Mô tả một số yếu tố nguy cơ xuất huyết não màng não ở trẻ đẻ non tại bệnh viện nhi trung ương

Xuất phát từ tình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả một số yếu tố nguy cơ xuất huyết não màng não ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Nhi Trung ương” Với mong muốn tìm ra m

vò thÞ THU NGA

M¤ T¶ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥

XUÊT HUYÕT N·O MμNG N·O ë TRÎ §Î NON

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

luËn v¨n th¹c sü y häc

Hμ Néi - 2008

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

vũ thịTHU NGA

MÔ Tả MộT Số YếU Tố NGUY CƠ

XUấT HUYếT NãO MμNG NãO ở TRẻ Đẻ NON

TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

Hμ Nội - 2008

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

- Tiến sỹ Phạm Thị Xuân Tú, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn cho tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

- Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cương và luận văn, tiến sỹ Khu Thị Khánh Dung-Phó giám đốc, trưởng khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

đã chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Ban giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy cô giáo trong trường, các thầy cô giáo Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình hướng dẫn truyền đạt kiến thức chuyên ngành và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

- Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung ương, tập thể các bác sỹ và nhân viên khoa Sơ sinh, các khoa xét nghiệm đã ưu tiên

và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thu thập thông tin để hoàn thành luận văn

- Ban giám đốc, khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã quan tâm tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp cao học Nhi 15

đã luôn ở bên tôi trong suốt hai năm học

Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã chia

sẻ các khó khăn, động viên tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 12 năm 2008

Vũ Thị Thu Nga

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 3

1.2 Dịch tễ học về XHNMN ở trẻ sơ sinh đẻ non 3

1.3 Nhắc lại giải phẫu và sinh lý bệnh có liên quan 5

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng XHNMN ở trẻ đẻ non 7

1.5 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ mắc XHNMN 12

1.6 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ đẻ non mắc XHNMN 25

1.7 Phòng bệnh và điều trị 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32

2.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 35

2.5 Xử lý số liệu 39

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 39

2.7 Kỹ thuật khống chế sai số 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Một số đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 40

3.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi thai và cân nặng khi sinh 40

3.1.2 Phân bố theo tuổi, cân nặng của hai nhóm bệnh và chứng 41

3.1.3 Tuổi mắc bệnh 42

3.1.4 Mức độ xuất huyết 42

3.1.5 Phân loại tử vong của XHNMN theo tuổi thai 43

3.2 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh XHNMN 43

3.2.1 Tuổi thai 43

3.2.2 Cân nặng, suy dinh dưỡng thai và giới 44

3.2.3 Quá trình chuyển dạ và ngạt sau đẻ 45

3.2.4 Suy hô hấp khi vào viện 46

3.2.5 Một số yếu tố khi vào viện 47

3.2.6 Các bệnh khác và cách dùng thuốc khi điều trị 48

3.2.7 Các rối loạn sinh hóa trong quá trình điều trị 49

3.2.8 Phân tích mối liên quan bằng phương pháp đa biến 50

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ XHNMN 55

3.3.1 Tuổi thai, cân nặng và giới 55

3.3.2 Mức độ và vị trí xuất huyết 56

3.3.3 Ngạt sau đẻ 57

3.3.4 Suy hô hấp khi vào viện 57

3.3.5 Các yếu tố khi vào viện 58

3.3.6 Các bệnh lý kết hợp 59

3.3.7 Các yếu tố sinh hóa 60

3.3.8 Thời điểm xuất huyết và mức độ thiếu máu 61

3.3.9 Phân tích mối liên quan bằng phương pháp đa biến 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 64

4.1.1 Đặc điểm về tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi và cân nặng 64

4.1.2 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân của nhóm nghiên cứu 65

4.1.3 Tuổi mắc bệnh 65

4.1.4 Đặc điểm về phân loại mức độ XHNMN 66

4.1.5 Tử vong của nhóm XHNMN 66

4.2 Một số yếu tố nguy cơ mắc bệnh XHNMN 67

4.2.1 Tuổi thai 67

4.2.2 Cân nặng khi sinh, giới tính và suy dinh dưỡng thai 68

4.2.3 Mối liên quan giữa quá trình chuyển dạ và XHNMN 69

4.2.4 Liên quan giữa tình trạng thiếu Oxy và XHNMN 70

4.2.5 Nhiễm khuẩn sơ sinh nặng 72

4.2.6 Còn ống động mạch 72

4.2.7 Nhiệt độ 73

4.2.8 Rối loạn chuyển hóa 73

4.2.9 Rối loạn đông máu 75

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ XHNMN 77

4.3.1 Mức độ và vị trí xuất huyết 77

4.3.2 Thời gian xuất huyết và mức độ thiếu máu 77

4.3.3 Tuổi thai 78

4.3.4 Cân nặng 78

4.3.5 Giới 79

4.3.6 Ngạt sau đẻ 79

4.3.7 Suy hô hấp khi vào viện và bệnh màng trong 79

4.3.8 Nhiệt độ và đường máu 80

4.3.9 Các bệnh lý kết hợp 81

4.3.10 Rối loạn sinh hóa 82

KẾT LUẬN 84

KHUYẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Phụ lục 2 BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI

Phụ lục 3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

XHDMC Xuất huyết dưới màng cứng

XHDN Xuất huyết dưới nhện

XHNMN Xuất huyết não màng não

XHQNT Xuất huyết quanh não thất

XHTNMN Xuất huyết trong nhu mô não

XHTNT Xuất huyết trong não thất

XHVM Xuất huyết vùng mầm

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi thai, cân nặng của hai nhóm bệnh và chứng 41

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh XHNMN theo ngày tuổi 42

Bảng 3.3 Phân loại tử vong của XHNMN theo tuổi thai 43

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ mắc XHNMN 43

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa cân nặng và giới với tỷ lệ mắc XHNMN 44

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa các yếu tố trong cuộc đẻ và ngạt sau sinh với tỷ lệ mắc XHNMN 45

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa suy hô hấp khi vào viện với tỷ lệ mắc XHNMN 46

Bảng 3.8 Mối liên quan của bệnh màng trong, nhiệt độ, đường máu và pH khi vào viện với tỷ lệ mắc XHNMN 47

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn sơ sinh nặng, còn ống động mạch và tiêm tĩnh mạch natribicacbonat với tỷ lệ mắc XHNMN 48 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa kiềm dư, PaCO2, rối loạn đông máu, tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin trong quá trình điều trị với tỷ lệ mắc XHNMN 49

Bảng 3.11 Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố trước, trong sau sinh và khi vào viện với mắc XHNMN bằng phương pháp đa biến 51

Bảng 3.12 Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố trong quá trình điều trị với tỷ lệ mắc XHNMN bằng phương pháp đa biến 53

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuổi, cân nặng khi sinh và giới với tử vong của trẻ XHNMN 55

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa mức độ và vị trí xuất huyết với tử vong của trẻ XHNMN 56

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa ngạt sau đẻ với tử vong của trẻ XHNMN 57

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa suy hô hấp với tử vong của trẻ XHNMN 57

Bảng 3.17 Các yếu tố khi vào viện liên quan tới nguy cơ tử vong của trẻ

đẻ non mắc XHNMN 58

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nhiễm trùng sơ sinh nặng, dị tật bẩm sinh nặng và chảy máu phổi với tử vong của trẻ XHNMN 59

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tố sinh hóa với tử vong của XHNMN 60

Bảng 3.20 Mối liên quan thời điểm xuất huyết và mức độ thiếu máu với tử vong của trẻ XHNMN 61

Bảng 3.21 Phân tích các yếu tố liên quan bằng phương pháp đa biến 62

Bảng 4.1 Tỷ lệ mắc bệnh của một số nghiên cứu khác 64

Bảng 4.2 Phân loại mức độ XHNMN của một số nghiên cứu khác 66

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Xuất huyết trong não thất độ I 9

Hình 1.2 Xuất huyết trong não thất độ II 9

Hình 1.3 Xuất huyết trong não thất độ III 10

Hình 1.4 Xuất huyết nhu mô não (độ IV) 10

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi thai và cân nặng khi sinh 40

Biểu đồ 3.2 Phân loại mức độ xuất huyết não màng não 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

-Bệnh xuất huyết não màng não (XHNMN) là bệnh lý thường gặp ở trẻ

sơ sinh đặc biệt ở trẻ đẻ non, với tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng thần kinh nặng nề Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh của XHNMN khác nhau theo thời gian và địa dư, tùy thuộc vào từng trung tâm do những tiến bộ trong sản khoa và những kỹ thuật hồi sức sơ sinh

Ahman (1980) chụp cắt lớp vi tính sọ não cho 135 trẻ có tuổi thai dưới

35 tuần thấy tỷ lệ mắc XHNMN là 40% [15] Tỷ lệ mắc XHNMN của trẻ đẻ non đã giảm dần trong những năm gần đây: tác giả Heuchan và cộng sự (1998) siêu âm qua thóp sàng lọc trong 3 năm ở Úc và Niudilân cho các trẻ từ 24-30 tuần thấy tỷ lệ mắc bệnh giảm từ 30,4% (1995) xuống còn 24,4% (1997) [32]; Fariba nghiên cứu tại Iran năm 2005 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 21,5% [34] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Thu Hà (2001) tỷ lệ mắc bệnh XHNMN của trẻ đẻ non chiếm 2,2% tổng số bệnh nhân sơ sinh đẻ non nhập viện tại bệnh viện Nhi trung ương [4]

Theo Voyer M (1998) tỷ lệ tử vong do XHNMN là 5,3% ở trẻ đẻ non dưới 2100 gam vào điều trị tại Viện nhi Paris [78] Tại Việt Nam theo tác giả Trần Đình Long (1999) XHNMN chiếm 19,4% tổng số tử vong sơ sinh <2500 gam [13] Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thu Nhạn (2001) tỷ lệ tử vong

do XHNMN ở trẻ sơ sinh từ 4,3-6,7%, đứng hàng thứ 9 trong 10 bệnh có tỷ lệ

tử vong cao nhất ở trẻ em Việt Nam [7]

Di chứng thần kinh có thể gặp của trẻ XHNMN bao gồm: tràn dịch não, bại não, teo não, động kinh, giảm hay khó khăn về vận động và phát triển tinh thần [51], [67] Theo Volpe J.J (2001) tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh tùy theo mức độ nặng của xuất huyết trong não thất (XHTNT): xuất huyết dưới màng nội tủy vùng mầm tỷ lệ tử vong 5%, tỷ lệ di chứng thần kinh 10%; XHTNT không giãn não thất là 10% và 15%; XHTNT có giãn não thất là

20% và 35%; XHTNT và nhu mô não quanh não thất tỷ lệ tử vong 50% và tỷ

lệ di chứng thần kinh 90% [68]

Nguyên nhân gây XHNMN ở trẻ đẻ non cho tới nay còn chưa hoàn toàn sáng tỏ có thể do trẻ đẻ non, thấp cân, sang chấn hay ngạt khi sinh, do rối loạn huyết động hay do các rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải

Trên thế giới trong vài chục năm gần đây đã có rất nhiều tiến bộ trong nghiên cứu về dịch tễ, cơ chế sinh lý bệnh, dịch tễ, bệnh học của XHNMN do

đó đã góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc cũng như mức độ nặng của bệnh

ở trẻ đẻ non Những yếu tố được quan tâm để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh như:

sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ, liệu pháp giảm đau trước đẻ, sử dụng indomethacin liều thấp sau sinh và surfactant

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tần xuất mắc và tử vong, trong khi đó nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ XHNMN ở trẻ đẻ non chưa đầy đủ Xuất phát từ tình hình đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Mô tả một số yếu tố nguy cơ xuất huyết não màng não ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Nhi Trung ương”

Với mong muốn tìm ra một số yếu tố liên quan từ đó có cơ sở khoa học

để đề xuất một số biện pháp trong phòng bệnh và điều trị làm giảm tỷ lệ mắc cũng như tử vong của XHNMN ở trẻ đẻ non, chúng tôi đặt ra hai mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Mô tả một số yếu tố nguy cơ mắc xuất huyết não màng não của trẻ

đẻ non vào điều trị tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ đẻ non có xuất huyết não màng não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu

1.1.1 Xuất huyết não màng não

Xuất huyết não màng não hay còn gọi là xuất huyết trong sọ có thể xảy

ra ở ngoài hay dưới màng cứng, ở khoang dưới nhện, ở nhu mô não, ở não thất, hay ở nhiều vị trí trong sọ não phối hợp [3]

1.1.2 Trẻ đẻ non

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình

thường trong tử cung, có tuổi thai <37 tuần và có khả năng sống được Trẻ có

khả năng sống được là trẻ có tuổi thai ≥22 tuần hoặc có cân nặng ≥500g [73]

1.2 Dịch tễ học về XHNMN ở trẻ sơ sinh đẻ non

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu XHNMN ở trẻ sơ sinh gắn liền với những tiến bộ trong chăm sóc chu sinh và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại Tần xuất mắc XHNMN ở trẻ đẻ non cho tới nay chưa có con số đầy đủ và khác nhau tùy theo cách chọn bệnh nhân, nơi làm nghiên cứu, thời

điểm thăm khám và làm siêu âm qua thóp

Từ năm 1976 việc ứng dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) và sau đó là siêu

âm qua thóp (SAQT) đã cho phép những nhà lâm sàng và X-quang mô tả được những hình thái của XHNMN ở những trẻ sơ sinh còn sống Những nghiên cứu qua SAQT và CT cho thấy xuất huyết trong não thất (XHTNT) và xuất huyết vùng tế bào mầm (XHVM) hay gặp nhất ở trẻ đẻ non [51]

XHNMN rất hay gặp ở trẻ đẻ non dưới 34 tuần: Ahman (1980) chụp cắt lớp vi tính sọ não cho 135 trẻ có tuổi thai dưới 35 tuần thấy tỷ lệ mắc XHNMN là 40% [15] Allan và cộng sự (1980) cho thấy XHTNT ở trẻ đẻ non

dưới 34 tuần chiếm tỷ lệ 26-39% qua SAQT [17] Tỷ lệ mắc XHNMN của trẻ

đẻ non đã giảm dần trong những năm gần đây: theo nghiên cứu của Philip (1989) tỷ lệ mắc mới của XHTNT ở trẻ dưới 34 tuần từ 34% năm 1981, giảm xuống 19% năm 1987 và XHTNT nặng giảm từ 10% xuống 6% [54] Heuchan và cộng sự (1998) SAQT sàng lọc trong 3 năm ở Úc và Niudilân cho các trẻ từ 24-30 tuần thấy tỷ lệ mắc bệnh đã giảm từ 30,4% (1995) xuống còn 24,4% (1997) [32]; Fariba (2005) nghiên cứu tại Iran cho thấy tỷ lệ mắc bệnh

là 21,5% [34]

Ở Việt Nam nghiên cứu về XHNMN ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non còn rất ít, chẩn đoán phần lớn dựa vào lâm sàng và chọc dò dịch não tuỷ có máu không đông Theo tác giả theo Nguyễn Thị Thu Hà (2001) tỷ lệ mắc bệnh XHNMN của trẻ đẻ non chiếm 2,2% tổng số bệnh nhân sơ sinh đẻ non nhập viện tại Bệnh viện Nhi Trung ương [4]

Những năm gần đây chẩn đoán xuất huyết dưới màng cứng (XHDMC) rất hiếm gặp trên lâm sàng do chăm sóc sản khoa ngày càng tốt hơn và tần số chỉ được biết đến qua mổ tử thi Theo Larroche (1989): XHDMC chiếm 15-18% trẻ tử vong sơ sinh đủ tháng và 10% tử vong sơ sinh non tháng [72]

Tần số xuất huyết dưới màng nhện (XHDMN) thay đổi theo các thống kê khác nhau, tùy thuộc vào cách chẩn đoán bằng chọc dịch não tuỷ, chụp CT hay siêu âm qua thóp

Xuất huyết tiểu não (XHTN) cũng hay gặp ở trẻ sơ sinh nhưng được phát hiện chủ yếu dựa vào mổ tử thi với tỷ lệ 5-15% các trường hợp tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu [71] XHTN có thể đơn thuần hoặc phối hợp với XHTNT Tổn thương hay gặp là dạng xuất huyết chấm lan toả mà người ta chỉ có thể thấy được qua thăm khám mô bệnh học một cách hệ thống

Tại Việt Nam, tác giả Tô Thanh Hương [11] nghiên cứu trong 10 năm (1981-1990) tại Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỷ lệ tử vong do XHNMN sơ sinh là 23,4%, chiếm 0,2% tổng số tử vong sơ sinh Năm 1991-1996, nghiên cứu của tác giả Trần Đình Long [13] cho kết quả XHNMN chiếm 19,4% tổng

tử vong sơ sinh cân nặng thấp

Việt Nam vào đầu thế kỷ 21 cùng với sự phát triển của nền kinh tế, nghành y tế ngày càng ưu tiên chăm sóc chu sinh Từ chỗ chỉ dựa vào lâm sàng nay đã bắt đầu áp dụng SAQT để chẩn đoán XHNMN ở trẻ sơ sinh tuy nhiên chưa được hệ thống và cũng chưa có số liệu thống kê chính thức

1.3 Nhắc lại giải phẫu và sinh lý bệnh có liên quan

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu đặc biệt của hệ mạch não của trẻ sơ sinh [67]

Vỏ não thời kỳ bào thai được tưới máu rất tốt do có nhiều hệ mạch nối giữa các vùng khác nhau của não, những động mạch nối này giảm dần và biến mất khi trẻ đủ tháng Hệ thống động mạch não có thể cho nhánh tới thành não thất (nhánh hướng não thất) hoặc khi đến thành não thất thì quặt ngược trở lại (nhánh ngược não thất) Ở vùng chất trắng quanh não thất sâu, mạch máu nuôi dưỡng theo kiểu mạch tận Ngược lại với vỏ não, đây là những vùng ít được tưới máu, nó bị giới hạn ở vùng sau rồi lan rộng ra trước và tới thuỳ trán

ở tuần thứ 30 Có 3 kiểu mạch tận:

Kiểu I: vùng mạch tận nằm giữa nhánh hướng não thất của động mạch

tuỷ sống và thành não thất Vị trí ở phần trước của thể trai, đây là nơi hay xảy

ra thiếu máu cục bộ, xuất huyết và lan vào não thất

Kiểu II: vùng mạch tận nằm giữa nhánh ngược não thất của động mạch

mạch mạc của não thất bên và nhánh hướng não thất của động mạch tuỷ sống

Vị trí nằm ở tam giác của sừng chẩm và phần sau của sừng thái dương

Kiểu III: vùng mạch tận nằm giữa nhánh ngược não thất của động mạch

tuỷ sống và nhánh hướng não thất vì vậy nó không tiếp xúc với thành của não thất Vị trí là ở sừng trán và thân não thất

Điều này giải thích thiếu máu cục bộ ở trẻ đẻ non trước 33 tuần là quanh não thất và sau 33 tuần đến đủ tháng ở vùng vỏ và dưới vỏ

1.3.2 Điều hoà lưu lượng máu não

Áp suất tưới máu não thường được coi bằng huyết áp động mạch trung bình ở hệ đại tuần hoàn, ở trẻ sơ sinh đủ tháng áp suất này đạt trị số khoảng 40-45 mmHg, trị số này ở trẻ đẻ non còn thấp hơn nữa Như vậy, lưu lượng máu lên não phụ thuộc vào huyết áp động mạch trung bình [67] Điều này giải thích nguy cơ thiếu máu não rất cao trong trường hợp hạ huyết áp, ngay cả trong trường hợp hạ huyết áp trung bình

Hầu hết những trẻ đẻ non khỏe mạnh có khả năng điều hòa lưu lượng máu não thông qua một quá trình gọi là tự điều hòa Tỷ lệ mạch máu của trẻ

sơ sinh có khả năng điều chỉnh tự động tùy thuộc tuổi thai khi sinh Phạm vi trẻ đẻ non có khả năng tự điều chỉnh tăng áp suất của lưu lượng máu não là hẹp hơn so với trẻ đủ tháng [18] Mặt khác, lưu lượng máu não có quan hệ mật thiết với chuyển hóa trong nhu mô não trong đó có 3 yếu tố quan trọng là nồng độ CO2, O2, H+ Đáp ứng của hệ tuần hoàn với thiếu oxy và tăng hay giảm CO2 trong máu như sau:

+ Thiếu oxy phụ thuộc vào tỷ lệ oxy tự do trong mô dẫn đến 1 hoặc nhiều hơn trong 4 hậu quả sau: (1) giảm khả năng tự điều hòa mạch máu; (2) gia tăng lưu lượng máu não; (3) gia tăng áp lực tĩnh mạch; (4) tổn thương nội

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng XHNMN ở trẻ đẻ non

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng: ít khu trú đôi khi khó đánh giá ở trẻ đẻ non,

thường xảy ra 2-3 ngày sau đẻ Triệu chứng lâm sàng được chia làm 3 nhóm:

- Nhóm 1: hầu hết trẻ không có biểu hiện lâm sàng hay chỉ có những dấu hiệu rất nhỏ khó nhận thấy, chỉ có thể phát hiện được sau khi SAQT cẩn thận

- Nhóm 2: trẻ đột ngột giảm Hematcrit không giải thích được, khám có thể tìm thấy mối liên hệ tới thiếu máu như xanh xao, thời gian hồng trở lại của da (refill) >2 giây hay sốc xuất huyết

- Nhóm 3: trẻ có các biểu hiện rất nặng toàn thân, đột ngột thiếu máu da xanh kèm theo dấu hiệu của các cơ quan khác nhau:

+ Tinh thần: tăng kích thích, đờ đẫn, lơ mơ, ngủ lịm, hôn mê sâu

+ Thần kinh: tăng hay giảm trương lực cơ, vận động bất thường (rung

giật bàn tay, bàn chân, cằm mặt), co giật toàn thân hoặc khu trú Dấu hiệu thần kinh khu trú: sụp mi, liệt mặt, lác mắt, liệt nửa người, phản xạ đồng tử với ánh sáng kém hoặc mất, thóp căng hoặc phồng Hội chứng tăng áp lực nội

sọ thường không rõ

+ Hội chứng suy hô hấp: rối loạn nhịp thở, ngừng thở, tím tái

+ Rối loạn tuần hoàn: mạch nhanh hay chậm, sốc (refill >3 giây), hạ

huyết áp (do nguyên phát sau ngạt nặng hay nhiễm khuẩn nặng hoặc thứ phát sau mất máu nặng do tổn thương trung tâm sống)

+Tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, nôn trớ

+ Rối loạn thần kinh thực vật: hay gặp sốt hay hạ nhệt độ, tăng tần số

tim, thay đổi huyết áp động mạch, rối loạn điều hòa hô hấp, vận mạch

+ Có thể gặp hội chứng XH: chảy máu kéo dài, XH dưới da niêm mạc,

chảy máu chỗ tiêm chích

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1 Siêu âm qua thóp

Hiện nay siêu âm qua thóp là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị của XHNMN, đặc biệt XHTNT và trong nhu mô não vì nó cho hình ảnh trung thực về cấu trúc não ở thời điểm hiện tại với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao [29], [31], [38] Kỹ thuật dễ thực hiện, làm ngay tại giường bệnh, không

có hại lên sự phát triển của não ở trẻ đẻ non Tuy nhiên đối với những XH ít dưới nhện, XHDMC, tổn thương thiếu máu cục bộ thì SAQT ít nhạy và ít đặc hiệu hơn nên chẩn đoán còn khó khăn [16]

Xác định mức độ xuất huyết trong não thất theo Papile (1978) [52]:

Độ I: xuất huyết khu trú vùng mầm dưới màng mềm, có thể một hoặc hai bên, máu tụ được tiêu đi sau vài ngày, không để lại di chứng nặng nề và chỉ theo dõi bằng siêu âm qua thóp

Độ II: XHTNT không giãn não thất Thường gặp XHTNT bên, có thể lan tỏa trong não thất 3 hoặc 4 Cục máu tụ sẽ tiêu đi sau vài tuần, có thể ở một hoặc hai bên Diện tích não thất XH rất quan trọng vì có giá trị tiên lượng

Độ III: xuất huyết trong não thất có giãn não thất Tắc nghẽn các lỗ lưu thông dịch não tủy bởi các cục máu Các lỗ hay bị tắc là Magendie và Lushka

Tiến triển có thể nhanh hoặc ổn định Cần làm cầu nối não thất-phúc mạc

trong trường hợp giãn não thất nhiều

Độ IV: xuất huyết trong não thất và lan tỏa trong nhu mô não quanh não thất Có thể để lại di chứng nặng nề

Hình 1.1 Xuất huyết trong não thất độ I [68]

Hình ảnh đậm âm vùng mầm dưới màng nội tuỷ, phía trước lỗ Monro

Hình 1.2 Xuất huyết trong não thất độ II [68]

Hình ảnh xuất huyết trong toàn bộ não thất 2 bên,

không kèm theo giãn não thất

Hình 1.3 Xuất huyết trong não thất độ III [18]

Hình ảnh xuất huyết trong não thất và có giãn não thất

Hình 1.4 Xuất huyết nhu mô não (độ IV) [68]

Hình ảnh xuất huyết lan tỏa trong nhu mô não

Thời điểm làm siêu âm: Theo Volpe J.J trong 105 trẻ XHTNT chẩn đoán

bằng SAQT ngay giờ đầu sau đẻ ở tất cả trẻ đẻ non dưới 34 tuần: 50% được phát hiện vào ngày đầu, 25% ngày thứ 2, 15% ngày thứ 3 và khoảng 20-40% XHTNT phát hiện trong ngày đầu tiếp tục tiến triển và đạt tổn thương tối đa trong vòng 3-5 ngày sau Như vậy XHTNT 90-100% là được phát hiện bằng

SAQT từ ngày thứ 3-5 Những trẻ được chẩn đoán xác định cần làm SAQT kiểm tra 5-10 ngày sau để phát hiện sớm não úng thủy [68]

1.4.2.2 Chụp cắt lớp

Chụp cắt lớp vi tính (CT) là một xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn

đoán XHNMN với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Hiện nay mặc dù SAQT đã thay thế cho chụp CT nhưng hai phương pháp này không phải có giá trị tương đương Hiện nay chụp CT ít được ứng dụng trong chẩn đoán XHNMN ở trẻ

sơ sinh đẻ non do tế bào não của trẻ chưa trưởng thành và đang ở giai đoạn gián phân cao (vùng mầm dưới màng mềm và lớp hạt ngoài của tiểu não), hơn nữa phải vận chuyển trẻ tới trung tâm chẩn đoán hình ảnh nên đã hạn chế việc

chỉ định chụp nhắc lại nhiều lần ở trẻ sơ sinh Chụp CT đặc biệt có giá trị chẩn

đoán những tổn thương biến chứng như XHDMC, XH hố sau, tổn thương nhu

mô não kèm theo xung quanh vị trí XH

1.4.2.3 Dịch não tủy

Là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán XHNMN khi có máu không đông trong dịch não tủy nhưng độ đặc hiệu thấp do: (1) không phải tất cả các trường hợp XHNMN đều có máu trong dịch não tủy như XHDMC và trong nhu mô não hoặc chọc dịch não tủy ở thời điểm chưa xuất huyết; (2) những trường hợp XH ít ở khoang dưới nhện rất khó phân biệt với chạm ven

Do đó phương pháp này nên được xem là một test sàng lọc khi SAQT không thể thực hiện được và khi có máu trong dịch não tủy thì cần phải làm SAQT

1.4.2.4 Xét nghiệm công thức máu

Thiếu máu: mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ XH, đối với XH nhẹ có thể không thiếu máu

Giảm tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu dưới 100000/mm3

1.4.2.5 Thăm dò đông máu

Giảm tỷ lệ Prothrombin, đông máu nội quản rải rác hay những rối loạn tổng hợp yếu tố đông máu

1.4.2.6 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm khí máu, chức năng gan, điện giải đồ, đường máu, cấy máu, cấy dịch não tủy, cấy nội khí quản, chụp X-quang tim phổi có giá trị tìm các biến đổi sinh hóa và nguyên nhân của các bệnh kèm theo

1.4.3 Tiến triển của bệnh

1.4.3.1 Biến chứng sớm

Những trường hợp XHNMN dữ dội thường kèm theo tăng áp lực nội sọ, chèn ép não gây tụt kẹt làm rối loạn các chức năng sống, bệnh nhân tử vong nhanh chóng

1.4.3.2 Biến chứng muộn

Não úng thủy, hẹp sọ, bại não, chậm phát triển vận động tinh thần Trong

đó não úng thủy có thể gặp ngay sau tuần thứ nhất Não úng thủy là tình trạng ứng trệ dịch não tủy trong các não thất làm cho các não thất rộng ra và gây tăng áp lực nội sọ Murphy và cộng sự (2002) nhận thấy có khoảng 25% trẻ

đẻ non sau khi mắc XHTNT có bị giãn não thất sau xuất huyết, trong số trẻ giãn não thất sau xuất huyết có 62% phải điều trị bằng nội khoa hay phải phẫu thuật đặt van não thất [50]

1.5 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ mắc XHNMN

Nguyên nhân của XHNMN ở trẻ đẻ non rất phức tạp và có nhiều yếu tố tác động, hay gặp nhất là do tuổi thai, tình trạng thiếu oxy và rối loạn huyết động Ngoài ra chấn thương trong cuộc đẻ, rối loạn yếu tố đông máu, dị dạng mạch máu não là những nguyên nhân có thể xảy ra nhưng hiếm gặp hơn

1.5.1 Tuổi thai và cân nặng

XHNMN rất hay gặp ở trẻ dưới 34 tuần, tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng XHTNT hay gặp nhất chiếm từ 96-98% các trường hợp XHNMN ở trẻ

đẻ non [20], [44], [68] Theo nghiên cứu tại Viện Nhi Paris (1987-1993) có

4207 trẻ đẻ non dưới 37 tuần được làm SAQT thấy rằng XHNMN chiếm 38,3% và tuổi thai dưới 31 tuần là 1 yếu tố nguy cơ cho XHTNT nặng: tỷ lệ XHTNT nặng ở trẻ dưới 31 tuần là 3,6% trong khi ở trẻ trên 31 tuần chỉ là 0,7% (p<0,00001) [78] Marinice (1999) nghiên cứu trẻ đẻ non <1500 gam tại

2 bệnh viện cho thấy tuổi thai <30 tuần là nguy cơ mắc XHNMN với p=0,0016 (OR=3,487) [43]

Fabriba và cộng sự (2006) nghiên cứu các nguy cơ XHTNT ở 325 trẻ đẻ non <1500 gam, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh 21,5%, tỷ lệ mắc XHTNT nặng 15,5% Qua phân tích hồi qui đa biến, các nguy cơ gây XH nặng là tuổi thai thấp với OR 3,72 (95% CI: 1,65÷8,38); cân nặng khi sinh thấp với OR 3,42 (95%CI: 1,65÷8,38) [34]

Theo Steth RD (1998) tỷ lệ mới mắc của XHTNT chiếm 24% trẻ <750 gam, 22% trẻ từ 750-1000 gam, 13% trẻ từ 1001-1250 gam, 2% trẻ từ 1250-

1500 gam, 0,2% trẻ từ 1501-2250 gam [59]

Cơ chế bệnh sinh [68], [71], [78]: XHNMN là do sự tồn tại của vùng

mầm và sự chưa trưởng thành về mặt cấu trúc và chức năng của não nói chung và hệ thống mạch não nói riêng

- Vùng mầm có vị trí nằm dọc theo nền của não thất bên, dưới màng não thất Từ tuần thai thứ 12-16 vùng này bắt đầu thoái biến (giảm dần thể tích) đầu tiên ở phía sau rồi cuối cùng ở vùng trán gần đầu nhân đuôi và biến mất khi trẻ đủ tháng Trong quá trình phát triển của thai nhi, vùng mầm là nơi có

tế bào thần kinh di cư từ khoảng tuần thai thứ 10-20, là nơi phân chia của nguyên bào thần kinh và sau đó di cư tới vùng của vỏ não Vào khoảng tuần

thứ 20 của thai kỳ, sự phát triển của hệ thần kinh đã hoàn thành tuy nhiên sự phát triển của tế bào thần kinh đệm vẫn tiếp tục Vùng mầm hỗ trợ sự phân chia nguyên bào thần kinh đệm và các loại thần kinh đệm khác cho tới tuần thai thứ 32, đó là thời gian vùng mầm thoái triển gần như hoàn toàn Qua nghiên cứu giải phẫu cho 39 trẻ bị XHTNT tuổi thai dưới 37 tuần thì 36 trẻ chiếm tỷ lệ 92,3% xuất huyết có nguồn gốc từ vùng mầm, chỉ có 3 trường hợp

từ đám rối mạch mạc Vùng mầm là nơi đặc biệt dễ bị xuất huyết do:

- Vùng mầm rất giàu mạch máu với đặc điểm đường kính ở vùng mao mạch lớn hơn ở vùng chất trắng và vỏ não; thành mạch mảnh hơn và dài hơn những vùng khác; thành mạch tiếp xúc trực tiếp với các tổ chức quanh mạch máu

- Hệ thống mao mạch ở vùng mầm mở thẳng góc với tĩnh mạch tận trong khi hợp lưu tĩnh mạch nhận máu từ tĩnh mạch trung gian của vùng mầm và vùng quanh não thất trước khi đổ vào tĩnh mạch não rồi đổ vào xoang tĩnh mạch Galen thì bị thay đổi hướng đột ngột [77] làm cho khả năng điều tiết lưu lượng máu não tại đây kém hơn so với các vùng khác khi có thay đổi áp lực đột ngột Sự thay đổi đột ngột này sẽ tác động trực tiếp và nhiều hơn cả tới hệ thống mao mạch của vùng mầm và ngược lại sự XH dữ dội ở vùng mầm có thể gây thiếu máu ngay lập tức cho những vùng quanh não thất khác Qua nghiên cứu vi thể vùng mầm thấy thành mạch bị vỡ tại giường mao mạch, đặc biệt tại chỗ nối mao-tĩnh mạch tạo thành góc thẳng, chứ không phải tại các động, tĩnh mạch lớn Theo Leech, 82% XHVM có rách màng mầm gây XHTNT [36]

1.5.2 Tình trạng “thiếu oxy”

Tình trạng “thiếu oxy” thường gặp trong ngạt sau đẻ, hội chứng suy hô hấp: bệnh màng trong, tràn khí màng phổi ; tăng CO2, giảm Oxy máu

- Ngạt là những rối loạn do hiện tượng ngừng hô hấp gây ra thiếu Oxy của tổ chức ở trong giai đoạn sơ sinh Ngạt có thể xảy ra ở trong tử cung do giảm lượng máu nuôi dưỡng từ mẹ sang thai nhi bởi nhiều nguyên nhân khác nhau hoặc do trẻ không thở được sau khi cắt dây rốn Những bệnh lý thời kỳ chu sinh do ngạt: ở trẻ đủ tháng có thể gặp thiếu máu cục bộ não, hoại tử nhân xám trung ương, xuất huyết dưới nhện; ở trẻ đẻ non thường gặp XH nhồi máu quanh não thất, XHQNT và XHTNT, nhuyễn não chất trắng quanh não thất Theo Nguyễn Thị Thu Hà (2001) ngạt sau đẻ là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất chiếm 73,8% XHNMN ở trẻ sơ sinh và 85,4% XHNMN sớm [4] Osborn D.A và cộng sự (2003) nghiên cứu các nguy cơ XHNMN sớm và muộn cho thấy chỉ số Apgar tại thời điểm 1 phút dưới 5 điểm có nguy cơ mắc bệnh XHNMN cao hơn 9 lần (OR =9,14; 95% CI: 2,23÷37,49) [51] Gleissner (2000) nghiên cứu 3721 trẻ đẻ non từ 22-36 tuần để đánh giá các nguy cơ XHNMN nhận thấy trẻ dưới 28 tuần phải đặt nội khí quản ngay sau sinh có nguy cơ mắc XHTNT cao OR=3,72 (1,65-8,38) và nguy cơ mắc XHTNT nặng cao hơn nhóm 32-36 tuần 16,5 lần [30]

- Bệnh màng trong rất hay gặp ở trẻ đẻ non do thiếu chất surfactant (là chất đảm bảo sức căng bề mặt của phế nang, tránh hiện tượng xẹp phế nang cuối thì thở ra) Bệnh có thể dẫn đến giảm oxy máu nặng, giảm tưới máu toàn thân và nhiễm toan chuyển hóa

Anna Dobrzanska (2006) khi so sánh 117 trẻ đẻ non XHNMN độ I, II với

61 trẻ có XHNMN nặng nhận thấy hội chứng suy hô hấp cấp là nguy cơ dẫn đến XHNMN nặng (p=0,0003) [25] Fariba và cộng sự (2008) nghiên cứu 325 trẻ đẻ non <1500 gam nhận thấy trẻ bị bệnh màng trong có nguy cơ XHNMN gấp 3 lần (p=0,03, OR=3,16 với 95%CI: 1,42÷7,45) [34] Leech và Kohnen thấy rằng 95% trường hợp XHTNT ở trẻ đẻ non có liên quan tới bệnh màng trong thông qua giải phẫu bệnh [36]

Cơ chế bệnh sinh: tình trạng thiếu oxy não và tăng CO2 gây XHNMN chủ yếu là do mất cơ chế tự điều hòa máu não phối hợp với sự không ổn định lưu lượng máu não [18] Cung lượng máu não giảm nhanh có thể gây thiếu máu cục bộ ở vùng mầm và sau đó sẽ gây XHTNT khi huyết động được tái thiết lập Trong thực tế ở trẻ đẻ non, những rối loạn lưu lượng máu não sẽ xuất hiện càng nhiều khi tình trạng bệnh lý ban đầu càng nặng và trẻ càng non yếu: suy thai cấp trong giai đoạn chu sinh, thiếu oxy và tăng CO2 máu, rối loạn huyết động khi suy hô hấp và suy tuần hoàn trước tiên nếu trẻ bị tràn khí màng phổi, hạ huyết áp hệ thống, chảy máu phổi nhưng cũng có thể gặp ở những trẻ non yếu ngừng thở, chậm nhịp tim

Qua nghiên cứu thực nghiệm trên cừu sơ sinh, Lou H và cộng sự (1990) nhận thấy sự mất điều hòa máu não xảy ra sau 20 phút thiếu oxy và kéo dài 7 giờ Sự giảm tưới máu não xảy ra trên những con bị thiếu oxy và hạ huyết áp Lou H cũng chỉ ra rằng trẻ sơ sinh bị thiếu oxy cũng dẫn đến mất điều hòa máu não và dẫn tới áp lực tưới máu não thay đổi thụ động theo sự thay đổi của huyết áp hệ thống [40]

Khi so sánh lưu lượng máu não giữa trẻ non tháng, đủ tháng, bú mẹ và trẻ lớn, Lou thấy rằng tưới máu não giảm rất rõ ở trẻ đẻ non bị suy hô hấp Ông đã đo lưu lượng máu não cho 19 trẻ đẻ non vài giờ sau sinh thấy 10 trẻ

có lưu lượng máu não giảm dưới 20ml/100mg/phút thì có tổn thương não nghiêm trọng trong đó có 4 tử vong do XHTNT nặng nề [40]

1.5.3 Các yếu tố huyết động

Các yếu tố huyết động (thường kết hợp với tình trạng thiếu oxy máu) dẫn đến mất sự tự điều chỉnh của não và biến đổi bất ngờ lưu lượng máu não và áp suất Đây là 2 nguyên nhân chính có thể dẫn tới sự phát triển của XHTNT và

XHQNT là các hình thức hay gặp nhất của trẻ đẻ non

Sơ đồ sinh lý bệnh của XHTNT và nhồi máu quanh não thất [28]

1.5.3.1 Cơ chế bệnh sinh: một số những trẻ đẻ non khỏe mạnh có khả năng điều chỉnh tốc độ lưu lượng máu lên não theo quy trình được gọi là tự điều chỉnh Tuy nhiên sự tự điều chỉnh bị mất đi do một số trường hợp Mất khả năng tự điều chỉnh đi đôi với biến đổi nhanh của lưu lượng máu lên não và áp suất có thể vỡ các mạch máu nhỏ nhất vùng mầm dẫn đến xuất huyết Perlman và Volpe đã chỉ ra việc thay đổi từ tự điều chỉnh đến sự xuất hiện kiểu tuần hoàn áp suất thụ động là bước quan trọng trong sự phát triển của XHQNT và XHTNT Khi kiểu tuần hoàn này bị thay đổi với sự dao động bất thường của lưu lượng máu não và áp suất thì XH có thể xảy ra [68]

Trong vài nghiên cứu, Perlman, Menamin M.C và Volpe mô tả mối quan

hệ giữa lưu lượng dòng chảy lên não và kiểu hô hấp của trẻ đẻ non: thông khí nhân tạo không đồng bộ với sự cố gắng thở của bệnh nhân gây ra sự dao động lên xuống bất thường của huyết áp kết quả làm tăng lưu lượng máu não gây ra XHQNT-XHTNT

Giảm lưu lượng máu não

Nhồi máu ở vùng mầm Nhồi máu quanh não thất

Tăng lưu lượng máu não

Xuất huyết vùng mầm Xuất huyết quanh não thấthai

bên

Xuất huyết trong não thất

Xuất huyết trong nhu mô não

một bên

Theo Meek J.H và cộng sự (1999) nghiên cứu 24 trẻ đẻ non cho thấy lưu

lượng máu lên não thấp trong 24 giờ đầu (trung bình 7,0 ml/100g/phút) đã được chứng minh làm tăng nguy cơ phát triển XHNMN nặng so với những trẻ không có XHNMN (lưu lượng máu lên não trung bình 12ml/100g/phút) [46] Osborn D.A và cộng sự (2003) nghiên cứu các nguy cơ XHNMN sớm và muộn cho thấy lưu lượng máu não thấp có nguy cơ XHNMN muộn ở cả 2 nghiên cứu (1995-1996 OR=20,39 và 1998-1999 OR=5,16) [51] Theo Ment L.A và Volpe J.J giảm lưu lượng tưới máu não còn đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của XHQNT [47], [68]

1.5.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết động (thường kết hợp thiếu oxy não)

- Lưu lượng máu lên não thấp:

+ Giảm CO 2 gây co mạch não và giảm lưu lượng máu não, nó giảm nặng khi PaCO2 <15-20 mmHg và giảm nhẹ chuyển hóa oxy ở não

+ Còn ống động mạch tạo điều kiện cho máu từ động mạch chủ đi vào

tuần hoàn phổi dẫn đến làm giảm lưu lượng máu đến não, ống tiêu hóa và thận Lượng máu hệ thống giảm rõ ràng vài ngày sau sinh khi sức cản mạch máu phổi giảm xuống tạo điều kiện làm tăng shunt trái-phải Ống động mạch

có khẩu kính càng lớn thì triệu chứng càng rõ Shunt trái phải này làm cho một lượng máu quá lớn đi vào phổi Hậu quả là lượng máu về tim trái cũng tăng lên gây tăng công tim trái Trẻ sơ sinh còn ống động mạch có nguy cơ cao nhiễm trùng và viêm các động mạch đồng thời có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ, suy tim, tăng nguy cơ XHNMN, viêm ruột hoại tử và loạn sản phổi [51] Catherin L và cộng sự (2005) sau khi phân tích đa biến cho thấy còn ống động mạch là nguy cơ mắc XHNMN ở trẻ đẻ non [38] Kết quả nghiên cứu của tác giả Osborn D.A (2003) cho thấy trẻ đẻ non dưới 30 tuần còn ống động mạch có nguy cơ XHNMN là 2,56 lần (95%CI: 1,10÷5,99), p=0,03 [51]

- Tăng huyết áp hệ thống hoặc tăng lưu lượng máu não:

+ Tràn khí màng phổi: đã được chứng minh trên cả lâm sàng và thực

nghiệm trên chó có ảnh hưởng đến XHNMN [19], [66], Linder N và cộng sự (2003) nghiên cứu nguy cơ XHNMN nặng cho thấy tràn khí màng phổi có nguy cơ bị XHNMN nặng hơn (p=0,024) [39]

+ Tăng PaCO 2: là nguyên nhân quan trọng làm tăng lưu lượng máu não nên có nguy cơ lớn gây tăng XHTNT [68] Tăng PaCO2 thường kèm với hội chứng suy hô hấp cấp hay biến chứng về hô hấp Những nghiên cứu về thông khí nhân tạo ở trẻ đẻ non đã cho thấy ảnh hưởng lưu lượng máu não do tăng PaCO2: lưu lượng máu não tăng 30% cho 1 kPa tăng PCO2 sau 24 giờ tuổi [55] Một nghiên cứu lớn (n=463) của Wallin và cộng sự (1990) nhận thấy khi PaCO2 >60 mmHg có nguy cơ XHTNT [69]

+ Toan máu: theo Catherin L và cộng sự (2005) sau khi phân tích đa biến

cho thấy trẻ đẻ non có pH máu thấp trong 5 ngày đầu sau đẻ có nguy cơ mắc XHNMN cao hơn [38] Kết quả nghiên cứu của Gleissner và cộng sự (2000), tác giả nhận thấy pH ≤7,2 là yếu tố nguy cơ mắc XHNMN với OR=2,63 (khoảng tin cậy từ 1,72 đến 4,0)

+ Giảm đường máu: nghiên cứu của Pryds (1991) đường máu hạ là nguy

cơ cho XHTNT, ông quan sát thấy khi đường máu giảm <1,7 mmol/l thì lưu lượng máu não tăng gấp 2-3 lần [56]

+ Do kích thích có hại trong quá trình chăm sóc: vận động tự nhiên hoặc

thăm khám gây ra (khám bụng ), hút nội khí quản (gây tăng nhanh lưu lượng

máu não, huyết áp hệ thống và áp lực nội sọ): nghiên cứu của Linder Nehama

và cộng sự (2003) khi so sánh số lần hút nội khí quản cho thấy đây là nguy cơ

mắc XHNMN với p=0,02 [39]

+ Giảm hemoglobin, giảm hematocrit: theo Pryds (1991) lưu lượng máu

não tăng 12% cho 1 mmol/l Hb giảm trên trẻ đẻ non trong ngày đầu sau đẻ

[56] Nghiên cứu của Fariba và cộng sự (2008) nồng độ hemoglobin trung

bình trong 24 giờ đầu của nhóm XHNMN là 12,64±3,23 thấp hơn so với nhóm không XHNMN 13,8±3,12 (p=0,07) [34] Theo Linder N (2003) hematocrit thấp trong 24 giờ đầu sau đẻ 43,96±7,94 có nguy cơ XHTNT (p=0,018) [39]

+ Truyền dịch quá nhanh: thay máu, truyền dịch cao phân tử, truyền

natribicacbonat, muối ưu trương, bolus dịch Từ nhiều năm trước, Papil và cộng sự (1978) đã khuyến cáo sự nguy hiểm tăng nhanh áp suất thẩm thấu máu do dùng natribicacbonat ưu trương là nguy cơ dẫn đến XHTNT [53] Cơ chế của tăng áp lực thẩu thấu do natribicacbonat ưu trương còn do tác động của tăng PaCO2 đến huyết áp động mạch (do làm tăng nồng độ ion H+ quanh mạch) Khi nghiên cứu 463 trường hợp XHNHM sơ sinh, Wallin và cộng sự

đã rút ra nhận xét: ở mức PCO2 >60 mmHg thì sự tăng PCO2 tỷ lệ thuận với

sự gia tăng tỷ lệ XHNMN, điều này thấy rõ khi truyền bicacbonat ưu trương với tốc độ nhanh [69]

- Tăng áp lực tĩnh mạch não:

+ Ngạt sau đẻ: với hậu quả gây thiếu oxy và tăng CO2 máu sẽ gây tăng

áp lực tĩnh mạch não do gây thiếu oxy-thiếu máu cơ tim và gây thiếu máu trực tiếp vùng mầm Theo Menkes J.H 22% trẻ ngạt sau đẻ có tăng áp lực nội sọ, lưu lượng máu não tăng từ 30-175% ở trẻ sơ sinh bị ngạt sau đẻ và xảy ra

đồng thời với sự mất cơ chế tự điều hòa máu não [45]

+ Chuyển dạ và kiểu đẻ: tác giả Svenningsen và cộng sự (1988) thấy rằng

áp lực chèn ép lên đầu thai nhi là 158 mmHg trong quá trình chuyển dạ bình thường, sự biến dạng của xương đầu còn rất mềm gây tăng áp áp lực tĩnh mạch não có thể do làm tắc nghẽn các xoang tĩnh mạch não lớn [62] Theo Leviton và cộng sự (1991) chuyển dạ kéo dài trên 12 giờ làm tăng nguy cơ XHTNT dù đẻ bằng đường nào (đẻ đường dưới tỷ lệ XHTNT là 32,1% so với

22,5% trường hợp thời gian chuyển dạ dưới 12 giờ); trong mổ đẻ tỷ lệ mắc mới của XHTNT là 25%, cao gấp 4 lần trường hợp không chuyển dạ và gấp 2

lần chuyển dạ dưới 12 giờ [37]

+ Rối loạn hô hấp: có nhiều nghiên cứu gần đây đưa ra các yếu tố như

thở máy với áp lực đỉnh cao; không đồng bộ trong thông khí nhân tạo; hút nội khí quản và tràn khí màng phổi làm tăng áp lực tĩnh mạch não của trẻ đẻ non Fariba (2008) qua phân tích hồi qui đa biến nhận thấy nguy cơ phải thông khí nhân tạo dẫn đến XHTNT nặng ở trẻ đẻ non cân nặng dưới 1500 gam cao gấp

4 lần so với nhóm chứng [34]

+ Hạ thân nhiệt: ở trẻ đẻ non lớp mỡ cách nhiệt mỏng, dự trữ mỡ nâu ít,

trong khi đó diện tích da/trọng lượng cơ thể lớn Do đó khi trẻ bị hạ nhiệt độ, trẻ tăng tiêu thụ năng lượng, oxy và glucose, gây nên toan chuyển hóa do giải phóng acid béo tự do và lactat Nhiều tác giả nhận thấy hạ nhiệt độ là nguy cơ gây XHTNT [30], [65] Trong nghiên cứu của mình, Gleissner (2003) nhận

thấy nhiệt độ ≤35ºC có nguy cơ mắc XHTNT nặng OR=1,92 [30]

1.5.4 Sang chấn khi sinh: những sang chấn trong quá trình sổ thai hiện nay

hiếm gặp hơn trước, thường xảy ra ở trẻ đủ tháng hơn trẻ non tháng Hầu hết các trẻ bị sang chấn khi sinh đều bị XHNMN ở ngay ngày đầu sau sinh

Các yếu tố nguy cơ:

+ Từ mẹ: đẻ con so, đa thai, khung chậu hẹp

+ Từ con: suy hô hấp khi mới sinh, sinh non, đẻ thấp cân Sổ thai quá nhanh, làm thay đổi nhanh áp lực tuần hoàn não hoặc chuyển dạ kéo dài + Các kiểu đẻ: ngôi mông, ngôi chân, ngôi mặt; can thiệp bằng dụng cụ

như cặp lấy thai hoặc giác hút khó khăn, sổ thai hoặc quay thai khó

1.5.5 Rối loạn quá trình đông cầm máu mắc phải hay bẩm sinh: hiếm ở trẻ

sơ sinh thường do nguyên nhân thứ phát hơn là nguyên phát

1.5.5.1 Nguyên nhân nguyên phát: do những biến đổi về gien làm rối loạn cơ

chế đông máu, hiếm gặp xảy ra ngay lập tức trong giai đoạn sơ sinh

Những bệnh gây thiếu hụt các yếu tố đông máu: hemophilia A, B (thiếu

yếu tố VIII, IX), thiếu yếu tố VII bẩm sinh, bất thường ngưng kết tiểu cầu, thiếu các yếu tố II, VII và yếu tố X hoạt hoá, thiếu hay giảm fibrinogen, sự tăng hoạt hoá tiêu fibrine, heparin, mẹ dùng aspirin, thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần kéo dài [67], [68]

1.5.5.2 Nguyên nhân thứ phát: có rất nhiều ý kiến bất đồng về vai trò sinh

bệnh học độc lập của rối loạn đông máu đối với XHNMN ở trẻ đẻ non do những rối loạn đông máu thường đi kèm các yếu tố khác như ngạt, suy hô hấp trong XHTNT hoặc thứ phát sau một bệnh chảy máu [68] Người ta cũng thấy

rằng: sử dụng Plasma tươi làm giảm tỷ lệ mắc mới của XHTNT [21] Các

nguyên nhân thứ phát hay gặp là:

- Do thiếu vitamin K: là nguyên nhân hay gặp nhất Vitamin K tham gia tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X Các yếu tố này được tế bào gan tổng hợp với sự có mặt bắt buộc của vitamin K ở giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp (biến các chất tiền đông máu thành các chất có tác dụng sinh học), vì vậy khi thiếu vitamin K các yếu tố phụ thuộc vitamin K giảm, thời gian prothrombin kéo dài và gây xuất huyết

Ở trẻ sơ sinh các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K giảm do không được truyền qua rau thai, mặt khác sữa mẹ có lượng vitamin K rất thấp Theo Sutor A.H [61]: ở trẻ sơ sinh các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K chỉ bằng 30% đến 60% ở người lớn khỏe mạnh, khoảng 50% trẻ sơ sinh lúc 5 ngày tuổi có thiếu vitamin K qua phát hiện thời gian prothrombin kéo dài XHNMN do thiếu vitamin K rất hay gặp ở các nước châu Á Ở Thái lan theo nghiên cứu của Isarangkura B (1987) cho tỷ lệ XHNMN do thiếu vitamin K là 72/100000 trẻ sinh [33] Tác giả Nguyễn Văn Thắng và cộng sự

(1999) đã xác định tỷ lệ mắc bệnh XHNMN ở Hà Nội và Hà Tây là 130/100000 trẻ sinh [8] Có 3 thể lâm sàng xuất huyết do thiếu vitamin K ở trẻ em và nguyên nhân có khác nhau:

110-+ Bệnh xuất huyết sớm: thể này hiếm gặp nhưng diễn biến nặng, dễ gây

tử vong, thường xảy ra trong 24 giờ sau sinh và thường liên quan đến việc

người mẹ sử dụng thuốc khi mang thai (kháng lao, chống co giật ), gây tụ máu dưới da đầu, trong sọ não và trong ổ bụng

+ Bệnh xuất huyết cổ điển (2-7 ngày): chủ yếu gây xuất huyết đường tiêu hóa, chảy máu phổi, da, mũi, có thể có XHNMN, thường tự phát hay phối hợp với những trẻ không tiêm phòng vitamin K sau đẻ

+ Bệnh xuất huyết muộn (trên 8 ngày-3 tháng): đây là thể bệnh rất hay gặp và nặng do XHNMN, nguyên nhân tự phát do trẻ bú mẹ hoàn toàn và không tiêm phòng vitamin K, hoặc thứ phát làm giảm khả năng hấp thu vitamin K như trong tiêu chảy, hội chứng kém hấp thu, dùng Warfarin

Theo Salem và cộng sự (2001) tỷ lệ XHNMN do thiếu vitamin K chiếm 21% trường hợp bệnh xuất huyết sớm, 25% trường hợp bệnh xuất huyết cổ điển và 67% trường hợp bệnh xuất huyết muộn ở trẻ sơ sinh [75]

Salonvara và cộng sự (2005) đã định lượng prothrombin hoạt động (yếu

tố II) sau sinh cho 38 trẻ có tuổi thai <30 tuần cho thấy: sau khi sinh trung bình 36 phút trẻ có XHTNT có prothrombin hoạt động thấp hơn so với trẻ không mắc XHTNT (p=0,024) [57]

- Bệnh lý đông máu do tiêu thụ (đông máu trong mạch rải rác) là một quá trình bệnh lý có đặc điểm hình thành nhiều cục máu đông ở trong lòng mao mạch, tiêu thụ nhiều yếu tố đông máu và tiểu cầu, gây tình trạng chảy máu Đông máu trong mạch rải rác gặp trong 41% ở trẻ sơ sinh có XHNMN [75] Nguyên nhân đông máu nội quản rải rác [74], [76] gồm:

+ Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết, sốc, ngạt chu sinh (nhiễm toan, thiếu oxy máu, hạ thân nhiệt) Linder Nehama và cộng sự (2003) nhận

thấy nhiễm khuẩn huyết sớm (cấy máu dương tính trong 3 ngày sau đẻ) có nguy cơ mắc XHTNT nặng với OR=8,19 (95%CI: 1,55÷43,1) [39]

+ Giải phóng thromboplastin của mô: rau bong non, thiếu oxy, u

+ Huyết khối khu trú: u máu khổng lồ, huyết khối tĩnh mạch thận

+ Đông máu nội quản giới hạn ở một cơ quan: viêm ruột hoại tử

- Giảm sản xuất yếu tố đông máu trong bệnh lý gan nặng: thường kèm giảm cả những yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K Ở trẻ sơ sinh, có thể có tình trang rối loạn chức năng gan do: sinh non, gan chưa trưởng thành, nhiễm khuẩn, thiếu oxy mô làm gan tổng hợp các yếu tố đông máu không đủ, gây xuất huyết gặp trong suy gan do ngạt nặng, viêm gan sớm, bệnh nguyên hồng cầu, không dung nạp fructose [74]

- Giảm tiểu cầu: vai trò sinh bệnh học độc lập của tiểu cầu trong XHTNT cho tới nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau [68] Giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh gặp khoảng 20%, nguyên nhân chủ yếu là do: rối loạn miễn dịch (52%), đông máu nội quản rải rác (21%), nhiễm khuẩn sơ sinh (7%), mẹ dùng thuốc và thiểu sản tủy bẩm sinh [75] Theo Lupton tỷ lệ mới mắc của XHTNT ở trẻ có giảm tiểu cầu và không giảm tiểu cầu là 87% và 48% ở trẻ dưới 1500 gam, 90% và 36% ở trẻ dưới 1000 gam và thường kết hợp với ngạt [41] Giảm tiểu cầu miễn dịch hiếm gặp chiếm 0,2/1000 trẻ sinh, nhưng là nguyên nhân quan trọng gây XH trong tử cung và thường gặp là XHNMN do sự truyền thụ động

từ mẹ qua thai nhi kháng thể chống kháng nguyên tiểu cầu của con, bệnh được di truyền từ bố và không có ở mẹ [22]

1.5.6 Dị dạng mạch máu não: có 2 bệnh lý thành mạch chủ yếu gây

XHNMN là dị dạng động-tĩnh mạch sọ não và phình động mạch bẩm sinh,

tuy vậy rất hiếm gặp Ngoài ra những tổn thương mạch hệ thống hay hẹp eo động mạch chủ cũng phối hợp với XHNMN

1.5.7 U não: XHNMN trên trẻ u não đã từng quan sát thấy ở lứa tuổi sơ sinh,

nhưng rất hiếm gặp

1.5.8 Không rõ nguyên nhân: thường gặp ở trẻ đủ tháng hơn trẻ non tháng,

hay gây tổn thương nhu mô não khu trú thường trong vùng chất trắng não như đồi thị, thân não, tủy sống

1.6 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ đẻ non mắc XHNMN

Tất cả trẻ đẻ non đều có nhiều thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể như hệ hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh Như vậy trẻ

đẻ non mắc XHNMN ngoài nguy cơ tử vong do bệnh cũng có thể tử vong do rất nhiều nguyên nhân khác mà các trẻ đẻ non hay gặp phải

1.6.1 Nguy cơ tử vong do bệnh XHNMN: theo Volpe J.J (2001) tỷ lệ tử

vong và di chứng thần kinh tùy theo vị trí, mức độ XHNMN gây tăng áp lực nội sọ, phù não gây ra chèn ép não, tụt kẹt não, tiến triển thành não úng thủy

và các tổn thương thiếu máu cục bộ kèm theo

- Xuất huyết trong não thất

Bảng 1.1 Tiên lượng tử vong xuất huyết trong não thất ở trẻ non tháng

Mức độ xuất huyết Tỷ lệ tử vong

5-9%, độ II là 10-15%, độ III tỷ lệ tử vong tăng lên từ 20-58% và độ IV tỷ lệ

tử vong cao tới 50-74% [68], [72]

Nghiên cứu 75 trẻ Volpe J.J nhận thấy xuất huyết trong não thất và có tổn thương nhu mô não (độ IV) tỷ lệ tử vong 59% trong khi một nghiên cứu khác XHTNT nặng (độ III) tỷ lệ tử vong chỉ có 8% [68]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hà (2001) cho thấy trong tổng

số 61 trẻ sơ sinh XHNMN có 28 trẻ tử vong chiếm tỷ lệ 45,9% trong đó có 2 trẻ có tuổi thai dưới 34 tuần [4].

- Xuất huyết dưới màng cứng [67]: ít gặp nhưng có hậu quả rất nặng nề,

phụ thuộc vào vị trí và mức độ XHDMC lớn do rách lều hoặc liềm não tử vong gần 100%, nếu sống sót thường kèm não úng thủy XHDMC nhỏ hố sau tiên lượng phụ thuộc vào chẩn đoán sớm và can thiệp khi có chỉ định

- Xuất huyết tiểu não [68]: XHTN ở trẻ đẻ non tiên lượng rất xấu, theo

Volpe J.J qua 8 trường hợp XHTN ở trẻ đẻ non thì 6 trường hợp (75%) tử

vong do biến chứng hô hấp và tuần hoàn

- Xuất huyết dưới nhện nguyên phát: nhìn chung XHDN nguyên phát nếu

không kèm theo với chấn thương nặng hay ngạt nặng thì tiên lượng tốt hơn Biến chứng chính của XHDN nguyên phát nặng là não úng thủy nhưng ít gặp,

tiến triển chậm và rất hiếm tử vong do XHDN nguyên phát ồ ạt

1.6.2 Nguy cơ tử vong do các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ khác

dưới 850g đã tử vong 100%, nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 2500g có nguy cơ tử vong gấp 1,95 lần nhóm trẻ có cân nặng lúc sinh trên 2500g [10]

1.6.2.2 Tuổi thai

Tuổi thai càng thấp tỷ lệ tử vong càng cao Theo tác giả Trần Đình Long (1999) tỷ lệ tử vong của trẻ có tuổi thai 30-37 tuần là 33,71% và 25-30 tuần là 51,31% [13] Theo tác giả Vũ Văn Bến (2007) trẻ có tuổi thai <32 tuần có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm ≥32 tuần 7 lần, p<0,001 [14] Theo tác giả Zernikow (1998) trẻ có tuổi thai trung bình thấp có nguy cơ tử vong cao (p=0,001) [70]

1.6.2.3 Nhiệt độ

Nhiệt độ hạ thấp nhất là dưới 35ºC dẫn đến nguy cơ nhiễm toan, rối loạn chuyển hóa ở trẻ sơ sinh Theo kết quả nghiên cứu của hai tác giả Tô Thanh Hương và Khu Thị Khánh Dung (1988), nhóm trẻ có nhiệt độ 35-36ºC chiếm

tỷ lệ tử vong 52% trong số trẻ đẻ non [12] Theo tác giả Nguyễn Thị Kim Nga (1997), nhóm trẻ có nhiệt độ <35ºC chiếm tỷ lệ tử vong 42,1% [6]

1.6.2.4 Đường huyết

Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Lê An (2004), không có sự khác biệt

về đường huyết giữa hai nhóm trẻ sơ sinh sống và tử vong [10]

1.6.2.5 Các bệnh suy hô hấp và nhiễm trùng

Hệ miễn dịch của trẻ đẻ non chưa phát triển đầy đủ nên trẻ đẻ non rất dễ

bị nhiễm khuẩn và thường là nặng Tác giả Nguyễn Thị Kim Nga và cộng sự (1997) nghiên cứu 178 trẻ đẻ non thấy đứng hàng đầu các trường hợp tử vong

là viêm phế quản phổi chiếm 40,4%, viêm ruột hoại tử 17 ca chiếm 9,6% Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kiều Nhi (2007) cho thấy nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là nguyên nhân tử vong cao nhất của sơ sinh đẻ non chiếm tới 452‰ [5] Theo tác giả Vũ Văn Bến (2007) trẻ sơ sinh khi nhập viện có suy hô hấp nặng nguy cơ tử vong tới 134 lần so với nhóm chứng với p<0,001

1.6.2.6 Chảy máu phổi

Chảy máu phổi rất hay gặp ở trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ đẻ non: nguyên nhân hay gặp nhất do biến chứng bệnh màng trong, do rối loạn đông máu (tỷ lệ prothrombin giảm hay tiểu cầu giảm) hay do rối loạn chuyển hóa Tác giả Bùi Mạnh Tuấn (1996) tổng kết trong 5 năm 1985-1989 cho thấy chảy máu phổi màng trong chiếm 22,75% ở trẻ sơ sinh và chiếm 32,1% ở trẻ đẻ non Theo tác giả Trần Đình Long và cộng sự (1999) nghiên cứu 1099 trẻ sơ sinh cân nặng <2500 gam trong đó có 51,3% trẻ đẻ non <30 tuần tử vong do chảy máu phổi là 27,39% [13]

tử vong sơ sinh do dị tật bẩm sinh là 2,48 % [2]

Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Bến (2007) trẻ sơ sinh có dị tật bẩm sinh nguy cơ tử vong cao hơn nhóm không có dị tật bẩm sinh 16 lần, p<0,001 và dị tật bẩm sinh làm gia tăng nguy cơ tử vong của trẻ non tháng [14] Tác giả Zernikow (1998) nghiên cứu 890 trẻ đẻ non dưới 32 tuần cho thấy dị tật bẩm sinh có nguy cơ tử vong cao (p=0,008) [70]

1.6.2.8 pH máu động mạch và kiềm dư

Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Lê An (2003) trên 58 bệnh nhân sơ sinh non tháng nhẹ cân tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy pH máu động mạch trung bình ở nhóm trẻ tử vong thấp hơn nhóm trẻ sống, pH máu động mạch

≤7,16 có giá trị tiên lượng tử vong với OR=10,08 (1,21-83,7) và kiềm dư có giá trị âm trong máu động mạch ≥7,1 mEq/l có giá trị tiên lượng tử vong với

OR=6,87 (95%CI: 1,83÷25,89) [9] Tác giả Zeznikow nghiên cứu nhóm trẻ

đẻ non dưới 32 tuần cho thấy pH <7,1 có nguy cơ tử vong (p=0,014) [70]

- Vận chuyển bà mẹ có thai chuyển dạ sớm: ở những nước phát triển những phụ nữ có thai chuyển dạ sớm và không thể phòng được đẻ non sẽ được vận chuyển đến những trung tâm có điều kiện hồi sức trẻ sơ sinh bằng cách dùng thuốc ức chế chuyển dạ

- Sử dụng thuốc trước sinh:

+ Phenobacbital: trong 1 nghiên cứu thử nghiệm tác giả Shankaran (1986) cho các bà mẹ có nguy cơ đẻ non phenobacbital trước sinh 6 giờ, kết quả đã làm giảm tỷ lệ mắc XHTNT nặng nhưng không có khả năng làm giảm

tỷ lệ mắc bệnh (p=0,08) [58]

+ Vitamin K: vì vai trò to lớn của mình trong đông máu, các bà mẹ có nguy cơ đẻ non đã được tiêm vitamin K ít nhất trước khi sinh 4 giờ để phòng XHTNT cho con, kết quả tỷ lệ mắc bệnh XHTNT chỉ là 16% so với nhóm chứng là 33% (các bà mẹ không được tiêm vitamin K) và tỷ lệ mắc XHTNT nặng giảm là 0% so với 11% [48], [49]

+ Glucocorticoid: steroid khi được chỉ định cho bà mẹ ít nhất 24-48 giờ trước sinh, làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh màng trong

Corticosteroid trước sinh dường như giảm tỷ lệ mắc XHTNT ở trẻ đẻ non Việc điều trị corticosteroid ≤24 giờ trước sinh cũng làm giảm đáng kể tử vong

sơ sinh, bệnh màng trong và XHTNT, do vậy luôn luôn xem xét đến điều trị steroid trước sinh trừ trường hợp dự kiến việc sinh ngay lập tức [68] Tác giả Spinillo A và cộng sự (1995) nhận thấy việc sử dụng corticoid trước sinh làm giảm nguy cơ mắc XHTNT khoảng 76%, OR=0,24 (95%CI: 0,09÷0,61) [60]

- Tiên lượng tốt cuộc đẻ: nhằm giảm tỷ lệ ngạt và chấn thương

1.7.1.2 Phòng sau sinh:

- Hồi sức ngay sau đẻ tốt

- Điều trị và phòng những thay đổi tốc độ tưới máu

- Điều trị hay phòng những rối loạn huyết động khác: hạ huyết áp, sốc

- Điều trị những rối loạn đông máu: truyền Plasma tươi, vitamin K

- Điều trị thuốc: phenobacbital, indometacin, etamsilate, vitamin E + Indometacin được nghiên cứu cho thấy có khả năng làm giảm tỷ lệ mắc XHTNT Cơ chế làm giảm lưu lượng máu lên não bởi ức chế sự tổng hợp protaglandin nhưng làm giảm mức độ nặng của bệnh chưa rõ ràng [47]

+ Vitamin E: nghiên cứu của tác giả Chiswick Malcolm và cộng sự (1983) cho thấy vitamin E có khả năng làm giảm tỷ lệ mắc cũng như mức độ nặng của bệnh do có tác dụng chống oxy hóa, bảo vệ tế bào nội mạch vùng mầm, hạn chế xuất huyết từ màng nội tủy vào não thất [23]

1.7.2 Điều trị: phần lớn XHNMN ở trẻ sơ sinh không có điều trị đặc hiệu

1.7.2.1 Điều trị trong giai đoạn cấp:

- Duy trì tưới máu cho não: kiểm soát cẩn thận huyết áp, làm giảm áp lực nội sọ nếu có tăng áp lực nội sọ bằng chọc dịch não tủy, dẫn lưu não thất

- Phòng những rối loạn huyết động của não: tránh những thay đổi hoặc tăng huyết áp động mạch, tăng CO2 máu, giảm oxy máu, nhiễm toan, truyền