Khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn của cơ thể trẻ đẻ non rất kộm, chưa phỏt triển hoặc phỏt triển khụng đầy đủ nờn trẻ đẻ non rất dễ bị nhiễm khuẩn và thường là nặng. Nhiễm khuẩn sơ sinh nặng bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viờm phổi, viờm ruột hoại tử thường dẫn đến đụng mỏu trong mạch rải rỏc (đụng mỏu do tiờu thụ) tiờu thụ nhiều yếu tố đụng mỏu và tiểu cầu, gõy tỡnh trạng chảy mỏu nhiều nơi trong đú cú XHNMN.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.9), những trẻ cú nhiễm khuẩn sơ sinh nặng cú nguy cơ mắc bệnh cao gấp 4,72 lần so với cỏc trẻ khụng cú nhiễm trựng sơ sinh nặng, p<0,001. Tuy nhiờn sau khi khống chế nhiễu bằng phương phỏp phõn tớch đa biến (bảng 3.12) chỳng tụi chưa đủ bằng chứng để kết luận nhiễm khuẩn sơ sinh nặng là nguy cơ liờn quan đến mắc XHNMN ở trẻđẻ non, p>0,05.
4.2.6. Cũn ống động mạch
Cũn ống động mạch làm giảm lưu lượng mỏu đến nóo, ống tiờu húa và thận. Trẻ sơ sinh cũn ống động mạch cú nguy cơ cao nhiễm trựng và viờm cỏc động mạch. Cũn ống động mạch lớn cú thể ảnh hưởng đến sự phỏt triển của trẻ, suy tim, tăng nguy cơ XHNMN, viờm ruột hoại tử và loạn sản phổi [51].
Kết quả của nhúm chỳng tụi (bảng 3.9) cho thấy trẻ cũn ống động mạch cú nguy cơ mắc XHNMN cao gấp 7 lần (OR=7,01, p<0,001) so với cỏc trẻ cú ống động mạch đó đúng, p=0,003. Khi phõn tớch bằng phương phỏp đa biến (bảng 3.12) nguy cơ này đó giảm đi chỉ cũn 5,26 với p<0,001. Tuy nhiờn kết quả này của chỳng tụi vẫn cao hơn kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Osborn D.A (2003): trẻ đẻ non dưới 30 tuần cũn ống động mạch cú nguy cơ XHNMN là 2,56 lần (95%CI: 1,10ữ5,99), p=0,03 [51].
4.2.7. Nhiệt độ
Nhiệt độ thấp cũng là một trong cỏc nguy cơ gõy XHTNT [65]. Qua phõn tớch đơn biến (bảng 3.8) chỳng tụi nhận thấy nhiệt độ ≤35ºC khi vào viện cú nguy cơ mắc XHNMN cao trờn 2 lần, p=0,001. Tuy nhiờn sau khi đưa vào mụ hỡnh hồi qui logistic (bảng 3.11), chỳng tụi chưa thấy cú mối liờn quan đến nguy cơ mắc XHNMN ở những trẻ cú nhiệt độ khi vào viện thấp ≤35ºC so với nhúm trẻ cú nhiệt độ >35ºC (p>0,05). Trong nghiờn cứu của Gleissner (2000), tỏc giả nhận thấy trẻ cú nhiệt độ ≤35ºC cú nguy cơ mắc XHTNT nặng với OR=1,92 [30]. Sự khỏc nhau là do tỏc giả chỉ chọn so sỏnh giữa nhúm XHNMN nặng với nhúm chứng nờn mức độ mắc bệnh nặng hơn.
4.2.8. Rối loạn chuyển húa 4.2.8.1. Đường mỏu 4.2.8.1. Đường mỏu
Đường huyết cao và thấp đều gõy rối loạn chuyển húa sẽ làm thay đổi bất thường lưu lượng mỏu lờn nóo. Nghiờn cứu của Pryds (1991) đường mỏu hạ là nguy cơ cho XHTNT, ụng quan sỏt thấy khi đường mỏu giảm <1,7 mmol/l thỡ lưu lượng mỏu nóo tăng gấp 2-3 lần [56]. Tuy nhiờn trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi chưa thấy cú mối liờn quan giữa đường mỏu thấp ≤1,7 mmol/l với tỷ lệ mắc bệnh XHNMN, p>0,05 (bảng 3.8).
4.2.8.2. pH mỏu và nhiễm toan
Bỡnh thường, pH mỏu động mạch phải luụn được duy trỡ trong giới hạn hẹp từ 7,35-7,45 để đảm bảo cho chức năng của cỏc tế bào trong cơ thể hoạt động bỡnh thường. Nếu pH mỏu toan sẽ làm thay đổi bất thường lưu lượng mỏu lờn nóo hay suy yếu sự tự điều chỉnh mạch mỏu nóo của trẻ đẻ non [56]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.8) cho thấy khi vào viện pH mỏu giảm ≤7,20 cú nguy cơ mắc bệnh XHNMN cao hơn trẻ cú pH>7,2 với OR=3,25, p<0,001. Khi phõn tớch bằng phương phỏp đa biến (bảng 3.11) độ
mạnh của sự kết hợp đú giảm đi: trẻ cú pH mỏu khi vào viện ≤7,20 cú nguy cơ mắc XHNMN với OR=2,1 (khoảng tin cậy OR: 1,06-4,17), p=0,034. Kết quả này của chỳng tụi cũng tương tự như kết quả của Gleissner và cộng sự (2000), tỏc giả nhận thấy pH ≤7,2 là yếu tố nguy cơ mắc XHNMN với OR=2,63 (1,72-4,0). Theo tỏc giả Catherin L và cộng sự (2005) sau khi phõn tớch đa biến cho thấy trẻ đẻ non cú pH mỏu thấp trong 5 ngày đầu sau đẻ cú nguy cơ mắc XHNMN cao hơn [38]. Tuy nhiờn trong kết quả nghiờn cứu của Linder N (2003), tỏc giả nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt về pH trong 24 giờ đầu giữa hai nhúm bệnh và chứng [39].
Khi phõn tớch đơn biến (bảng 3.10) những trẻ cú kiềm dư ≤-10 mEq/l cú nguy cơ mắc bệnh XHNMN cao hơn nhúm trẻ cú kiềm dư >-10 mEq/l gấp 11,96 lần với p<0,001. Tuy nhiờn khi phõn tớch bằng phương phỏp đa biến (bảng 3.12) nhúm nghiờn cứu nhận thấy nguy cơ mắc XHNMN của những trẻ cú kiềm dư ≤-10 mEq/l đó giảm đi rất nhiều cũn 3,61 lần (khoảng tin cậy OR: 1,08-12,1) với p=0,037. Kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Ferrari (1992) cũng nhận thấy nhiễm toan là nguy cơ dẫn đến XHNMN nặng [26].
4.2.8.3. Tăng PaCO2 và tiờm natribicacbonat tĩnh mạch
Tăng PaCO2 là nguyờn nhõn quan trọng làm tăng lưu lượng mỏu nóo nờn cú nguy cơ lớn gõy tăng XHTNT [68]. Tăng PaCO2 thường kốm với hội chứng suy hụ hấp cấp hay biến chứng về hụ hấp. Truyền dịch nhanh (thay mỏu, bolus dịch, tiờm muối hay natribicacbonat ưu trương) làm tăng nhanh ỏp suất thẩm thấu mỏu là nguy cơ dẫn đến XHTNT [53]. Cơ chế của tăng ỏp lực thẩu thấu do tiờm natribicacbonat ưu trương cũn do tỏc động của tăng PaCO2 đến huyết ỏp động mạch (do làm tăng nồng độ ion H+ quanh mạch).
Trong quỏ trỡnh nằm viện, khi phõn tớch đơn biến cho thấy những trẻ cú PCO2 trong mỏu trờn 60 mmHg cú nguy cơ mắc XHNMN cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001, OR=6,13 (bảng 3.10) và tiờm tĩnh mạch natribicacbonat ớt
nhất một lần cú nguy cơ mắc bệnh là 5,78 lần so với cỏc trẻ chưa phải tiờm lần nào, p<0,001 (bảng 3.9). Khi phõn tớch bằng phương phỏp đa biến: nguy cơ mắc XHNMN do PCO2 trờn 60 mmHg giảm cũn 3,88 lần (khoảng tin cậy: 2,11-7,13) với p<0,001, đồng thời nguy cơ mắc XHNMN ở những trẻ cú tiờm tĩnh mạch natribicacbonat cũng giảm cũn 3,88 lần với p<0,001, (bảng 3.12).
Khi nghiờn cứu 463 trường hợp XHNHM sơ sinh, tỏc giả Wallin và cộng sự rỳt ra nhận xột: ở mức PCO2 >60 mmHg thỡ sự tăng PCO2 tỷ lệ thuận với sự gia tăng tỷ lệ XHNMN, điều này thấy rừ khi truyền bicacbonat ưu trương với tốc độ nhanh [69].
4.2.9. Rối loạn đụng mỏu
Cú rất nhiều ý kiến bất đồng về vai trũ sinh bệnh học độc lập của rối loạn đụng mỏu đối với XHNMN ở trẻ đẻ non do những rối loạn đụng mỏu thường đi kốm cỏc yếu tố khỏc như ngạt, suy hụ hấp trong XHTNT hoặc thứ phỏt sau một bệnh chảy mỏu [68].Trong tổng số 134 trẻ XHNMN chỳng tụi nhận thấy cú 8 trẻ (6,0%) cú biểu hiện XH ở những nơi khỏc (XH dưới da, chảy mỏu nơi tiờm chớch...) trong đú: 1 trẻ cú nhiễm khuẩn huyết, 1 trẻ cú tiểu cầu giảm <50000/mm3 và 2 trẻ giảm prothrombin <30%.
4.2.9.1. Tiểu cầu
Trong nhúm XHNMN giảm tiểu cầu dưới 50000/mm3 cú 16 trẻ chiếm 11,9% trường hợp, trong đú cú do nhiễm khuẩn sơ sinh là 37,5%, XH nhiều nơi cú 6,3% trẻ.
Khi phõn tớch đơn biến cho thấy tiểu cầu mỏu thấp <50000/mm3 cú nguy cơ mắc bệnh cao hơn trẻ cú tiểu cầu ≥50000/mm3, OR=2,47, p=0,039. Khi đưa vào phõn tớch bằng phương phỏp đa biến (bảng 3.12) nhúm chỳng tụi nhận thấy giảm tiểu cầu chưa phải là nguy cơ chớnh gõy XHNMN mà thường phối hợp với cỏc yếu tố nguy cơ khỏc.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Burrows R.F (1990): ngoại trừ XH giảm tiểu cầu tự miễn, giảm tiểu cầu rất ớt khi gõy XHNMN [22].
4.2.9.2. Tỷ lệ Prothrombin
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.10) cho thấy chưa đủ bằng chứng khẳng định giảm tỷ lệ prothrombin <30% cú liờn quan đến nguy cơ mắc XHNMN của trẻđẻ non.
Tỏc giả Salonvara và cộng sự (2005) đó định lượng prothrombin hoạt động (yếu tố II) sau sinh cho 38 trẻ cú tuổi thai <30 tuần cho thấy: sau khi sinh trung bỡnh 36 phỳt trẻ cú XHTNT cú prothrombin hoạt động thấp hơn so với trẻ khụng mắc XHTNT (p=0,024) [57]. Theo kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Salem và cộng sự (2001): tỷ lệ XHNMN do thiếu vitamin K chiếm 21% trường hợp bệnh XH sớm, 25% trường hợp bệnh XH cổ điển và 67% trường hợp bệnh XH muộn ở trẻ sơ sinh [75].
Sự khỏc biệt về kết quả nghiờn cứu của nhúm chỳng tụi cú lẽ do: chỳng tụi khụng cú điều kiện làm tỷ lệ prothrombin nhiều lần (chỉ làm khi cú kết quả SAQT) nờn cú thể chưa phải là thời điểm tỷ lệ prothrombin thấp nhất trước khi XHNMN, mặt khỏc cú lẽ do số trẻ nghiờn cứu của chỳng tụi chưa nhiều vỡ vậy nếu nghiờn cứu với số lượng lớn hơn cú thể kết quả sẽ thay đổi.
4.3. Một số yếu tố liờn quan đến tử vong của trẻ XHNMN
4.3.1. Mức độ và vị trớ xuất huyết
Kết quả phõn tớch đơn biến (bảng 3.14) cho thấy cú mối liờn quan giữa
mức độ XHNMN với tỷ lệ tử vong: trẻ cú XHNMN độ III, IV cú nguy cơ tử
vong cao hơn trẻ cú mức độ XHNMN độ I, II gấp 4 lần, p=0,002, OR=4,16.
Khi phõn tớch bằng phương phỏp đa biến (bảng 3.21) nguy cơ tử vong của trẻ
XHNMN nặng đó tăng lờn rất cao gấp 11,25 lần (khoảng tin cậy của OR từ
3,03 đến 41,74) so với XHNMN nhẹ, p<0,001. Những trẻ cú xuất huyết trong
nóo thất và nhu mụ nóo (độ IV) cú tỷ lệ tử vong rất cao tới 90% và nguy cơ tử
vong cao gấp 18,22 lần so với nhúm sống với p=0,001 (bảng 3.14).
Theo cỏc tỏc giả Laroche (1989), Volpe J.J (2001) trẻ XHNMN mức độ càng nặng nguy cơ tử vong càng cao: XHNMN độ I cú tỷ lệ tử vong 5-9%, độ II là 10-15%, độ III tỷ lệ tử vong tăng lờn từ 20-58% và độ IV tỷ lệ tử vong cao tới 50-74% [68], [72].
4.3.2. Thời gian xuất huyết và mức độ thiếu mỏu
Nhúm chỳng tụi khụng thấy cú sự khỏc biệt của thời gian XH trung bỡnh giữa 2 nhúm tử vong và nhúm sống với p=0,196 (bảng 3.20).
Qua phõn tớch nồng độ hemoglobin trung bỡnh thấp nhất khi xuất huyết chỳng tụi nhận thấy: cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm tử vong và nhúm sống (p=0,001). Nhúm trẻ XHNMN tử vong cú nồng độ hemoglobin trung bỡnh 9,49 ± 2,18, thấp nhất là 4,6 g/dl trong khi nhúm trẻ sống là 10,82 ± 2,72 và thấp nhất 6,2 g/dl. Điều này chứng tỏ mức độ thiếu mỏu trờn lõm sàng của nhúm trẻ tử vong nặng hơn nhiều so với nhúm trẻ sống và nhu cầu truyền mỏu nhiều hơn.
4.3.3. Tuổi thai
Khi phõn tớch bằng phương phỏp đơn biến (bảng 3.13) cho thấy trẻ mắc XHNMN cú tuổi thai dưới 31 tuần cú nguy cơ tử vong cao hơn 2 lần so với trẻ ≥31 tuần (OR=2,36, 95%CI: 1,14ữ4,87, p=0,031). Khi nhúm chỳng tụi phõn tớch bằng mụ hỡnh hồi qui logistic (bảng 3.21) nguy cơ tử vong của trẻ đẻ non mắc XHNMN cú tuổi thai ≤30 tuần tăng lờn tới 4,7 lần so với trẻ ≥31 tuần với OR=4,77 (khoảng tin cậy từ 1,47 đến 15,48), p=0,009.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Vũ Văn Bến (2007) trẻ cú tuổi thai <32 tuần cú nguy cơ tử vong cao hơn nhúm ≥32 tuần 7 lần, p<0,001 [14]. Tỏc giả Zernikow (1998) nghiờn cứu 890 trẻ đẻ non cú tuổi thai ≤32 tuần nhận thấy trẻ cú tuổi thai trung bỡnh thấp cú nguy cơ tử vong cao (p=0,001) [70].
4.3.4. Cõn nặng
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khi phõn tớch đơn biến (bảng 3.13) những trẻ cú cõn nặng dưới 1500 gam cú nguy cơ tử vong cao hơn nhúm cú cõn nặng ≥1500 gam, p=0,017, OR=2,56. Sau khi phõn tớch bằng phương phỏp đa biến nguy cơ tử vong của trẻ <1500 gam đó tăng cao gấp 4,16 lần (khoảng tin cậy từ 1,33 đến 13,03) so với trẻ cú cõn nặng ≥1500 gam, p=0,014 (bảng 3.21).
Khi so sỏnh giữa hai nhúm trẻ sơ sinh XHNMN, tỏc giả Nguyễn Thị Thu Hà (2001) nhận thấy cõn nặng khi sinh <2000 gam là yếu tố nguy cơ tử vong (p<0,05) [4]. Theo kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Phạm Lờ An tại bệnh viện Nhi Đồng 2 khi đỏnh giỏ dựa trờn thang điểm về chỉ số nguy cơ lõm sàng đối với trẻ sơ sinh non thỏng nhẹ cõn (chỉ số CRIB) cho thấy cõn nặng <1500g và/hoặc tuổi thai dưới 31 tuần đều cú nguy cơ tử vong với p<0,001 [9], [10].
4.3.5. Giới
Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.13) chưa thấy cú mối liờn quan giữa trẻ trai với nguy cơ tử vong của cỏc trẻ XHNMN, p>0,05. Kết quả này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Thị Thu Hà (2001) khi so sỏnh cỏc nguy cơ tử vong giữa hai nhúm trẻ sơ sinh XHNMN cũng khụng thấy cú sự khỏc biệt về giới, p>0,05.
4.3.6. Ngạt sau đẻ
Qua phõn tớch bảng 3.15 cho thấy ngạt sau đẻ và hồi sức sau đẻ phải đặt NKQ chưa phải là cỏc yếu tố nguy cơ liờn quan tới tử vong của bệnh nhõn XHNMN, p>0,05. Kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Thị Thu Hà cho thấy ngạt sau đẻ là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất chiếm 73,8% XHNMN ở trẻ sơ sinh và 85,4% XHNMN sớm [4] tuy nhiờn đõy khụng phải là nguy cơ tử vong của cỏc trẻ XHNMN, p>0,05. Theo nhúm chỳng tụi, trẻ cú ngạt sau đẻ nếu được hồi sức sau sinh tốt tỷ lệ tử vong sẽ giảm đi, tuy nhiờn nóo bị tổn thương do thiếu oxy sẽ dẫn đến nguy cơ mắc XHNMN hoặc nhuyễn nóo chất trắng sẽ cú cỏc di chứng về thần kinh sau này.
4.3.7. Suy hụ hấp khi vào viện và bệnh màng trong
Qua phõn tớch đơn biến cho thấy những trẻ phải thở mỏy ngay khi vào viện so với nhúm trẻ khụng suy hụ hấp cú nguy cơ tử vong cao gấp 6,16 lần với p=0,004 (bảng 3.16). Tương tự như vậy những trẻ phải thở CPAP ngay cũng cú nguy cơ tử vong cao hơn nhúm khụng cú suy hụ hấp tới 4,96 lần, p=0,009. Tuy nhiờn khi đưa vào mụ hỡnh hồi qui đa biến (bảng 3.21) cho thấy trẻ suy hụ hấp nặng phải thở mỏy hoặc thở CPAP khi vào viện chưa phải là nguy cơ chớnh gõy tử vong của trẻ XHNMN. Nhúm chỳng tụi qua phõn tớch đơn biến cũng chưa thấy cú mối liờn quan giữa trẻ mắc bệnh màng trong với nguy cơ tử vong của bệnh nhõn XHNMN, p>0,05 (bảng 3.17).
Kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn Thị Thu Hà (2001) cho thấy nhúm trẻ sơ sinh XHNMN tử vong phải thở mỏy khi vào viện chiếm tới 89,3% so với nhúm XHNMN sống chỉ cú 27,2% trẻ cần thở mỏy, p<0,001 [4]. Tỏc giả Vũ Văn Bến (2007) cũng nhận thấy trẻ sơ sinh suy hụ hấp khi vào viện cú nguy cơ tử vong cao gấp 134 lần, p<0,001 [14].
Giải thớch cú sự khỏc biệt này của nhúm nghiờn cứu chỳng tụi cú lẽ do: (1) nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi tất cả là trẻ đẻ non cũn của hai tỏc giả trờn là tất cả trẻ sơ sinh non thỏng và đủ thỏng; (2) tỡnh trạng suy hụ hấp khi vào viện của trẻ đẻ non nguyờn nhõn do bệnh màng trong là rất cao (trong 44 trẻ phải thở mỏy khi vào cú tới 36 trẻ mắc bệnh màng trong chiếm tỷ lệ 81,8%); (3) khoa Sơ sinh nơi chỳng tụi làm nghiờn cứu đó kết hợp điều trị surfactant sớm và thở mỏy cho bệnh nhõn mắc bệnh màng trong nờn tỷ lệ tử vong do suy hụ hấp nặng đó giảm đi.
4.3.8. Nhiệt độ và đường mỏu
Nhiệt độ hạ thấp cú thể dẫn đến nguy cơ nhiễm toan, rối loạn chuyển húa ở trẻ sơ sinh. Qua phõn tớch đơn biến (bảng 3.17) trẻ XHNMN cú nhiệt độ khi vào viện ≤33ºC cú nguy cơ tử vong cao gấp 9,22 lần so với trẻ XHNMN nhiệt độ >33ºC, p=0,027. Tuy nhiờn khi phõn tớch bằng phương phỏp đa biến cho thấy nhiệt độ khi vào viện ≤33ºC chưa phải là nguy cơ tử vong của trẻ XHNMN, p>0,05. Nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thu Hà cho thấy số trẻ XHNMN tử vong cú nhiệt độ <36ºC cao hơn nhúm sống (p<0,05). Theo kết quả nghiờn cứu của hai tỏc giả Tụ Thanh Hương và Khu Thị Khỏnh Dung (1988), nhúm trẻ cú nhiệt độ 35-36ºC chiếm tỷ lệ tử vong 52% trong số trẻ đẻ non [12].
Những trẻ cú đường mỏu thấp ≤1,7 mmol/l ngay khi vào khoa chưa phải là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong của trẻ XHNMN (bảng 3.17). Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của
