- Tự thõn: + Sụn vỏch ngăn mũi
1.7 HèNH ẢNH XQ, CT SCANNER TRONG DHTM MẮC PHẢI
1.7.1. Hỡnh ảnh trờn phim XQ
Ngƣời ta thƣờng sử dụng chụp phim XQ trong những trƣờng hợp bị
chấn thƣơng thỏp mũi và hay sử dụng phim mũi nghiờng, Blondeau, Hirtz [9]. + Phim mũi nghiờng: cho ta thấy hỡnh ảnh giỏn đoạn xƣơng chớnh mũi với
nhiều hỡnh thỏi nhƣ nứt, góy, vỡ…, cú di lệch hay khụng di lệch. + Phim Blondeau (phim mũi cằm) cho ta thấy hỡnh ảnh vẹo, lệch VN…
Nguyễn Văn T., số: 4510
1.7.2. Hỡnh ảnh trờn phim CT Scanner
Chụp CLVT là rất cần thiết để xỏc định những hiện tƣợng bệnh lý mà
khú phỏt hiện đƣợc qua thăm khỏm lõm sàng, nội soi và chụp XQ thƣờng. Đặc biệt CLVT cú giỏ trị trong những trƣờng hợp cú biến dạng xƣơng mũi, góy xƣơng, phần sụn..., từ đú để cú hƣớng xử trớ cho phự hợp, hiệu quả. Do vậy trong những trƣờng hợp cú tổn thƣơng biến dạng xƣơng, sụn mũi thỡ tốt nhất nờn chụp CLVT với hai mặt phẳng là Coronal và Axial [9]
- Mặt phẳng cắt đứng ngang (Coronal): cho thấy cỏc bỡnh diện cắt theo chiều từ trƣớc ra sau. Cỏc lỏt cắt coronal đƣợc coi là cú giỏ trị nhất để phỏt hiện tổn thƣơng sõu làm rạn vỡ xƣơng, xoang, ổ mắt, nền sọ.
Mặt phẳng cắt ngang (Axial) Mặt phẳng cắt đứng ngang (Coronal)
BN: Ngụ Chớ H., số 9583
Hỡnh 1.14. Hỡnh ảnh DHTM trờn phim chụp CLVT
- Mặt phẳng cắt ngang (Axial): đỏnh giỏ đƣợc vị trớ xƣơng chớnh mũi, xƣơng lệ, thành trong ổ mắt,thành của xoang trỏn và hỡnh thỏi thỏp mũi, VN [9].
1.8 BIỆN PHÁP CAN THIỆP DHTM MẮC PHẢI
1.8.1. Cỏc nguyờn tắc chung trong phẫu thuật tạo hỡnh mũi
Nguyờn tắc chung trong PTTH mũi gồm cỏc đặc điểm sau [3]:
Thay thế cỏc thành phần bị mất của mũi bằng cỏc chất liệu tƣơng ứng về số lƣợng và chất lƣợng: da, niờm mạc, xƣơng, sụn...
Tỏi tạo hỡnh dỏng, búng và khuụn mũi, mầu sắc, chất lƣợng của da mũi gần với bỡnh thƣờng, ở khoảng cỏch 1m khú nhận ra sự khỏc thƣờng.
Cỏc phƣơng phỏp tỏi tạo phải tụn trọng và phục hồi nguyờn vẹn cỏc tiểu đơn vị thẩm mỹ của mũi.
1.8.2. Chấn thƣơng thỏp mũi đơn thuần.
1.8.2.1. Đường rạch đi vào thỏp mũi trong PTCH mũi
Cỏc đƣờng rạch để đi vào tới khung xƣơng và sụn mũi:
+ Đƣờng rạch qua nếp tiền đỡnh mũi: theo khe tỳi cựng giữa sụn tam giỏc và sụn cỏnh mũi, dọc nếp plica- nasi.
+ Đƣờng rạch đi qua tiểu trụ mũi, VN và sụn VN mũi.
+ Đƣờng rạch tạo hỡnh mũi mở (Open Rhinoplasty): hỡnh chữ V ngƣợc ở tiểu trụ và mở rộng qua 2 bờn nếp plica nasi
Hỡnh 1.15. Đường rạch tạo hỡnh mũi mở [36]
Đƣờng rạch qua tiền đỡnh lợi mụi. Đƣờng mở cạnh mũi hoặc phối hợp. Đƣờng rạch Unterberger.
1.8.2.2. Chất liệu sử dụng trong PTTH thỏp mũi
Ngƣời ta thƣờng sử dụng hai chất liệu là tự nhiờn và tổng hợp [21]. Chất liệu tự thõn: Mụ ghộp sụn tự thõn là vật liệu đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong tạo hỡnh mũi do mụ ghộp sụn gồm tớnh dễ sử dụng, tớnh sẵn cú và tớnh tƣơng thớch sinh học. Sụn chắc chắn nhƣng vẫn mềm dẻo và cú thể uốn dễ dàng để phự hợp với đƣờng cong mũi mong muốn.
+ Xƣơng: xƣơng mào chậu, bản xƣơng sọ. + Cõn cơ thỏi dƣơng.
+ Vạt da - sụn vành tai.
+ Vạt da: vạt cú cuống, vạt tự do, vạt chuyển… + Vạt niờm mạc VN, cuốn dƣới.
- Chất liệu tổng hợp:
+ Silicone: là vật liệu ghộp phổ biến. Silicone thƣờng dựng ở thể đặc, là chất liệu ghộp nõng đỡ trụ, đƣợc sử dụng nhiều nhất để tạo hỡnh sống mũi hiện nay. Cú 3 loại hỡnh dạng silicone chớnh: hỡnh lỏ cõy, hỡnh chữ L và hỡnh con bọ ngựa (Hỡnh 1.23).
+ Silicone lỏng: hay dựng trong phẫu thuật thẩm mỹ để bơm vào những vị trớ gúc cạnh của thỏp mũi.
1.8.2.3. Xử trớ góy xương mũi do chấn thương
Theo giỏo sƣ Vừ Tấn những thƣơng tổn gõy góy xƣơng chớnh mũi, nếu quỏ 10 ngày mà khụng đƣợc sử trớ xƣơng sẽ can và gõy biến dạng thỏp mũi.
Theo Arden và Mathog can thiệp xƣơng chớnh mũi 3-7 ngày sau chấn thƣơng ở trẻ em, 5-10 ngày đối với ngƣời lớn. Vỡ sau 5-10 ngày xƣơng chớnh mũi sẽ can hoỏ và sự cố định xƣơng đƣợc quan sỏt thấy 2-3 tuần sau chấn thƣơng và 1/4-1/2 thời gian trờn đối với trẻ em [18],[23],[12]. Vỡ lớ do này, chỳng tụi lấy mốc 10 ngày để định hƣớng sử dụng biện phỏp can thiệp.
Chấn thƣơng thỏp mũi làm góy xƣơng chớnh mũi dƣới 10 ngày :
Đa số cỏc BN chấn thƣơng thỏp mũi chỉ cần gõy tờ tại chỗ để nắn và chỉnh hỡnh thỏp mũi. Đối với những trƣờng hợp trẻ nhỏ khụng phối hợp, ngƣời lớn cú ngƣỡng chịu đau thấp thỡ phải gõy mờ để nắn, chỉnh thỏp mũi.
Dụng cụ nắn chỉnh : bay, kỡm Asch, Martin, Cottle- Walsham. Đặc điểm của kỡm là cú khe ở giữa và cú cỏc rónh chạy dọc mặt trong của đầu kỡm nờn rất ớt làm tổn thƣơng niờm mạc VN.
Tiến hành:
Nắn chỉnh thỏp mũi, VN bằng kỡm: Ta dựng kỡm kẹp vào giữa VN, ngay dƣới gúc nhị diện tạo bởi VN và xƣơng chớnh mũi, vừa tiến hành nõng đầu kỡm lờn vừa đẩy sang bờn đối diện. Đồng thời, thầy thuốc dựng ngún trỏ và ngún cỏi sờ hai bờn thỏp mũi kiểm tra sự trở về của xƣơng chớnh mũi. Kết quả tốt khi xƣơng chớnh mũi về vị trớ ban đầu, sống mũi thẳng, VN thẳng.
Hỡnh 1.16. Cỏc bước xử trớ vỡ thỏp mũi [10]
Sau khi nắn chỉnh xong ta cần nhột merocel hoặc mộche vào vị trớ gúc nhị diện giữa VN và xƣơng chớnh mũi để cầm mỏu, cố định bờn trong hốc mũi. Cố định bờn ngoài thỏp mũi bằng nẹp bột hoặc miếng nhựa tổng hợp.
Góy xƣơng chớnh mũi > 10 ngày:
Để chỉnh hỡnh thỏp mũi ta tiến hành đục ngành lờn xƣơng hàm trờn theo hai đƣờng: đục theo đƣờng bờn và đục theo đƣờng ngang [8]. Cú 3 cỏch tiếp cận:
Đƣờng ngoài đi vào rónh mũi mỏ Đƣờng đi qua tiền đỡnh mũi.
Đƣờng đi qua rónh tiền đỡnh lợi mụi. Kỹ thuật :
+ Dựng dao rạch tiền đỡnh mũi hay tiền đỡnh rónh lợi mụi.
+ Dựng kộo búc tỏch 1 đƣờng hầm chạy bờn dƣới màng xƣơng lờn đến phớa trờn gúc trong dƣới của ổ mắt 2 bờn khoảng 2- 3 mm.
+ Đƣờng đục bắt đầu từ phần thấp nhất của bờ lỗ lờ, đi theo bờ trong của ngành lờn xƣơng hàm trờn chạm tới gai mũi xƣơng trỏn ta nghe thấy tiếng đục trở nờn trầm thỡ dừng lại [10].
- Đƣờng đục ngang : là đƣờng đục tiếp theo của đƣờng đục bờn, bắt đầu từ đầu trờn của 2 đƣờng đục bờn chạy cắt ngang qua khớp mũi trỏn.
Hỡnh 1.17. Đường đục bờn [10]
Sau khi nắn chỉnh xƣơng, đục xƣơng xong nếu sống mũi thấp nờn tiến hành nõng sống mũi bằng sụn tự thõn hoặc chất liệu tổng hợp, cố định ngoài thỏp mũi và trong hốc mũi nhƣ trờn.
Trong trƣờng hợp cú vẹo vỏch ngăn phối hợp thỡ tốt nhất sau chỉnh hỡnh VN ta lấy sụn VN để nõng sống mũi.
1.8.2.4. Cỏc phẫu thuật chỉnh hỡnh thỏp mũi
+ Phẫu thuật nõng sống mũi bằng silicone, cú hỡnh chữ L, hỡnh lỏ cõy. Phẫu thuật viờn cắt gọt, chỉnh sửa cho phự hợp với khung mũi của BN.
Hỡnh 1.18. Phẫu thuật độn sống mũi bằng Silicone [42]
+ Phẫu thuật nõng sống mũi bằng sụn tự thõn: sụn vỏch ngăn mũi, sụn vành tai, sụn sƣờn… sử dụng trong trƣờng hợp sống mũi sập, lừm, mất vành tai, sụn sƣờn… sử dụng trong trƣờng hợp sống mũi sập, lừm, mất chất sống mũi, sau chỉnh hỡnh sống mũi vẹo…
Phạm Văn S, số: 1279
Hỡnh 1.19. Phẫu thuật chỉnh hỡnh sống mũi, cỏnh mũi bằng sụn sườn
+ Phẫu thuật hạ bớt sống mũi trong trƣờng hợp sống mũi gồ cao.
- Phẫu thuật chỉnh hỡnh cỏnh mũi:
+ Phẫu thuật thu gọn cỏnh mũi: sử dụng trong những trƣờng hợp cỏnh mũi bố rộng, phỡ đại cỏnh mũi.
+ Phẫu thuật nõng cỏnh mũi đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp: tiờu, mất sụn cỏnh mũi, cỏnh mũi thấp…
Hỡnh 1.21. Phẫu thuật thu gọn cỏnh mũi [39]
- Phẫu thuật chỉnh hỡnh chúp mũi: sử dụng trong trƣờng hợp chúp mũi thấp, chúp mũi hớt, chúp mũi quỏ nhọn...
Hỡnh 1.22. Phẫu thuật tạo hỡnh chúp mũi, tiểu trụ mũi [11]
- Phẫu thuật chỉnh hỡnh tiểu trụ mũi: tiểu trụ vẹo, thấp, mất chất tiểu trụ. - Xử trớ DHTM phối hợp:
+ Xử trớ dị hỡnh phần xƣơng phối hợp với phần sụn, dị sống mũi với cỏnh mũi… + Xử trớ DHTM với dị hỡnh VN.
+ Trƣờng hợp góy phức tạp khối mũi sàng, việc phục hồi lại phần xƣơng góy bắt đầu từ hai ngành lờn của xƣơng hàm trờn, rồi đến hai xƣơng trỏn, sau đú đến thành trong ổ mắt, sống mũi bằng cỏch nõng lờn, nắn chỉnh và cố định cỏc mốc giải phẫu bằng khõu, buộc chỉ thộp hoặc bằng nẹp vớt.
1.8.3. Phẫu thuật ghộp da và niờm mạc
Phẫu thuật ghộp da thực hiện cho những khuyết tổn nằm trờn cỏc tiểu đơn vị thẩm mỹ của thỏp mũi [3,11].
-Ghộp da dày toàn bộ tạo hỡnh những khuyết tổn ở mũi: những nơi cho da gồm: vựng trƣớc tai, vựng sau tai, vựng quanh xƣơng đũn.
-Cỏc mảnh ghộp phức hợp: da - tổ chức dƣới da,vạt da - sụn vành tai… -Vạt da tại chỗ trong phẫu thuật tạo hỡnh mũi:
+ Vạt trƣợt V – Y, vạt chuyển một thựy, vạt chuyển hai thựy.
+ Vạt xoay: vạt trỏn (giữa, bờn), vạt mũi mỏ dựng để che phủ cỏc khuyết lớn vựng mũi, trừ cỏnh mũi cú đƣờng kớnh dƣới 1 cm. Vạt giữa trỏn, vạt trỏn giữa bờn lấy cuống theo trục mạch trờn dũng dọc một bờn [1].
Vạt mũi mỏ cú cuống: cơ sở giải phẫu là ĐM gúc và nhỏnh xiờn [16]. Sau khoảng 17 đến 20 ngày cuống mạch sẽ đƣợc cắt và khõu lại. Đối với những trƣờng hợp vạt da quỏ dầy, sẹo xấu cú thể lấy bớt lớp mỡ dƣới vạt và sửa sẹo sau 6 thỏng đến 1 năm [ 11].
-Phẫu thuật ghộp niờm mạc: thƣờng sử dụng vạt xoay niờm mạc vỏch ngăn hay vạt niờm mạc cuốn dƣới.
Cỏc kỹ thuật này đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp cú tổn thƣơng da và niờm mạc phối hợp với dị hỡnh khung mũi (dị hỡnh phần sụn, xƣơng mũi).
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU
Đối tƣợng nghiờn cứu gồm 51 cú DHTM cú biến dạng khung mũi do cỏc nguyờn nhõn mắc phải nhập viện và phẫu thuật tại khoa PTCH Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng, thời gian từ 1/2009 đến 10/2011.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- BN DHTM mắc phải cú biến dạng khung xƣơng, sụn mũi. - Bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật chỉnh hỡnh thỏp mũi.
- Cú hồ sơ bệnh ỏn đầy đủ: phần hành chớnh, triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng, cú ghi cỏch thức phẫu thuật và đƣợc điền vào bệnh ỏn mẫu (Phụ lục).
- Bệnh nhõn tỡnh nguyện tham gia nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhõn khụng đủ cỏc tiờu chuẩn trờn.
- Bệnh nhõn DHTM mắc phải gõy biến dạng khung mũi do khối u.
- Bệnh nhõn DHTM mắc phải ở phần da, niờm mạc đơn thuần khụng gõy biến dạng khung xƣơng, sụn mũi hay DHTM do nguyờn nhõn khỏc nhƣ: Bẩm sinh, di truyền…
- BN khụng đồng ý tham gia phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh ỏn ghi chộp khụng đầy đủ, chƣa ghi cỏch thức phẫu thuật.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Phƣơng phỏp nghiờn cứu 2.2.1. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
Nghiờn cứu hồi cứu
- Lựa chọn những bệnh ỏn cú đủ tiờu chuẩn, đƣợc chẩn đoỏn là DHTM cú dị hỡnh khung mũi do nguyờn nhõn mắc phải, đƣợc khỏm, nhận vào khoa Phẫu thuật chỉnh hỡnh và đƣợc lƣu trữ tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng từ 1/2009 đến 12/2010, n = 24 BN.
- Thu thập đầy đủ cỏc thụng tin từ hồ sơ bệnh ỏn đó đƣợc chọn điền vào phiếu mẫu để tổng hợp và phõn tớch.
Nghiờn cứu tiến cứu - Lập bệnh ỏn mẫu.
- Khỏm và lựa chọn bệnh nhõn: bao gồm cỏc BN đƣợc khỏm và đƣợc chẩn đoỏn là DHTM cú dị hỡnh khung mũi do nguyờn nhõn mắc phải từ thỏng 1/2011 đến thỏng 10/2011, n = 27 BN.
2.2.2. Thiết kế nghiờn cứu Cỏc thụng số nghiờn cứu Cỏc thụng số nghiờn cứu
1. Tuổi. 2. Giới. 3. Địa dƣ.
4. Lớ do vào viện: biến dạng thỏp mũi, ngạt tắc mũi.
5. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi nhập viện: trƣớc 10 ngày, sau 10 ngày. 6. Phõn loại DHTM: dị hỡnh khung xƣơng (thỏp mũi cố định), dị hỡnh
phần sụn (thỏp mũi di động)
Dị hỡnh sống mũi: sống mũi vẹo phải, sống mũi vẹo trỏi, sống mũi sập lừm hỡnh yờn ngựa, sống mũi gồ cao, mất sống mũi…
Dị hỡnh thành bờn mũi: thành bờn lừm, gồ cao… Dị hỡnh cỏnh mũi: tiờu, mất sụn, mất chất cỏnh mũi… Dị hỡnh tiểu trụ, chúp mũi.
mũi cựng phối hợp, vỡ phức hợp khối mũi sàng, vẹo VN…
7. Đặc điểm lõm sàng, hỡnh thỏi dị hỡnh thỏp mũi: triệu chứng cơ năng (ngạt tắc mũi, rối loạn ngửi…)
8. Nguyờn nhõn của DHTM: nguyờn nhõn chấn thƣơng (nội chấn thƣơng hay ngoại chấn thƣơng), nguyờn nhõn của cỏc bệnh lớ mắc phải khỏc. 9. Đặc điểm nội soi mũi: hỡnh ảnh vẹo VN, tổn thƣơng niờm mạc mũi. 10. Đặc điểm chụp X quang, CLVT ở hai mặt phẳng ngang và mặt phẳng
đứng ngang phỏt hiện cỏc bất thƣờng thỏp mũi.
11.Cỏc biện phỏp can thiệp DHTM: nắn chỉnh, tạo hỡnh bằng chất liệu… + Nắn chỉnh thỏp mũi (bằng bay hoặc bằng kỡm) đơn thuần.
+ Phẫu thuật đục phỏ can xƣơng nắn chỉnh thỏp mũi.
+ Nắn chỉnh kết hợp với nõng xƣơng chớnh mũi bằng chất liệu hoặc phẫu thuật tạo hỡnh da, ghộp da…
+ Phẫu thuật tạo hỡnh cỏnh mũi, tiểu trụ, chúp mũi. + Phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng nẹp vớt, chỉ thộp… + Phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng nẹp vớt, chỉ thộp… 12. Chất liệu sử dụng trong phẫu thuật: tự thõn, tổng hợp.
13. Đƣờng rạch trong phẫu thuật: tạo hỡnh mũi mở, nếp tiền đỡnh mũi… 14. Cố định thỏp mũi sau phẫu thuật: cố định trong (Merocel), cố định
ngoài (nẹp bột, nhựa tổng hợp).
Cỏc bƣớc tiến hành
- Lập bệnh ỏn mẫu.
- Khỏm và lựa chọn BN: cỏc BN đƣợc khỏm và đƣợc chẩn đoỏn là DHTM cú dị hỡnh khung mũi do nguyờn nhõn mắc phải.
- Lõm sàng:
+ Cỏc nguyờn nhõn của dị hỡnh thỏp mũi. + Cỏc triệu chứng cơ năng.
+ Triệu chứng toàn thõn. + Cỏc loại dị hỡnh thỏp mũi.
- Khỏm nội soi tai mũi họng: phỏt hiện cỏc bất thƣờng trong hốc mũi nhƣ vẹo vỏch ngăn, hẹp hốc mũi, tổn thƣơng niờm mạc mũi…
- Chụp phim XQ, chụp CLVT hai mặt phẳng ngang (Coronal) và mặt mẳng đứng ngang (Axial).
- Từ cỏc hỡnh thỏi lõm sàng của từng loại dị hỡnh, nguyờn nhõn của DHTM, thời gian mắc bệnh từ đú đƣa ra phƣơng phỏp can thiệp cho phự hợp. - Cố định thỏp mũi sau phẫu thuật.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu
- Thời gian nghiờn cứu hồi cứu: từ 1/2009 đến 12/2010.
- Thời gian nghiờn cứu tiến cứu: từ thỏng 1/2011 đến thỏng 10/2011. - Địa điểm nghiờn cứu: khoa PTCH Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng.
2.2.4. Trang thiết bị nghiờn cứu
- Mỏy chụp ảnh.
- Chất liệu để tạo khung mũi: silicone, sụn tự thõn.
Silicone Sụn sƣờn Sụn vành tai Sụn vỏch ngăn
Hỡnh 2.1. Chất liệu tạo hỡnh khung mũi
Kỡm Asch Bay Bỳa, đục
Hỡnh 2.2 . Dụng cụ chỉnh hỡnh thỏp mũi
- Chất liệu cố định thỏp mũi: nẹp bột, nhựa tổng hợp, merocel…
- Bộ khỏm nội soi tai mũi họng: nguồn sỏng, dõy dẫn sỏng, optic 0˚, 30˚. - Mỏy chụp XQ, chụp CLVT (SIEMENS SOMATOM EMOTION) tại
khoa CĐHA Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng.