Đặc tính sinh học của virus rota gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em năm 2009 tại bệnh viện nhi thụy điển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO VIỆN ðẠI HỌC MỞ HÀ NỘI KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC    KHO¸ LUËN TèT NGHIÖP KHO¸ LUËN TèT NGHIÖPKHO¸ LUËN TèT NGHIÖP KHO¸ LUËN TèT NGHIÖP ðề tài: ðặc tính sinh học của virus rota gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em năm 2009 tại Bệnh Viện Nhi Thụy ðiển Người hướng dẫn :PGS.TS Lê Thị Luân Sinh viên thực hiện :Vũ Văn Chính Lớp :06 - 05 Hà Nội - 05/2010 Vũ Văn Chính Khóa luận tốt nghiệp LỜI CẢM ƠN Trước hết, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Thị Luân – Phó Giám ñốc Trung tâm Khoa học sản xuất vắc xin và sinh phẩm y tế, ñã nhiệt tình hướng dẫn em thực hiện ñề tài và hoàn thành khoá luận. Em xin chân thành cảm ơn ThS. Nguyễn Thị Mai Hương, cùng toàn thể các cán bộ công tác tại Phòng Kiểm ðịnh thuộc Trung tâm Nghiên cứu và sản xuất Vắc xin và sinh phẩm y tế, các thầy cô giáo trong khoa Công nghệ sinh học, Viện ðại học Mở Hà Nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp ñỡ, dạy bảo trong suốt quá trình học tập và thực hiện ñề tài. Cuối cùng em xin cảm ơn gia ñình và cảm ơn bạn bè ñã ñộng viên, khuyến khích, giúp ñỡ em trong những năm học qua. Hà Nội, tháng 5 năm 2010 Vũ Văn Chính Vũ Văn Chính Khóa luận tốt nghiệp CÁC CHỮ CÁI VIẾT TẮT ADRV Animal Derived Rotavirus AVE Viral Elution Buffer – Dung dịch dùng ñể tách chiết RNA từ mẫu phân. AVL Viral lysis Buffer – Dunng dịch dung ñể tách chiết RNA từ mẫu phân. Bp Base pair Dal Dalton DNA Axid Deoxyribonucleic RNA Acid Ribonucleic cDNA Sản phẩm PCR1 dNTP Deoxynucleoside triphosphate EIA ELISA Immunize Assay – Thử nghiệm miễn dịch enzyme EDTA Ethylendiamintetracetic IgA Globulin miễn dịch KN Kháng nguyên KT Kháng thể MMU 18006 Chủng Rota virus nguồn gốc từ khỉ Rhesus RIT 4237 Chủng Rota virus 4237 gây bệnh ở bò RT Enzyme sao chép ngược RT – PCR Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction – Phản ứng chuỗi khuếch ñại sao chép ngược RV Rota virus TBE 0,5X Dung dịch ñệm dùng cho chạy ñiện di TCC Tiêu chảy cấp TMB 3,3’ – 5,5’ – Tetramethylbenzidine, cơ chất dùng trong phương pháp ELISA WC3 Chủng Rota virus gây bệnh ở bò AW1, AW2 Wash buffer1, Wash buffer2 – Dung dịch nước rửa dùng ñể tách chiết RNA từ mẫu phân Vũ Văn Chính Khóa luận tốt nghiệp MỤC LỤC _Toc262481555 ðẶT VẤN ðỀ 5 Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 8 1.1. LỊCH SỬ PHÁT HIỆN RV 8 1.1.1 Tình hình thế giới 8 1.1.2 Tình hình tại Việt Nam 8 1.2. PHÂN LOẠI 9 1.3. HÌNH THÁI VÀ CẤU TRÚC 9 1.3.1. Hình thái 9 1.3.2. Cấu trúc 10 1.4. PHÂN NHÓM VÀ CÁC TYP HUYẾT THANH 17 1.4.1. Phân nhóm 17 1.4.2. Các typ huyết thanh 17 1.5. TÍNH CHẤT LÝ HÓA [4] 18 1.5.1. Sức ñề kháng với nhiệt ñộ 18 1.5.2. Tính bền vững với pH 18 1.5.3. Các tính chất khác 18 1.6. SỰ NHÂN LÊN CỦA RV TRONG TẾ BÀO 19 1.7. KHẢ NĂNG GÂY BỆNH 22 1.7.1. Khả năng gây bệnh thực nghiệm 22 1.7.2. Khả năng gây bệnh cho người 23 1.8. CƠ CHẾ GÂY BỆNH 23 1.9. ðẶC ðIỂM LÂM SÀNG 24 1.10. DỊCH TỄ HỌC CĂN BỆNH TIÊU CHẢY CẤP 24 1.10.1. ðường lây truyền 24 1.10.2. Mùa bệnh 24 1.10.3. Lứa tuối mắc bệnh 25 1.10.4. Miễn dịch 25 1.11. SỰ PHÂN BỐ TOÀN CẦU CÁC CHỦNG RV 26 1.11.1. Trên thế giới 26 1.11.2. Tại Việt Nam 29 1.12. CHẨN ðOÁN RV 29 1.12.1. Chẩn ñoán trực tiếp 29 1.12.2. Chẩn ñoán gián tiếp 30 1.13. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN VACXIN PHÒNG BỆNH TCC 31 Chương 2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1. NGUYÊN VẬT LIỆU 33 2.1.1. ðối tượng nghiên cứu 33 2.1.2. Mẫu bệnh phẩm 33 Vũ Văn Chính Khóa luận tốt nghiệp 2.1.3. Hoá chất, dụng cụ, máy móc dùng cho chẩn ñoán mẫu phân bằng phương pháp ELISA 33 2.1.4. Nguyên vật liệu sử dụng cho tách chiết RNA từ mẫu phân 34 2.1.5 Nguyên vật liệu và hóa chất sử dụng cho quá trình chạy PCR 34 2.1.6. Nguyên vật liệu và máy móc sử dụng cho chạy ñiện di 37 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1. Phương pháp miễn dịch - enzyme (ELISA) 38 2.2.2. Tách RNA từ mẫu phân theo Kit Qiagen 40 2.2.3. Các bước phản ứng chuỗi khuếch ñại sao chép ngược xác ñịnh kiểu gen P và G 41 2.2.4. Chạy ñiện di và ñọc kết quả 44 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 46 3.1. XÁC ðỊNH TỶ LỆ TCC DO RV VÀO BỆNH VIỆN NHI THỤY ðIỂN NĂM 2009 46 3.2. TỶ LỆ TRẺ MẮC TCC DO RV PHÂN BỐ THEO MÙA, GIỚI TÍNH, THEO NHÓM TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI THUỴ ðIỂN NĂM 2009 48 3.2.1. Phân bố theo mùa 48 3.2.2. Phân bố theo giới tính 49 3.2.3. Phân bố theo nhóm tuổi 51 3.3. NGHIÊN CỨU TÍNH CHẤT PHÂN VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA TRẺ BỊ TIÊU CHẢY CẤP TẠI BỆNH VIỆN NHI THỤY ðIỂN NĂM 2009 52 3.3.1. Tính chất phân 52 3.3.2. Các triệu chứng mắc phải 53 3.4. ðẶC TÍNH CÁC CHỦNG RV GÂY BỆNH TẠI BỆNH VIỆN NHI THỤY ðIỂN NĂM 2009 54 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 Vũ Văn Chính Khóa luận tốt nghiệp K13_KS CNSH 3 DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ HÌNH ẢNH Danh mục bảng biểu Trang Bảng 1. ðộ lớn của các ñoạn gen của rota virus [6] 12 Bảng 2. Các gen và protein của RV [6] 15 Bảng 3. Thang ño type P và type G hiện hành tại Việt Nam 45 Bảng 4: Tỷ lệ TCC do nhiễm RV năm 2009 tại bệnh viện Nhi Thụy ðiển46 Bảng 5: Tỷ lệ TCC do RV tại một số bệnh viện ở Việt Nam [13] 47 Bảng 6: Sự phân bố theo tháng của trẻ em mắc TCC tại Bệnh Viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 48 Bảng 7: Tỷ lệ trẻ em mắc bệnh tiêu chảy cấp do RV theo giới tính 50 Bảng 8. Sự phân bố theo tuổi tại viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 51 Bảng 9: Tính chất phân trẻ bị tiêu chảy cấp tại bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 53 Bảng 10: Triệu chứng lâm sàng của trẻ mắc tiêu chảy cấp 53 Bảng 11: Sự phân bố của các chủng RV gây bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 54 Bảng 12 . Tỷ lệ kiểu hình của các chủng RV phân bố tại bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 56 Bảng 13. Chủng RV lưu hành tại Việt Nam Từ 1998 – 2004 (typ G) [4] 57 Bảng 14. Chủng RV lưu hành tại Việt Nam từ năm 1998 – 2004 (typ P) [4] 58 Vũ Văn Chính Khóa luận tốt nghiệp K13_KS CNSH 4 Danh mục hình ảnh Hình 1:Rotavirus ñược chụp dưới kính hiển vi ñiện tử [15] Error! Bookmark not defined. Hình 2 : Cấu trúc chung của RV[11] Error! Bookmark not defined. Hình 3. Ba lớp capsid của RV Error! Bookmark not defined. Hình 4. Capsid kép của virus (bên trái) và lớp capsid trong (bên phải) Error! Bookmark not defined. Hình 5. Lớp capsid trong của hạt virus Error! Bookmark not defined. Hình 6. Lớp capsid ngoài Error! Bookmark not defined. Hình 7. Genome và protein của RV Error! Bookmark not defined. Hình 8: giám sát sự phân bố của các chủng virusError! Bookmark not defined. Hình 9. Sự nhân lên của RV trong tế bào Error! Bookmark not defined. Hình 10. Tỷ lệ mắc TTC do RV tại Bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 Error! Bookmark not defined. Hình 11: Tỷ lệ trẻ em mắc bệnh TCC theo tháng tại Bệnh Viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 Error! Bookmark not defined. Hình 12: Tỷ lệ mắc TTC do RV phân bố theo giới tính tại Bệnh Viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 Error! Bookmark not defined. Hình 13. Tỷ lệ trẻ mắc TTC do RV ở các nhóm tuổiError! Bookmark not defined. Hình 14: Tỷ lệ các kiểu gen P lưu hành tại Bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 Error! Bookmark not defined. Kiểu gen G : G3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất 77,04%. Ngoài G4 không thấy xuất hiện thì các kiểu gen G tương ứng lần lượt tiếp theo là G1 chiếm 10,88%, G0 chiếm 7,55%, Gmix chiếm 2,42%, G9 chiếm 1,51% và cuối cùng là G2 chiếm 0,61%. Error! Bookmark not defined. Hình 15: Tỷ lệ các kiểu gen G lưu hành tại Bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 Error! Bookmark not defined. Hình 16:Tỷ lệ các chủng RV lưu hành tại bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 Error! Bookmark not defined. Hình 17. Kết quả các kiểu gen P lưu hành tại bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 Error! Bookmark not defined. Hình 18. Kết quả các kiểu gen G lưu hành tại bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 Error! Bookmark not defined. Vũ Văn Chính Khóa luận tốt nghiệp K13_KS CNSH 5 ðẶT VẤN ðỀ Rota virus (RV) ñược phát hiện lần ñầu tiên vào năm 1973, là một virus RNA sợi ñơn, thuộc họ Reoviridae. Tiêu chảy cấp do Rotavirus là bệnh nhiễm khuẩn dạ dày ruột cấp do virus Rota gây nên. Bệnh rất thường gặp ở trẻ em và trẻ nhỏ, ñặc biệt là lứa tuổi từ 3 tháng ñến 2 tuổi. Trong 5 năm ñầu ñời, hầu như không trẻ nào thoát khỏi tiêu chảy cấp do virus rota. Bệnh cũng có thể xảy ra ở người lớn và thường nhẹ hơn.Trên thế giới hàng năm có khoảng trên 600 nghìn trẻ chết vì tiêu chảy do virus rota, chiếm 5% số ca chết vì mọi nguyên nhân ở trẻ em dưới 5 tuổi [19]. Trong vòng 5 năm (1973-1978) RV ñã ñược công nhận là nguyên nhân phổ biến nhất thường gây bệnh tiêu chảy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trên khắp thế giới, nhất là trẻ em dưới 5 tuổi. Có khoảng 1/3 trường hợp tiêu chảy nặng do RV ở trẻ em phải nằm viện. Theo ước tính của Tổ chức Y Tế Thế Giới, năm 1991 có 3,5 triệu trẻ em bị chết vì tiêu chảy [5]. Ở Mỹ, RV là nguyên nhân của 2,7 triệu ca viêm dạ dày ruột ở trẻ em hàng năm, trong số khoảng gần 60.000 ca vào bệnh viện có khoảng 37 ca tử vong. Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng ở các nước ôn ñới có tới 50% trường hợp tiêu chảy do RV [5]. Tại Việt Nam, hàng năm tỷ lệ mắc tiêu chảy do RV chiếm trên 50% trong tổng số trẻ em dưới 5 tuổi bị tiêu chảy vào ñiều trị tại một số Bệnh Viện Nhi lớn của Việt Nam. Và là bệnh phổ biến ñứng thứ 2 sau nhiễm trùng hô hấp. RV nhóm A gây ra hơn 90% tổng số ca nhiễm viêm dạ dày ruột do RV của người, nhóm B chủ yếu gây ra bệnh ở người lớn, nhóm C ít gặp hơn. Vũ Văn Chính Khóa luận tốt nghiệp K13_KS CNSH 6 Từ năm 1998-2003 các nhà khoa học ñã tiến hành nghiên cứu về RV tại 6 bệnh viện ở 4 thành phố của Việt Nam. Hơn 10.000 trẻ em dưới 5 tuổi nhập viện do RV, 55% số mẫu có kết quả dương tính và tỷ lệ phát hiện RV thay ñổi từ 44% ñến 62% [18]. Tiêu chảy do RV ở trẻ em là một gánh nặng ñối với tất cả các nước trên Thế Giới. Do tính chất nguy hiểm của bệnh nên hiện nay nhiều nước trên Thế Giới cũng như ở Việt Nam ñang ñặc biệt quan tâm và mở rộng các nghiên cứu nhằm tìm ra các biện pháp ngăn chặn, làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do căn bệnh này. Năm 1998 vacxin rota shieed ñã ñược cấp phép sử dụng tại Mỹ nhưng năm 1999 ñã ngừng sử dụng do có thể tăng nguy cơ lồng ruột ở trẻ. Sự lan rộng của các typ huyết thanh phức tạp khác nhau của RV ñã gây khó khăn trong tiến trình phát triển vacxin. Tuy nhiên rất may mắn, vacxin Rotarix và Rotateq ñược sử dụng trong trị liệu thử nghiệm hiện nay do Mecrk và Glaxo Smith Kline tạo ra ñã ñịnh hình cho loại vacxin tổng hợp trong tương lai [9]. Nghiên cứu giám sát tiêu chảy do RV giữ vai trò ñặc biệt quan trọng, là tiền ñề cho nghiên cứu biện pháp phòng bệnh này tại Việt Nam, giúp bảo vệ sức khỏe cho cộng ñồng ñặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Trước yêu cầu ñòi hỏi của thực tiễn trên chúng tôi tiến hành ñề tài nghiên cứu: “ðặc tính sinh học của virus rota gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em năm 2009 tại Bệnh Viện Nhi Thụy ðiển” Mục ñích: - Xác ñịnh tỷ lệ bệnh tiêu chảy cấp do virus rota tại Bệnh Viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 và các mối liên quan với các yếu tố tuổi, giới tính, Vũ Văn Chính Khóa luận tốt nghiệp K13_KS CNSH 7 mùa. Tìm hiểu các triệu chứng phổ biến khi mắc bệnh và tình trạng phân của bệnh nhân. - Xác ñịnh các typ RV gây bệnh phổ biến ở Bệnh Viện Nhi Thủy ðiển năm 2009. Yêu cầu: Tiến hành các thí nghiệm phân tích các mẫu phân của trẻ bị tiêu chảy cấp ñược thu thập từ Bệnh Viện Nhi Thụy ðiển năm 2009. [...]... ng virus G3P8 14,3% 53% G4P8 H nh p 5,4% Các lo i khác 10,7% 1.5 TÍNH CH T LÝ HÓA [4] 1.5.1 S c ñ kháng v i nhi t ñ Trong phân chí nhi t ñ thư ng, virus t n t i nhi u ngày 40C th m 200C v i s có m t c a 1,5mM CaCl2 , RV v n gi ñư c tính gây nhi m trùng tromg nhi u tháng d b b t ho t -200 virus có th t n t i nhi u năm, virus nhi t ñ cao trên 450 N u ñông tan băng nhi u l n thì virus m t kh năng gây nhi. .. u và xác ñ nh virus Rota là nguyên nhân chính gây b nh tiêu ch y tr em ðó là m t b nh r t ph bi n ñ ng th hai sau nhi m trùng hô h p c p tính tr em T i năm 1982 ñã tri n khai chương trình phòng ch ng tiêu ch y, ñ n nay t l tr m c b nh tiêu hoá gi m d n hàng năm Tuy nhi n, vào nh ng th i ñi m th i ti t thay ñ i, nh t là mùa n ng nóng tr d m c nhi u lo i b nh trong ñó có tiêu ch y Tiêu ch y c p th n ng... hình th gi i T nh ng năm 1950, m t s tác gi ñã ñ c p t i nguyên nhân tiêu ch y c p do virus mà trư c ñó g i là tiêu ch y không rõ nguyên nhân” Vào năm 1974, Thomas Henry Flewett-nhà virus h c ngư i Anh ñã ñ t tên cho virus này là “rotavirus” sau khi quan sát chúng dư i kính hi n vi ñi n t , virus rota trông gi ng như m t cái bánh xe (Rota trong ti ng Latin có nghĩa là vòng tròn) 4 năm sau ñó cái tên... trong h t Do s s p x p l i gen Khi 2 typ huy t thanh cùng gây nhi m vào m t t bào s x y ra hoán v kháng nguyên K13_KS CNSH 27 Vũ Văn Chính Khóa lu n t t nghi p Virus ñ ng v t có th gây nhi m cho ngư i do ñó làm tăng ho t tính gây nhi m (ñã có b ng ch ng cho th y ADRV (Animal Derived Rotavirus) nhóm B c a ngư i có ngu n g c t ñ ng v t) RV gây b nh mãn tính ngư i suy gi m mi n d ch có th s p x p l i genome... 2.1.1 ð i tư ng nghiên c u - Tr em b tiêu ch y c p vào vi n Nhi Th y ði n năm 2009 2.1.2 M u b nh ph m 1088 m u phân c a tr em t 0-5 tu i b m c TCC ñi u tr t i b nh vi n Nhi Th y ði n năm 2009 2.1.3 Hoá ch t, d ng c , máy móc dùng cho ch n ñoán m u phân b ng phương pháp ELISA Hoá ch t: B sinh ph m ch n ñoán virut rota c a hãng DACO bao g m: - Ch ng dương (l 5ml): Ch a virus Rota c a Bò ñã b t ho t (thu... gây b nh cho tr em RV là nguyên nhân hàng ñ u gây viêm d dày ru t c p d n ñ n tiêu ch y tr em, ñ c biêt là tr t 6 ñ n 24 tháng tu i Tr sơ sinh hi m khi b b nh, ch y u là nhi m trùng không tri u ch ng ho c bi u hi n r t nh M t nghiên c u cho th y ch 10 – 20% tr sơ sinh b nhi m RV có bi u hi n lâm sàng Nhi m trùng không tri u ch ng tr sơ sinh có th liên quan ñ n kháng th t m truy n qua nhau thai cho con... gây b nh cho ngư i, ñư c s d ng làm vaccine phòng b nh cho ngư i Trên th c nghi m m t s ch ng virus t a ch y ho c nhi m trùng không tri u ch ng ngư i gây b nh tiêu ñ ng v t m i sinh như bê và l n con th c nghi m, l n con bình thư ng, kh Rhesus và Cynomolgus, c u th c nghi m, chó con và chu t m i sinh K13_KS CNSH 22 Vũ Văn Chính Khóa lu n t t nghi p 1.7.2 Kh năng gây b nh cho ngư i 1.7.2.1 Kh năng gây. .. t cho lo i virus này Flewett và Bryden, Midleton cũng ñ c p t i vai trò c a rotavirus trong b nh viêm d dày-ru t Sau này, nh ng nghiên c u v hình thái h c b ng nhu m âm b n nh ng lát c t c c m ng các t ch c nhi m virus Rota, quan sát dư i kính hi n vi ñi n t ñã cho phép xác ñ nh virus Rota thu c h Reoviridae [3] 1.1.2 Tình hình t i Vi t Nam T i Vi t Nam, mãi ñ n năm 1980 m i nghiên c u và xác ñ nh virus. .. A ñ n C gây nhi m trùng ngư i và t t c m i nhóm ñ u có th gây nhi m trùng ñ ng v t có vú Nhóm A hay g p nh t, gây ra h u h t các v d ch tiêu ch y n ng tr em Kích thư c (nm) S ño n RNA Kh i lư ng phân t c a genome (Dal) V t ch 75 11 12,2 Ngư i và các ñ ng v t có xương s ng khác 1.3 HÌNH THÁI VÀ C U TRÚC 1.3.1 Hình thái Virus có hình kh i tròn, ñư ng kính trung bình t 65-70 nm [3] Hình nh rota virus dư... hoàn ch nh…Như v y dù s a m không ph i là phòng ñư c nhi m RV nhưng có th phòng ñư c b nh tiêu ch y n ng Ngoài gây viêm d dày ru t c p, RV còn có th gây viêm ru t ho i t , l ng ru t, t c m t, xu t huy t ñư ng ni u, nhi m trùng huy t… Tuy nhi n hi n nay chưa có b ng ch ng ñi n hình có tính thuy t ph c v v n ñ này 1.7.2.2 Kh năng gây b nh cho ngư i l n Nhi m trùng do RV cũng khá ph bi n ngư i l n Theo m . Tỷ lệ trẻ em mắc bệnh tiêu chảy cấp do RV theo giới tính 50 Bảng 8. Sự phân bố theo tuổi tại viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 51 Bảng 9: Tính chất phân trẻ bị tiêu chảy cấp tại bệnh viện Nhi Thụy. rota gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em năm 2009 tại Bệnh Viện Nhi Thụy ðiển” Mục ñích: - Xác ñịnh tỷ lệ bệnh tiêu chảy cấp do virus rota tại Bệnh Viện Nhi Thụy ðiển năm 2009 và các mối liên quan. ðiển năm 2009 53 Bảng 10: Triệu chứng lâm sàng của trẻ mắc tiêu chảy cấp 53 Bảng 11: Sự phân bố của các chủng RV gây bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Thụy ðiển năm 2009