Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng của dị hình tháp mũi mắc phải và biện pháp can thiệp

Vì sự thống nhất về mặt giải phẫu và sinh lí của VN, tháp mũi và hốc mũi nên phẫu thuật DHTM nhằm 2 mục tiêu: tái tạo hình dáng bên ngoài và hoàn thiện chức năng bên trong mũi [8].. Giải

- -

BÙI DUY VŨ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI LÂM SÀNG

CỦA DỊ HÌNH THÁP MŨI MẮC PHẢI

VÀ BIỆN PHÁP CAN THIỆP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2011

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- -

BÙI DUY VŨ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI LÂM SÀNG

CỦA DỊ HÌNH THÁP MŨI MẮC PHẢI

VÀ BIỆN PHÁP CAN THIỆP

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên………

2 Tuổi……… Giới:……… Nam/ Nữ

3 Địa chỉ: Thôn (Phố)………Xã (Phường/Thị trấn)…… … …… Huyện (Quận/Thị xã)………Tỉnh (Thành phố)…… ………

4 Nghề nghiệp……… ……

5 Số điện thoại liên hệ……… ………

6 Ngày vào viện……./…… /………

7 Ngày phẫu thuật…… /…… /……

8 Ngày ra viện…… /……./………

II LÝ DO ĐẾN KHÁM

1 Bất thường ở mũi muốn làm đẹp :… 2 Ngạt, tắc mũi :…………

3 Cả hai :……… …… 4 Chảy mũi………

5 Rối loạn ngửi ……… 6 Lý do khác …………

III THỜI GIAN TỪ KHI BỊ BỆNH ĐẾN KHI KHÁM BỆNH

- Đến trước 10 ngày : ………….…

- Đến sau 10 ngày : ………

IV BỆNH SỬ

1 Triệu chứng cơ năng :

- Sưng, đau vùng tháp mũi……

- Chảy máu mũi………

- Sưng, tím quanh ổ mắt………

- Ngạt, tắc mũi : – Một bên…… - Hai bên……

- Chảy mũi bên bệnh: - Có…… - Không……

- Rối loạn ngửi : - Có ………… - Không……

+ TNGT………

+ TNSH………

+ TNLĐ………

+ TNTT………

- Do súc vật cắn, cào ………

- Bệnh lí mắc phải khác :………

+ Apxe vách ngăn mũi………

+ Viêm nhiễm hoại tử sụn mũi…

+ Sau PT vách ngăn, mũi xoang… + Bệnh khác………

3 Các loại dị hình : - Sống mũi : Vẹo phải ………

Vẹo trái………

Sập, lõm………

Gồ cao………

Mất chất sống mũi……

- Cánh mũi : Phì đại………

Teo, mất sụn………

Mất chất cánh mũi……

- Chóp mũi :………

- Tiểu trụ mũi :………

- Tổn khuyết da kèm theo………

- Tổn khuyết niêm mạc kèm theo - Mất toàn bộ tháp mũi…………

- Dầy, vẹo chân vách ngăn………

- Gai vách ngăn………

- Mào vách ngăn………

- Hẹp hốc mũi………

- Khác………

6 Đặc điểm chụp CLVT - Vẹo lệch vách ngăn sang phải: Trái……… Phải……

- Gãy xương chính mũi: Trái……… Phải……

- Gãy xương lá mía………

- Gãy nghành lên xương hàm trên: Trái…… Phải……

- Đường gãy xương cũ can lệch………

- Biến dạng tháp mũi - Biến dạng cánh mũi………

- Hẹp, tịt hốc mũi………

- Khác………

7 Hình ảnh XQ - Gãy xương chính mũi………

- Vẹo vách ngăn………

V BIỆN PHÁP CAN THIỆP 1 Thủ thuật - Nắn chỉnh, nâng sống mũi bằng bay………

- Nắn chỉnh, nâng sống mũi bằng kìm………

2 Phẫu thuật

Sống mũi:

- Đục phá can xương + nắn chỉnh+ nâng SM………

- Nắn chỉnh + Nâng SM + ghép da………

- Nâng SM + ghép da………

- Phẫu thuật hạ thấp sống mũi gồ cao………

- Kết hợp xương bằng nẹp vít………

Cánh mũi, tiểu trụ: - Phẫu thuật thu gọn cánh mũi………

- Phẫu thuật tạo hình cánh mũi………

- Tạo hình cánh mũi + ghép da………

- Phẫu thuật tạo hình tiểu trụ chóp mũi………

Phẫu thuật phối hợp: - Phẫu thuật khâu chỉ thép, nẹp vít trong vơ khối mũi sàng… - Phẫu thuật các loại DHTM………

- Phẫu thuật phối hợp………

+ Chỉnh hình vách ngăn………

+ Chỉnh hình khe giữa………

Đường rạch: - Đường rạch tao hinh mui mở( Open Rhinoplasty)…

- Đường rạch qua nếp tiền đình mũi………

- Đường rạch qua tiền đình vách ngăn………

- Đường rạch mở từ tiền đình mũi qua tiền đình vách ngăn tới chân trụ mũi………

- Đường rạch qua rãnh lợi môi………

- Đường rạch ngoài………

2 Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật

- Tự thân: + Sụn vách ngăn mũi………

+ Sụn vành tai………

+ Sụn sườn………

+ Cân cơ………

+ Xương mào chậu………

+Bản xương sọ………

- Silicone………

- Da: + Vạt trán………

+ Vạt mũi má………

+ Vạt da sụn vành tai………

+ Vạt da khác………

- Niêm mạc: + Niêm mạc cuốn dưới………

+ Niêm mạc vách ngăn………

3 Chất liệu cố định mũi Cố dịnh ngoài: - Nẹp bột………

- Nẹp nhựa tổng hợp………

Cố định trong hốc mũi: - Merocel………

- Mèche………

TT Họ và tên Tuổi Giới Địa chỉ

bệnh án

1 Trịnh Văn Q 15 Nam Lạc Hưng- Hòa Bình 2699

2 Nguyễn Phương H 37 Nữ TP Hà Tĩnh- Hà Tĩnh 7718

3 Phạm Viết Đ 55 Nam Bình Long- Bình Phước 5986

4 Phạm Lễ S 33 Nam Ý Yên- Nam Định 829

5 Nguyễn Việt C 25 Nam Hai Bà Trưng - Hà Nội 1002

6 Nguyễn Văn T 23 Nam Kim Sơn- Ninh Bình 4510

7 Đào Anh Q 29 Nam Lê Chân- Hải Phòng 9029

8 Trần Thúy H 31 Nữ Từ Liêm – Hà Nội 6551

9 Phạm Hữu Ph 29 Nam Ninh Giang – Hải Dương 9603

10 Bùi Văn S 23 Nam Yên Lạc – Vĩnh Phúc 10845

11 Lưu Đình D 20 Nam Yên Sơn – Tuyên Quang 6096

12 Phạm Anh D 42 Nam Đống Đa – Hà Nội 899

13 Hoàng Thanh T 32 Nam Hạ Long – Quảng Ninh 2151

14 Vũ Văn H 28 Nam Ninh Giang – Hải Dương 10447

15 Nguyễn Mạnh C 17 Nam Thuận Châu – Sơn La 3692

16 Mai Thị Nh 25 Nữ Đoan Hùng – Phú Thọ 7197

17 Phạm Công H 28 Nam Kinh Môn – Hải Dương 8592

18 Hà Văn Q 28 Nam Nam Đàn – Nghệ An 10741

19 Nguyễn T Thanh H 19 Nữ TP Vinh – Nghệ An 6180

20 Nguyễn Đình Tr 26 Nam Nghi Lộc – Nghệ An 7179

22 Nguyễn Văn H 18 Nam Mỹ Đức – Hà Nội 7564

23 Hoàng T Hoài Ph 13 Nữ TX Bắc Cạn – Bắc Cạn 5223

24 Hoàng Chí Th 27 Nam Đình Lập – Lạng Sơn 887

25 Nguyễn Thị L 26 Nữ Hoằng Hóa – Thanh Hóa 3209

26 Đặng T Thanh T 33 Nữ TP Hà Tĩnh – Hà Tĩnh 3209

27 Lê Nhữ N 32 Nam Sầm Sơn – Thanh Hóa 4178

28 Phạm Văn S 22 Nam Bỉm Sơn – Thanh Hóa 1279

29 Lê Hồng Nh 16 Nữ Đông Kinh – Lạng Sơn 8400

30 Hoàng Mạnh Tr 16 Nam Quỳnh Lưu – Nghệ An 5593

31 Ngô Hữu Tr 25 Nam Thanh Trì – Hà Nội 1075

32 Nguyễn Minh C 24 Nam Thanh Trì – Hà Nội 8885

33 Nguyễn Mỹ H 37 Nữ Trấn Yên – Yên Bái 1810

34 Nguyễn Quốc Ch 26 Nam Đống Đa – Hà Nội 3877

35 Nguyễn Thị H 30 Nữ Lê Chân – Hải Phòng 10286

36 Nguyễn Văn L 20 Nam Gia Lâm – Hà Nội 3376

37 Nhữ Duy V 21 Nam Dinh Như – Hải Dương 7858

38 Phạm Đức Tr 23 Nam Thường Tín – Hà Nội 2108

39 Phạm Thị T 53 Nữ TP Bắc Giang – Bắc Giang 909

40 Trần Quang C 28 Nam Lê Lợi – Hưng Yên 9814

41 Trần Thị H 47 Nữ Long Biên – Hà Nội 8660

43 Lê Hồng A 18 Nữ Văn Giang – Hưng Yên 11838

44 Trần Văn Đ 8 Nam Bình Giang – Hải Dương 6580

45 Trần Văn Hoàng H 18 Nam TP Bắc Ninh – Bắc Ninh 9114

46 Trương Văn H 25 Nam Nghĩa Đàn – Nghệ An 2592

47 Vũ Đình H 24 Nam Việt Trì – Phú Thọ 2707

48 Nguyễn Thế Q 17 Nam Phủ Lý – Hà Nam 11249

49 Đặng Văn T 22 Nam Kim Thành – Hải Dương 825

50 Hà Thế Th 19 Nam Nho Quan – Ninh Bình 2943

51 Ngô Chí H 21 Nam Đô Lương – Nghệ An 9583

Xác nhận của Phòng KHTH

Ths Lê Anh Tuấn

Xác nhận của Thầy hướng dẫn

PGS TS Phạm Tuấn Cảnh

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Tr-ờng Đại Học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo, Phòng kế hoạch tổng hợp và l-u trữ hồ sơ Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh, tr-ởng khoa Phẫu thuật chỉnh hình Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương Thầy đã tận tình h-ớng dẫn và truyền đạt kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Nguyễn Đình Phúc - Nguyên chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng Tr-ờng

TS Cao Minh Thành - Bộ môn Tai Mũi Họng Tr-ờng Đại Học Y Hà Nội

Ths Nguyễn Nhật Linh - Khoa Phẫu Thuật chỉnh hình Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung -ơng

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng

đã h-ớng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể khoa Phẫu thuật chỉnh hình, khoa Gây mê Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương, đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng kính yêu, lòng biết ơn sâu sắc đến cha, mẹ, vợ và những ng-ời thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình, quan tâm giúp đỡ tôi

Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2011 Bùi Duy Vũ

T«i cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ do b¶n th©n t«i thùc hiÖn t¹i viÖn Tai Mòi Häng trung -¬ng, trong thêi gian häc Cao häc Nghiªn cøu nµy kh«ng trïng lÆp víi bÊt kú c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c C¸c sè liÖu trong luËn v¨n lµ hoµn toµn trung thùc vµ ch-a tõng ®-îc c«ng bè trong bÊt kú mét nghiªn cøu nµo kh¸c

Hµ Néi, ngµy 15 th¸ng 11 n¨m 2011

Bùi Duy Vũ

Tr CN : Trước công nguyên

PTTH : Phẫu thuật tạo hình

PTCH : Phẫu thuật chỉnh hình

XQ : X quang

VN : Vách ngăn

Hà Nội, Ban lãnh đạo, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh, tr-ởng khoa Phẫu thuật chỉnh hình Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng Tr-ờng Đại Học Y Hà Nội Thầy đã tận tình h-ớng dẫn và truyền đạt kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Nguyễn Đình Phúc - Nguyên chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng Tr-ờng Đại Học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Sở y tế Hải Phòng, Ban lãnh đạo Bệnh viện, Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đã tạo điều kiện giúp đỡ và hỗ trợ tôi trong quá trình học tập tại tr-ờng Đại học Y Hà Nội

Tôi xin bày tỏ lòng kính yêu, lòng biết ơn sâu sắc đến cha, mẹ, vợ và những ng-ời thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình, quan tâm giúp đỡ tôi

Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2011

Bùi Duy Vũ

Lêi cam ®oan

T«i cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ do b¶n th©n t«i thùc hiÖn t¹i viÖn Tai Mòi Häng trung -¬ng, trong thêi gian häc Cao häc Nghiªn cøu nµy kh«ng trïng lÆp víi bÊt kú c«ng tr×nh nghiªn cøu nµo cña c¸c t¸c gi¶ kh¸c C¸c sè liÖu trong luËn v¨n lµ hoµn toµn trung thùc vµ ch-a tõng ®-îc c«ng bè trong bÊt kú mét nghiªn cøu nµo kh¸c

Hµ Néi, ngµy 21 th¸ng 11 n¨m 2011

Bùi Duy Vũ

CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

BA : Bệnh án CLVT : Cắt lớp vi tính CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh DHTM : Dị hình tháp mũi

ĐM : Động mạch NXB : Nhà xuất bản TMH : Tai Mũi Họng TNGT : Tai nạn giao thông TNSH : Tai nạn sinh hoạt TNLD : Tai nạn lao động TNTT : Tai nạn thể thao

TK : Thần kinh

TH : Tổng hợp

Tr CN : Trước công nguyên PTTH : Phẫu thuật tạo hình PTCH : Phẫu thuật chỉnh hình

XQ : X quang

VN : Vách ngăn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi là cơ quan đầu tiên của đường hô hấp, có cấu trúc giải phẫu phức tạp, nằm ở vị trí trung tâm của khuôn mặt và là phần nhô ra nhất của mặt Do

đó, khi nhìn vào khuôn mặt của mỗi người, mũi là phần được thấy đầu tiên và gây ấn tượng nhất Mũi có vai trò hết sức quan trọng để tạo nên vẻ đẹp, đặc tính hài hòa của khuôn mặt và là một trong những yếu tố giúp phân biệt các chủng tộc loài người Mũi ngoài những chức năng sinh lý (chức năng hô hấp, cộng hưởng khi phát âm, ngửi, sưởi ấm, làm ẩm không khí) còn có chức năng thẩm mỹ Chức năng thẩm mỹ ngày càng được quan tâm hơn, nhất là trong cuộc sống hiện đại Dị hình tháp mũi (DHTM) dễ tác động vào nhãn quan của người quan sát, gây ảnh hưởng đến tâm lí, sự tự tin của người bệnh khi giao tiếp

Tháp mũi (hay mũi ngoài) bao gồm: khung mũi, tổ chức phần mềm và lót bên trong bởi niêm mạc Khung mũi được cấu thành bởi: xương mũi và sụn mũi [6] Khung mũi không chỉ tạo nên vẻ đẹp của mũi mà một khung mũi bình thường còn giúp cho mũi thực hiện tốt chức năng Do vậy, những bất thường khung xương, sụn mũi thường sẽ gây rối loạn các chức năng mũi DHTM có nguyên nhân do bẩm sinh và các bệnh lí mắc phải Trong các nguyên nhân mắc phải thì nguyên nhân do chấn thương là hay gặp nhất Xương chính mũi nằm ở dưới da và phần cố định nằm ở vị trí cao nhất của tháp mũi, các khớp của xương chính mũi với cấu trúc xung quanh khá lỏng lẻo Vì vậy, những chấn thương tác động vào vùng mặt dễ gây ra những thương tổn cho tháp mũi Chấn thương tháp mũi tuy ít nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng nếu không xử lí kịp thời và đúng sẽ liền nhanh, gây biến dạng tháp mũi, để lại di chứng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ Phần lớn chấn thương tháp mũi được xử trí tốt ngay từ đầu sẽ tránh được các biến chứng như dị dạng mất thẩm mỹ Tuy nhiên, cũng có một số chấn thương

tháp mũi bị bỏ qua hay xử trí không tốt gây ra các biến dạng tháp mũi [14]

Có nhiều hình thái DHTM khác nhau, tùy thuộc từng nguyên nhân, mỗi loại DHTM có cách xử trí khác nhau Vì sự thống nhất về mặt giải phẫu và sinh lí của VN, tháp mũi và hốc mũi nên phẫu thuật DHTM nhằm 2 mục tiêu: tái tạo hình dáng bên ngoài và hoàn thiện chức năng bên trong mũi [8]

Ngày nay, nhờ sự phát triển của những phương tiện kỹ thuật Đặc biệt là

sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật phục hồi chức năng TMH và phẫu thuật thẩm mỹ vùng mũi, mặt mà BN bị DHTM có thể hy vọng đến một bộ mặt gần như bình thường, giải quyết được tốt về chức năng và thẩm mỹ mà DHTM gây ra Tuy vậy, cũng chưa có nhiều đề tài nghiên cứu về DHTM mắc phải Nhằm mục đích nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng DHTM có bất thường khung mũi, do nguyên nhân mắc phải,

biện pháp can thiệp chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình thái lâm sàng của dị hình tháp mũi mắc phải và biện pháp can thiệp”

với hai mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm hình thái lâm sàng của dị hình tháp mũi mắc phải

2 Tìm hiểu những nguyên nhân của dị hình tháp mũi mắc phải

và biện pháp can thiệp

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Ở nước ngoài

- Hyppocrate (460 – 375 tr.CN) đã mô tả sửa mũi kín lần đầu tiên làm cho lỗ mũi và xương mũi trở về vị trí tự nhiên Ông đã quan sát và mô tả sự khác nhau giữa mũi gãy do chấn thương và do dị dạng bẩm sinh [3]

- Năm 1597, Gaspare Tagliacozzi, người Ý đã mô tả những phẫu thuật tái tạo cấu trúc phần ngoài của mũi Năm 1598, ông đã mô tả cách sử dụng mảnh ghép vùng mũi mặt, các dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc sau mổ và cách đề phòng biến chứng trong phẫu thuật tạo hình vùng mũi mặt [19]

- Năm 1845, Dieffebach là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt bớt mũi

to, tạo hình phần mềm Ông còn mô tả thử nghiệm tạo hình mũi vẹo bằng cách mở một vách ngăn rộng từ vòm miệng và uốn lại xương mũi [3,19]

- Năm 1892, Weir đã mô tả kỹ thuật sử dụng đường rạch trong mũi để cố định xương giữa mũi bị gãy bằng cách luồn kim thép ngang qua mũi và dùng kẹp bên để cố định [3]

- Năm 1898, Jacques Joseph, người Đức, đã thực hiện những ca phẫu thuật thẩm mỹ mũi đầu tiên với những đường mổ bên trong và bên ngoài lỗ mũi Học trò của ông là: Gustve Aufricht và Joseph Safian đã đề cập đến kỹ thuật phẫu thuật mũi mở, sử dụng đường rạch trụ mũi [3]

- Sheen (1987), Peck (1984), Juri và cộng sự (1988) sử dụng mảnh ghép sụn

tự do vào đỉnh mũi để tạo đường nét, hình dạng nhìn nghiêng của mũi [3]

- Năm 1990 Mc Carthy đã mô tả các loại PTTH mũi và cách xử trí [24]

- Năm 1999 S Park và R Holt đã viết về PTTH mũi và VN mũi [27]

- Năm 2008 Seung Chul Rhee, Yoo Kyung Kim đã mô tả tổn thương vách ngăn mũi trong chấn thương tháp mũi [32]

- Năm 2009 Lesonard Bergeron và cộng sự đã nghiên cứu về kỹ thuật tạo hình mũi ở người Châu Á [20]

1.1.2 Ở Việt Nam

- Trong thời kỳ Pháp thuộc 1935-1940, thủ thuật tạo hình mới chỉ thực hiện

lẻ tẻ, chưa nói đến tạo hình mũi [3]

- Năm 1993, Nguyễn Huy Phan và cộng sự công bố “Phẫu thuật thẩm mỹ mũi tại Việt Nam” [7]

- Năm 1995, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu về một số DHTM và các phẫu thuật trên tháp mũi- vách ngăn [8]

- Năm 2001, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu về: chẩn đoán, phân loại và cách xử trí chấn thương gãy mũi và gãy khối mũi sàng [10]

- Năm 2004, Nguyễn Huệ Chi nghiên cứu về: Điều trị khuyết cánh mũi, trụ vách mũi bằng mảnh ghép tự do mảnh phức hợp vành tai [1]

- Năm 2007, Phó Hồng Điệp nghiên cứu về nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân gãy xương chính mũi [2]

- Năm 2009, Trần Thị Phương nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính của chấn thương tháp mũi [12]

- Năm 2009, Trần Thị Anh Tú đã nghiên cứu về: Hình thái, cấu trúc tháp mũi ở người Việt Nam trưởng thành [17]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ MŨI

1.2.1 Giải phẫu mũi

Người ta chia mũi làm 2 phần so với bình diện của mặt: Tháp mũi hay mũi ngoài là phần nhô ra khỏi bình diện mặt; Hốc mũi hay mũi trong là phần nằm sau bình diện mặt VN ở chính giữa mũi, thuộc mũi trong cấu tạo bởi sụn

và xương chia mũi thành 2 hốc mũi [8]

1.2.1.1 Tháp mũi

Hình 1.1 Hình giải phẫu tháp mũi [13]

Tháp mũi nằm ở chính giữa mặt, là phần nổi cao nhất trên khuôn mặt Tháp mũi có dạng hình tháp ba cạnh, gồm các cấu trúc xương, sụn, phần mềm

và lót bên trong bởi niêm mạc Cực trên tiếp xúc với xương trán gọi là gốc mũi, liên tục với đỉnh mũi ở phía dưới qua sống mũi Sống mũi tận cùng tại một đầu tự do ở phía trước dưới là đỉnh mũi (chóp mũi) Hai bên sống mũi là thành bên mũi (sườn mũi) Phía dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước, cách nhau bởi một vách ngăn ở giữa là tiểu trụ mũi Bên ngoài là hai cánh mũi tạo với

má một rãnh gọi là rãnh mũi má Cấu tạo tháp mũi từ ngoài vào trong gồm:

da, tổ chức dưới da, các cơ mũi, xương, sụn mũi và niêm mạc mũi [6]

Khung xương mũi: có hai mái xương chính mũi hợp với nhau ở đường giữa và khớp hai bên với mỏm trán xương hàm trên, ở trên với xương trán Các sụn mũi: bao gồm các sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, các sụn mũi phụ, sụn mũi bên, sụn vách mũi và sụn lá mía mũi (Hình 1.1)

- Sụn cánh mũi lớn: gồm 2 sụn nằm hai bên đỉnh mũi Sụn cong hình chữ U,

có hai trụ: trụ trong tiếp giáp với sụn vách mũi và cùng với trụ trong của sụn cánh mũi lớn bên đối diện tạo nên phần dưới của vách mũi Trụ ngoài lớn và dài hơn, tạo nên phần ngoài cánh mũi (Hình 1.2)

Hình 1.2 Sụn cánh mũi lớn [42]

- Sụn cánh mũi nhỏ: nằm phía ngoài trụ ngoài sụn cánh mũi lớn (Hình 1.1)

- Sụn mũi bên: nằm ở 2 bên sống mũi, hình tam giác, bờ trong tiếp giáp với 2/3 trên bờ trước sụn vách mũi Bờ trên ngoài khớp với xương mũi và mỏm trán xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn (Hình 1.1)

- Sụn vách mũi: có hình tứ giác, nằm trên đường giữa, tạo nên gần toàn bộ phần trước vách mũi, là phần vách ngăn di động

Đỉnh của mũi (chóp mũi): là chỗ nối giữa trụ ngoài và trụ trong sụn cánh mũi tạo thành một góc mở ra phía sau

Da mũi: Da mũi mỏng ở 2/3 trên, ở đỉnh mũi và các sụn mũi da dầy hơn và chứa các tuyến bã nhờn, liên tục với da tiền đình mũi

Cơ liên quan đến khung mũi: Cơ mũi gồm nhiều cơ bám da có tác dụng làm nở hoặc co cửa mũi, cơ nâng môi cánh mũi hay cơ hạ cánh mũi Các

cơ mũi gồm: cơ tháp, cơ mũi ngang, cơ lá, cơ giãn cánh mũi [6]

2 Mặt nhìn nghiêng

3 Mặt trước

4 Mặt nền

1 Cơ nâng môi- cánh mũi

Hình 1.4 Hình giải phẫu thành trong hốc mũi [13]

Đặc điểm hốc mũi: là một ống dẹt nằm song song với nhau, ở giữa mặt, cách nhau bởi một vách ngăn Mỗi hốc mũi có hai lỗ mũi và bốn thành

1.2.1.3 Giải phẫu mũi ứng dụng

Giải phẫu tháp mũi:

Tháp mũi nằm ở giữa là phần nhô cao ở mặt nên dễ bị chấn thương nhất

do phần xương ở trên rất dễ bị gãy Phần sụn ở dưới vì cấu trúc của sụn có tính đàn hồi, thương tổn phần sụn chỉ có thể là do đâm xuyên, xé rách [8]

Về mặt giải phẫu có thể chia tháp mũi thành ba tầng [8]:

- Tầng cố định: tầng này được tạo bởi hai mái xương Mỗi mái xương

bao gồm: bên trong là một xương chính mũi và bên ngoài là ngành lên xương hàm trên Hai mái này khớp với nhau ở đường giữa, nơi hai xương chính mũi tiếp khớp với nhau và tạo nên một góc nhị diện mở ra ở phía sau

A: Đoạn trán B: Đoạn mũi

1 Tầng 1: Đoạn mũi cố định

2 Tầng 2: Tầng mái sụn

3 Tầng 3: Tầng đầu mũi C: Đoạn dưới của mặt

Hình 1.5 Mũi nằm trong những phần của mặt và các tầng mũi [8]

- Tầng bán di động: nằm trong phần tương ứng với vị trí của hai sụn bên

- Tầng di động: tầng này được tạo thành bởi các sụn cánh mũi, sụn phụ nằm bên dưới sụn tam giác Tầng di động hay còn gọi là đầu mũi gồm hai phần:

+ Phần giữa là tiểu trụ Tiểu trụ có tác dụng nâng cao cửa lỗ mũi

+ Chóp mũi (đầu mũi)

Về mặt giải phẫu thẩm mỹ có thể chia tháp mũi thành các tiểu đơn vị:

Trong quá trình phẫu thuật chúng ta phải tôn trọng các tiểu đơn vị thẩm mỹ

và các đường rạch da, nếp sẹo phải nằm trên ranh giới các đơn vị này

Giải phẫu vách ngăn [8]: cấu tạo cửa mũi trước mà kích thước của cửa

mũi đóng vai trò quan trọng VN mũi được cấu tạo bởi cốt sụn và xương,

được bao bọc bên ngoài bởi niêm mạc và da VN mũi được coi như một

giá đỡ có tác dụng nâng, đẩy phần ngoài mũi lên trên và ra trước bình diện

mặt Từ trước ra sau VN mũi bao gồm các phần:

- Tiểu trụ mũi:

+ Vách sụn: được cấu tạo bởi sụn tứ giác Sụn tứ giác nằm trong cái ngăn gọi

là ổ VN Phần trên của sụn tứ giác mỏng dễ bị loét, tụ máu, áp xe VN

+ Bờ trước trên của sụn tứ giác gắn với sống mũi, đóng vai trò quan trọng đối

với hướng và hình dạng sống mũi Do đó, những biện pháp làm phá hủy

khớp sụn tứ giác với xương chính mũi sẽ gây nên lún tháp mũi

- Vách xương: vách xương là phần nằm ở sau vách ngăn sụn Vách này gồm

có mảnh đứng xương sàng ở trên và xương lá mía ở dưới Biến dạng vách

Động mạch: cấp máu cho ổ mũi chủ yếu là động mạch bướm khẩu cái và động mạch sàng trước Tĩnh mạch: chạy theo các động mạch

Thần kinh: Có hai loại là dây thần kinh cảm giác và dây khứu giác

Hình 1.8 Thần kinh chi phối vùng mũi [42]

1.2.2 Chức năng sinh lí của mũi

- Chức năng thở

- Chức năng ngửi

- Dẫn lưu, thông khí cho các xoang mặt

- Tham gia vào phát âm [4]

1.3 NGUYÊN NHÂN DỊ HÌNH THÁP MŨI

Nguyên nhân của DHTM có thể do bẩm sinh hay mắc phải (thứ phát)

1.3.1 Nguyên nhân DHTM mắc phải

mũi, do bị chém bằng các vật sắc nhọn, do bị súc vật cắn, cào, trâu bò húc…

- Tai nạn thể thao: xảy ra khi chơi các môn thể thao (nhẩy cầu, đá bóng, tập hay thi đấu võ…)

Nội chấn thương

Xuất hiện ở một số trường hợp sau phẫu thuật chỉnh hình VN lấy quá nhiều sụn tứ giác gây lún phần tháp mũi di động, vẹo tiểu trụ hay phẫu thuật mũi xoang, phẫu thuật khoan mở ngách xoang trán, chỉnh hình VN, phẫu thuật mũi xoang kinh điển…

Chấn thương xảy ra trong quá trình sinh đẻ

Xuất hiện trong quá trình sinh đẻ khi thai di chuyển qua khung chậu hay tác động của thầy thuốc (làm forccep) gây ra

1.3.1.2 Do viêm nhiễm

Sụn vách ngăn: viêm nhiễm sụn tứ giác gây tiêu sụn tứ giác làm cho phần tháp mũi di động lún xuống

- Sau bệnh lí VN: áp xe VN, viêm loét nhiễm trùng VN…

- Sau mổ bóc tách niêm mạc VN hai bên gây viêm, tiêu sụn VN

- Sau chấn thương mũi gây tụ máu, đụng dập VN gây tiêu sụn VN

Sụn cánh mũi: những phẫu thuật thẩm mỹ, tạo hình mũi có sử dụng đường rạch mở (đường rạch qua nếp tiền đình mũi, đường rạch tạo hình mũi mở) tác động vào sụn cánh mũi gây nhiễm trùng, tiêu sụn cánh mũi gây dị hình cánh mũi, tiểu trụ

Do các bệnh lí viêm nhiễm kinh điển khác: lao loét mũi, đậu mùa, giang mai, hủi, cam tẩu mã mũi [15]

1.3.1.3 Khối u: Khối u tháp mũi, hốc mũi đè đẩy gây biến dạng tháp mũi,

VN….[8],[10]

1.3.1.4 Sau điều trị vật lý trị liệu: Sau điều trị tia lase, tia xạ, chiếu tia

X,…có thể gây tiêu sụn cánh mũi

1.3.1.5 Do bỏng: do bỏng nhiệt hay bỏng hóa chất gây co kéo, biến dạng

tháp mũi

1.3.2 Nguyên nhân bẩm sinh

Xuất hiện do những bất thường trong quá trình phát triển phôi thai, nhất

là trong 3 tháng đầu của thai kỳ Những bất thường này có thể gây dị dạng phần da hay cả cấu trúc xương, sụn bên trong gây rối loạn hoặc mất chức năng của mũi, ảnh hưởng đến thẩm mỹ mũi Các dị hình bẩm sinh như: tẹt sống mũi, sống mũi không có khung xương sụn, thừa da tháp mũi, dị dạng vùng cánh mũi, dị dạng lỗ mũi…Có thể xuất hiện đơn thuần hay phối hợp với các dị dạng khác như sứt môi hở hàm ếch …[34], [41]

1.4 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG VÀ CÁC HÌNH THÁI CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI

Tổn thương tháp mũi thường do các vật tù, gây ra các đường vỡ khác nhau, hướng và tính chất của vật va đập vào tháp mũi có thể giúp ta xác định loại tổn thương Những chấn thương ở một phía của tháp mũi cắt chéo so với sống mũi gây nên gãy xương chính mũi và đẩy lệch tháp mũi về bên đối diện

và sống mũi thường bị võng xuống Nếu lực tác động theo chiều chính diện với sống mũi và là vật tù thì thường làm gãy vỡ xương chính mũi và VN VN mũi bị vặn và trở thành hình chữ C, chữ S hoặc chữ z Tổn thương loại này gây nên sập sống mũi, mũi bị lún xuống

Hình 1.9:Lực tác động của chấn thương và các hình thái chấn thương [10]

1.6 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI LÂM SÀNG CỦA DHTM MẮC PHẢI 1.6.1 DHTM mắc phải do chấn thương

1.6.1.1 Ở giai đoạn đầu của chấn thương

Triệu chứng cơ năng [14]:

- Đau bao giờ cũng có, đau khu trú ở vùng mũi tổn thương và thường giảm dần ngay cả khi không được điều trị

- Sưng nề, bầm tím: thường xuất hiện ở giai đoạn đầu của chấn thương Đây cũng là dấu hiệu làm khó khăn khi thăm khám phát hiện các tổn thương

- Chảy máu mũi: chảy máu đỏ tươi, số lượng ít hay nhiều tuỳ thuộc vào mức

độ tổn thương Đối với những chấn thương mất chất tháp mũi do các vật sắc nhọn sẽ gây chảy máu tại vị trí tổn thương

- Ngạt tắc mũi, giảm ngửi, nói giọng mũi là những triệu chứng có thể xuất hiện sau chấn thương nhưng lại ít được BN quan tâm ở giai đoạn này bởi những triệu chứng trên

Triệu chứng thực thể [14]:

- Nhìn:

+ Sưng nề, bầm tím sống mũi, thâm tím vùng quanh hố mắt…

+ Máu chảy qua cửa mũi trước, chảy máu tại vết thương mất chất

+ Biến dạng tháp mũi:

 Sống mũi lõm, võng hình yên ngựa và bị sập xuống

 Lệch vẹo sống mũi sang 1 bên, sang trái hoặc sang phải

 Mất chất sống mũi, cánh mũi, tiểu trụ hay toàn bộ tháp mũi…

 Nặng hơn có thể thấy toàn bộ tháp mũi lún xuống

- Sờ, nắn: Sơ bộ phát hiện vị trí của tổn thương, dấu hiệu đau chói khi ấn Với những trường hợp hốc mũi bị phù nề có thể che giấu ổ gãy xương bên dưới Do vậy, việc thăm khám này có thể chậm lại vài ngày để tìm dấu hiệu lạo xạo nơi xương bị gãy Biết được nơi vùng xương bị lõm vào, bị

đổi vị trí để xử trí đúng mực Nắn với hai ngón tay, ép gai mũi trước để biết tình trạng của xương gãy Mọi di lệch khác hoặc xương bị gập góc là dấu hiệu của gãy xương

Ngoài ra sờ có thể thấy dấu hiệu tràn khí dưới da [14]

Triệu chứng toàn thân:

+ Ý thức: đa số các trường hợp chấn thương tháp mũi đơn thuần không gây rối loạn ý thức

+ Dấu hiệu thiếu máu: có thể gặp nhưng rất ít

+ Dấu hiệu nhiễm trùng: ít gặp, do thường BN đến muộn

1.6.1.2 Giai đoạn sau của chấn thương

Đây là giai đoạn di chứng của chấn thương

+ Ngạt, tắc mũi là triệu chứng thường xuất hiện ở giai đoạn sau của chấn thương tháp mũi Nguyên nhân là do chấn thương tháp mũi làm biến dạng tháp mũi gây hẹp hốc mũi, vẹo VN… cản trở luông không khí qua mũi

+ Dị hình tháp mũi: sống mũi (sập, lõm, vẹo…) dị hình cánh mũi, dị hình tiểu trụ…Những bất thường này làm ảnh hưởng đến tâm lí, giao tiếp của

BN Cùng với triệu chứng trên, đây là lí do khiến BN nhập viện phẫu thuật + Triệu chứng toàn thân ở giai đoạn này gần như bình thường

1.6.2 DHTM mắc phải do các nguyên nhân khác

DHTM do các nguyên nhân khác triệu chứng cơ năng nghèo nàn Triệu chứng thực thể là các biến dạng về hình thái trên tháp mũi (gồ, vẹo, võng…)

1.6.3 Các loại dị hình tháp mũi

DHTM rất đa dạng, có thể phân chia DHTM theo tổn thương cấu trúc giải phẫu ( dị hình phần da, dị hình cấu trúc xương, sụn mũi) và theo hình thái tổn thương trên các tiểu đơn vị tháp mũi (gồ, vẹo, lõm sống mũi, dị hình cánh mũi, tiểu trụ…), tổn thương ở phần mũi cố định (phần xương) hay phần mũi

di động (phần sụn) Chúng tôi đưa ra một số phân loại sau:

1.6.3.1 Dị hình tháp mũi do dị hình phần da ngoài tháp mũi

Dị hình trên các tiểu đơn vị thẩm mỹ mũi hay phối hợp giữa các tiểu dơn

vị Nguyên nhân thường là do: chấn thương mất da, nhiễm trùng hoại tử da, sẹo xấu, sẹo bỏng, sẹo sau tia xạ hoặc sau phẫu thuật…[15] Dị hình phần da ngoài tháp mũi đơn thuần không nằm trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi Mặc dù vậy, dị hình phần da ngoài tháp mũi có thể phối hợp với dị hình phần sụn, dị hình xương mũi

1.6.3.2 Dị hình tháp mũi do bất thường khung mũi

Trong thực tế lâm sàng, những bất thường về cấu trúc giải phẫu khung xương, sụn mũi sẽ có biểu hiện bằng các hình thái tổn thương trên các tiểu đơn vị thẩm mỹ tháp mũi có biểu hiện ra bên ngoài

Mất chất sống mũi: tổn thương do các vật sắc nhọn hay do súc vật cắn, cào gây mất chất: mất da – xương, da – sụn sống mũi

- Dị hình tiểu trụ, chóp mũi: do bất thường sụn cánh mũi hay VN gây ra

Lệch vẹo, tiểu trụ, chóp mũi

- Dị hình da tháp mũi phối hợp với dị hình khung mũi

- Dị hình các thành phần cấu tạo nên khung mũi với nhau

- Chấn thương tháp mũi phối hợp: vỡ phức hợp khối mũi sàng…

1.6.4 Hình ảnh nội soi

Nội soi mũi xoang rất quan trọng giúp phát hiện những bất thường:

- Vị trí tổn thương, chảy máu hay máu đọng hốc mũi

- Vách ngăn mũi bị vẹo lệch sang 1 bên, chân vách ngăn có thể dầy vẹo

hướng sang bên đối diện, vùng van có thể bị sập xuống

- Niêm mạc mũi bị tổn thương, phù nề, dính cuốn mũi, thủng VN, gai VN…

- Đặc biệt nội soi đánh giá xem có chảy dịch não tủy không

Hẹp, dính hốc mũi sau chấn thương Vẹo vách ngăn sau chấn thương

Hình 1.12 Hình ảnh nội soi trong DHTM [12]

1.7 HÌNH ẢNH XQ, CT SCANNER TRONG DHTM MẮC PHẢI

1.7.1 Hình ảnh trên phim XQ

Người ta thường sử dụng chụp phim XQ trong những trường hợp bị

chấn thương tháp mũi và hay sử dụng phim mũi nghiêng, Blondeau, Hirtz [9]

+ Phim mũi nghiêng: cho ta thấy hình ảnh gián đoạn xương chính mũi với nhiều hình thái như nứt, gãy, vỡ…, có di lệch hay không di lệch

+ Phim Blondeau (phim mũi cằm) cho ta thấy hình ảnh vẹo, lệch VN…

Nguyễn Văn T., số: 4510

Hình 1.13 Hình ảnh gãy xương chính mũi trên phim mũi nghiêng

1.7.2 Hình ảnh trên phim CT Scanner

Chụp CLVT là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý mà

khó phát hiện được qua thăm khám lâm sàng, nội soi và chụp XQ thường Đặc biệt CLVT có giá trị trong những trường hợp có biến dạng xương mũi, gãy xương, phần sụn , từ đó để có hướng xử trí cho phù hợp, hiệu quả Do vậy trong những trường hợp có tổn thương biến dạng xương, sụn mũi thì tốt

nhất nên chụp CLVT với hai mặt phẳng là Coronal và Axial [9]

- Mặt phẳng cắt đứng ngang (Coronal): cho thấy các bình diện cắt theo chiều từ trước ra sau Các lát cắt coronal được coi là có giá trị nhất để phát hiện tổn thương sâu làm rạn vỡ xương, xoang, ổ mắt, nền sọ

Mặt phẳng cắt ngang (Axial) Mặt phẳng cắt đứng ngang (Coronal)

BN: Ngô Chí H., số 9583

Hình 1.14 Hình ảnh DHTM trên phim chụp CLVT

- Mặt phẳng cắt ngang (Axial): đánh giá được vị trí xương chính mũi, xương

lệ, thành trong ổ mắt,thành của xoang trán và hình thái tháp mũi, VN [9]

1.8 BIỆN PHÁP CAN THIỆP DHTM MẮC PHẢI

1.8.1 Các nguyên tắc chung trong phẫu thuật tạo hình mũi

Nguyên tắc chung trong PTTH mũi gồm các đặc điểm sau [3]:

Thay thế các thành phần bị mất của mũi bằng các chất liệu tương ứng về số lượng và chất lượng: da, niêm mạc, xương, sụn

Tái tạo hình dáng, bóng và khuôn mũi, mầu sắc, chất lượng của da mũi gần với bình thường, ở khoảng cách 1m khó nhận ra sự khác thường

Các phương pháp tái tạo phải tôn trọng và phục hồi nguyên vẹn các tiểu đơn vị thẩm mỹ của mũi

1.8.2 Chấn thương tháp mũi đơn thuần

1.8.2.1 Đường rạch đi vào tháp mũi trong PTCH mũi

Các đường rạch để đi vào tới khung xương và sụn mũi:

+ Đường rạch qua nếp tiền đình mũi: theo khe túi cùng giữa sụn tam giác và sụn cánh mũi, dọc nếp plica- nasi

+ Đường rạch đi qua tiểu trụ mũi, VN và sụn VN mũi

+ Đường rạch tạo hình mũi mở (Open Rhinoplasty): hình chữ V ngược ở tiểu trụ và mở rộng qua 2 bên nếp plica nasi

Hình 1.15 Đường rạch tạo hình mũi mở [36]

Đường rạch qua tiền đình lợi môi

Đường mở cạnh mũi hoặc phối hợp

Đường rạch Unterberger

1.8.2.2 Chất liệu sử dụng trong PTTH tháp mũi

Người ta thường sử dụng hai chất liệu là tự nhiên và tổng hợp [21] Chất liệu tự thân: Mô ghép sụn tự thân là vật liệu được sử dụng phổ biến nhất trong tạo hình mũi do mô ghép sụn gồm tính dễ sử dụng, tính sẵn có và tính tương thích sinh học Sụn chắc chắn nhưng vẫn mềm dẻo và có thể uốn

dễ dàng để phù hợp với đường cong mũi mong muốn

+ Sụn: sụn sườn, sụn vành tai, sụn vách ngăn…

+ Xương: xương mào chậu, bản xương sọ

+ Cân cơ thái dương

+ Vạt da - sụn vành tai

+ Vạt da: vạt có cuống, vạt tự do, vạt chuyển…

+ Vạt niêm mạc VN, cuốn dưới

- Chất liệu tổng hợp:

+ Silicone: là vật liệu ghép phổ biến Silicone thường dùng ở thể đặc, là chất liệu ghép nâng đỡ trụ, được sử dụng nhiều nhất để tạo hình sống mũi hiện nay Có 3 loại hình dạng silicone chính: hình lá cây, hình chữ

L và hình con bọ ngựa (Hình 1.23)

+ Silicone lỏng: hay dùng trong phẫu thuật thẩm mỹ để bơm vào những

vị trí góc cạnh của tháp mũi

1.8.2.3 Xử trí gãy xương mũi do chấn thương

Theo giáo sư Võ Tấn những thương tổn gây gãy xương chính mũi, nếu quá 10 ngày mà không được sử trí xương sẽ can và gây biến dạng tháp mũi Theo Arden và Mathog can thiệp xương chính mũi 3-7 ngày sau chấn thương ở trẻ em, 5-10 ngày đối với người lớn Vì sau 5-10 ngày xương chính mũi sẽ can hoá và sự cố định xương được quan sát thấy 2-3 tuần sau chấn thương và 1/4-1/2 thời gian trên đối với trẻ em [18],[23],[12] Vì lí do này, chúng tôi lấy mốc 10 ngày để định hướng sử dụng biện pháp can thiệp

Chấn thương tháp mũi làm gãy xương chính mũi dưới 10 ngày :

Đa số các BN chấn thương tháp mũi chỉ cần gây tê tại chỗ để nắn và chỉnh hình tháp mũi Đối với những trường hợp trẻ nhỏ không phối hợp, người lớn có ngưỡng chịu đau thấp thì phải gây mê để nắn, chỉnh tháp mũi Dụng cụ nắn chỉnh : bay, kìm Asch, Martin, Cottle- Walsham Đặc điểm của kìm là có khe ở giữa và có các rãnh chạy dọc mặt trong của đầu kìm nên rất ít làm tổn thương niêm mạc VN

Tiến hành:

Nắn chỉnh tháp mũi, VN bằng kìm: Ta dùng kìm kẹp vào giữa VN, ngay dưới góc nhị diện tạo bởi VN và xương chính mũi, vừa tiến hành nâng đầu kìm lên vừa đẩy sang bên đối diện Đồng thời, thầy thuốc dùng ngón trỏ và ngón cái sờ hai bên tháp mũi kiểm tra sự trở về của xương chính mũi Kết quả tốt khi xương chính mũi về vị trí ban đầu, sống mũi thẳng, VN thẳng

Hình 1.16 Các bước xử trí vỡ tháp mũi [10]

Sau khi nắn chỉnh xong ta cần nhét merocel hoặc méche vào vị trí góc nhị diện giữa VN và xương chính mũi để cầm máu, cố định bên trong hốc mũi Cố định bên ngoài tháp mũi bằng nẹp bột hoặc miếng nhựa tổng hợp Gãy xương chính mũi > 10 ngày:

Để chỉnh hình tháp mũi ta tiến hành đục ngành lên xương hàm trên theo hai đường: đục theo đường bên và đục theo đường ngang [8] Có 3 cách tiếp cận:

Đường ngoài đi vào rãnh mũi má

Đường đi qua tiền đình mũi

Đường đi qua rãnh tiền đình lợi môi

Kỹ thuật :

- Đường đục bên : Tiến hành ở 2 bên của tháp mũi

+ Dùng dao rạch tiền đình mũi hay tiền đình rãnh lợi môi

+ Dùng kéo bóc tách 1 đường hầm chạy bên dưới màng xương lên đến phía trên góc trong dưới của ổ mắt 2 bên khoảng 2- 3 mm

+ Đường đục bắt đầu từ phần thấp nhất của bờ lỗ lê, đi theo bờ trong của ngành lên xương hàm trên chạm tới gai mũi xương trán ta nghe thấy tiếng đục trở nên trầm thì dừng lại [10]

- Đường đục ngang : là đường đục tiếp theo của đường đục bên, bắt đầu từ đầu trên của 2 đường đục bên chạy cắt ngang qua khớp mũi trán

Hình 1.17 Đường đục bên [10]

Sau khi nắn chỉnh xương, đục xương xong nếu sống mũi thấp nên tiến hành nâng sống mũi bằng sụn tự thân hoặc chất liệu tổng hợp, cố định ngoài tháp mũi và trong hốc mũi như trên

Trong trường hợp có vẹo vách ngăn phối hợp thì tốt nhất sau chỉnh hình

VN ta lấy sụn VN để nâng sống mũi

1.8.2.4 Các phẫu thuật chỉnh hình tháp mũi

- Phẫu thuật tạo hình sống mũi :

+ Phẫu thuật nâng sống mũi bằng silicone, có hình chữ L, hình lá cây Phẫu thuật viên cắt gọt, chỉnh sửa cho phù hợp với khung mũi của BN

Hình 1.18 Phẫu thuật độn sống mũi bằng Silicone [42]

+ Phẫu thuật nâng sống mũi bằng sụn tự thân: sụn vách ngăn mũi, sụn vành tai, sụn sườn… sử dụng trong trường hợp sống mũi sập, lõm, mất chất sống mũi, sau chỉnh hình sống mũi vẹo…

Phạm Văn S, số: 1279

Hình 1.19 Phẫu thuật chỉnh hình sống mũi, cánh mũi bằng sụn sườn

+ Phẫu thuật hạ bớt sống mũi trong trường hợp sống mũi gồ cao

Hình 1.20 Phẫu thuật hạ thấp sống mũi [39]

- Phẫu thuật chỉnh hình cánh mũi:

+ Phẫu thuật thu gọn cánh mũi: sử dụng trong những trường hợp cánh mũi

bè rộng, phì đại cánh mũi

+ Phẫu thuật nâng cánh mũi được sử dụng trong trường hợp: tiêu, mất sụn cánh mũi, cánh mũi thấp…

Hình 1.21 Phẫu thuật thu gọn cánh mũi [39]

- Phẫu thuật chỉnh hình chóp mũi: sử dụng trong trường hợp chóp mũi thấp, chóp mũi hớt, chóp mũi quá nhọn

Hình 1.22 Phẫu thuật tạo hình chóp mũi, tiểu trụ mũi [11]

- Phẫu thuật chỉnh hình tiểu trụ mũi: tiểu trụ vẹo, thấp, mất chất tiểu trụ