- Tự thõn: + Sụn vỏch ngăn mũi
1.6ĐẶC ĐIỂM HèNH THÁI LÂM SÀNG CỦA DHTM MẮC PHẢI
1.6.1. DHTM mắc phải do chấn thƣơng
1.6.1.1. Ở giai đoạn đầu của chấn thương
Triệu chứng cơ năng [14]:
- Đau bao giờ cũng cú, đau khu trỳ ở vựng mũi tổn thƣơng và thƣờng giảm dần ngay cả khi khụng đƣợc điều trị.
- Sƣng nề, bầm tớm: thƣờng xuất hiện ở giai đoạn đầu của chấn thƣơng. Đõy cũng là dấu hiệu làm khú khăn khi thăm khỏm phỏt hiện cỏc tổn thƣơng. - Chảy mỏu mũi: chảy mỏu đỏ tƣơi, số lƣợng ớt hay nhiều tuỳ thuộc vào mức
độ tổn thƣơng. Đối với những chấn thƣơng mất chất thỏp mũi do cỏc vật sắc nhọn sẽ gõy chảy mỏu tại vị trớ tổn thƣơng.
- Ngạt tắc mũi, giảm ngửi, núi giọng mũi là những triệu chứng cú thể xuất hiện sau chấn thƣơng nhƣng lại ớt đƣợc BN quan tõm ở giai đoạn này bởi những triệu chứng trờn.
Triệu chứng thực thể [14]: - Nhỡn:
+ Sƣng nề, bầm tớm sống mũi, thõm tớm vựng quanh hố mắt… + Mỏu chảy qua cửa mũi trƣớc, chảy mỏu tại vết thƣơng mất chất. + Biến dạng thỏp mũi:
Sống mũi lừm, vừng hỡnh yờn ngựa và bị sập xuống. Lệch vẹo sống mũi sang 1 bờn, sang trỏi hoặc sang phải. Mất chất sống mũi, cỏnh mũi, tiểu trụ hay toàn bộ thỏp mũi… Nặng hơn cú thể thấy toàn bộ thỏp mũi lỳn xuống.
- Sờ, nắn: Sơ bộ phỏt hiện vị trớ của tổn thƣơng, dấu hiệu đau chúi khi ấn. Với những trƣờng hợp hốc mũi bị phự nề cú thể che giấu ổ góy xƣơng bờn dƣới. Do vậy, việc thăm khỏm này cú thể chậm lại vài ngày để tỡm dấu hiệu lạo xạo nơi xƣơng bị góy. Biết đƣợc nơi vựng xƣơng bị lừm vào, bị
đổi vị trớ để xử trớ đỳng mực. Nắn với hai ngún tay, ộp gai mũi trƣớc để biết tỡnh trạng của xƣơng góy. Mọi di lệch khỏc hoặc xƣơng bị gập gúc là dấu hiệu của góy xƣơng.
Ngoài ra sờ cú thể thấy dấu hiệu tràn khớ dƣới da [14]. Triệu chứng toàn thõn:
+ í thức: đa số cỏc trƣờng hợp chấn thƣơng thỏp mũi đơn thuần khụng gõy rối loạn ý thức.
+ Dấu hiệu thiếu mỏu: cú thể gặp nhƣng rất ớt.
+ Dấu hiệu nhiễm trựng: ớt gặp, do thƣờng BN đến muộn.
1.6.1.2. Giai đoạn sau của chấn thương
Đõy là giai đoạn di chứng của chấn thƣơng.
+ Ngạt, tắc mũi là triệu chứng thƣờng xuất hiện ở giai đoạn sau của chấn thƣơng thỏp mũi. Nguyờn nhõn là do chấn thƣơng thỏp mũi làm biến dạng thỏp mũi gõy hẹp hốc mũi, vẹo VN… cản trở luụng khụng khớ qua mũi.
+ Dị hỡnh thỏp mũi: sống mũi (sập, lừm, vẹo…) dị hỡnh cỏnh mũi, dị hỡnh tiểu trụ…Những bất thƣờng này làm ảnh hƣởng đến tõm lớ, giao tiếp của BN. Cựng với triệu chứng trờn, đõy là lớ do khiến BN nhập viện phẫu thuật.
+ Triệu chứng toàn thõn ở giai đoạn này gần nhƣ bỡnh thƣờng.
1.6.2. DHTM mắc phải do cỏc nguyờn nhõn khỏc
DHTM do cỏc nguyờn nhõn khỏc triệu chứng cơ năng nghốo nàn. Triệu chứng thực thể là cỏc biến dạng về hỡnh thỏi trờn thỏp mũi (gồ, vẹo, vừng…)
1.6.3. Cỏc loại dị hỡnh thỏp mũi
DHTM rất đa dạng, cú thể phõn chia DHTM theo tổn thƣơng cấu trỳc giải phẫu ( dị hỡnh phần da, dị hỡnh cấu trỳc xƣơng, sụn mũi) và theo hỡnh thỏi tổn thƣơng trờn cỏc tiểu đơn vị thỏp mũi (gồ, vẹo, lừm sống mũi, dị hỡnh cỏnh mũi, tiểu trụ…), tổn thƣơng ở phần mũi cố định (phần xƣơng) hay phần mũi di động (phần sụn). Chỳng tụi đƣa ra một số phõn loại sau:
1.6.3.1. Dị hỡnh thỏp mũi do dị hỡnh phần da ngoài thỏp mũi
Dị hỡnh trờn cỏc tiểu đơn vị thẩm mỹ mũi hay phối hợp giữa cỏc tiểu dơn vị. Nguyờn nhõn thƣờng là do: chấn thƣơng mất da, nhiễm trựng hoại tử da, sẹo xấu, sẹo bỏng, sẹo sau tia xạ hoặc sau phẫu thuật…[15]. Dị hỡnh phần da ngoài thỏp mũi đơn thuần khụng nằm trong đối tƣợng nghiờn cứu của chỳng tụi. Mặc dự vậy, dị hỡnh phần da ngoài thỏp mũi cú thể phối hợp với dị hỡnh phần sụn, dị hỡnh xƣơng mũi.
1.6.3.2. Dị hỡnh thỏp mũi do bất thường khung mũi
Trong thực tế lõm sàng, những bất thƣờng về cấu trỳc giải phẫu khung xƣơng, sụn mũi sẽ cú biểu hiện bằng cỏc hỡnh thỏi tổn thƣơng trờn cỏc tiểu đơn vị thẩm mỹ thỏp mũi cú biểu hiện ra bờn ngoài.
- Dị hỡnh sống mũi:
Vũ Đỡnh H., 24T, số: 2707 Nguyễn Thị V., 49T, số: 11170 Phạm Văn S., 22T số: 1279 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sống mũi vẹo trỏi Sập sống mũi Mất chất sống mũi
Hỡnh 1.10. Dị hỡnh sống mũi
Lệch (vẹo) sống mũi sang một bờn: do tổn thƣơng góy xƣơng chớnh mũi gõy nờn (tổn thƣơng phần thỏp mũi cố định).
Sập (lừm) sống mũi: do tổn thƣơng góy sập xƣơng chớnh mũi (thỏp mũi cố định) hay tổn thƣơng phần sụn cỏnh mũi, sụn VN (thỏp mũi di động) gõy ra. Sống mũi gồ: do góy xƣơng chớnh mũi làm đẩy lồi sống mũi lờn.
Mất chất sống mũi: tổn thƣơng do cỏc vật sắc nhọn hay do sỳc vật cắn, cào gõy mất chất: mất da – xƣơng, da – sụn sống mũi.
- Dị hỡnh tiểu trụ, chúp mũi: do bất thƣờng sụn cỏnh mũi hay VN gõy ra. Lệch vẹo, tiểu trụ, chúp mũi.
Sập tiểu trụ mũi. Mất chất tiểu trụ, chúp mũi. - Dị hỡnh cỏnh mũi: Cỏnh mũi phỡ đại. Teo sụn cỏnh mũi. Mất chất cỏnh mũi. Lờ Hồng Nh., 16T, số: 8400
Tiờu sụn cỏnh mũi phải
Ngụ Hữu Tr., 25T, số: 1075
Mất chất cỏnh mũi do TNGT
Hỡnh 1.11. Dị hỡnh cỏnh mũi 1.6.3.3. Dị hỡnh thỏp mũi phối hợp
- Dị hỡnh da thỏp mũi phối hợp với dị hỡnh khung mũi. - Dị hỡnh cỏc thành phần cấu tạo nờn khung mũi với nhau.
- Chấn thƣơng thỏp mũi phối hợp: vỡ phức hợp khối mũi sàng…
1.6.4. Hỡnh ảnh nội soi
Nội soi mũi xoang rất quan trọng giỳp phỏt hiện những bất thƣờng: - Vị trớ tổn thƣơng, chảy mỏu hay mỏu đọng hốc mũi.
hƣớng sang bờn đối diện, vựng van cú thể bị sập xuống.
- Niờm mạc mũi bị tổn thƣơng, phự nề, dớnh cuốn mũi, thủng VN, gai VN… - Đặc biệt nội soi đỏnh giỏ xem cú chảy dịch nóo tủy khụng.
Hẹp, dớnh hốc mũi sau chấn thƣơng Vẹo vỏch ngăn sau chấn thƣơng
Hỡnh 1.12. Hỡnh ảnh nội soi trong DHTM [12]
1.7 HèNH ẢNH XQ, CT SCANNER TRONG DHTM MẮC PHẢI 1.7.1. Hỡnh ảnh trờn phim XQ 1.7.1. Hỡnh ảnh trờn phim XQ
Ngƣời ta thƣờng sử dụng chụp phim XQ trong những trƣờng hợp bị
chấn thƣơng thỏp mũi và hay sử dụng phim mũi nghiờng, Blondeau, Hirtz [9]. + Phim mũi nghiờng: cho ta thấy hỡnh ảnh giỏn đoạn xƣơng chớnh mũi với
nhiều hỡnh thỏi nhƣ nứt, góy, vỡ…, cú di lệch hay khụng di lệch. + Phim Blondeau (phim mũi cằm) cho ta thấy hỡnh ảnh vẹo, lệch VN…
Nguyễn Văn T., số: 4510
1.7.2. Hỡnh ảnh trờn phim CT Scanner
Chụp CLVT là rất cần thiết để xỏc định những hiện tƣợng bệnh lý mà
khú phỏt hiện đƣợc qua thăm khỏm lõm sàng, nội soi và chụp XQ thƣờng. Đặc biệt CLVT cú giỏ trị trong những trƣờng hợp cú biến dạng xƣơng mũi, góy xƣơng, phần sụn..., từ đú để cú hƣớng xử trớ cho phự hợp, hiệu quả. Do vậy trong những trƣờng hợp cú tổn thƣơng biến dạng xƣơng, sụn mũi thỡ tốt nhất nờn chụp CLVT với hai mặt phẳng là Coronal và Axial [9]
- Mặt phẳng cắt đứng ngang (Coronal): cho thấy cỏc bỡnh diện cắt theo chiều từ trƣớc ra sau. Cỏc lỏt cắt coronal đƣợc coi là cú giỏ trị nhất để phỏt hiện tổn thƣơng sõu làm rạn vỡ xƣơng, xoang, ổ mắt, nền sọ.
Mặt phẳng cắt ngang (Axial) Mặt phẳng cắt đứng ngang (Coronal)
BN: Ngụ Chớ H., số 9583 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hỡnh 1.14. Hỡnh ảnh DHTM trờn phim chụp CLVT
- Mặt phẳng cắt ngang (Axial): đỏnh giỏ đƣợc vị trớ xƣơng chớnh mũi, xƣơng lệ, thành trong ổ mắt,thành của xoang trỏn và hỡnh thỏi thỏp mũi, VN [9].
1.8 BIỆN PHÁP CAN THIỆP DHTM MẮC PHẢI
1.8.1. Cỏc nguyờn tắc chung trong phẫu thuật tạo hỡnh mũi
Nguyờn tắc chung trong PTTH mũi gồm cỏc đặc điểm sau [3]:
Thay thế cỏc thành phần bị mất của mũi bằng cỏc chất liệu tƣơng ứng về số lƣợng và chất lƣợng: da, niờm mạc, xƣơng, sụn...
Tỏi tạo hỡnh dỏng, búng và khuụn mũi, mầu sắc, chất lƣợng của da mũi gần với bỡnh thƣờng, ở khoảng cỏch 1m khú nhận ra sự khỏc thƣờng.
Cỏc phƣơng phỏp tỏi tạo phải tụn trọng và phục hồi nguyờn vẹn cỏc tiểu đơn vị thẩm mỹ của mũi.
1.8.2. Chấn thƣơng thỏp mũi đơn thuần.
1.8.2.1. Đường rạch đi vào thỏp mũi trong PTCH mũi
Cỏc đƣờng rạch để đi vào tới khung xƣơng và sụn mũi:
+ Đƣờng rạch qua nếp tiền đỡnh mũi: theo khe tỳi cựng giữa sụn tam giỏc và sụn cỏnh mũi, dọc nếp plica- nasi.
+ Đƣờng rạch đi qua tiểu trụ mũi, VN và sụn VN mũi.
+ Đƣờng rạch tạo hỡnh mũi mở (Open Rhinoplasty): hỡnh chữ V ngƣợc ở tiểu trụ và mở rộng qua 2 bờn nếp plica nasi
Hỡnh 1.15. Đường rạch tạo hỡnh mũi mở [36]
Đƣờng rạch qua tiền đỡnh lợi mụi. Đƣờng mở cạnh mũi hoặc phối hợp. Đƣờng rạch Unterberger.
1.8.2.2. Chất liệu sử dụng trong PTTH thỏp mũi
Ngƣời ta thƣờng sử dụng hai chất liệu là tự nhiờn và tổng hợp [21]. Chất liệu tự thõn: Mụ ghộp sụn tự thõn là vật liệu đƣợc sử dụng phổ biến nhất trong tạo hỡnh mũi do mụ ghộp sụn gồm tớnh dễ sử dụng, tớnh sẵn cú và tớnh tƣơng thớch sinh học. Sụn chắc chắn nhƣng vẫn mềm dẻo và cú thể uốn dễ dàng để phự hợp với đƣờng cong mũi mong muốn.
+ Xƣơng: xƣơng mào chậu, bản xƣơng sọ. + Cõn cơ thỏi dƣơng.
+ Vạt da - sụn vành tai.
+ Vạt da: vạt cú cuống, vạt tự do, vạt chuyển… + Vạt niờm mạc VN, cuốn dƣới.
- Chất liệu tổng hợp:
+ Silicone: là vật liệu ghộp phổ biến. Silicone thƣờng dựng ở thể đặc, là chất liệu ghộp nõng đỡ trụ, đƣợc sử dụng nhiều nhất để tạo hỡnh sống mũi hiện nay. Cú 3 loại hỡnh dạng silicone chớnh: hỡnh lỏ cõy, hỡnh chữ L và hỡnh con bọ ngựa (Hỡnh 1.23).
+ Silicone lỏng: hay dựng trong phẫu thuật thẩm mỹ để bơm vào những vị trớ gúc cạnh của thỏp mũi.
1.8.2.3. Xử trớ góy xương mũi do chấn thương
Theo giỏo sƣ Vừ Tấn những thƣơng tổn gõy góy xƣơng chớnh mũi, nếu quỏ 10 ngày mà khụng đƣợc sử trớ xƣơng sẽ can và gõy biến dạng thỏp mũi.
Theo Arden và Mathog can thiệp xƣơng chớnh mũi 3-7 ngày sau chấn thƣơng ở trẻ em, 5-10 ngày đối với ngƣời lớn. Vỡ sau 5-10 ngày xƣơng chớnh mũi sẽ can hoỏ và sự cố định xƣơng đƣợc quan sỏt thấy 2-3 tuần sau chấn thƣơng và 1/4-1/2 thời gian trờn đối với trẻ em [18],[23],[12]. Vỡ lớ do này, chỳng tụi lấy mốc 10 ngày để định hƣớng sử dụng biện phỏp can thiệp.
Chấn thƣơng thỏp mũi làm góy xƣơng chớnh mũi dƣới 10 ngày :
Đa số cỏc BN chấn thƣơng thỏp mũi chỉ cần gõy tờ tại chỗ để nắn và chỉnh hỡnh thỏp mũi. Đối với những trƣờng hợp trẻ nhỏ khụng phối hợp, ngƣời lớn cú ngƣỡng chịu đau thấp thỡ phải gõy mờ để nắn, chỉnh thỏp mũi.
Dụng cụ nắn chỉnh : bay, kỡm Asch, Martin, Cottle- Walsham. Đặc điểm của kỡm là cú khe ở giữa và cú cỏc rónh chạy dọc mặt trong của đầu kỡm nờn rất ớt làm tổn thƣơng niờm mạc VN. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tiến hành:
Nắn chỉnh thỏp mũi, VN bằng kỡm: Ta dựng kỡm kẹp vào giữa VN, ngay dƣới gúc nhị diện tạo bởi VN và xƣơng chớnh mũi, vừa tiến hành nõng đầu kỡm lờn vừa đẩy sang bờn đối diện. Đồng thời, thầy thuốc dựng ngún trỏ và ngún cỏi sờ hai bờn thỏp mũi kiểm tra sự trở về của xƣơng chớnh mũi. Kết quả tốt khi xƣơng chớnh mũi về vị trớ ban đầu, sống mũi thẳng, VN thẳng.
Hỡnh 1.16. Cỏc bước xử trớ vỡ thỏp mũi [10]
Sau khi nắn chỉnh xong ta cần nhột merocel hoặc mộche vào vị trớ gúc nhị diện giữa VN và xƣơng chớnh mũi để cầm mỏu, cố định bờn trong hốc mũi. Cố định bờn ngoài thỏp mũi bằng nẹp bột hoặc miếng nhựa tổng hợp.
Góy xƣơng chớnh mũi > 10 ngày:
Để chỉnh hỡnh thỏp mũi ta tiến hành đục ngành lờn xƣơng hàm trờn theo hai đƣờng: đục theo đƣờng bờn và đục theo đƣờng ngang [8]. Cú 3 cỏch tiếp cận:
Đƣờng ngoài đi vào rónh mũi mỏ Đƣờng đi qua tiền đỡnh mũi.
Đƣờng đi qua rónh tiền đỡnh lợi mụi. Kỹ thuật :
+ Dựng dao rạch tiền đỡnh mũi hay tiền đỡnh rónh lợi mụi.
+ Dựng kộo búc tỏch 1 đƣờng hầm chạy bờn dƣới màng xƣơng lờn đến phớa trờn gúc trong dƣới của ổ mắt 2 bờn khoảng 2- 3 mm.
+ Đƣờng đục bắt đầu từ phần thấp nhất của bờ lỗ lờ, đi theo bờ trong của ngành lờn xƣơng hàm trờn chạm tới gai mũi xƣơng trỏn ta nghe thấy tiếng đục trở nờn trầm thỡ dừng lại [10].
- Đƣờng đục ngang : là đƣờng đục tiếp theo của đƣờng đục bờn, bắt đầu từ đầu trờn của 2 đƣờng đục bờn chạy cắt ngang qua khớp mũi trỏn.
Hỡnh 1.17. Đường đục bờn [10]
Sau khi nắn chỉnh xƣơng, đục xƣơng xong nếu sống mũi thấp nờn tiến hành nõng sống mũi bằng sụn tự thõn hoặc chất liệu tổng hợp, cố định ngoài thỏp mũi và trong hốc mũi nhƣ trờn.
Trong trƣờng hợp cú vẹo vỏch ngăn phối hợp thỡ tốt nhất sau chỉnh hỡnh VN ta lấy sụn VN để nõng sống mũi.
1.8.2.4. Cỏc phẫu thuật chỉnh hỡnh thỏp mũi
+ Phẫu thuật nõng sống mũi bằng silicone, cú hỡnh chữ L, hỡnh lỏ cõy. Phẫu thuật viờn cắt gọt, chỉnh sửa cho phự hợp với khung mũi của BN.
Hỡnh 1.18. Phẫu thuật độn sống mũi bằng Silicone [42]
+ Phẫu thuật nõng sống mũi bằng sụn tự thõn: sụn vỏch ngăn mũi, sụn vành tai, sụn sƣờn… sử dụng trong trƣờng hợp sống mũi sập, lừm, mất vành tai, sụn sƣờn… sử dụng trong trƣờng hợp sống mũi sập, lừm, mất chất sống mũi, sau chỉnh hỡnh sống mũi vẹo…
Phạm Văn S, số: 1279
Hỡnh 1.19. Phẫu thuật chỉnh hỡnh sống mũi, cỏnh mũi bằng sụn sườn
+ Phẫu thuật hạ bớt sống mũi trong trƣờng hợp sống mũi gồ cao.
- Phẫu thuật chỉnh hỡnh cỏnh mũi:
+ Phẫu thuật thu gọn cỏnh mũi: sử dụng trong những trƣờng hợp cỏnh mũi bố rộng, phỡ đại cỏnh mũi.
+ Phẫu thuật nõng cỏnh mũi đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp: tiờu, mất sụn cỏnh mũi, cỏnh mũi thấp…
Hỡnh 1.21. Phẫu thuật thu gọn cỏnh mũi [39]
- Phẫu thuật chỉnh hỡnh chúp mũi: sử dụng trong trƣờng hợp chúp mũi thấp, chúp mũi hớt, chúp mũi quỏ nhọn...
Hỡnh 1.22. Phẫu thuật tạo hỡnh chúp mũi, tiểu trụ mũi [11]
- Phẫu thuật chỉnh hỡnh tiểu trụ mũi: tiểu trụ vẹo, thấp, mất chất tiểu trụ. - Xử trớ DHTM phối hợp: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Xử trớ dị hỡnh phần xƣơng phối hợp với phần sụn, dị sống mũi với cỏnh mũi… + Xử trớ DHTM với dị hỡnh VN.
+ Trƣờng hợp góy phức tạp khối mũi sàng, việc phục hồi lại phần xƣơng góy bắt đầu từ hai ngành lờn của xƣơng hàm trờn, rồi đến hai xƣơng trỏn, sau đú đến thành trong ổ mắt, sống mũi bằng cỏch nõng lờn, nắn chỉnh và cố định cỏc mốc giải phẫu bằng khõu, buộc chỉ thộp hoặc bằng nẹp vớt.
1.8.3. Phẫu thuật ghộp da và niờm mạc
Phẫu thuật ghộp da thực hiện cho những khuyết tổn nằm trờn cỏc tiểu đơn vị thẩm mỹ của thỏp mũi [3,11].
-Ghộp da dày toàn bộ tạo hỡnh những khuyết tổn ở mũi: những nơi cho da gồm: vựng trƣớc tai, vựng sau tai, vựng quanh xƣơng đũn.
-Cỏc mảnh ghộp phức hợp: da - tổ chức dƣới da,vạt da - sụn vành tai… -Vạt da tại chỗ trong phẫu thuật tạo hỡnh mũi:
+ Vạt trƣợt V – Y, vạt chuyển một thựy, vạt chuyển hai thựy.
+ Vạt xoay: vạt trỏn (giữa, bờn), vạt mũi mỏ dựng để che phủ cỏc khuyết lớn vựng mũi, trừ cỏnh mũi cú đƣờng kớnh dƣới 1 cm. Vạt giữa trỏn, vạt trỏn giữa bờn lấy cuống theo trục mạch trờn dũng dọc