- Tự thõn: + Sụn vỏch ngăn mũi
1.8.3.Phẫu thuật ghộp da và niờm mạc
Phẫu thuật ghộp da thực hiện cho những khuyết tổn nằm trờn cỏc tiểu đơn vị thẩm mỹ của thỏp mũi [3,11].
-Ghộp da dày toàn bộ tạo hỡnh những khuyết tổn ở mũi: những nơi cho da gồm: vựng trƣớc tai, vựng sau tai, vựng quanh xƣơng đũn.
-Cỏc mảnh ghộp phức hợp: da - tổ chức dƣới da,vạt da - sụn vành tai… -Vạt da tại chỗ trong phẫu thuật tạo hỡnh mũi:
+ Vạt trƣợt V – Y, vạt chuyển một thựy, vạt chuyển hai thựy.
+ Vạt xoay: vạt trỏn (giữa, bờn), vạt mũi mỏ dựng để che phủ cỏc khuyết lớn vựng mũi, trừ cỏnh mũi cú đƣờng kớnh dƣới 1 cm. Vạt giữa trỏn, vạt trỏn giữa bờn lấy cuống theo trục mạch trờn dũng dọc một bờn [1].
Vạt mũi mỏ cú cuống: cơ sở giải phẫu là ĐM gúc và nhỏnh xiờn [16]. Sau khoảng 17 đến 20 ngày cuống mạch sẽ đƣợc cắt và khõu lại. Đối với những trƣờng hợp vạt da quỏ dầy, sẹo xấu cú thể lấy bớt lớp mỡ dƣới vạt và sửa sẹo sau 6 thỏng đến 1 năm [ 11].
-Phẫu thuật ghộp niờm mạc: thƣờng sử dụng vạt xoay niờm mạc vỏch ngăn hay vạt niờm mạc cuốn dƣới.
Cỏc kỹ thuật này đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp cú tổn thƣơng da và niờm mạc phối hợp với dị hỡnh khung mũi (dị hỡnh phần sụn, xƣơng mũi).
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU
Đối tƣợng nghiờn cứu gồm 51 cú DHTM cú biến dạng khung mũi do cỏc nguyờn nhõn mắc phải nhập viện và phẫu thuật tại khoa PTCH Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng, thời gian từ 1/2009 đến 10/2011.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- BN DHTM mắc phải cú biến dạng khung xƣơng, sụn mũi. - Bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật chỉnh hỡnh thỏp mũi.
- Cú hồ sơ bệnh ỏn đầy đủ: phần hành chớnh, triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng, cú ghi cỏch thức phẫu thuật và đƣợc điền vào bệnh ỏn mẫu (Phụ lục).
- Bệnh nhõn tỡnh nguyện tham gia nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn khụng đủ cỏc tiờu chuẩn trờn.
- Bệnh nhõn DHTM mắc phải gõy biến dạng khung mũi do khối u.
- Bệnh nhõn DHTM mắc phải ở phần da, niờm mạc đơn thuần khụng gõy biến dạng khung xƣơng, sụn mũi hay DHTM do nguyờn nhõn khỏc nhƣ: Bẩm sinh, di truyền…
- BN khụng đồng ý tham gia phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh ỏn ghi chộp khụng đầy đủ, chƣa ghi cỏch thức phẫu thuật.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Phƣơng phỏp nghiờn cứu 2.2.1. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
Nghiờn cứu hồi cứu
- Lựa chọn những bệnh ỏn cú đủ tiờu chuẩn, đƣợc chẩn đoỏn là DHTM cú dị hỡnh khung mũi do nguyờn nhõn mắc phải, đƣợc khỏm, nhận vào khoa Phẫu thuật chỉnh hỡnh và đƣợc lƣu trữ tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng từ 1/2009 đến 12/2010, n = 24 BN.
- Thu thập đầy đủ cỏc thụng tin từ hồ sơ bệnh ỏn đó đƣợc chọn điền vào phiếu mẫu để tổng hợp và phõn tớch.
Nghiờn cứu tiến cứu - Lập bệnh ỏn mẫu.
- Khỏm và lựa chọn bệnh nhõn: bao gồm cỏc BN đƣợc khỏm và đƣợc chẩn đoỏn là DHTM cú dị hỡnh khung mũi do nguyờn nhõn mắc phải từ thỏng 1/2011 đến thỏng 10/2011, n = 27 BN.
2.2.2. Thiết kế nghiờn cứu Cỏc thụng số nghiờn cứu Cỏc thụng số nghiờn cứu
1. Tuổi. 2. Giới. 3. Địa dƣ.
4. Lớ do vào viện: biến dạng thỏp mũi, ngạt tắc mũi.
5. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viện: trƣớc 10 ngày, sau 10 ngày. 6. Phõn loại DHTM: dị hỡnh khung xƣơng (thỏp mũi cố định), dị hỡnh
phần sụn (thỏp mũi di động)
Dị hỡnh sống mũi: sống mũi vẹo phải, sống mũi vẹo trỏi, sống mũi sập lừm hỡnh yờn ngựa, sống mũi gồ cao, mất sống mũi…
Dị hỡnh thành bờn mũi: thành bờn lừm, gồ cao… Dị hỡnh cỏnh mũi: tiờu, mất sụn, mất chất cỏnh mũi… Dị hỡnh tiểu trụ, chúp mũi.
mũi cựng phối hợp, vỡ phức hợp khối mũi sàng, vẹo VN…
7. Đặc điểm lõm sàng, hỡnh thỏi dị hỡnh thỏp mũi: triệu chứng cơ năng (ngạt tắc mũi, rối loạn ngửi…)
8. Nguyờn nhõn của DHTM: nguyờn nhõn chấn thƣơng (nội chấn thƣơng hay ngoại chấn thƣơng), nguyờn nhõn của cỏc bệnh lớ mắc phải khỏc. 9. Đặc điểm nội soi mũi: hỡnh ảnh vẹo VN, tổn thƣơng niờm mạc mũi. 10. Đặc điểm chụp X quang, CLVT ở hai mặt phẳng ngang và mặt phẳng
đứng ngang phỏt hiện cỏc bất thƣờng thỏp mũi.
11.Cỏc biện phỏp can thiệp DHTM: nắn chỉnh, tạo hỡnh bằng chất liệu… + Nắn chỉnh thỏp mũi (bằng bay hoặc bằng kỡm) đơn thuần.
+ Phẫu thuật đục phỏ can xƣơng nắn chỉnh thỏp mũi.
+ Nắn chỉnh kết hợp với nõng xƣơng chớnh mũi bằng chất liệu hoặc phẫu thuật tạo hỡnh da, ghộp da…
+ Phẫu thuật tạo hỡnh cỏnh mũi, tiểu trụ, chúp mũi. + Phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng nẹp vớt, chỉ thộp… + Phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng nẹp vớt, chỉ thộp… 12. Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật: tự thõn, tổng hợp.
13. Đƣờng rạch trong phẫu thuật: tạo hỡnh mũi mở, nếp tiền đỡnh mũi… 14. Cố định thỏp mũi sau phẫu thuật: cố định trong (Merocel), cố định
ngoài (nẹp bột, nhựa tổng hợp).
Cỏc bƣớc tiến hành
- Lập bệnh ỏn mẫu.
- Khỏm và lựa chọn BN: cỏc BN đƣợc khỏm và đƣợc chẩn đoỏn là DHTM cú dị hỡnh khung mũi do nguyờn nhõn mắc phải.
- Lõm sàng:
+ Cỏc nguyờn nhõn của dị hỡnh thỏp mũi. + Cỏc triệu chứng cơ năng.
+ Triệu chứng toàn thõn. + Cỏc loại dị hỡnh thỏp mũi.
- Khỏm nội soi tai mũi họng: phỏt hiện cỏc bất thƣờng trong hốc mũi nhƣ vẹo vỏch ngăn, hẹp hốc mũi, tổn thƣơng niờm mạc mũi…
- Chụp phim XQ, chụp CLVT hai mặt phẳng ngang (Coronal) và mặt mẳng đứng ngang (Axial).
- Từ cỏc hỡnh thỏi lõm sàng của từng loại dị hỡnh, nguyờn nhõn của DHTM, thời gian mắc bệnh từ đú đƣa ra phƣơng phỏp can thiệp cho phự hợp. - Cố định thỏp mũi sau phẫu thuật.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu
- Thời gian nghiờn cứu hồi cứu: từ 1/2009 đến 12/2010.
- Thời gian nghiờn cứu tiến cứu: từ thỏng 1/2011 đến thỏng 10/2011. - Địa điểm nghiờn cứu: khoa PTCH Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng.
2.2.4. Trang thiết bị nghiờn cứu
- Mỏy chụp ảnh.
- Chất liệu để tạo khung mũi: silicone, sụn tự thõn.
Silicone Sụn sƣờn Sụn vành tai Sụn vỏch ngăn
Hỡnh 2.1. Chất liệu tạo hỡnh khung mũi
Kỡm Asch Bay Bỳa, đục
Hỡnh 2.2 . Dụng cụ chỉnh hỡnh thỏp mũi
- Chất liệu cố định thỏp mũi: nẹp bột, nhựa tổng hợp, merocel…
- Bộ khỏm nội soi tai mũi họng: nguồn sỏng, dõy dẫn sỏng, optic 0˚, 30˚. - Mỏy chụp XQ, chụp CLVT (SIEMENS SOMATOM EMOTION) tại
khoa CĐHA Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng.
2.2.5. Thu thập số liệu
Cỏc số liệu đƣợc thu thập theo một bệnh ỏn mẫu ở phần phụ lục. Cỏc thụng tin đƣợc thiết kế thớch hợp theo mục tiờu nghiờn cứu.
2.2.6. Phƣơng phỏp xử lý số liệu
- Cỏc số liệu đƣợc xử lý theo phần mềm y học SPSS 16.0.
- Cỏc số liệu đƣợc mó húa, xử lý, kiểm định theo phƣơng phỏp thống kờ y học.
2.2.7. Biện phỏp khống chế sai số
- Sử dụng mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu chi tiết, đầy đủ, giống nhau.
- Thống nhất về cỏch thu thập thụng tin theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
2.2.8. Đạo đức nghiờn cứu
- Chỉ tiến hành với những bệnh nhõn đồng ý tham gia vào nghiờn cứu. - Nghiờn cứu này chỉ nhằm mục đớch nõng cao hiệu quả chẩn đoỏn và
điều trị, ngoài ra khụng cú mục đớch nào khỏc.
- Tất cả cỏc BN đều đƣợc giải thớch về mục tiờu và ý nghĩa của nghiờn cứu. - Đảm bảo bớ mật thụng tin cỏ nhõn của mẫu nghiờn cứu.
27,5%
72,5%
Nam Nữ
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.2 ĐẶC ĐIỂM HèNH THÁI LÂM SÀNG CỦA DHTM MẮC PHẢI 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1.1. Phõn bố theo nhúm tuổi Bảng 3.1 Phõn bố theo nhúm tuổi Nhúm tuổi n % ≤ 15 3 5,9 16 -29 35 68,6 30 - 44 10 17,6 45 - 59 3 5,9 ≥ 60 0 0 N 51 100 Nhận xột:
- Nhúm tuổi hay gặp nhất là từ 16 - 29 tuổi 35/51 bệnh nhõn (68,6%). Tiếp đú là nhúm tuổi từ 30 - 44 tuổi: 10/51 bệnh nhõn (19,6%). Ở hai nhúm tuổi: dƣới 16 và nhúm 45-59 tuổi gặp ớt hơn 3/51 bệnh nhõn (5,9%), chỳng tụi khụng gặp BN nào ở nhúm tuổi trờn 59 tuổi. Sự khỏc biệt giữa nhúm tuổi 16 – 29 tuổi với cỏc nhúm khỏc là cú ý nghĩa thụng kờ, với p < 0,05. Tuổi trung bỡnh là 25 tuổi, BN ớt tuổi nhất là 8 tuổi, nhiều tuổi nhất là 55 tuổi.
3.1.1.2. Phõn bố theo giới.
Nhận xột:
- Tỷ lệ BN nam là: 37/51 BN (72,5%), nữ: 14/51 BN (27,5%). - Tỷ lệ BN nam cao hơn nữ gấp hơn 2,5 lần (37/14).
3.1.1.3. Phõn bố theo địa dư
52,9%
47,1%
Nụng thụn
Thành th?
Biểu đồ 3.2. Phõn bố theo địa dư Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn ở thành thị 27/51 bệnh nhõn (52,9%) nhiều hơn bệnh nhõn ở nụng thụn 24/51 bệnh nhõn (47,1%),
- Sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
3.1.2.2. Lớ do nhập viện can thiệp
Bảng 3.2 Lớ do nhập viện can thiệp
Lớ do đến khỏm n %
Ngạt, tắc mũi 3 5,8
Biến dạng thỏp mũi 24 47,1
Ngạt tắc mũi + Biến dạng thỏp mũi 24 47,1
Nhận xột:
- Tỷ lệ BN nhập đến khỏm vỡ lý do biến dạng thỏp mũi đơn thuần và lớ do ngạt tắc mũi kết hợp với biến dạng thỏp mũi chiếm tỷ lệ lớn 24/51BN (47,1%). Cú 3/51 BN (5,8%) đến vỡ lý do ngạt tắc mũi đơn thuần.
3.1.2.3. Triệu chứng cơ năng của DHTM mắc phải
5.9 5.9 62.7 9.8 9.8 25.5 0 10 20 30 40 50 60 70 Tỷ lệ % Đau nhức vựng mũi
Chảy mỏu mũi, vết thương Ngạt tắc mũi
Chảy mũi Rối loạn ngửi Khụng triệu chứng
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng của DHTM mắc phải
Nhận xột:
- Tỷ lệ BN ngạt tắc mũi chiếm tỷ lệ lớn nhất: 32/51 BN (62,7%), tỷ lệ BN khụng biểu hiện triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ khỏ cao 13/51 BN (25,5%), tỷ lệ BN biểu hiện chảy mũi là 5/51 BN (9,8%), cú 5/51 BN (9,8%) cú triệu chứng rối loạn ngửi, tỷ lệ BN xuất hiện triệu chứng đau nhức vựng mũi mặt sau chấn thƣơng 3/51 BN chiếm 5,9%, triệu chứng chảy mỏu 3/51 BN chiếm 5,9%.
- Sự khỏc biệt giữa triệu chứng ngạt tắc mũi với cỏc triệu chứng khỏc là cú ý nghĩa thống kờ, với p < 0,05.
3.1.2.4. Triệu chứng thực thể DHTM mắc phải
Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể của DHTM mắc phải
Triệu chứng thực thể n % Sƣng, tớm, ấn đau vựng mũi, mặt 3 5,9 Lệch vẹo sống mũi 32 62,7 Sập lừm sống mũi 10 19,6 Gồ sống mũi 1 1,9 Mất chất sống mũi 1 1,9 Teo sụn cỏnh mũi 2 3,9 Mất chất cỏnh mũi 5 9,8 Nhận xột:
- Triệu chứng lệch vẹo sống mũi gặp phần lớn ở cỏc BN, 32/51 BN, chiếm tỷ lệ 62,7%, tiếp đến triệu chứng sập lừm sống mũi 10/51 BN (19,6%), mất chất cỏnh mũi xuất hiện 5/51 BN (9,8%), cú 3/51 BN (5,9%) sƣng, tớm và ấn đau thỏp mũi.
- Tỷ lệ bệnh nhõn cú biểu hiện teo sụn cỏnh mũi là 2/51 BN chiếm 3,9%, gồ sống mũi 1/51 BN (2,0%), mất chất sống mũi 1/51 BN (2,0%).
- Sự khỏc biệt giữa triệu chứng lệch vẹo sống mũi với cỏc triệu chứng khỏc là cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Mất chất cỏnh mũi do chú cắn BN Phạm Thị T. 53T Số hồ sơ: 909
Tiờu sụn cỏnh mũi phải
BN Lờ Hồng Nh.16 T, Số :8400
Hỡnh 3.1. Dị hỡnh cỏnh mũi 3.1.2.5. Cỏc loại DHTM mắc phải
3.1.2.5.1 DHTM mắc phải đơn thuần
Bảng 3.4 Cỏc loại DHTM mắc phải đơn thuần
DHTM đơn thuần n % Lệch vẹo sống mũi 27 52,8 Sập lừm sống mũi 10 19.6 Gồ sống mũi 1 2,0 Mất chất sống mũi 1 2,0 Teo sụn cỏnh mũi 2 3.9 Mất chất cỏnh mũi 5 9,8
Dị hỡnh tiểu trụ, chúp mũi mũi 0 0,0
N 46 90,1
Nhận xột:
- Loại dị hỡnh lệch vẹo sống mũi gặp phần lớn bệnh nhõn 27/51 chiếm tỷ lệ 52,6%, tiếp đến là BN sập lừm sống mũi:10/51 BN (19,6%).
- Loại dị hỡnh mất chất cỏnh mũi: 5/51 BN (9,8%), gồ sống mũi 1/51 BN (2,0%), mất chất sống mũi 1/46 BN (2,2%). Dị hỡnh chúp mũi, tiểu trụ chỳng tụi khụng gặp BN nào. A B C A. Sập sống mũi Nguyễn Văn L. 20T Số hồ sơ: 3376 B. Gồ sống mũi sau TNGT BN Trần Văn Đ. 8T Số hồ sơ: 6580
C. Sống mũi vẹo trỏi Nguyễn T Mỹ H. 37T Số hồ sơ: 1810
Hỡnh 3.2. Dị hỡnh sống mũi 3.1.2.5.2 DHTM mắc phải phối hợp
Bảng 3.5 Cỏc loại DHTM mắc phải phối hợp
DHTM phối hợp n %
DHTM + mất da thỏp mũi 1 2,0
Cỏc loại DHTM mắc phải phối hợp với nhau 3 5,9
DHTM do vỡ khối mũi sàng 1 2,0
N 5 9,9
Nhận xột:
- Trong 5 BN mắc DHTM phối hợp do bất thƣờng khung mũi: tỷ lệ BN bị cỏc loại DHTM phối hợp với nhau chiếm tỷ lệ cao 3/51 BN (5,9%).
- Cú 1/51 BN (2,0%) DHTM kết hợp với mất da thỏp mũi và 1 BN (2,0%) DHTM do vỡ khối mũi sàng.
BN: Lờ Nhữ N. 32T. Số hồ sơ: 4178
Hỡnh. 3.3. Sập, vẹo sống mũi trong vỡ khối mũi sàng. 3.1.2.6. Hỡnh ảnh nội soi của DHTM mắc phải
Bảng 3.6 Hỡnh ảnh nội soi của DHTM mắc phải
Hỡnh ảnh nội soi n %
Vẹo vỏch ngăn mũi 31 60,8
Hẹp hốc mũi 2 3,9
Vẹo VN + Hẹp hốc mũi 1 2
Tổn thƣơng niờm mạc mũi 1 2
Khụng tổn thƣơng 16 31,3
N 51 100
Nhận xột:
- Trong 51 BN đƣợc khỏm nội soi TMH cú 35 BN cú biểu hiện tổn thƣơng bệnh lớ trờn hỡnh ảnh nội soi. Trong đú, số BN vẹo VN chiếm tỷ lệ cao nhất 31/51 BN (60,8%), cỏc tổn thƣơng khỏc chiếm tỷ lệ thấp, cú 2/51 BN (3,9%) hẹp hốc mũi, 1/51 BN (2,0%) vẹo VN kết
hợp với hẹp hốc mũi, 1/51 BN (2,0%) tổn thƣơng niờm mạc mũi. Chỳng tụi khụng phỏt hiện BN nào cú chảy dịch nóo tủy.
Hỡnh 3.4. Vẹo VN sau chấn thương
Nguyễn Thị H. 30T Số BA: 10286
3.1.2.7. Mối liờn quan của vẹo VN với dị hỡnh sập, vẹo sống mũi
42 32 0 17 34 51 Số b ện h nh õn
Sập, vẹo sống mũi Vẹo vỏch ngăn
Biểu đồ 3.4. Liờn quan giữa vẹo sống mũi với vẹo VN
- Cú 42/51 BN (chiếm 82,4%) sập, vẹo sống mũi. Trong những BN sập, vẹo sống mũi cú 32/42 BN (76,2%) vẹo VN mũi.
3.1.2.8. Hỡnh ảnh X- quang trong DHTM mắc phải
Bảng 3.7 Hỡnh ảnh chụp X- quang mũi trong DHTM mắc phải
X- quang n %
Góy xƣơng chớnh mũi 3 30
Vẹo vỏch ngăn 3 30
Góy xƣơng phối hợp 2 20
Khụng hỡnh ảnh tổn thƣơng 2 20
N 10 100
Nhận xột:
- Trong 10 BN đƣợc chụp phim X quang mũi cú 3/10 BN (30%) cú biểu hiện góy xƣơng chớnh mũi và vẹo VN, 2/10 BN (20%) cú tổn thƣơng góy xƣơng phối hợp, 2/10 BN (20%) khụng phỏt hiện cỏc thƣơng tổn trờn phim chụp X quang thụng thƣờng.
Hỡnh 3.5. Hỡnh ảnh góy xương chớnh mũi
3.1.2.9. Hỡnh ảnh chụp CLVT trong DHTM mắc phải
Bảng 3.8 Hỡnh ảnh CLVT trong DHTM mắc phải
CLVT n %
Góy xƣơng chớnh mũi 6 22,2
Góy xƣơng phối hợp 2 7,4
Vẹo vỏch ngăn mũi 2 7,4
Góy xƣơng chớnh mũi + Vẹo VN 17 63
N 27 100
Nhận xột:
- Cú 27 BN đƣợc chụp phim CLVT mũi xoang, tỷ lệ BN cú biểu hiện góy xƣơng chớnh mũi kết hợp với vẹo VN chiếm cao nhất 17/27 BN (63%), tỷ lệ BN cú góy xƣơng chớnh mũi đơn thuần chiếm tỷ lệ ớt hơn 6/27 bệnh nhõn(22,2%), 2/27 BN (7,4%) cú vẹo VN và góy xƣơng phối hợp.
Ngụ Trớ H. 19T, Số: 9583 Vũ Đỡnh H. 24T, Số: 2707