- Tự thõn: + Sụn vỏch ngăn mũi
1.8.2. Chấn thƣơng thỏp mũi đơn thuần
1.8.2.1. Đường rạch đi vào thỏp mũi trong PTCH mũi
Cỏc đƣờng rạch để đi vào tới khung xƣơng và sụn mũi:
+ Đƣờng rạch qua nếp tiền đỡnh mũi: theo khe tỳi cựng giữa sụn tam giỏc và sụn cỏnh mũi, dọc nếp plica- nasi.
+ Đƣờng rạch đi qua tiểu trụ mũi, VN và sụn VN mũi.
+ Đƣờng rạch tạo hỡnh mũi mở (Open Rhinoplasty): hỡnh chữ V ngƣợc ở tiểu trụ và mở rộng qua 2 bờn nếp plica nasi
Hỡnh 1.15. Đường rạch tạo hỡnh mũi mở [36]
Đƣờng rạch qua tiền đỡnh lợi mụi. Đƣờng mở cạnh mũi hoặc phối hợp. Đƣờng rạch Unterberger.
1.8.2.2. Chất liệu sử dụng trong PTTH thỏp mũi
Ngƣời ta thƣờng sử dụng hai chất liệu là tự nhiờn và tổng hợp [21]. Chất liệu tự thõn: Mụ ghộp sụn tự thõn là vật liệu đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong tạo hỡnh mũi do mụ ghộp sụn gồm tớnh dễ sử dụng, tớnh sẵn cú và tớnh tƣơng thớch sinh học. Sụn chắc chắn nhƣng vẫn mềm dẻo và cú thể uốn dễ dàng để phự hợp với đƣờng cong mũi mong muốn.
+ Xƣơng: xƣơng mào chậu, bản xƣơng sọ. + Cõn cơ thỏi dƣơng.
+ Vạt da - sụn vành tai.
+ Vạt da: vạt cú cuống, vạt tự do, vạt chuyển… + Vạt niờm mạc VN, cuốn dƣới.
- Chất liệu tổng hợp:
+ Silicone: là vật liệu ghộp phổ biến. Silicone thƣờng dựng ở thể đặc, là chất liệu ghộp nõng đỡ trụ, đƣợc sử dụng nhiều nhất để tạo hỡnh sống mũi hiện nay. Cú 3 loại hỡnh dạng silicone chớnh: hỡnh lỏ cõy, hỡnh chữ L và hỡnh con bọ ngựa (Hỡnh 1.23).
+ Silicone lỏng: hay dựng trong phẫu thuật thẩm mỹ để bơm vào những vị trớ gúc cạnh của thỏp mũi.
1.8.2.3. Xử trớ góy xương mũi do chấn thương
Theo giỏo sƣ Vừ Tấn những thƣơng tổn gõy góy xƣơng chớnh mũi, nếu quỏ 10 ngày mà khụng đƣợc sử trớ xƣơng sẽ can và gõy biến dạng thỏp mũi.
Theo Arden và Mathog can thiệp xƣơng chớnh mũi 3-7 ngày sau chấn thƣơng ở trẻ em, 5-10 ngày đối với ngƣời lớn. Vỡ sau 5-10 ngày xƣơng chớnh mũi sẽ can hoỏ và sự cố định xƣơng đƣợc quan sỏt thấy 2-3 tuần sau chấn thƣơng và 1/4-1/2 thời gian trờn đối với trẻ em [18],[23],[12]. Vỡ lớ do này, chỳng tụi lấy mốc 10 ngày để định hƣớng sử dụng biện phỏp can thiệp.
Chấn thƣơng thỏp mũi làm góy xƣơng chớnh mũi dƣới 10 ngày :
Đa số cỏc BN chấn thƣơng thỏp mũi chỉ cần gõy tờ tại chỗ để nắn và chỉnh hỡnh thỏp mũi. Đối với những trƣờng hợp trẻ nhỏ khụng phối hợp, ngƣời lớn cú ngƣỡng chịu đau thấp thỡ phải gõy mờ để nắn, chỉnh thỏp mũi.
Dụng cụ nắn chỉnh : bay, kỡm Asch, Martin, Cottle- Walsham. Đặc điểm của kỡm là cú khe ở giữa và cú cỏc rónh chạy dọc mặt trong của đầu kỡm nờn rất ớt làm tổn thƣơng niờm mạc VN.
Tiến hành:
Nắn chỉnh thỏp mũi, VN bằng kỡm: Ta dựng kỡm kẹp vào giữa VN, ngay dƣới gúc nhị diện tạo bởi VN và xƣơng chớnh mũi, vừa tiến hành nõng đầu kỡm lờn vừa đẩy sang bờn đối diện. Đồng thời, thầy thuốc dựng ngún trỏ và ngún cỏi sờ hai bờn thỏp mũi kiểm tra sự trở về của xƣơng chớnh mũi. Kết quả tốt khi xƣơng chớnh mũi về vị trớ ban đầu, sống mũi thẳng, VN thẳng.
Hỡnh 1.16. Cỏc bước xử trớ vỡ thỏp mũi [10]
Sau khi nắn chỉnh xong ta cần nhột merocel hoặc mộche vào vị trớ gúc nhị diện giữa VN và xƣơng chớnh mũi để cầm mỏu, cố định bờn trong hốc mũi. Cố định bờn ngoài thỏp mũi bằng nẹp bột hoặc miếng nhựa tổng hợp.
Góy xƣơng chớnh mũi > 10 ngày:
Để chỉnh hỡnh thỏp mũi ta tiến hành đục ngành lờn xƣơng hàm trờn theo hai đƣờng: đục theo đƣờng bờn và đục theo đƣờng ngang [8]. Cú 3 cỏch tiếp cận:
Đƣờng ngoài đi vào rónh mũi mỏ Đƣờng đi qua tiền đỡnh mũi.
Đƣờng đi qua rónh tiền đỡnh lợi mụi. Kỹ thuật :
+ Dựng dao rạch tiền đỡnh mũi hay tiền đỡnh rónh lợi mụi.
+ Dựng kộo búc tỏch 1 đƣờng hầm chạy bờn dƣới màng xƣơng lờn đến phớa trờn gúc trong dƣới của ổ mắt 2 bờn khoảng 2- 3 mm.
+ Đƣờng đục bắt đầu từ phần thấp nhất của bờ lỗ lờ, đi theo bờ trong của ngành lờn xƣơng hàm trờn chạm tới gai mũi xƣơng trỏn ta nghe thấy tiếng đục trở nờn trầm thỡ dừng lại [10].
- Đƣờng đục ngang : là đƣờng đục tiếp theo của đƣờng đục bờn, bắt đầu từ đầu trờn của 2 đƣờng đục bờn chạy cắt ngang qua khớp mũi trỏn.
Hỡnh 1.17. Đường đục bờn [10]
Sau khi nắn chỉnh xƣơng, đục xƣơng xong nếu sống mũi thấp nờn tiến hành nõng sống mũi bằng sụn tự thõn hoặc chất liệu tổng hợp, cố định ngoài thỏp mũi và trong hốc mũi nhƣ trờn.
Trong trƣờng hợp cú vẹo vỏch ngăn phối hợp thỡ tốt nhất sau chỉnh hỡnh VN ta lấy sụn VN để nõng sống mũi.
1.8.2.4. Cỏc phẫu thuật chỉnh hỡnh thỏp mũi
+ Phẫu thuật nõng sống mũi bằng silicone, cú hỡnh chữ L, hỡnh lỏ cõy. Phẫu thuật viờn cắt gọt, chỉnh sửa cho phự hợp với khung mũi của BN.
Hỡnh 1.18. Phẫu thuật độn sống mũi bằng Silicone [42]
+ Phẫu thuật nõng sống mũi bằng sụn tự thõn: sụn vỏch ngăn mũi, sụn vành tai, sụn sƣờn… sử dụng trong trƣờng hợp sống mũi sập, lừm, mất vành tai, sụn sƣờn… sử dụng trong trƣờng hợp sống mũi sập, lừm, mất chất sống mũi, sau chỉnh hỡnh sống mũi vẹo…
Phạm Văn S, số: 1279
Hỡnh 1.19. Phẫu thuật chỉnh hỡnh sống mũi, cỏnh mũi bằng sụn sườn
+ Phẫu thuật hạ bớt sống mũi trong trƣờng hợp sống mũi gồ cao.
- Phẫu thuật chỉnh hỡnh cỏnh mũi:
+ Phẫu thuật thu gọn cỏnh mũi: sử dụng trong những trƣờng hợp cỏnh mũi bố rộng, phỡ đại cỏnh mũi.
+ Phẫu thuật nõng cỏnh mũi đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp: tiờu, mất sụn cỏnh mũi, cỏnh mũi thấp…
Hỡnh 1.21. Phẫu thuật thu gọn cỏnh mũi [39]
- Phẫu thuật chỉnh hỡnh chúp mũi: sử dụng trong trƣờng hợp chúp mũi thấp, chúp mũi hớt, chúp mũi quỏ nhọn...
Hỡnh 1.22. Phẫu thuật tạo hỡnh chúp mũi, tiểu trụ mũi [11]
- Phẫu thuật chỉnh hỡnh tiểu trụ mũi: tiểu trụ vẹo, thấp, mất chất tiểu trụ. - Xử trớ DHTM phối hợp:
+ Xử trớ dị hỡnh phần xƣơng phối hợp với phần sụn, dị sống mũi với cỏnh mũi… + Xử trớ DHTM với dị hỡnh VN.
+ Trƣờng hợp góy phức tạp khối mũi sàng, việc phục hồi lại phần xƣơng góy bắt đầu từ hai ngành lờn của xƣơng hàm trờn, rồi đến hai xƣơng trỏn, sau đú đến thành trong ổ mắt, sống mũi bằng cỏch nõng lờn, nắn chỉnh và cố định cỏc mốc giải phẫu bằng khõu, buộc chỉ thộp hoặc bằng nẹp vớt.