phục hồi đợcchức năng

Nguyễn Văn Quang và cộng sự điều trị 56 trờng hợp gãy thân 2XCCbằng phơng pháp nắn chỉnh bó bột Kết quả 10,8% di lệch gập góc (có trờnghợp tới 300), ngắn chi trên 1cm 28,3% (15,8% ngắn chi trên 2cm) hạn chế vận

động khớp cổ chân 39,1%, nhiễm khuẩn 4,11% [12]

1.4.1.2 Phơng pháp xuyên định kéo liên tục

Với những trờng hợp gãy kín thân 2XCC không vững, gãy có nhiềumảnh rời hoặc gãy xơng sng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng CEK.Bohler L chủ trơng tiến hành xuyên đinh qua xơng gót kéo liên tục tạm thờitrong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi diễnbiến Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo saukhi đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim X quang [7]

Phơng pháp này có u điểm là kỹ thuật đơn giản có thể chỉnh đợc các dilệch, đặc biệt là các di lệch chồng và giữ đợc sự ổn định tại ổ gãy, hạn chế đợc

đợc biến chứng CEK ở cẳng chân Tuy vậy, nhợc điểm của phơng pháp làtrong một số trờng hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo, phải chụpphim nhiều lần và ngời bệnh phải nằm bất động tại giờng 2 - 3 tuần Hơn nữasau khi kéo liên tục lại phải bó bột thêm một thời gian dài và nh vậy vẫnkhông tránh khỏi các nhợc điểm của phơng pháp bó bột [8]

Do vậy, hiện nay kéo liên tục chỉ còn áp dụng nh là bớc cố định tạmthời ban đầu, chuẩn bị cho phẫu thuật cố định bên ngoài hoặc bên trong phùhợp với các gãy nhiều mảnh, sng nề lớn, rối loạn dinh dỡng.

1.4.2 Các phơng pháp điều trị phẫu thuật

1.4.2.1 Phơng pháp kết xơng bằng khung cố định ngoài (CĐN)

Do vùng cẳng chân có những đặc điểm về tổn thơng giải phẫu riêng biệtnên trong gãy kín chân 2XCC có tác giả trong một số trờng hợp đã áp dụngphơng pháp kết xơng bằng khung CĐN để điều trị

Phơng pháp CĐN có u điểm là chấn thơng phẫu thuật ít hơn so với

ph-ơng pháp KHX bên trong [1] vì có thể nắn chỉnh kín sau đó xuyên đinh lắpkhung CĐN hoặc nếu có mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó tôntrọng đợc nguồn nuôi dỡng ổ gãy Đặc biệt CĐN u thế ở gãy xơng hở, làkhông đa kim loại, phơng tiện kết xơng vào ổ gãy, hạn chế đợc nhiễm khuẩn,

cố định tốt ổ gãy, thuận tiện cho phẫu thuật tạo hình phủ, độn che đậy ổ gãyxơng hở

Mặt khác , so với phơng pháp cố đinh bên trong, phơng pháp CĐN có u

điểm là ít nhiễm trùng lớn và sau mổ có thể tiếp tục nắn chỉnh căng dãn, nén

ép theo dọc trục xơng cả trong quá trình điều trị, giúp cho quá liền xơng diễn

ra nhanh hơn (Ilizarov, Ofthofix…Đặc biệt)

Nhợc điểm của CĐN là : khung cồng kềnh, vớng víu, thời gian cố địnhkhông ngắn, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, các biến chứng lỏng đinh, cong

đinh cũng gây di lệch thứ phát và bàn chân thuổng hoặc chậm liền xơng, khớpgiả [2]

Chính vì vậy mà theo Nguyễn Ngọc Liêm và cộng sự chỉ định kết xơngbằng CĐN trong gãy kín thân 2XCC là những trờng hợp gãy có phần mềm bị

đụng đập, xây xát nhiều mà kết xơng bên trong không đảm bảo an toàn

1.4.2.2 Phơng pháp buộc vòng dây thép hoặc bắt vít

Đây là phơng pháp đợc một số tác giả áp dụng điều trị những năm 60

-70 với các trờng hợp gãy chéo vát ở thân xơng, trong điều kiện thiếu thốn

ph-ơng tiện kết xph-ơng Do cố định không vững chắc nên sau mổ vẫn phải tăng

c-ờng bột một thời gian dài Hiện nay phơng pháp kết xơng bằng vít đơn thuầnhoặc buộc vòng chỉ thép rất ít đợc áp dụng.

hở lộ ổ kết xơng, cong nẹp, bật tuột nẹp vít không phải ít gặp trong thực tế ởnhiều cơ sở điều trị, BN phải mổ lấy nẹp một lần nữa [26]

1.4.2.4 Phơng pháp đóng đinh nội tuỷ

a, Lịch sử của phơng pháp đóng đinh nội tuỷ

Năm 1980 Marle d' Aubigné đã phát biểu " Trong gãy xơng, nếu có mộttên cần nhớ coi nh ân nhân của nhân loại, ngời sáng tạo ra phơng pháp đó là

Kỹntscher"

Năm 1940 Kỹntscher G báo báo trớc hội phẫu thuật Đức, việc sử dụng

ĐNT để điều trị cho bệnh nhân gãy thân xơng đùi, tác giả là ngời đầu tiên sửdụng thuật ngữ "đóng đinh", vì thấy kỹ thuật này tơng tự nh đóng đinh vào gỗ

và sau đó không ngừng đợc các tác giả cải tiến

Năm 1942, Mondor và Nardi lấy đợc một ĐNT xơng chày của một ngờiPháp ở nớc ngoài về Cùng năm 1942, Rocher cố gằng đóng đinh nội tuỷ kín

đầu tiên ở Bordeaux vào ống tuỷ xơng chày, đinh tròn, đặc

Năm 1946 Leveuf và Laurence, Merle d' Aubigné và Lance Debeyrebáo cáo kinh nghiệm ĐĐNT hở Boppe, Adam báo cáo ĐĐNT Roccher kín x-

Các phẫu thuật viên thập kỷ 60 -70 nh : Decoulx Butel, Zucman đóng

đinh định hớng (Alignement) và xúc tiến việc sáng tạo đinh có chốt thànhcông do Kemf.I và Grosse.A

Từ những năm 50, Kỹntscher đã chủ trơng khoan doa ống tuỷ nhờ Pohl

đã sáng chế ra khoan mềm, khoan ống tủy có lợi là:

- Dùng đợc đinh to hơn

- Đinh to chịu lực 4 lần so với tiết diện của nó

- Không làm chậm liền xơng

- Không tăng nhiễm trùng nếu không mở ổ gãy

- Mạch nuôi tuỷ đã bị hỏng ngay cả khi ĐĐNT (không khoan doa),

nh-ng phải tôn trọnh-ng mạch mành-ng xơnh-ng, máu tụ ổ gãy giúp liền xơnh-ng mảnh, canhình thoi giống chỉnh hình (tức can vững)

Năm 1972 có công trình của Klemm công bố : đinh nội tuỷ động vàvững chắc có chốt Đây là những công trình đầu tiên sau mới là Kemf.I và cáctác giả khác công bố

Năm 1988, Heini J.F đã nêu sự cần thiết phải thiết kế một hình dạngmới của đinh xơng chày Đờng cong Herzy đã đợc di chuyển tới điểm 1/3 của

đoạn xuống thuộc chiều dài của đinh kể từ đầu đinh Cấu trúc trợt của đầu

đinh đã đợc bổ sung dựa trên các nghiên cứu vi tính để phù hợp giữa ống tuỷ

b, Nguyên lý chung của phơng pháp ĐĐNT kín

- Việc nắn chỉnh ổ gãy trở lại đúng hình thể giải phẫu khác với phẫuthuật mở là phải thực hiện gián tiếp Do không trực tiếp vào ổ gãy , việc quan

sát ổ gãy phải thông qua màn tăng sáng hoặc chỉ dựa vào các mốc giải phẫukhi đã tiến hành nắn chỉnh trên kéo liên tục , trên bàn chỉnh hình Lẽ dĩ nhiênmàn tăng sáng là 1 điều kiện thuận lợi nhng không phải cứ có màn tăng sángmới kết hợp xơng kín đợc Chính vì vậy chúng tôi nhấn mạnh đến tầm quantrọng của việc quan sát đến các mốc giải phẫu , kỹ thuật kết xơng và nhất làlựa chọn phơng tiện kết xơng thích hợp.

- Khi xơng gãy có sự co kéo của các cơ nên các đầu xơng gãy di lệchchồng lên nhau và làm cho chi thể ngắn lại Chính vì vậy một yêu cầu căn bản

là phải keó dãn để chỉnh lại di lệch chồng giữa các đầu xơng gãy Đơng nhiên

đối với 1 ổ gãy không chỉ có di lệch chồng đơn thuần nhng dù kết xơng vớiphơng tiện nào thì cũng phải nắn chỉnh hết di lệch chồng là yêu cầu trớc nhất

- Phơng tiện kết xơng đa dạng , không nên hiểu kết hợp xơng kín chỉ lànhững kết xơng với đinh nội tủy Một kết hợp xơng kín có thể với bất kỳ 1phơng tiện kết xơng nào miễn là cố định đợc mà không mở ổ gãy Chính vìvậy phơng tiện để kết xơng kín cũng hết sức đa dạng và phong phú Có thể là

đinh nội tủy, khung cố định ngoài, bắt vít , thậm chí bằng nẹp vít , nhiều phẫuthuật viên Tây âu còn chủ trơng kết hợp xơng bằng nẹp vít đối với gãy đơngiản mà không cần bộc lộ ổ gãy, họ hạn chế đến mức tối đa việc mở ổ gãynhằm ngăn cản ô nhiễm [16]

* Định nội tuỷ phải có những yêu cầu sau đây:

- Phải đủ khoẻ, đủ chặt để duy trì sự ổn định của xơng gãy vào nhau tạothành một kích thích vật lý giúp cho quá trình liền xơng

- Đầu đinh phải có cấu trúc đặc biệt thuận tiện cho việc tháo đinh ra khicần thiết

* Davidsisk T đã khuyến cáo:

- ĐĐNT cần đợc chỉ định đúng, nên áp dụng cho những BN chịu đựng

đợc cuộc phẫu thuật lớn

- BN phải đợc chụp X.quang (XQ) trớc mổ để chọn đinh có chiều dài và

đờng kính phù hợp với ống tuỷ

- Phải có nhiều cỡ đinh khác nhau để khi tiến hành đóng đinh đợc thuậnlợi

- Phải có kíp mổ thành thạo về kỹ thuật ĐĐNT, đầy đủ các trang thiết bịcần thiết và tuyệt đối vô khuẩn Đây là một vấn đề then chốt có tính chấtquyết định thành công của cuộc phẫu thuật [48].

* Vấn đề doa ống tuỷ, hiện nay đang tồn tại 2 quan điểm khác nhau:

- Quan điểm không doa ống tuỷ với lỹ lẽ không phá huỷ thêm mạch nộituỷ để giúp xơng liền nhanh, và tránh biến chứng tắc mạch do mỡ tuỷ [48].Nhng phơng pháp này có nhợc điểm: vì không xác định độ rộng của ốngtuỷ để chọn cỡ đinh thích hợp Nếu đinh nhỏ sẽ cố định ổ gãy không vững, dễ

di lệch sang bên hoặc xoay làm cho các can sụn bị nứt dẫn đến chậm liền

x-ơng hoặc khớp giả Nếu đinh to dễ bị vỡ xx-ơng, kẹt đinh, một phần cực kỳ nguyhại [58]

- Quan điểm đóng đinh có ống doa ống tuỷ với lý lẽ: ống tuỷ xơng chàykhông to đều từ trên xuống Khi doa tạo một ống tuỷ đồng đều và chọn đợc cỡ

đinh thích hợp dựa vào cỡ mũi khoan để đóng chắc và không bị kẹt đinh Khi

ĐĐTN chặt, ổ gãy đợc bất động tốt, can màng xơng đợc giới hạn vùng quanh

ổ gãy, mạch máu ở màng xơng sẽ tăng để bù lại sự thiếu hụt tuần hoàn, nênsau mổ can xơng vẫn phát triển mạnh, không qua giai đoạn sụn, liền xơngvững chắc và thời gian liền xơng nhanh hơn [51] Doa ống tuỷ sẽ ảnh hởng

đến tuần hoàn nội tuỷ, gây tắc mạch do mỡ Điều này chỉ lo về lý thuyết hơn

đợc di lệch xoay, di lệch chồng, do đó chỉ định của ĐĐNT đợc mở rộng hơntrong điều trị gãy xơng chày: gãy cả ở 1/3T, 1/3D gãy phức tạp nhiều mảnh vàdập nát [9] ,[16] Đây chính là u điểm nổi bật của đóng đinh nội tủy có chốt

c, Cơ sinh học của kết xơng đinh nội tuỷ.

Vấn đề cơ học của ổ gãy đã có nhiều ý kiến đợc đề cập đến Sự ổn định

về mặt cơ học không chỉ cần thiết cho sự liền xơng ổ gãy mà nó cũng rất quantrọng trong việc giữ thẳng trục và phòng chống can xấu Mức độ di lệchchồng, di lệch xoay và di lệch gấp góc có thể đợc chấp nhận tuỳ thuộc vào cácdạng gãy, vị trí gãy nhng phải đảm bảo tốt chức năng chi thể

Nhìn chung mức độ cố định vững chắc ổ gãy càng tốt thì sự di động tại ổgãy càng ít, can xơng sẽ đợc hình thành và ít ảnh hởng tới sự liền khối của mômềm xung quanh Phơng pháp cố định trong bằng ĐĐNT là cách lựa chọn ít

ảnh hởng nhất về mặt sinh học và cũng gây ảnh hởng ít nhất tới cấu trúc ban

đầu của xơng [9]

Với ĐĐNT có chốt cần thiết để làm chỗ tựa cho đoạn xơng duy trì đúng

t thế tại vị trí gãy (chỗ dựa này thậm chí quan trọng hơn so với cố định bằngnẹp vít), nó chống đỡ một phần các lực uốn bẻ, xoắn vặn và nén ép trên x ơng

Để chống đỡ tốt thì nắn chỉnh phải tốt và đinh phải đóng chắc vào ống tuỷ.Khi đó vị trí ổ gãy đợc duy trì bởi chỗ tựa và ép tại nơi gãy theo trục dọcquanh vỏ xơng đảm bảo cho hoạt động chức năng và co cơ bình thờng ĐĐNT

có vai trò trung gian và mọi lực co kéo xoay quanh mô mềm

Trong trờng hợp mất đoạn xơng hay có thiếu xơng ĐĐNT có chốt ở

đoạn gần và đoạn xa là cần thiết Giá trị, tác dụng của đinh nội tuỷ có chốt là:Nếu xơng vỡ vụn hay mất đoạn, thì cần chốt ở đoạn gần, đoạn xa để

định hớng (khác với AO là xếp lại từng mảnh vỡ) giữ định hớng các mảnh vỡvụn, vỡ nhiều mảnh, không bị dồn chồng lên nhau gây ngắn chi, mất đoạn x-

ơng

- Tuỳ theo tính chất thơng tổn giải phẫu bệnh lý ( Vị trí, hình thái ổ gãyxơng ) mà thực hiện chốt ở 1 đầu ngoại vi hoặc đầu trung tâm hay cả 2 đầu x -

ơng để tạo sức tì, nén ép dọc trục xơng tại ổ gãy, tạo điều kiện liền xơng

d, Ưu điểm của phơng pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt

- ĐĐNT có chốt khắc phục đợc những nhợc điểm của ĐNT không chốt.Chỉ định của ĐĐNT có chốt cho các trờng hợp gãy xơng không vững ở các vịtrí 1/3T, 1/3G và 1/3D với gãy nhiều mảnh và gãy dập nát ĐNT chốt ngangchống đợc di lệch dồn nén theo trục và di lệch xoay, BN tập vận động sớm,tránh đợc biến chứng teo cơ cứng khớp [16]

- Phơng pháp ĐĐNT có chốt có thể áp dụng cho các vị trí gãy thân

x-ơng chày ( dới khớp gối 7 cm, trên khớp cổ chân 4 cm ) Vì có chốt ngang ở 2

đầu nên phơng pháp này khắc phục đợc di lệch xoay mà với phơng pháp đóng

đinh nội tuỷ khác là hạn chế [5], [15]

- Kỹ thuật không quá phức tạp, có thể thực hiện đợc cả trong cấp cứucũng nh mổ phiên

Tuy nhiên ĐĐNT có chốt đòi hỏi phải có đinh nội tủy, chốt ngang vàcác trang thiết bị chuyên dụng, có phẫu thuật viên kinh nghiệm

Alho A và cộng sự 1993 đã điều trị 25 trờng hợp gãy xơng chày bằng

ĐĐNT có chốt ngang kết quả tất cả đều liền xơng, không có BN nào chứcnăng khớp gối, khớp cổ chân bị hạn chế [12]

Jahrke AK: Kết quả thời gian liền xơng trung bình của phơng pháp

ĐĐNT có chốt cho loại gãy xơng chày ở loại gãy kín và gãy hở độ I, II là 15,5tuần Hiện nay đinh nội tuỷ đợc xem nh một lựa chọn tối u trong điều trị gãythân xơng chày Tuy nhiên ĐĐNT có chốt cũng đòi hỏi phải có trang thiết bị

đồng bộ và đắt tiền nên cha đợc áp dụng rộng rãi ở các nớc kinh tế đang pháttriển [9]

e, Tình hình điều trị phẫu thuật gãy thân 2XCC bằng ĐĐNT ở Việt Nam.

ở Việt Nam, điều trị gãy thân 2XCC đã áp dụng nhiều phơng pháp khácnhau Tuỳ từng trờng hợp cụ thể: hình thái gãy, tổn thơng giải phẫu, điều kiệntrang thiết bị, kinh nghiệm phẫu thuâth viên và điều kiện kinh tế của ngờibệnh mà có chỉ định lựa chọn phơng pháp điều trị phù hợp Phơng pháp điềutrị phẫu thuật đối với gãy thân 2 XCC bằng ĐĐNT đã đợc nhiều cơ sở điều trịtrong nớc áp dụng với nhiều hình thức, kỹ thuật khác nhau nh chỉnh mở ,chỉnh kín ổ gãy; có doa hoặc không doa ống tủy, có bắt chốt hoặc không bắtchốt với nhiều chủng loại đinh nội tủy khác nhau ( Đinh Kuntscher, Kemf vàGrosse Đinh có chốt của A.O, đinh SIGN…Đặc biệtvv.)

Tùy theo trình độ, trang thiết bị y tế của các bệnh viện từ tuyến địa

ph-ơng ( Tuyến huyện, tỉnh, quân khu, quân đoàn ) đến tuyến trung ph-ơng ( ViệnTrung Ương quân đội 108, Viện quân y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh việnXanh Pôn, bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm chấn thơng chỉnh hình Thành Phố

Hồ Chí Minh…Đặc biệtvv) mà có những hình thức, kỹ thuật kết xơng ĐĐNT khác

nhau Nói chung các tác giả đều thống nhất nhận định phơng pháp ĐĐNT đốivới gãy thân 2XCC là có hiệu quả và phơng pháp ĐĐNT thực sự đã khắc phục

đợc nhiều nhợc điểm của các phơng pháp kết xơng bên trong khác nh kết

x-ơng nẹp vít, kết xx-ơng đinh nội tủy thờng Kỹntscher …Đặc biệtvv và có xu hớng mởrộng hơn trong kết xơng bên trong.[3], [5], [6], [9], [16], [22], [24], [28] Ngô Bảo Khang, TP Hồ Chí Minh (1995) công bố kết quả sử dụng ĐNTcho 6 trờng hợp gãy thân xơng chày đạt kết quả tốt [12]

Năm 1995 , Ngô Bảo Khánh đã báo cáo 74 trờng hợp đóng đinh lớnkhông chốt cho xơng đùi và xơng chày

Nguyễn Đức Nghĩa, Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Thái Sơn, Bệnh việnXanh Pôn (1997) điều trị ĐĐNT Kỹntscher cho 60 BN (30 trờng hợp ĐĐNTkín và 30 trờng hợp ĐĐNT mở) Kết quả 100 % phục hồi chức năng, thời gianliền xơng vững với ĐĐNT kín là 2,5 tháng, ĐĐNT mở là 3,5 tháng [9]

Trần Đình Hán tổng kết 46 trờng hợp điều trị ĐĐTN Kỹntscher mở ổgãy tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện 103 từ 1993 - 1999 Kết quả 40 trờnghợp liền vết mổ kỳ đầu, 6 trờng hợp liền vết mổ thì 2, liền xơng chắc 31/32,chậm liền xơng 1/32, phục hồi chức năng rất tốt 84,37% và tốt 15,36%.[3]Nguyễn Hạnh Quang ( 2000 ) đã báo cáo tại đại hội chấn thơng chỉnhhình lần thứ nhất “ Kết quả bớc đầu áp dụng phơng pháp ĐĐNT có chốtngang điều trị gãy kín thân xơng chày ”

Một số cơ sở bệnh viện khác cũng đóng đinh nội tuỷ điều trị các gãythân xơng dài nh: Viện 103, Việt Đức, Xanh Pôn…Đặc biệtvv cho kết quả khả quan

Chơng II

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

- Nghiên cứu đợc tiến hành tại trung tâm Chấn thơng - chỉnh hình Bệnhviện trung ơng quân đội 108.

- Đối tợng là các bệnh nhân gãy 2XCC ( kín, hoặc gãy hở độ 1 , độ 2

đến sớm , phần mềm sạch ) ở ngời lớn (tuổi  14) bao gồm 48 bệnh nhân đợc

đóng đinh nội tủy SIGN có chốt từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2005

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện hai phơng pháp nghiên cứu sau:

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Lập danh sách bệnh nhân đợc phẫu thuật theo mặt bệnh nghiên cứuvới các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ các trờng hợp gãy xơng bệnh lý, gãy x-

ơng trẻ em, cố định gãy thân xơng chày bằng phơng tiện kết xơng khác

- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, film X.quang trớc và sau mổ để xác địnhcác yếu tố cần thống kê, đánh giá

- Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra trực tiếp để đánh giá (phục hồichức năng chi thể, sự liền xơng) hay thông qua gửi phiếu để bệnh nhân trả lờitheo các mốc thời gian 3, 6, 9 tháng và trên 12 tháng

- Tổng hợp số liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân và lập phiếu theo dõi,

đánh giá kết quả gần, kết quả xa theo các tiêu chuẩn đánh giá kết quả đã xác

định

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Lập hồ sơ bệnh án để phân loại tổn thơng, khai thác tiền sử, bệnh sửcần thiết phục vụ cho nghiên cứu

- Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng về toàn thân, tại chỗ, phát hiệncác tổn thơng phối hợp hoặc các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.Trên cậnlâm sàng ( XQ) để phân loại tổn thơng

- Ra chỉ định phẫu thuật, lựa chọn chiến thuật và kỹ thuật điều trị

- Thực hành và ghi chép phẫu thuật để đánh giá kết quả gần nh : Kếtquả nắn chỉnh di lệch, kết quả kết xơngsau mổ, liền sẹo kỳ đầu

- Phơng tiện phẫu thuật: Chọn lựa các cỡ đinh phù hợp, bộ đóng đinh nộituỷ, màn tăng sáng, phẫu thuật viên

- Theo dõi bệnh nhân sau mổ: Dựa trên các yếu tố diễn biến liền sẹo vết

mổ, chức năng chi thể

- Kiểm tra bệnh nhân sau 3, 6, 9 và trên 12 tháng

- Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi

*Đánh giá theo chức năng giải phẫu:Theo Larson và Bostman

- Rất tốt: Trục xơng thẳng giống nh bên lành

- Tốt: Nếu gập góc ra ngoài hoặc cong ra trớc < 5 độ

Nếu gập góc vào trong hoặc võng ngoài <10 độ

- Trung bình: Nếu di lệch vợt quá ngỡng trên

- Kém: Nh khi trung bình , kèm theo bàn chân xoay ngoài

2.2.3.2.Đánh giá kết quả xa

Đánh giá kết quả xa dựa vào khám lâm sàng, X.quang để đánh giá chứcnăng vận động, kết quả liền xơng ổ gãy, teo cơ, ngắn chi, mức độ đau khi vận

động

Kết quả PHCN đợc đánh giá theo tiêu chuẩn PHCN của Ter.Schiphorst

Đánh giá dựa theo kết quả PHCN của T.Schiphorst

Chỉ tiêu

Vận độngkhớp gối

Vận độngkhớp cổ chân Teo cơ

Kết quả liền

x-ơng

Rất tốt Không đau Bình thờng Bình thờng Không Thẳng xơng,

liền trục

Tốt Khi gắng

sức

Gấp 90-120

độDuỗi<10 độ

Gấp mu =0

Không

đáng kể

Xơng liền, trục xơng mở góc rangoàI hay ra tr-ớc<5 độ,mở góc ra sau vào trong 10

độ,ngắn chi 10mm

Trung bình

Liên tục chịu đựng đ-ợc

Gấp90<120đ

ộDuỗi>10độ

Di lệch xoay

2.3.4.Đánh giá kết quả chung:

Đánh giá kết quả chung bao gồm: sẹo mổ, liền xơng ổ gãy, phục hồichức năng, biến chứng, di chứng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần củaLarson và Bostman và tiêu chuẩn PHCN của Ter.Schiphorst

* Rất tốt:

- Xơng liền thẳng trục, hết di lệch

- Sẹo mổ liền tốt, không viêm dò, không dính xơng

- Không đau tại ổ gãy

- Vận động khớp gối bình thờng ( Gấp 135 độ, duỗi 10 độ)

- Vận động khớp cổ chân bình thờng (Gấp gan 45 độ, gấp mu 25 độ )

- Không teo cơ

- Không ngắn chi

- Đau liên tục ( chịu đựng đợc ).

- Vận động khớp gối: Gấp < 90 độ, duỗi > 10 độ

- Sẹo mổ xấu, viêm dò kéo dài

- Đau liên tục không chịu đợc

2.3.1 Chỉ định

- Đóng đinh nội tuỷ kín xơng chày đợc áp dụng cho gãy kín hoặc gãy

hở độ 1, độ 2 đến sớm tại chỗ không có nhiễm khuẩn [16]

- Chỉ định theo ổ gãy; Vị trí gãy dới khớp gối 7 cm, trên khớp cổ chân

4 cm[5] ,[15]

2.3.2.Vô cảm

Tất cả bệnh nhân phẫu thuật kết xơng bằng đinh nội tủy có chốt đều

đ-ợc vô cảm bằng gây tê tủy sống Đây là phơng pháp vô cảm chủ yếu và thuậnlợi đối với phẫu thuật này mà các thầy thuốc gây mê thờng chọn

- Bệnh nhân đều đợc gây tê tuỷ sống trong phẫu thuật ở lô nghiên cứu

2.3.4 Chuẩn bị dụng cụ mổ

Hình 2.1 Đinh SIGN (Đầu và thân đinh tạo 1 góc 11 độ ) [44]

Hình 2.2 Khung gá ngoài

Hình 2.3 Bộ dụng cụ đinh SIGN

- Đinh SIGN các số Bộ gá ngoài để lắp đinh và định hớng chốt ngang,kèm theo các dụng cụ chuyên dụng của bộ dụng cụ SIGN

- Máy X.quang di động có màn tăng sáng

- Khoan, vít

- Các dụng cụ mổ xơng thông thờng

2.3.5 Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt trong gãy xơng chày.[16],

[44]

*ĐĐNT kín xơng chày

Có thể thực hiện đợc kết xơng kín ( chỉnh kín không mở ổ gãy ) vớinhững BN đến sớm , gãy đơn giản, ít di lệch Hoặc mở ( mở ổ gãy để chỉnh dilệch) với những BN đến muộn, chỉnh kín không đợc.

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ Đùi bên bệnh đợc cố định trêngiá.Cẳng chân, có thể gấp duỗi đến 100 độ hoặc có thể giữ nguyên đinhSteinmann qua xơng gót đối với trờng hợp ổ gãy ở cao

Rạch da 5-6 cm dọc chính giữa trục của gân bánh chè Bổ đôi gân bánhchè và bộc lộ mặt bên của lồi củ trớc xơng chày Đánh dấu điểm vào ống tủyxơng chày qua lỗ dùi ở mặt bên ngoài lồi củ xơng chày sau gân bánh chè

Hình 2.4 Điểm vào ống tuỷ

Đa que dẫn vào ống tủy xơng chày Đa đinh nội tủy vào ống tủy xơngchày đoạn trung tâm.Tiến hành nắn chỉnh ổ gãy rồi đóng đinh qua ổ gãyxuống đầu ngoại vi và tiến hành việc bắt các chốt ngang Bắt chốt ngang đơnthuần ở đầu ngoại vi , chỉ bắt chốt ngang ở đầu trung tâm hay ở cả 2 đầu cũngtùy vào vị trí và tính chất của ổ gãy Phải kiểm tra ổ gãy để đảm bảo kết x ơng

đã đợc thực hiện tốt [16]

Chốt ngang: Lắp bộ dụng cụ định hớng ( Target Arm ) vào để bắt vít

chốt ngang

Rạch da và khoan vào 2 thành xơng theo dụng cụ định hớng và ống dẫn

đờng đầu trung tâm - bắt vít , làm tơng tự bắt vít đầu ngoại vi

Hình 2.5 Bắt chốt ngang đầu trung tâm

Hình 2.6 Bắt chốt ngang đầu ngoại vi

Trong phẫu thuật phải có sự phối hợp nhịp nhàng giữa Phẫu thuật viên

và trợ thủ để giữ trục chi mà đóng đinh đợc chuẩn

Đặt dẫn lu và đóng kín vết mổ hai lớp Trờng hợp bắt chốt ngang cả hai

đầu trung tâm và đầu ngoại vi thì phía ngoại vi bao giờ cũng đợc rút sớm sau8-10 tuần [16], [24]

- Sau mổ bệnh nhân đợc điều trị kháng sinh từ 5 - 7 ngày.Kê cao chân

- Bệnh nhân đợc dùng thuốc giảm đau, giảm nề sau mổ

- Sau 48 giờ kiểm tra lại bằng film X quang

- Hớng dẫn bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ Sau 5-7 ngày có thểtập đi bằng nạng nách

- Thờng bệnh nhân ra viện sau 7-10 ngày điều trị

- Định kỳ hẹn bệnh nhân tái khám sau 1-3-6-9 tháng và trên 12 tháng

Chơng III

Kết quả nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm của lô bệnh nhân nghiên cứu:

3.1.1.Đặc điểm về tuổi và giới: ( n = 48 ).

Bảng 3.1 Liên quan giữa tuổi và giới

Tuổi nhỏ nhất: 14 Tuổi

Tuổi cao nhất: 74 Tuổi

Lứa tuổi 14 - 60 chiếm tỉ lệ cao nhất, đây chính là lực lợng lao động chính của gia đình cũng nh của xã hội

- Cơ chế chấn thơng trực tiếp gặp nhiều hơn cơ chế chấn thơng gián tiếp

3.1.3.2.Theo hình thái đờng gãy:

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo hình thái đờng gãy ( n = 48 ) Hình thái đờng gãy Số bệnh nhân Tỷ lệ ( % )

3.1.4 Th¬ng tæn kÕt hîp:

B¶ng 3.7 Th¬ng tæn kÕt hîp Tæn th¬ng kÕt hîp Sè bÖnh nh©n