- Tự thõn: + Sụn vỏch ngăn mũi
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HèNH THÁI DHTM MẮC PHẢI
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Phõn bố theo nhúm tuổi
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi thấy: nhúm tuổi từ 16- 29 cú 35/51 BN, chiếm tỷ lệ cao nhất 68,6%, cao hơn so với Trần Thị Phƣơng nghiờn cứu năm 2009 là 61,1% [12].
Nhúm tuổi 30- 44 cú 10/51 BN, chiếm 19,6%, thấp hơn so với Trần Thị Phƣơng 27,78% [12].
Sở dĩ hai nhúm tuổi trờn chiếm tỷ lệ cao trong DHTM mắc phải là do: đõy là những nhúm tuổi lao động chớnh, tham gia nhiều vào cỏc hoạt động xó hội, là lực lƣợng trực tiếp tham gia giao thụng nhƣng khụng cẩn thận, tớnh chấp hành luật lệ giao thụng khụng cao, phần nhiều là ở lứa tuổi thanh niờn. Hơn nữa đõy là nhúm tuổi cú nhu cầu làm đẹp cao do cần quan hệ xó hội nhiều, là lứa tuổi xõy dựng gia đỡnh (đặc biệt nhúm tuổi 16-29).
Nhúm tuổi dƣới 16 tuổi cú 3/51 BN và nhúm 45- 59 cú 3/51 BN, chiếm 5,9%. Hai nhúm tuổi này cú tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn. Ở lứa tuổi trẻ nhỏ luụn đƣợc gia đỡnh, thầy cụ quan tõm chăm súc, cỏc hoạt động của trẻ đƣợc kiểm soỏt và chƣa trực tiếp tham gia giao thụng. Hơn nữa đõy là lứa tuổi mũi đang giai đoạn phỏt triển nờn một số trƣờng hợp chƣa cú chỉ định phẫu thuật và chƣa cú nhiều nhu cầu làm đẹp. Tỷ lệ mắc bệnh ở nhúm tuổi trờn 59 tuổi thấp do hoạt động xó hội giảm hơn, tham gia giao thụng cẩn thận hơn. Trong nghiờn này, chỳng tụi khụng gặp BN nào ở độ tuổi này cú lẽ là do thời gian nhiờn cứu của chỳng tụi ngắn, do tớnh chất ngẫu nhiờn của nghiờn cứu.
4.1.1.2 Phõn bố theo giới
Trong nghiờn cứu chỳng tụi gặp tỷ lệ nam/nữ là 37/14 (2.6/1) BN. Tỷ lệ BN nam 37/51 chiếm 72,5%, tỷ lệ BN nữ 14/51 chiếm 27,5%. Trong nghiờn cứu của Trần Thị Phƣơng 86,1% ở nam, 13,9% ở nữ, khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05 [12].
Tỷ lệ này cũng phản ỏnh đỳng hiện trạng xó hội nam giới là đối tƣợng lao động nặng nhọc chớnh trong xó hội, tham gia giao thụng nhiều và phần lớn nam giới điều khiển phƣơng tiện giao thụng, cú khi tham gia giao thụng trong tỡnh trạng say rƣợu, bia. Trong lao động nữ giới thƣờng cẩn thận hơn nam giới, nam giới làm những cụng việc nặng nhọc cú nguy cơ sỏt thƣơng cao. Trong cuộc sống hầng ngày, nam giới thƣờng núng tớnh hơn, khả năng kỡm nộn cảm xỳc kộm hơn nữ giới nờn đú thƣờng là nguồn gốc của những vụ xụ sỏt gõy DHTM. Nam giới tham gia nhiều mụn thể thao cú nguy cơ chấn thƣơng thỏp mũi hơn nữ.
4.1.1.3 Phõn bố theo địa dư
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ bệnh nhõn bị DHTM ở thành thị 27/51 BN chiếm 52,9%, tỷ lệ BN ở nụng thụn 24/51 chiếm 47,1%, khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p> 0,05. Sở dĩ trong nghiờn cứu của chỳng tụi, bệnh nhõn DHTM giữa thành thị và nụng thụn khụng cú sự khỏc biệt cú lẽ là do tỷ chấn thƣơng thỏp bị bỏ qua hay sử trớ khụng đỳng cỏch ở tuyến dƣới nhiều hơn, điều kiện kinh tế ở nụng thụn giờ đó cao hơn, phƣơng tiện đi lại dễ dàng. Cựng với nhận thức về thẩm mỹ cao hơn nờn ngƣời dõn dễ chấp để chuyển đến phẫu thuật tại tuyến trung ƣơng, nhất là khi BN cú kết hợp với một vấn đề khú chịu khỏc nhƣ: ngạt tắc mũi, chảy mũi...
Trong nghiờn cứu của Trần Thị Phƣơng tỷ lệ BN bị DHTM ở thành thị 77,8%, nụng thụn 22,2 % cú sự khỏc biệt so với nghiờn cứu của chỳng tụi do BN thƣờng đến ở giai đoạn muộn, giai đoạn di chứng của chấn thƣơng [12].
4.1.2 Đặc điểm lõm sàng, hỡnh thỏi của DHTM.
4.1.2.1 Lớ do vào viện can thiệp
Trong nghiờn cứu này, bệnh nhõn vào viện chủ yếu vỡ lớ do biến dạng thỏp mũi 24/51 BN (47,1%) và biến dạng thỏp mũi kết hợp với ngạt tắc mũi 24/51 BN (47,1%). Từ đú, chỳng ta cú thể nhận thấy đa số BN đến nhập viện vỡ biến dạng thỏp mũi 48/51 BN (94,2%). Khi điều kiện kinh tế phỏt triển, trỡnh độ hiểu biết của ngƣời dõn nõng cao cựng với sự phỏt triển của chuyờn ngành phẫu thuật chỉnh hỡnh, thẩm mỹ vựng mũi mặt, bệnh nhõn càng cú cơ sở để quyết định thực hiện nhu cầu làm đẹp của mỡnh, nhất là khi bệnh nhõn cú thờm triệu chứng ngạt tắc mũi kết hợp. Hơn nữa, nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu gặp ở nhúm tuổi từ 16- 44, đõy là nhúm tuổi cú nhu cầu làm đẹp cao. Một số ớt bệnh nhõn đến nhập viện vỡ ngạt tắc mũi đơn thuần 3/51 bệnh nhõn, chiếm 5,8%. Cú thể giải thớch điều này là do BN chƣa phỏt hiện ra bất thƣờng trờn thỏp mũi của mỡnh hay chƣa quan tõm đến vấn đề thẩm mỹ, khi đƣợc phỏt hiện mới lựa chọn phẫu thuật chỉnh hỡnh mũi.
4.1.2.2 Triệu chứng cơ năng
Ngạt tắc mũi là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhõn DHTM cú bất thƣờng thỏp mũi do nguyờn nhõn mắc phải, chỳng tụi gặp 32/51 triệu chứng cơ năng xuất hiện, chiếm 62,7%. Triệu chứng này cao hơn trong nghiờn cứu của Trần Thị Phƣơng (36,1%) do đối tƣợng nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn BN dị dạng sống mũi gõy vẹo VN làm cản trở luồng khớ thở của bệnh nhõn và gõy ngạt tắc mũi [12].
Chỳng tụi cũng gặp một tỷ lệ lớn bệnh nhõn khụng cú biểu hiện triệu chứng cơ năng 13/51 BN (25,5%), chức năng mũi của BN hoàn toàn bỡnh thƣờng, lớ do nhập viện của BN là bất thƣờng thỏp mũi, BN cú nhu cầu làm đẹp.
Chỳng tụi khụng gặp BN rối loạn ngửi là do trong nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu DHTM đơn thuần, khụng gõy tịt hốc mũi nờn khụng gõy rối loạn ngửi.
4.1.2.3 Triệu chứng thực thể
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi gặp 32/51 BN (62,7%) cú triệu chứng vẹo lệch sống mũi, 10/51 BN (19,6%) sập lừm sống mũi. Sở dĩ vậy là do sống mũi là phần thỏp mũi cố định, đƣợc lợp bởi hai mỏi xƣơng nằm ngay dƣới da rất dễ bị góy do chấn thƣơng mà trong nghiờn cứu của chỳng tụi nguyờn nhõn chủ yếu gõy DHTM là do chấn thƣơng. Tuy nhiờn, ngoài những nguyờn nhõn chấn thƣơng chỳng tụi cũn gặp những nguyờn nhõn mắc phải khỏc gõy dị hỡnh, mất chất cỏnh mũi nờn tỷ lệ này thấp hơn so với Trần Thị Phƣơng, lệch vẹo sống mũi 72,2% [12].
Chỳng tụi cũng gặp 3/51 BN (5,9%) cú triệu chứng sập vẹo sống mũi cựng với sƣng, tớm, ấn đau vựng thỏp mũi. Sở dĩ chỳng tụi gặp hai triệu chứng này cựng nhau mà khụng gặp chỉ đơn thuần triệu chứng sƣng nề, ấn đau là do bệnh nhõn vào viện đó qua giai đoạn cấp cứu, những dấu hiệu sƣng nề đó giảm xuống và để lộ ra hỡnh thỏi thỏp mũi bất thƣờng. Tựy theo hỡnh thỏi và mức độ của sập vẹo sống mũi mà chỳng ta cú thể nhận định, đỏnh giỏ đƣợc hƣớng và cƣờng độ của lực gõy ra chấn thƣơng.
Cỏc vết thƣơng mất chất thỏp mũi thƣờng do vật sắc nhọn, vật tự tỏc động mạnh vào, do sỳc vật cắn, cào hay do ngƣời cắn... Mất chất cỏnh mũi 5/51 BN (9,8%) do đặc điểm của sụn cỏnh mũi dễ bị đõm xuyờn, xộ rỏch.
4.1.2.4 Cỏc loại DHTM
Tựy từng nguyờn nhõn khỏc nhau gõy ra loại DHTM khỏc nhau, cú thể là dị hỡnh phần xƣơng (thỏp mũi cố định) hay dị hỡnh phần sụn (thỏp mũi di động) đều cú biểu hiện ra bờn ngoài trờn cỏc tiểu đơn vị thẩm mỹ mũi bằng hỡnh thỏi biến dạng thỏp mũi. DHTM đơn thuần là những dị hỡnh từng tiểu
đơn vị mũi. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chủ yếu gặp BN bất thƣờng sống mũi. Tỷ lệ BN lệch vẹo sống mũi là cao nhất 27/51 BN (52,8%), tỷ lệ BN sập, lừm sống mũi thấp hơn 10/51 BN (19,6%) do xƣơng chớnh mũi nằm ngay dƣới da, là phần mũi cố định nờn rất dễ bị chấn thƣơng gõy sập, vẹo sống mũi. Chỳng tụi gặp 1/51 BN (2,0%) gồ sống mũi và 1/51 BN (2,0%) mất chất sống mũi do chấn thƣơng.
Tỷ lệ BN mất chất cỏnh mũi 5/51 BN, chiếm 9,8%. Cỏnh mũi là phần mũi di động và bố rộng của thỏp mũi nờn rất dễ bị tổn thƣơng do cỏc vật sắc nhọn gõy đõm xuyờn, xộ rỏch. Chỳng tụi cũng gặp 2/51 BN (3,9%) bị teo sụn cỏnh mũi sau chiếu tia lase điều u mỏu cỏnh mũi và sau viờm sụn cỏnh mũi.
Chỳng tụi gặp 1/51 BN (2%) vỡ phức hợp khối mũi sàng, gõy tổn thƣơng mảnh trung gian bị di lệch nhƣng khụng vỡ vụn, ở giai đoạn đó ổn định, thấp hơn nghiờn cứu của Trần thị Phƣơng (11,1%) do khoa chỳng tụi nghiờn cứu khụng phải là khoa cấp cứu, đối tƣợng nghiờn cứu của chỳng tụi là những BN ở giai đoạn di chứng, ổn định (việc sử lý cấp cứu cú thể trỡ hoón đƣợc) nờn những BN cú chấn thƣơng phối hợp, bệnh nặng chỳng tụi ớt gặp.
4.1.2.5 Hỡnh ảnh nội soi của DHTM
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chủ yếu gặp hỡnh ảnh vẹo lệch vỏch ngăn mũi gặp 31/51 BN (60,8%) , cao hơn so với nghiờn cứu của Trần Thị Phƣơng (44,4%), cú lẽ là do những bất thƣờng thỏp mũi càng giai đoạn sau càng làm cho khả năng chống đỡ của sụn vỏch ngăn giảm xuống và bị uốn vẹo theo hƣớng của di lệch thỏp mũi. Vẹo vỏch ngăn kết hợp với hẹp hốc mũi 1/51 BN (2,0%).
Chỳng tụi khụng gặp BN nào bị chảy dịch nóo tủy cú lẽ là do đa số cỏc BN trong đối tƣợng nghiờn cứu của chỳng tụi nhập viện ở giai đoạn muộn, giai đoạn di chứng của chấn thƣơng hoặc đến ở giai đoạn đầu của chấn thƣơng nhƣng là những BN chấn thƣơng nhẹ và ở giai đoạn ổn định về triệu chứng.
4.1.2.6 Mối liờn quan của vẹo VN và sập vẹo sống mũi.
Cú 42/51 BN dị hỡnh sập, vẹo sống mũi. Trong đú, 32/42 BN (76.2%) vẹo VN. Theo Nguyễn Tấn Phong, dị dạng VN luụn luụn kết hợp với dị dạng bờn ngoài của thỏp mũi (gự, vẹo, vừng yờn ngựa..) [8]. Vỡ VN nằm ngay dƣới khớp giữa hai xƣơng chớnh mũi, mềm dẻo, cú tớnh đàn hồi cao nờn cỏc bất thƣờng khung mũi đều cú thể làm cho VN bị di lệch, biến dạng.
4.1.2.7 Hỡnh ảnh X quang trong DHTM
Chụp cỏc phim X- quang kinh điển: Blondeau, Hirtz, mũi nghiờng cú thể phỏt hiện góy xƣơng chớnh mũi, vẹo VN nhƣng kộm giỏ trị, khụng phỏt hiện những thƣơng tổn ở sụn, phần mềm. Trong 10 BN chụp X quang thƣờng chỳng tụi phỏt hiện 8/10 trƣờng hợp cú tổn thƣơng bệnh lý, cú 3/10 BN góy xƣơng chớnh mũi và vẹo VN, 2/10 BN góy xƣơng phối hợp. Tuy nhiờn, chụp X quang thụng thƣờng khụng cho phộp ta phỏt hiện chớnh xỏc vị trớ, giới hạn và mức độ của tổn thƣơng.
4.1.2.8 Hỡnh ảnh CLVT trong DHTM
Chụp CLVT mũi xoang, nhất là tƣ thế Axial rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn dị hỡnh thỏp mũi. CLVT giỳp xỏc định chớnh xỏc vị trớ, giới hạn và mức độ tổn thƣơng, cả tổn thƣơng xƣơng, sụn và phần mềm thỏp mũi. Đặc biệt, chụp mặt phẳng Axial cho phộp ta đỏnh giỏ mức độ DHTM. Trong 51 BN nghiờn cứu chỳng tụi chỉ định chụp CLVT 27 BN, cũn lại 24 BN khụng đƣợc chụp CLVT vỡ đó đƣợc phỏt hiện tổn thƣơng thỏp mũi qua thăm khỏm lõm sàng và qua chụp X quang thụng thƣờng. Trong đú, chỳng tụi gặp 17/27 BN (63%) góy xƣơng chớnh mũi phối hợp với vẹo VN. Tỷ lệ góy xƣơng chớnh mũi đơn thuần gặp 6/27 BN, chiếm 22,2%. Chỳng tụi cũng gặp 2/27 BN (7,4%) cú tổn thƣơng góy xƣơng chớnh mũi phối hợp cỏc xƣơng khỏc (ngành lờn xƣơng hàm trờn, xƣơng giấy...).
4.2 NGUYấN NHÂN VÀ BIỆN PHÁP CAN THIỆP DHTM MẮC PHẢI 4.2.1 Nguyờn nhõn của DHTM mắc phải 4.2.1 Nguyờn nhõn của DHTM mắc phải
Chấn thƣơng là nguyờn nhõn chủ yếu gõy ra DHTM mắc phải trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 47/51 BN, chiếm 92,1%. Nguyờn nhõn do tỏc động của những yếu tố bờn ngoài (ngoại chấn thƣơng) chiếm tỷ lệ rất cao, 45/51 BN (88,2%) do thỏp mũi là phần nhụ cao ra khỏi mặt nờn rất dễ bị chấn thƣơng. Trong đú, nguyờn nhõn tai nạn sinh hoạt 21/51BN (46,7%) và tai nạn giao thụng 19/51 BN (42,2%) là hay gặp hơn cả. Trong nghiờn cứu của Trần Thị Phƣơng, tai nạn giao thụng là nguyờn nhõn chủ yếu chiếm 69,4%, tai nạn sinh hoạt chỉ chiếm 13,9% [12]. Cú sự khỏc biệt này cú lẽ là do nguyờn nhõn tai nạn giao thụng gõy DHTM thƣờng là những chấn thƣơng nặng, phối hợp BN phải nhập viện can thiệp ngay. Đối với nguyờn nhõn do tai nạn sinh hoạt, những chấn thƣơng thỏp mũi nhẹ, đơn thuần, thƣờng tự khỏi hay bệnh nhõn tự điều trị, sau một thời gian mới phỏt hiện ra bất thƣờng thỏp mũi. Theo Orgur, chấn thƣơng thỏp mũi gặp 15% nguyờn nhõn do tai nạn giao thụng vỡ ở cỏc nƣớc phỏt triển ngƣời dõn cú ý thức chấp hành luật lệ giao thụng tốt hơn, phƣơng tiện đi lại chủ yếu bằng ụ tụ. Tai nạn thể thao gặp 3/51 BN (6,7%), tai nạn lao động 2/51 BN (4,4%), tỷ lệ này tƣơng tự nghiờn cứu của Trần Thị Phƣơng, tai nạn lao động 5.6% [12]. Chấn thƣơng do tỏc động của cỏc yếu tố bờn trong (nội chấn thƣơng), sau phẫu thuật chỉnh hỡnh VN, chỳng tụi gặp 2/51 BN chiếm 3,9%. VN cú vai trũ quan trọng tạo khung chống đỡ của thỏp mũi nờn khi cú cỏc can thiệp phẫu thuật vào VN phải đỳng kỹ thuật, đảm bảo đƣợc độ vững chắc của khung này, trỏnh hậu quả lỳn, sập sống mũi hay sập, vẹo tiểu trụ.
Nguyờn nhõn viờm nhiễm chỳng tụi gặp 3/51 BN, chiếm 5,9%. Đú là những BN sau ỏp xe VN gõy tiờu sụn tứ giỏc làm giảm khả năng chống đỡ của thỏp mũi gõy lỳn, sập sống mũi. Chỳng tụi chƣa gặp BN sử dụng đƣờng rạch qua tiền đỡnh mũi, tiền đỡnh VN để phẫu thuật tạo hỡnh mũi gõy viờm
nhiễm ỏp sụn mũi gõy ra DHTM. Ngày nay, với sự bựng nổ của cỏc thế hệ khỏng sinh, chỳng tụi đó khụng cũn gặp những bệnh lý viờm nhiờm kinh điển (lao loột mũi, giang mai, hủi..) gõy DHTM mắc phải nữa.
Tựy vị trớ, bản chất, hƣớng và cƣờng độ của từng loại nguyờn nhõn khỏc nhau mà cú cỏc tổn thƣơng cấu trỳc giải phẫu khỏc nhau (tổn thƣơng phần xƣơng hay sụn mũi) và cú biểu hiện hỡnh thỏi lõm sàng khỏc nhau (gồ, vẹo, lừm sống mũi – tổn thƣơng phần thỏp mũi cố định hay tổn thƣơng phần thỏp mũi di động: sụn cỏnh mũi, sụn VN. Từ đú đỏnh giỏ vị trớ, mức độ tổn thƣơng để định hƣớng đến những biện phỏp can thiệp tối ƣu nhất cho từng BN. Do vậy, cú thể núi nguyờn nhõn là yếu tố quyết định đến cấu trỳc giải phẫu tổn, hỡnh thỏi tổn thƣơng và biện phỏp can thiệp.
4.2.2 Biện phỏp can thiệp DHTM mắc phải
4.2.2.1 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện can thiệp
Đối với những BN chấn thƣơng, thời gian từ khi BN bị bệnh đến khi vào viện can thiệp cú ảnh hƣởng rất nhiều đến biện phỏp xử trớ và kết quả phẫu thuật. DHTM mắc phải sau chấn thƣơng là giai đoạn di chứng thƣờng do:
- Chấn thƣơng thỏp mũi khụng chẩn đoỏn đƣợc hoặc chẩn đoỏn đƣợc nhƣng xử trớ khụng đỳng cỏch.
- Chấn thƣơng thỏp mũi cú chảy mỏu, sƣng nề nhiều làm khụng đỏnh giỏ đƣợc hết tổn thƣơng, nhất là trong những trƣờng hợp tổn thƣơng nhẹ và khụng cú sự hỗ trợ của phƣơng tiện CĐHA.
- Chấn thƣơng của cỏc chuyờn khoa khỏc cú phối hợp với chấn thƣơng mũi mà khi xử trớ lại bỏ qua chấn thƣơng thỏp mũi.
- Chấn thƣơng phối hợp mà cần ƣu tiờn giải quyết cỏc thƣơng tổn nguy hiểm, cú tớnh chất sống cũn đối với BN nhƣ: chấn thƣơng sọ nóo, ổ mắt… - Bệnh nhõn bị chấn thƣơng khi cũn nhỏ, sau chấn thƣơng chức năng mũi
Theo giỏo sƣ Vừ Tấn những thƣơng tổn gõy góy xƣơng chớnh mũi, nếu quỏ 10 ngày mà khụng đƣợc sử trớ xƣơng sẽ liền và gõy biến dạng thỏp mũi [15]
Theo Arden và Mathog nờn can thiệp xƣơng chớnh mũi trong 3-7 ngày sau