Chuyên đề thực tập tốt nghiệp: Tình hình giám định và bồi thường bảo hiểm con người phi nhân thọ tại tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu Điện giai đoạn 2016 - 2019

DANH MỤC TỪ VIET TATSTT Từ viết tắt Diễn giải | GD BT Giám định — Bồi thường -2 BHCN PNT Bảo hiểm con người phi nhân thọ 3 BTV Boi thường viên 4 GDV Giam dinh vién 5 STBT Số tiền bồi th

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TE QUOC DAN

KHOA BẢO HIẾM

~~~~>>>~>~ % ~~~~~.~~

TRƯỜNG ĐHKTQD

TT THONG TIN THU VIỆN

Đề tai:

TINH HÌNH GIAM ĐỊNH VA BOI THUONG

BAO HIEM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ TẠI TONG CONG TY CO PHAN BAO HIEM BUU DIEN

BH

Sinh viên thục hiện —: DANG THI NGAN

MSSV : 11163616

Chuyén nganh : Bao hiểm xã hội

Lóp : Bảo hiểm xã hội 58

Giảng viên huướng dấn : TS Nguyễn Thị Chính

ĐẠI HỌC K.T.Q.D.

TT THONG TIN THƯ VIỆN

HÀ NỘI - 2020

LOI CAM DOAN |

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu

trong chuyên đề thực tập này là do tôi tự thu thập, trích dẫn, tuyệt đối không sao chép từbất kỳ một tài liệu nào

Hà Nội, ngày 27 tháng 5 năm 2020

Tác giả Đặng Thị Ngân

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VE GIÁM ĐỊNH VA BOI THƯỜNG BẢO

HIẾM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ .:2c2t.+22ZEEEE EEEE.2EEE 9

1.1 Khái quát về bảo hiểm con người phi nhân thọ -: s-5czccscccsz: 9

11T Su cân thiết và vai trò của bảo hiểm con người phi nhân thọ 9

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm con người phi nhân thọ -:cczc5s2 II

1.1.3 Các nghiệp vụ của bảo hiểm con người phi nhân thọ cơ bản 12

1.2 Giám định và bôi thường bao hiểm con người phi nhân thọ 21

1.2.1 Công tác giám đjHÌh - 5+ +52 S328 SE S8 E+ESEE+EE‡E+E+EESEEEESEErErkcrkrkree 21

1.2.2 Công tác bôi thUONG eccecccecscesscesvsesssessseesseessvsssesseesssssesssiessuesssesssesssesess 27

CHƯƠNG 2: THUC TRẠNG GIÁM ĐỊNH VA BOI THƯỜNG BẢO HIEMCON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ TẠI TONG CÔNG TY CO PHAN BẢO HIEM

BƯU ĐIỆN GIAI DOAN 2016 - 20119., cccccccccc+vtEtrErrrrrrrrrrrrirree 36

2.1 Vài nét về Tổng công ty cổ phân Bảo hiểm Bưu điện 36

2.1.1 Lich sử ra đời và phát triển của doanh nghiệp ©-s55szc5s2 36

2.1.2 Cơ cấu tổ chức Độ miápy 25c 55s 2EtEEEEEEEEE2E11221111211211122111222Xe2 392.1.3 Kết quả hoạt động kinh doanh ©22s25ct22Et2EEE222EE222E3222532225222555s2 43

2.2 Thực trạng giám định và bồi thường bảo hiểm con người tại Tổng cong

ty cổ phân Bảo hiểm Butt Gi@n.e.cccccccccccccsssssssssesssessssessssesessessseesssessssecee 4§2.2.1 Giới thiệu về sản phẩm bảo hiểm con người phi nhân thọ tại Tổng công

ty cô phan Bảo hiểm Biru điện ©25:225222222222E22225322252225525E5 49

2.2.2 Quy trình giám định bảo hiểm con người phi nhân thọ tại Tổng công ty

CO phan Bảo hiểm Buu điện 2555: S222t22EEE22EEE2222221222E522125222555e2 55

2.2.3 Quy trình bôi thường bảo hiểm con người phi nhân thọ tại Tổng công ty

CO phần Bảo hiểm Bưu điện 55525 sSSEEE2EEEt22EE12121122112xXe 61

2.3 Đánh giá công tác giám định và giải quyết bồi thường bảo hiểm con

người phi nhân thọ tại Tổng công ty cổ phan Bảo hiểm Bưu điện 81

2.3.1 Két QUA At AUOC oeecccccccccccecceceveesccceecccevtccevcsecevssesesussecetseeetsssetsecesseseess 81

5 nh , 83

2.3.3 NQUVEN NNGN n6 e 84

CHUONG 3: GIAI PHAP VA KIEN NGHI NHAM NANG CAO CHAT LUGNG

GIAM ĐỊNH VA BOI THƯỜNG NGHIỆP VỤ BAO HIEM CON NGƯỜI PHI

NHÂN THO TAI TONG CONG TY CO PHAN BAO HIEM BUU DIEN 87

3.1 Phương hướng hoạt động của Tong công ty cổ phan Bảo hiểm Bưu

3.2 Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng giám định và bôi thường bảo hiểm

con người phi nhân thọ tại Tổng công ty cổ phan Bảo hiểm Bưu điện 88

3.3 Kiến nghị ằ TS 221222122 Erreereerve 92

DANH MỤC BANG

Bảng 2 | Doanh thu phí bảo hiểm gốc của các doanh nghiệp phi nhân thọ và toàn

thị trường bảo hiểm phi nhân thọ giai đoạn 2016 -2019 43Bảng 2 2 Tình hình tài chính tại PTI giai đoạn 2016-2019 -5s+szszs=s2 46Bảng 2 3 Tình huống bảo lãnh cần trao đối giữa TPA và PTI 72Bang 2 4 Tình hình công tác giám định tại PTI giai đoạn 2016 - 2019 73

Bảng 2 5 Doanh thu phí bảo hiểm gốc va chi bồi thường của nghiệp vu bảo hiểm

con người tại PTI giai đoạn 2016 — 2019 5552 Szc xe xexexrxrs 75

Bảng 2.6 Số lượng HSBT trực tiếp và gián tiếp qua TPA tại PTI giai đoạn 2016

-SẼ THÍ concn eons nit aN AAS 3uôettrocrrrrrorrcrrerreoerretzneoromtrgrrocetrc-cgE-EDGTTEESEEGTEEvEE 78

Bảng 2 8 Thời gian giải quyết hồ sơ bồi thường tai PTI giai đoạn 2016 - 2019.80

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Quy trình giám định bảo hiểm con người phi nhân thọ chung 24

Hình 1 2 Quy trình bồi thường bảo hiểm con người phi nhân thọ truyền thống

0001221127 29 Hình 1 3 Quy trình bảo lãnh viện phí chung 0 0.0.0.ccccceeceeceseseeseceeeeesesseteeeeees 32

Hình 2.1 Mô hình tổ chức của Tổng công ty cổ phan Bảo hiểm Bưu dién 39

Hình 2 2 Doanh thu phí bảo hiểm gốc của PTI so với các đối thủ cạnh tranh giai

đoạn 2016 — 2019 -. +2 1123512121212151212121 111121121111 11 11111 xee 44

Hình 2 3 Tăng trưởng doanh thu thuần hoạt động kinh doanh bảo hiểm và chỉ

bồi thường tại PTI giai đoạn 2016 — 2019 - 2 +5 +c+zczxzczxrxes 47

Hình 2 4 Quy trình giám định bảo hiểm con người tại PTI -2222s222sz¿ 56

Hình 2 5 Quy trình bồi thường truyền thống bảo hiểm con người tại PTI 62

Hình 2 6 Quy trình bảo lãnh viện phí trực tiếp tại PTI 2 2z2cz2zzz2cszz 68

Hình 2 7 Quy trình bảo lãnh viện phí qua TPA tại PTI -s+s+s+8+s+szzzzzz 7]

DANH MỤC TỪ VIET TAT

STT Từ viết tắt Diễn giải

| GD BT Giám định — Bồi thường

-2 BHCN PNT Bảo hiểm con người phi nhân thọ

3 BTV Boi thường viên

4 GDV Giam dinh vién

5 STBT Số tiền bồi thường

6 STBH Số tiền bảo hiểm

7 | HSBT Hồ sơ bồi thường

8 DNBH Doanh nghiép bao hiém

9 IGT Tong công ty

10 PTITV PTI thanh vién

11 KDBH Kinh doanh bao hiém

12 CSYT Co sở y tế

13 NDBH Người được bảo hiém

14 NTGBH Người tham gia bảo hiểm

15 NTHQLBH Người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm

16 PTI Tổng công ty cô phân Bảo hiêm Bưu điệnL7 TPA Third Party Administrators — Bên thir ba Ì

18 BLVP Bảo lãnh viện phi

_ 1g | CT Chứng từ

20 CSBL Cơ sở bảo lãnh

21 PVBH Phạm vi bảo hiểm

LỜI MỞ ĐẦU

Cuộc sống càng hiện đại, càng sung túc, chất lượng cuộc sông ngày một nâng cao thì mối quan tâm đến sức khỏe được đặt lên hàng đầu Nhà nước có các công

cụ như chính sách Bảo hiểm y tế, Bao hiểm xã hội nhằm bảo vệ cuộc sông của

những người tham gia các loại hình này nhưng đó là chưa đủ đề đáp ứng nhu cầu

đa dạng và phong phú của người dân Cơ sở vật chất thấp kém dẫn đến quá tải, nhu

cầu khám và điều trị các bác sỹ giỏi, nhiều giấy tờ thủ tục, tốn thời gian là những

van đề mà bat cứ đi khám chữa bệnh cũng đã từng gặp phải Điều đó thôi thúc cácdoanh nghiệp bảo hiểm tạo ra sản phẩm bảo hiểm liên quan đến sức khỏe con n gười

nhằm phục vụ những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn với nhiều sự lựa chọn

đa dạng khám chữa bệnh tại nơi mà họ cảm thấy an tâm Tham gia các gói bảo

hiểm con người cơ bản hay đồng thời đảm bảo an toàn tài chính là một lựa chọn

hoàn hảo.

Tại Việt Nam, thị trường bảo hiểm được đánh gia có mức tang trưởng nhanh,

ấn tượng Dễ dàng chứng minh được tiềm năng tăng trưởng của loại hình sản phẩm

này ở Việt Nam là rất lớn Cụ thể như: doanh thu phí bảo hiểm phi nhân thọ toàn

thị trường năm 2019 ước đạt hơn 52.387 tỷ đồng tăng 11,57% so với 46.956 tỷ

đồng doanh thu năm 2018: về nghiệp vụ chăm sóc sức khỏe vẫn chiếm tỷ trọng

cao trong cơ cau phi, cu thé như năm 2016 chiếm tỷ lệ là 26,25% trong cơ caudoanh thu phi bao hiém géc tuong đương với 9678 tỷ đồng va tiếp tục chiếm ty

trong cao dat 33,22% vao nam 2019 khi dat 17.403 ty đồng.

Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện là một trong những nhà bảo hiểm hàng đầu thị trường, top 4 công ty bảo hiểm phi nhân thọ có doanh thu phí bảo hiểm gốc đạt trên 3789 tý đồng với thị phan đạt 8,86% vào năm 2018 và tiếp tục

gia tăng lên 4786 tỷ đồng vào năm 2019 Tự hào và may mắn khi em có cơ hội

được thực tập tại Trung tâm bồi thường bảo hiểm con người của Tổng công ty cổ

phan Bảo hiểm Bưu điện Do đó, em lựa chọn đề tài “Tinh hình giám định và bồithường Bảo hiểm con người phi nhân thọ tại T\ ống công ty cổ phan Bảo hiểm Bưu

điện giai đoạn 2016 — 2019” cho chuyên đề thực tập tốt nghiệp.

I Mục tiêu nghiên cứu của dé taiQua tìm hiểu, nghiên cứu lý thuyết và trải nghiệm thực tiện tại Tông công ty

cô phan Bảo hiểm Bưu điện đồng thời có những so sánh với các đối thủ trên thị

trường chuyên đề thực tập tốt nghiệp đặt ra các mục tiêu sau:

- Giới thiệu khái quát về Tông công ty cô phân Bảo hiém Bưu điện

Phân tích cơ sở lý luận mang tính bao quát về công tác giám định và bồi

thường trong lĩnh vực bảo hiểm con người phi nhân thọ

Áp dụng các cơ sở lý thuyết trên vào đánh giá thực trạng công tác giám định

và bồi thường tại Tổng công ty cô phần Bảo hiểm Bưu điên giai đoạn 2016

— 2019 thông qua thu thập số liệu, dữ liệu từ các báo cáo quản trị và tài

chính, báo cáo thực thi nội bộ, tài liệu nội bộ của doanh nghiệp.

Dựa vào tình hình thực tế và các phân tích khách quan, đề xuất, kiến nghị

các giải pháp nhằm hoàn thiện, nâng cao chất lượng công tác giám định và

bồi thường nghiệp vụ BHCN PNT tại doanh nghiệp bảo hiểm trong quá

trình đã thực tập.

2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu mà chuyên đề thực tập tốt nghiệp hướng tới là thực

trạng công tác giám định và bồi thường BHCN PNT ở Tổng công ty cổ phần Bảo

hiểm Bưu điện Lý do lựa chọn đề tài nghiên cứu là do xu hướng của các doanhnghiệp kinh doanh bảo hiểm có mối quan tâm hàng đầu vào khai thác thêm các hồ

sơ mới, khách hàng mới dé gia tăng doanh thu nhưng lại chưa thực sự chú trọng

đến khâu giám định và bồi thường khi chính các công tác này lại là chìa khóa để

đảm bảo lợi nhuận không thất thoát, chìa khóa giúp tái tục hợp đồng, giữ chân

khách hàng Với tat cả các lý do trên, dé tài nghiên cứu này là thực sự cần thiết va rất cấp bách trong giai đoạn cạnh tranh khốc liệt hiện nay cho doanh nghiệp bảo

hiém.

3 Pham vi nghiên cứu

Thời gian: Đề tài tập trung bình luận thực trạng trong giai đoạn 2016 — 2019Không gian: Nghiên cứu tại Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện

Nội dung: Bài luận làm rõ các khái niệm lý thuyết về, vai trò, nguyên tắc, quy định luật pháp trong công tác giám định và bồi thường nghiệp vụ bảo

hiểm con người phi nhân thọ Khung lý thuyết được đưa ra ở phần trước làm tiền đề cho bình luận, phân tích thực trạng giám định và bồi thường tạidoạnh nghiệp thông qua các mô hình, số liệu thực tế để chỉ rõ các kết quả

đạt được, các hạn chế và nguyên nhân đi kèm Dựa vào bức tranh thực trạng

và khung lý thuyết, đưa ra các kiên nghị, giải pháp để hoàn thiện, nâng cao

chất lượng công tác giám định và bồi thường tại Tổng công ty cô phần Bảo

hiểm Bưu điện trong những năm tới.

Dựa vào cơ sở lý luận và thực tê tại nơi làm việc, cùng các phương pháp phân

tích tông hợp khái quát hoa, đôi chiêu so sánh và mô tả đôi tượng nghiên cứu, em

hoàn thành chuyên đề thực tập tốt nghiệp với kết cầu gồm 03 phần:

Chương 1: Cơ sở lý luận về giám định và bôi thường bảo hiểm con người phi

nhan tho

Chương 2: Thực trang giám định và bôi thường bảo hiểm con người phi nhân

tho tại Tổng công ty cô phan Bảo hiểm Bưu điện giai đoạn 2016

—2079

Chương 3: Giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng giám định và

bôi thường nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ tại Tổng công ty cổ phan Bảo hiểm Bưu điện

Để hoàn thành bản chuyên đề thực tập này, em đã nhận được rất nhiều sự

hướng dẫn tận tình từ phía giảng viên hướng dẫn TS Nguyễn Thị Chính và sự giúp

đỡ, tạo điều kiện đến từ cán bộ nhân viên Trung tâm bồi thường bảo hiểm con

người của Tổng công ty cô phần Bảo hiểm Bưu điện

Do những thiếu sót về kiến thức và trình độ của bản thân cũng như điều kiện

thời gian thực tập còn hạn chế, bài viết không thể tránh khỏi những sai sót, rất

mong được thay cô và các anh chị đóng góp ý kiến dé bài làm được hoàn thiện

hơn.

Em xin chân thành cam on!

CHUONG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VE GIÁM ĐỊNH VÀ BOI THƯỜNG BAO

HIẾM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ

1.1 Khái quát về bảo hiểm con người phi nhân tho

1.1.1 Sự cần thiết và vai trò của bảo hiém con người phi nhan tho

Trải qua bất kỳ thăng trầm nào của lịch sử, con người luôn được coi là mộttrong những động lực cho sự phát triển bền vững ngay cả khi những phát minh

khoa học, trí tuệ nhân tạo thì vẫn không thể thay thế được vị trí quan trọng của con

người Rui ro ốm đau, bệnh tật, tử vong luôn tiềm tàng trong cuộc sống mỗi ngày.Chúng gây ra nhiều lo lắng, phiền toái trong khi con người chúng ta có trách nhiệmphải giải quyết, khắc phục hậu quả của rủi ro để lại vì an toàn của chính mình và

những người thân trong gia đình Chính vì vậy, nhu cầu được bảo vệ trước rủi ro ngày một tăng cao khi của cải xã hội ngày một dồi dao và những sản phẩm bảo

hiểm con người đặc biệt là BHCN PNT ngày càng được sử dụng rộng rãi và không chỉ đơn thuần là dịch vụ tài chính, chúng mang tinh thần nhân văn, tính sẻ chia dựa trên nguyên tắc số đông bù số ít và mang tầm an sinh xã hội.

Khi của cải xã hội tăng lên, mức sóng cao và các dịch vụ chăm sóc y tế ngày

một đắt đỏ, cụ thể như Việt Nam bắt đầu từ tháng 3 năm 2016 các dịch vụ y tế có

mức tăng giá cao trong khi bảo hiểm y tế lại chỉ chỉ trả với con số ít ỏi Do vậy,

đòi hỏi mỗi cá nhân cần có nguồn tài chính dồi dao dé dự phòng cho các rủi ro

Nắm bắt được nhu cầu này, các DNBH tại Việt Nam đã triển khai mạnh mẽ da

dạng hóa các sản phẩm BHCN PNT

Đối tượng bảo hiểm của BHCN PNT là tính mạng, sức khoẻ và khả năng lao

động của con người Theo phương diện kỹ thuật, BHCN PNT là loại bảo hiểm có

mục đích thanh toán những khoản trợ cấp hoặc số tiền nhất định cho NDBH hoặc NTHQLBH, trong trường hợp xảy ra những tốn thương tác động đến chính đến

NDBH Theo phương diện pháp lý, BHCN PNT là loại bảo hiểm theo đó DNBH

cam kết sẽ trả cho NTHQLBH một số tiền theo thỏa thuận khi xảy ra sự kiện bảo

hiểm khi NTGBH đóng phí bảo hiểm Như vậy, loại hình này đảm bảo cho rủi rotác động trực tiếp đến NĐBH như tai nạn, 6m dau, bệnh tat, Chi những ton haitrên thân thé con người mới là đối tượng của loại hợp đồng bảo hiểm này Trong

xã hội, tồn tại bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội là các chính sách công mà nhà nước

tạo ra có mục đích tương tự như trên với độ bao phủ cực kỳ lớn nhưng các nghiệp

vụ BHCN PNT vẫn có thể trụ vững trên thị trường, thậm chí đôi khi là thay thế

chúng Nhiêu loại rủi ro năm ngoài phạm vi, khoản trợ câp ít ỏi, nhu cầu quá đa

dang là những lý do chính dé nghiệp vu này tồn tai và phát triển Do đó, BHCN

PNT có vai trò đặc biệt quan trọng, được cơ bản hóa như sau:

Đối với cá nhân tham gia và thu hưởng

Con người được coi là vốn quý nhất Nếu rủi ro xảy ra, cá nhận người gặprủi ro và gia đình họ chắc chắn sẽ trở nên lo lắng vì hàng loạt chi phi nằm viện,

thuốc men, mai tang ập đến mà không báo trước và cả khoản thu nhập bong mat

di Sẽ còn khó khăn hơn nếu rủi ro lựa chon người trụ cột gia đình, nếu các nghĩa

vụ trả nợ chưa hoàn thành Da số mọi người cho rằng người trẻ ít có nguy cơ bệnhtật và thường chủ quan về sức khỏe, do vậy, rất nhiều trường hợp để bệnh đến giai

đoạn cuối mới chữa trị gây ra ton thất cực lỳ lớn BHCN PNT sinh ra để hỗ trợ chúng ra sớm tầm soát, xác định những rủi ro sức khỏe trong và ngoài biên giới,

NĐBH sẽ được khôi phục vị trí tài chính nhu trước khi xảy ra ton that thông qua một khoản chi phí đóng góp được gọi là phí bảo hiểm Điều đáng nói phí bảo hiểm

luôn nhỏ hơn rất nhiều so với thiệt hại mà bệnh tật gây ra

Đối với doanh nghiệp

BHCN PNT làm đa đạng hóa các loại hình sản phẩm bảo hiểm, đem lại nguồn thu lớn cho doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm qua hình thức bán trực tiếp, bán nhóm hay bán đi kèm với các sản phẩm của nghiệp vụ Do phí bảo hiểm không

quá cao và tùy thuộc vào thu nhập của người mua nên số lượng đông đảo khách hàng tham gia nên thông qua chúng, doanh nghiệp có thể mang thương hiệu đến

với nhiều cá nhân, tổ chức khác Với các tổ chức kinh doanh nói chung, BHCNPNT là một công cụ hữu hiệu kết nối, gắn bó người lao động với chủ sở hữu Sự

an tâm và quan tâm đó giúp người lao động nhanh chóng quay trở lại, năng suất

và hiệu quả được đảm bảo.

Đối với kinh tế xã hội

Tham gia BHCN PNT, người sử dụng được hưởng các dịch vụ tiện ích chat

lượng cao về chăm sóc, thăm khám chữa bệnh với chi phí phù hợp Từ đó thúc day hoàn thiện hệ thống y tế sao cho phù hợp với nhu cầu của người dan, là lưới

an sinh vững chắc góp phần nâng cao chất lượng cuôc song Khi sử dụng dịch vụ

này, nền kinh tế sẽ thêm đa dạng hóa và tăng trưởng, đóng vai trò quan trọng cho nguồn vốn đầu tư và ngân sách nhà nước Khi nghiệp vụ BHCN PNT ngày một

mở rộng và sự chấp hành trung thực từ NTGBH và DNBH, doanh thu phí thu được

ngày một tăng quỹ BHCN PNT ngày một được mở rộng và hình thành tương đối

lớn Các DNBH mang nguồn vốn tạm thời nhàn rỗi đem đi đầu tư sau khi trích lập

các khoản thanh toán dự trữ bắt buộc Việc rót tiền vào nền kinh tế bằng hình thức

này từ đây góp phân làm cho nên kinh tê có thêm sự sôi động có động lực phát

triển, tạo nhiều việc làm mới không chỉ trong ngành bảo hiểm và còn đa dạng cácngành nghé khác trong xã hội Ngoài ra, con người là vốn quý nhất của xã hội là

động lực phát triển của bất kỳ nền kinh tế nào Việc sử dụng bảo hiểm làm lá chắn

rủi ro giúp cho cá nhân, tổ chức yên tâm kinh doanh, góp phan tăng thu ngân sách

và giàm thiểu chỉ tiêu ngân sách cho các vấn đề y tế cộng đồng.

Tóm lại, BHCN PNT là một trọng những loại hình bảo hiểm mang nhân vănsâu sắc và có tiềm năng phát triển mạnh mẽ tại Việt Nam nói riêng và xã hội nói

chung.

1.1.2 Đặc diém của bao hiém con người phi nhân tho

Thứ nhất, BHCN PNT có tinh chat khác với bảo hiểm nhân thọ Nghiệp vụnhân thọ có liên quan đến con người khi xảy ra sự kiện “tử vong” hay “sống” của

NDBH với thời gian tích lũy dài thì BHCN PNT mang tinh chất liên quan đến sứckhỏe, tai nạn, bệnh tật, khả năng lao động, không có tính tiết kiệm

Thứ hai, thời gian tham gia BHCN PNT thường được quy định là 1 năm hay

thậm chí là vài phút lên xe 6 tô, phí bảo hiểm được thu I lần trong kỳ ngay sau khi

ký kết Trái ngược với BHNT với phí cao hơn rất nhiều, được chia làm nhiều lầnđóng trong mỗi giai đoạn

Thứ ba, BHCN PNT dễ dàng được kết hợp và kinh doanh cùng với các loạihình bảo hiểm phi nhân thọ khác như bảo hiểm tài sản, bảo hiểm trách nhiệm dân

sự chủ xe cơ giới với người thứ ba, bảo hiểm nhân thọ Chúng tương trợ lẫn nhau,

điều đó giúp cho khách hàng có nhiều sự lựa chọn và DNBH có thể giảm chi phí

bán hàng.

Thứ tir, phí BHCN PNT phụ thuộc vào giao kết giữa trong hợp đồng Theo

khoản 11 điều 3 của Luật kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10: “Phi bảo hiểm

là khoản tiền mà bên mua bảo hiểm phải đóng cho DNBH theo thời hạn và phươngthức đóng do các bên thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm” Mặt khác, phí này

chịu sự chi phối bởi tần suất xảy ra rủi ro xảy ra Các rủi ro về sức khỏe xảy ra Ítnhư NĐBH ở độ tuổi trẻ thì tái tục hợp đồng vào các năm sau rat dé dàng và có thé

được giảm phi Phi bao hiểm được xác định dựa trên các biến số: số tổn thất của

các năm trước, số lượng NTGBH, tình hình bệnh tật đang diễn ra, Do thuộc

mảng phi nhân thọ nên BHCN PNT được quy định đóng phí thường 01 năm 01 lần

và đóng trước khi ký kết hợp đồng bảo hiém Phí bảo hiểm được tính toán như sau:

Cách 1:

P=f+d

Trong do:

f: phí thuần: khoản phí cho phép DNBH đảm bảo chi trả các khoản ton thất được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm Khoản phí này thường chiếm

tỷ trọng lớn trong cơ cấu tổng phí phải đóng.

d: phụ phí: khoản phí mà DNBH thu dé đảm bảo cho hoạt động chi quan lý

và chi khác của doanh nghiệp

P: phí bảo hiểm toàn bộ

Cách 2:

P = tỷ lệ phí x số tiền bảo hiểm

Trong đó:

P: phí bảo hiểm toàn bộ

Tỷ lệ phí: tùy vào các thời điểm khác nhau, tình trạng của nhóm rủi ro khác

nhau mà mỗi DNBH sé đưa ra tỷ lệ phí riêng dựa vào thống kê bảo hiểm

trong lịch sử và các dự bao chủ quan tương lai.

Số tiền bảo hiểm: là số tiền được chấp thuận và được ghi trên hợp đồng bảo

hiểm nhằm xác định các quyền lợi bảo hiểm theo quy định.

Thứ năm, STBH trong nghiệp vụ BHCN PNT thường được quy định sẵn hay

được gọi là khoán sẵn ở các mức khác nhau (mức trách nhiệm bồi hoàn) dé người tham gia các sản phẩm của nghiệp này dé dàng lựa chọn tùy theo nhu cầu và khả

năng tài chính bản thân cho phép Ví dụ như, tùy vào gói bảo hiểm mà người tham

gia mua thì STBH có thể từ 70 triệu đồng đến 100 triệu đồng cho 01 năm khám chữa bệnh tại các CSYT hay giới hạn dưới mức 5.000.000 VND cho 01 lần điều

tri rang trong vòng | năm.

1.1.3 Các nghiệp vụ của bảo hiểm con người phi nhân thọ co bản

a) Bảo hiểm tai nạn thương tật 24/24

Là loại hình bảo hiểm thực hiện cam kết chỉ trả tiền bảo hiểm khi có tai nạn bất ngờ không lương trước xảy ra làm cho NĐBH bị thương tật bất kỳ bộ phận nào trên cơ thể hay tử vong, nhà bảo hiểm sẽ thanh toán khoản tiền như đã thỏa thuận

trong hợp đồng.

- Mục đích

e Góp phan én định cuộc sống cho bản thân người bị tai nạn và gia đình

của họ.

e Tạo điều kiện được bảo vệ, an tâm cho những người lao động làm nghề

CÓ nguy co xay ra rủi ro cao.

- Đối tượng tham gia: Thông thường NDBH có độ tuổi nằm trong khoảng từ

18 — 60 tuổi Trường hợp loại trừ không được chấp thuận tham gia là người

có vấn đề về thần kinh, người dưới 18 tudi, trừ trường hợp cha, mẹ hoặc người giám hộ của người đó đồng ý bằng văn bản;

Phạm vi bảo hiểm: NDBH bị tai nạn gây tốn thương một số bộ phận hoặc

chết người do tác động của một lực ngoài ý muốn, từ bên ngoài tác động

lên thân thé NDBH va là nguyên nhân trực tiếp khiến cho NDBH bị tử vong

hoặc thương tật thân thé kế cả những trường hợp NĐBH làm nghĩa vụ chống

hoạt động phạm pháp, cứu người Tuy nhiên, nếu xảy ra các rủi ro đến từ nguyên nhân sau đây thì sẽ không nam trọng phạm vi được bảo hiểm, bao gồm:

e Nội chiến, chiến tranh, đình công.

e Thiên tai, lũ lụt, dai dịch có ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sông của người

dân

° Cố ý gây tai nạn, có ý tự tử của NDBH hoặc người thừa kế hợp pháp.

e Người vi phạm luật pháp, nội qui của cơ quan chính quyền, vi phạm luật

lệ giao thông.

e Su dụng các chất cắm, chất kích thích như ma túy, bia, rượu, hay sử

dụng thuốc không tuân theo chỉ định của bác sĩ là nguyên căn xảy ra rủi

ro.

e Ngộ độc thực phẩm

e Cam trúng gió, say thai, các bệnh nghề nghiệp và tai biến trong quá trình

điều trị và bệnh thai sản.

e Rủi ro mang tính thảm họa.

e Tham gia thi dau chuyên nghiệp

Thời hạn bảo hiểm và hợp đồng bảo hiểm: thường là 01 năn, tuy nhiên, cócác trường hợp ít phổ biến như mua trong Thời hạn bảo hiểm thông thường

là Inăm, có thé là 9 tháng, 6 tháng hoặc 3 tháng Trường hợp tham gia bảo

hiểm thời hạn dưới 1 năm, phí bảo hiểm được xác tùy theo sự thỏa thuận

giữa người mua bảo hiểm va DNBH Nhà bảo hiểm có thé bán dich vụ chotừng cá nhân hay tập thể, nhóm Theo quy định luật pháp, hợp đồng chỉ cóhiệu lực khi đóng day đủ phí (loại trừ các quy định riêng về các ngày loạitrừ được ghi cụ thể trong hợp đồng giao kết)

Số tiền bảo hiểm và phí bảo hiểm:

e STBH được xác định theo yêu cầu của NTGBH và được chia làm nhiều

mức (chan tới hàng triệu đồng) để bên mua bảo hiểm có thể lựa chọn,

có thê được quy định mức tối thiểu và mức tối đa, có thể thỏa thuận mức

khác nhau cho từng đảm bao (tử vong, thương tật) Ứng với mỗi khoảng

STBH thì tương tương ứng với một tỷ lệ phí và chúng có thể được quy

định khác nhau Hiện nay, ở Việt Nam, STBH thường dao động trong

khoảng từ 5 triệu đến 100 triệu đồng/người với các tỷ lệ phí dao độngtrong khoảng từ 0,28% đến 0,75% STBH là giới hạn trách nhiệm tối đa

của DNBH đối với NĐBH trong một vụ tai nạn, chứ không phải trong

cả thời hạn hiệu luc của HDBH.

e Phí bảo hiểm được tính toán tùy theo sự lựa chọn của DNBH Nếu tham

gia ngắn hạn trong một vài tháng thì sẽ được tính bằng tỷ lệ phần trăm

nhất định trên cơ sở biểu phí 01 năm Nếu xét trên mức phí ở góc độ

kinh doanh bảo hiểm của nhà bảo hiểm có thâm niên, mức phí này sẽ

được tính toán dựa trên thống kê lịch sử khách hàng, trường hợp với một

DNBH non trẻ thi họ sẽ dựa vào các báo cáo thống kê của Bộ Lao động,

Thương binh và Xã hội, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hay thậm chí là dùng

một biểu phí chỉ tiết từ những nhà cung cấp dịch vụ định phí có điều

chỉnh cho phù hợp với nội bộ doanh nghiệp.

- Chi trả bảo hiểm: Khi yêu cầu DNBH chi trả tiền bảo hiểm, NDBH hay

NTHQLBH phải cung cấp đủ các giấy tờ có liên quan theo quy định của

doanh nghiệp và luật pháp trong nước như: giấy đề nghị trả tiền bảo hiểm;

giấy chứng nhận bảo hiểm; giấy chứng tử và giấy xác nhận quyền thừa kế

hợp pháp (nếu NĐBH tử vong); xác nhận của CSYT; biên bản tai nạn có

xác nhận của cơ quan chính quyền địa phương Một số trường hợp chi trả

như sau:

e NDBH chết hoặc thương tật toàn bộ sẽ được chi trả với STBT bằng

STBH.

e NDBH thương tat bộ phận với ty lệ thương tật được giám định y khoa

thì chỉ trả với số tiền bằng STBH nhân với tỷ lệ đó

e NDBH thương tật tạm thời (không di chứng) thì DNBH sẽ thanh toán

các chi phí y tế, điều trị trong và sau khi ở CSYT để phục hồi Khi đó

tùy theo tình hình thực tế mà NTHQLBH sẽ nhận được khoản bồi

thường nhưng luôn phải đảm bảo STBT nhỏ hơn STBH.

b) Bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật

Các rủi ro 6m dau, bệnh tật cần phải năm viện điều trị hoặc phau thuật là điều

điều khó tránh khỏi trong cuộc sống sinh hoạt thường ngày Khi đó, hàng loạt các

chi phí phát sinh nhằm điều trị và phẫu thuật đồng thời người lao động phải nghỉ

Giúp con người khắc phục tình trạng khó khăn khi các rủi ro nằm viện

phẫu thuật xảy đến

Góp phần đảm bảo an sinh xã hội cùng với BHYT và BHXH.

Đối tượng được bảo hiểm:

Thường bao gồm tat cả những người trong độ tudi từ tròn 01 tuổi đến

65 tuổi Những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này

có nhất 5 năm trở lên tham gia loại hình này.

Ngoại trừ các trường hợp như: người bị thần kinh; bị thương tật vĩnh

viễn hay từ một mức thương tật nào đó trở lên theo quy định của từng

DNBH; người đang trong thời gian điều trị bệnh tật: người có tiền sử

mắc các bệnh hiểm nghèo.

Khi tham gia bảo hiểm, DNBH yêu cầu NDBH kê khai rõ và trung thực

về các tiéu sử bệnh tật và tiểu sử gia đình, nếu khai báo gian dối sẽ bị

khước từ bảo hiểm.

Phạm vi bảo hiém

Óm dau, bệnh tật, thai sản, thương tật phải nằm viện chữa trỊ.

Tử vong khi đang năm viện hoặc phẫu thuật tại CSYT.

Trường hợp nằm ngoài PVBH, gồm: chiến tranh; sử dụng chất kích thích

như bia, rượu, ma túy, ; thâm mỹ, chỉnh hình; an dưỡng; năm viện

kiểm tra sức khỏe không liên quan đến việc điều trị bệnh tật; điều trị

hoặc phẫu thuật các bệnh bam sinh, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm; kế hoạch hóa sinh đẻ; những

bệnh đặc biệt và những bệnh có san trong năm đầu tiên (12 tháng) được

bảo hiểm kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm, trường hợp loại trừ này không

áp dụng đối với trường hợp bảo hiểm nhóm trên 100 thành viên

Thời hạn bảo hiểm và hợp đồng bảo hiểm: thời hạn thường là 01 năm ngày

bắt đầu có hiệu lực bảo hiểm thường sau một khoảng thời gian (do DNBHquy định) kế từ khi ký kết hợp đồng giữa hai bên Việc quy định trên nhằm

tránh để DNBH phải hứng chịu những hậu quả của bệnh tật mà NDBH đã

bị mặc trước đó.

SO tiên bảo hiêm và phi bảo hiểm

e Mỗi mức phí khác nhau sẽ tương đương với mỗi mức STBH khác nhau.

DNBH tao ra một số mức STBH phổ cập đại đa số phù hợp và nằm mứcnhu cau trung bình cho các tang lớp thu nhập

e Phí bảo hiểm được tính toán dựa trên nhóm các yếu tố như: tuổi, gidi

tinh, PVBH, STBH, tiéu str bénh, thoi gian tham gia hién tai, thoi gian

đã từng tham gia dé tính lại mức phí nhằm tăng tinh tái tục và cạnh tranh,

số liệu thống kê tình hình dịch bệnh

Chỉ trả tiền bảo hiểm: Chỉ trả dựa trên nguyên tắc bồi thường do cơ sở xác

định chi phí dựa trên thực tế phát sinh Các DNBH đưa ra các mức cho mỗingày năm viện và định mức phẫu thuật được đề cập rõ trong hợp đồng.

Ngoài ra, để nhận được tiền trợ cấp, NTHQLBH cần chuan bi co ban cac

loại giấy tờ như: giấy dé nghị trả tiền bảo hiểm; giấy ra viện; hóa đơn; chứng

từ điều trị; chỉ định của bác sỹ; giấy chứng tử do CSYT cấp và giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp (nếu NĐBH tử vong): giấy chứng nhận bảo

hiém.

c) Bảo hiểm tai nạn hành khách

Khi việc di chuyển trong thời đại hiện nay càng gia tăng và các phương tiện

hành khách lưu lượng hành khách tham gia giao thông ngày một lớn kéo theo tai

nan giao thông ngày một gia tăng và có mức độ tổn thương ngày một tram trọng

hơn Do vậy, bảo hiểm tai nạn hành khách ra đời là hết sức cần thiết và được nhiềuchính phủ các nước triển khai sản phâm này dưới dạng bắt buộc

Mục đích: Bảo vệ tài chính của hành khách khi tham gia giao thông không

may bị tai nạn và những người thân xung quanh họ Đồng thời góp phần

ngăn ngừa và đề phòng tai nạn giao thông

Đối tượng bảo hiểm: Là tính mang và sức khỏe của NDBH trên các phương

tiện giao thông chuyên chở hành khách Ngoài ra, những NDBH bao gồm

cả những hành khách không phải mua vé như trẻ em người già ở một số

phương tiện giao thông chuyên chở Tuy nhiên, tài xế, lái phụ xe, hành lý,

tài sản của hành khách không thuộc đối tượng bảo hiểm.

Phạm vi bảo hiểm:

e Các rủi ro bất ngờ trong suốt quá trình di chuyển của NDBH gây thiệt

hại đến sức khỏe, tính mạng của NDBH như: thời tiết xấu, sụt lở đất, tainạn bất ngờ về đâm va lật rơi, cháy (do lỗi của người điều khiển: bên

thứ ba khác đâm vào; sự cố kỹ thuật của phương tiện chuyên chở).

e Khong bao gồm các rủi ro: Bị tai nạn do vi phạm luật an toàn giao thông

và vi phạm pháp luật khác; Bi tai nạn do những nguyên nhân không liên

quan trực tiếp đến quá trình vận chuyền hay do tình trạng sức khỏe của

bản thân hành khách gây ra.

- _ Thời hạn bảo hiểm: Bắt đầu từ lúc hành khách bước chân lên phương tiện

vận chuyền đến lúc rời khỏi phương tiện một cách an toàn tại các bến điểmdừng đỗ ga đậu ghi trên vé Thời gian tạm dừng như lúc phương tiện vậnchuyên lấy nhiên liệu thì cũng được tính vào thời hạn bảo hiểm này Nếu đi

liên vận mà yêu cầu hành khách có sự thay đổi phương tiện thì thời gianchờ để lên chuyến tiếp theo thì vẫn được tính trong thời gian bảo hiểm Tuy

nhiên, nếu xuất hiện trường hợp mà khách hang tự ý bỏ cuộc hành trình hay lạc mat phương tiện chuyên chở thì sẽ hợp pháp để chấm dứt thời gian bảo

hiểm

- _ Số tiền bảo hiểm: Thường được khoán theo quy định chung với mỗi loại

phương tiện vận chuyển hành khách Do hau hết đều loại hình sản phẩmnày được triển khai dưới dạng bắt buộc nên hành khách không có sự lựa chọn về STBH.

- Phi bảo hiểm: Các nhà cung cấp dịch vụ vận chuyển thường cho phí này

vào giá vé Ngoài ra, họ cũng là nhà thu tiền phí bảo hiểm thay mặt DNBH

Phí này phụ thuộc vào các yêu tố như STBH, loại phương tiện sử dụng, đặc

điểm tuyến đường di chuyền, quãng đường di chuyền Tùy vào quan điểm

của nhà bảo hiểm mà có hai cách tính phí như sau:

e Phi bảo hiểm dựa trên | kilomet trên một hành khách cho từng loại

phương tiện với giả định 100% hành khách đều được bảo hiểm với

STBH đã được ấn định trước Cách tính phí này chính xác và độc lập

với giá cước vận tải nhưng lại tốn kém thời gian vì phương pháp này đòi

hỏi quá chỉ tiết ảnh hưởng đến cả doan nghiệp cung ứng dịch vụ vận

chuyền.

e Cách tính theo tỷ lệ phí bảo hiểm trên giá cước vận chuyền của từng loại

phương tiện với giả định 100% hành khách đều được bảo hiểm với

STBH đã được ấn định trước

e Cách tính phí dựa theo hình thức khoán của DNBH cho nhà cung ứng

dịch vụ vận chuyền Cách tính này cần có sô liệu về số phương tiện hoạt

động, sô cho ngôi trên 01 phương tiện, sô ngày hoạt đông bình quân trên

thang, số lượt phương tiện hoạt động bình quân trong ngày

bình quân cho 01 hành khách | ĐẠI aia dolar ad :

| TT THONG TIN THU VIỆN

| PHONG LUẬN ÁN - TULIEU

7 jae,

- Chỉ trả tiền bảo hiểm

e STBT bằng STBH khi xảy ra tai nạn gây tử vong.

e STBT sẽ được trả theo tỷ lệ thương tật thông qua giám định y khoa mà

Bộ Tài chính quy định.

e Ngoai ra, chỉ trả tiền bảo hiểm có thể tính toán theo chi phí y tế phát sinh

như nam viện điều trị nhưng không quá STBH.

d) Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe

Loại hình bảo hiểm chăm sóc sứ khỏe thường là sự kết hợp giữa DNBH, các đơn vị tô chức có liên quan như CSYT, ngân hàng tổ chức doanh nghiệp.

- Muc đích triển khai: Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của khách

hàng, loại hình này được triển khai nhằm hỗ trợ cho bảo hiểm y tế ở nhiều nước trên thé giới.

- _ Đối tượng tham gia bảo hiểm

e Cá nhân hay nhóm người được doanh nghiệp chủ quan mua và ký kết

theo hợp đồng nhóm (dé đảm bảo số lượng thành viên tối thiểu)

- Pham vi bảo hiểm: NDBH có phát sinh các chi phí như sau:

e Chi phí khám bệnh tư vấn, xét nghiệm, siêu âm, chụp X-quang dé chuẩn

đoán định kỳ hay bat thường sức khỏe, chi phí hỗ trợ khan cấp với phạm

vi địa lý trong và ngoài nước.

e_ Chi phí về cấp cứu và điều trị, nam viện, phẫu thuật, thuốc và dịch vụ

thuê các thiết bị máy móc y tế hỗ trợ khi NDBH ốm đau và thai sản.

e Ngoàira, một số DNBH còn đưa thêm vào PVBH các chỉ phí như: ngoại

trú do ốm đau; chỉ phí y tế do thương tật, tử vong, cấp cứu, điều tri vật

lý trị liệu sau xuất viện, khám thai sản, khám và điều trị rang, vận chuyền

cấp cứu y tế, trợ cấp ngày nằm viên và sau nằm viện.

- Thời hạn bảo hiểm: Hầu hết được tính từ 01 ngày sau khi DNBH ghi nhận

phí bảo hiểm của khách hàng Đối với trường hợp tái tục hợp đồng thì hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực ngay sau ngày kết thúc hợp đồng cũ.

-_ Số tiền bảo hiểm và phí bảo hiểm: Tùy theo năng lực tài chính mà lựa chọn

các gói sản phẩm với các điều kiện cơ bản, mở rộng, nâng cao hay hạng phổthông đặc biệt với các mức phí khác nhau tương đương với quyền lợi là

khác nhau, STBH cũng khác nhau.

- Chi trả tiền bảo hiểm

e NDBH tự do khám chữa bệnh tại các CSYT bat kỳ và có nhiều hình

thức mà DNBH có thể chỉ trả tiền bảo hiểm khác nhau Trường hợp

NDBH khám chữa bệnh tại các CSYT không trong vòng kết nối với

DNBH thi họ phải thu thập đủ các giấy tờ cần thiết dé nộp cho BTV và

khi HSBT day đủ, hợp lệ, hợp pháp thì DNBH tiến hàng hoàn trả các

chi phí dựa trên HDBH và hóa đơn mà NDBH cung cấp Trường hop

NDBH đi khám các CSYT năm trọng danh sách các CSYT có liên kết

với DNBH thì họ sẽ không phải thanh toán trực tiếp, thay vào đó, NDBH

sẽ sử dụng thẻ tín dụng mà DNBH phát hành hoặc sử dụng dịch vụ bảo

lãnh viện phí để chuyên giao công tác đòi bồi thường cho CSYT đó

e) Bảo hiểm kết hợp con người

Nhằm thương mại hóa cao các sản phẩm các DNBH đưa ra cac sản phẩm bảo

hiểm mang tín kết hợp nhằm thu hút nhiều sự quan tâm của khách hàng với các

quyền lợi bảo hiểm mang tính bảo vệ toàn diện khi bảo vệ nhiều rủi ro trong cùng

một hợp đồng Nhằm đáp ứng nhu cầu được bảo hiểm và tiết kiệm chỉ phí khai

thác và nâng cao hiệu quả kinh doanh thì DNBH đã tạo ra loại hình này Trong

BHCN PNT, sự kết hợp có thé được thực hiện giữa bảo hiểm tai nạn và bảo hiểm

sức khỏe.

- _ Mục đích: Hỗ trợ tài chính khi NDBH bị thương tật hoặc tử vong do tai nạn,

phải nằm viện và hoặc phẫu thuật hoặc tử vong do ốm đau bệnh tật Ngoài

ra, chúng còn đáp ứng nhu cầu về bảo hiểm của NTGBH và tiết kiệm chỉ

phí cho DNBH (chi phí khai thác) nhằm nâng cao hiệu quả kinh doanh.

- Người được bảo hiểm

° Bat kỳ công dân Việt Nam, người nước ngoài học tập, công tác trong

nước từ 16 đến 60 tuổi

e Không nhận bảo hiểm cho các trường hợp như: người bị thân kinh,

phong, tàn phế thương tật từ 50% trở lên; người đang trong thời gianđiều trị bệnh.

- Phạm vi bảo hiểm

Được chia thành 3 điều kiện bảo hiểm

e Điều kiện A: Bảo hiểm cho trường hợp chết do ốm đau

e Điều kiện B: Bảo hiểm cho trường hợp chết hoặc thương tật thân thé do

tai nạn.

e Điều kiện C: Bảo hiểm cho trường hợp ốm dau, bệnh tật, thai sản phải

năm viện phâu thuật hay điêu trị nội trú tại bệnh viện.

Các trường hợp loại trừ điêu kiện A, B, C, bao gôm các NDBH có liên quan

đên:

Tham gia các hoạt động liên quan đến vận tải hàng không (trừ hành

khách), các cuộc tham chiến của lực lượng vũ trang.

Sử dụng các chất kích thích, các chất cam theo quy định luật pháp

Vi phạm luật pháp, nội quy của chính quyền địa phương, luật an toàn

giao thông.

Thiên tai, nội chiên, đình công.

Các trường hợp loại trừ theo điều kiện bảo hiểm C

Năm viện dé kiểm tra sức khỏe hoặc giám định y khoa mà không liênquan đến điều trj bệnh

Năm viện điều trị tại các viện điều dưỡng, các bệnh suy nhược thần kinh,

suy nhược cơ thé, thoái hóa gai đốt cột sóng

Thâm mi, chỉnh hình, làm giả các bộ phận trên cơ thể.

Bệnh đặc biệt và bệnh có sẵn trong năm đầu tiên được bảo hiểm kể từngày bắt đầu bảo hiểm.

Bệnh nghề nghiệp, bệnh lây qua đường tình dục, HIV/AIDS

Thời hạn bảo hiểm và hợp đồng bảo hiểm

Thời hạn bảo hiểm thường là một năm kể từ khi tham gia bảo hiểm ký kết hợp đồng và có thỏa thuận đóng phí theo quy định hay giấy chứng

nhận bảo hiểm

Một trong các bên đề nghị hủy HĐBH thì phải thông báo cho bên kia trước 30 ngày ké từ ngày có ý định hủy bỏ Nếu hợp đồng được chấpthuận hủy thì nhà bảo hiểm sẽ hoàn 80% phí bảo hiểm của thời gian còn

lại với điều kiện đến thời điểm chấp thuận hủy HDBH, DNBH chưa

từng chấp nhận trả tiền bảo hiểm.

HĐBH thường được ký theo cá nhân đồng thời có số lượng lớn ký kếttheo bảo hiểm nhóm Tùy theo loại điều kiện mua mà hiệu lực bảo hiểm

sẽ bat dau ngay sau khi bảo hiêm hay sau một sô ngày thời gian chờ.

Sô tiên bảo hiém và phí bảo hiém

STBH dược xác định theo thỏa thuận giữa hai bên trong hợp đồng mà

DNBH đã giới han trong từng điều kiện bảo hiểm

Chi trả tiền bảo hiểm: DNBH sẽ chỉ trả tiền bảo hiểm những trường hợp

nam trong PVBH mà HDBH đã quy định rõ.

e NDBH chết thi STBT bang với STBH được ghi trên hợp đồng.

® NDBH bị thương tật thi DNBH sẽ chi trả theo bảng tỷ lệ thương tật (Bộ

Tài chính ban hành).

e NDBH phẫu thuật thì trả tiền trợ cấp thep bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm

phau thuật.

e NDBH phải nằm viện thì DNBH trả tiền trợ cấp theo tỷ lệ phần trăm

STBH/ngay tùy vào số ngày nằm viện Số ngày tính chi trả trợ cấp nằm

viện được tính liên tục, không bị phụ thuộc vào NDBH nam viện bao

nhiều lần nhưng có giới hạn về số ngày.

1.2 Giám định và bồi thường bảo hiểm con người phi nhân thọ

1.2.1 Công tác giám định

1.2.1.1 Khai niém

Giám định bảo hiểm là hoạt động đánh gid, xem xét, kết luận về tình trạng củaNDBH Hoạt động này dùng các phương pháp áp dụng khoa học kỹ thuật tiên tiến

và đánh giá cá nhân của GDV trên cơ sở khách quan, chính xác, trung thực dé xác

thực tình trạng đang diễn biến xảy ra, nguyên nhân gây ra rủi ro, mức độ thiệt hại,

thời gian và địa điểm thực tế xảy ra các rủi ro được bảo hiểm Giám định bảo hiểm

không chỉ được DNBH tiến hành sau khi tổn thất xảy ra mà còn được tiến hành

trước khi ký kết hợp đồng đặc biệt kiểm tra nghiêm ngặt ở các hợp đồng với STBH

lớn Căn cứ vào kết quả giám định mà DNBH sẽ đưa ra quyết định đồng ý hay

không đồng ý bán sản phẩm của mình cho khách hàng, bán sản phẩm với mức phí

là bao nhiêu và chấp hành hay từ chối trách nhiệm bồi thường

GĐV là người trực tiếp thực hiện công tác giám định Yêu cầu cơ bản của một

GDV là phải có chuyên môn sâu liên quan đến nghiệp vụ đang xử lý và am hiểu

điều khoản, quy tắc hợp đồng bảo hiểm đề tiến hành xử lý công việc một cách

chính xác, kịp thời, trung thực, khách quan Do đa dạng về đối tượng khách hàng

và liên quan đến nhiều lĩnh vực kỹ thuật, khoa học nên nhà bảo hiểm sẽ có đội ngũ

GV riêng cho minh hay thuê ngoài chuyên ra có trình độ chuyên môn cao nhằm

đáp ứng các nhu cầu thực tiễn Chuyên viên giám định thuê ngoài hay của nội bộ

DNBH thì déu có chung các nhiệm vụ và trách nhiệm như sau:

- Phối hợp cùng NDBH, CSYT và cơ quan chức năng (nếu có) thu thập chứng

từ và có trách nhiệm hướng dẫn tận tình và sát sao NDBH và thân nhân của

họ trong thu thập chứng từ có liên quan đến sự kiện bảo hiểm để tiến hành

lập các biên bản giám định.

- Trung thực trong quá trình giám định Cac GDV được chi định dé giám sát

các thiệt hại xảy ra và quá trình này được kết luận trên các biên bản giám

định với đủ các yếu tố về nguyên nhân, loại rủi ro đã xảy ra, các loại rủi ro

tiềm tàng (nếu có), mức độ thiệt hai của ton thất Dựa trên các biên bản

giám định này, DNBH có cơ sở dé bồi thường cho người thụ hưởng bảo

hiểm theo nguyên tắc đóng hưởng và nguyên tắc trung thực tuyệt đối Do

đó, đòi hỏi người làm công tác giám định phải có trình độ chuyên môn kỹ

thuật, hiểu biết về bảo hiểm và sự trung thực

- Thông tin kịp thời GDV can chú trọng vào một số tiểu tiết tùy theo các

trường hợp cụ thé và lưu ý rang, các thông tin mà nhà giám định thu thập

được có thé mat giá trị nếu như không được cung cấp kịp thời

- Tham mưu cho DNBH các biện pháp phòng ngừa và hạn chế tốn that Khi

ton thất xảy ra, chuyên viên giám định có nghĩa vụ phải can thiệp nhằmgiảm mức độ tram trọng của tốn thất thông qua đề xuất các phương pháp

biện pháp hạn chế, nguyên nhân rủi ro và cách giải quyết với DNBH, từ đó

thông báo cho người tham gia Trách nhiệm này yêu cầu chuyên viên giám

định có kỹ năng chuyên môn cao, suy nghĩ sáng tạo, tích cực trong phạm vi

quyền hạn được cho phép và vì lợi ích của doanh nghiệp đại diện và cả

khách hàng.

- _ Tiến hành khiếu kiện GDV có quyền can thiệp các khiếu nại nhằm khuyến

khích người thụ hưởng bảo hiểm thực hiện các thủ tục và kháng nghị cần

thiết (nếu cần) hay trình bày, khiếu kiện kết quả giám định của các GĐV

khác đưa ra.

1.2.1.2 Mục tiêu và vai trò của công tác giám định

Mục tiêu công tác giám định

Công tác giám định được đánh giá là một trong các khâu quan trọng đề có

hiệu quả trong KDBH, do vậy, công tác cần đạt các mục tiêu như sau:

- Thuc hiện giám định nhanh chóng đề tiến hành bồi hoàn, chi trả quyền lợi

bảo hiểm nhằm khắc phục hỗ trợ nhanh chóng các ton hai của rủi ro xảy ra

cho NDBH và là thước do thể hiện tính chuyên nghiệp của DNBH.

- Dam bảo đánh giá chính xác mức độ tram trọng của rủi ro sau khi đã xác

nhận được PVBH trong hợp đồng giao kết.

Vai trò của công tác giám định

nhiêu dựa trên kết quả giám định Công tác này giúp cho DNBH phát hiện và ngăn

chặn, phòng ngừa các hành vi trục lợi như khai báo tin giả Ngoài ra giám định

còn khăng định được sự uy tín cho DNBH về dài lâu

Đôi với cơ quan chức năng: Là cơ sở quan trọng cho tòa án, công an, trọng tài

trong trường hợp xảy ra tranh chấp giữa DNBH và NDBH cần phân xử công

minh.

L243 Nguyên tắc của công tác giám định

Công tác giám định cần đảm bảo đủ các nguyên tắc sau:

Ngay khi có thông báo tồn that thì công tác giám định phải được triển khai

ngay lập tức Tiến hành giám định sớm nhằm hạn chế trục lợi, hạn chế tổnthất là cơ sở cho chỉ bồi thường nhanh chóng.

Trung thực, khách quan đánh giá rủi ro nhằm đảm bảo quyền lợi người tham

gia.

Quá trình giám định phải có hiện diện, có mặt trực tiếp hoặc sự theo dõi của

NDBH thông qua email và xác nhận của các bên có liên quan nhằm mục

đích đảm bảo tính hợp pháp, khách quan, trung thực, hạn chế tranh chấp

buộc phải giám định các lần kết tiếp.

Trường hợp không thể đồng thuận về kết luận trong biên bản giám định

hoặc không thể tiến hành giám định trực tiếp thì DNBH, NDBH hay

NTHQLBH có thể thuê ngoài giám định độc lập Trường hợp có khiếu kiện

về biên bản giám định cuối cùng và được hai bên tiến hành thuê ngoài thì

chi phí cho công tác này sẽ được trả bởi DNBH nếu như kết luận giám định

độc lập khác với kết luận ban đầu và ngược lại.

1.2.1.4 Quy trình giám định

Công tác giám định tốn thất vai trò quan trọng vì điều đó tạo nên uy tín của

DNBH và được thực hiện thực hiện theo một quy trình nhất định mà bắt kỳ DNBH nào cũng áp dung, cơ bản bao gồm các bước như hình dưới đây:

Lên kê hoạch giám định

Giảm định hiện trường

Đóng hô sơ

Hình 1 1 Quy trình giám định báo hiểm con người phi nhân thọ chung

(Nguồn: Bài giảng Giám định bảo hiểm — Trường Đại học Kinh tế Quốc dân)

Quy trình gồm 07 bước và được cụ thé hóa như sau:

Bước 1: Xác định giám đỉnh

Khi nhân được thông báo ban đầu từ NDBH qua email, điện thoại, trực tiếp thì

GDV được phân công tién hành thu nhận các thông tin cơ bản về tồn thất như:

- Ho tên, địa chỉ, số điện thoại, thông tin cá nhân.

- Địa điểm xảy ra ton that, thời gian xảy ra ton that

- Hạng mục ton thất theo hợp đồng

- Sơ bộ nguyên nhân và diễn biên hiện trường.

Bước 2: Trao đổi với NĐBH hoặc NTHQLBH

- Phối hợp cùng BTV trao đổi với NDBH hay NTHQLBH về hoàn thiện

HSBT về danh mục các chứng từ cần phải nộp

Ngày, giờ địa điểm xảy ra tốn that

Thời hạn bảo hiểm, loại hình bảo hiểm mà khách hàng đang tham gia

Giấy chứng nhận bảo hiểm, nơi cấp

Thông tin tình trạng sức khỏe: kết quả hội chân, đơn thuốc, báo cáo ra

viện, báo cáo tử thi báo cáo thương tật được đánh giá bởi hội đồng y

khoa, danh mục vật tư y tế và chỉ phí điều tri,

Trường hợp thiếu NDBH chưa cung cấp tất cả các chỉ tiết theo yêu cầu

của GDV và BTV hay không nhận được sự hợp tác đầy đủ của NDBH

thì GDV va BTV sẽ thông báo bang văn bản cho NDBH về sự chậm trễ

có thể gây ra các kết quả bat lợi cho NDBH.

-_ Từ các chứng từ phải nộp trên GDV xác định các kế hoạch và công việc

cần làm tiếp theo.

Bước 3: Lên kế hoạch giám định

- Phan công nhân sự giám định

- Trao đổi và đưa ra chỉ dẫn về phương thức tiến hành giám định

- Chuan bị các dụng cụ tác nghiệp, các trang thiết bị bảo hộ (nếu cần), các

dụng cụ ghi chép, ghi âm cần thiết.

Bước 4: Giám định hiện trường

GDV họp nhanh với NDBH hoặc các bên có liên quan đến NĐBH (nếu NDBH tử

vong) trước khi giám định chỉ tiết để thống nhất quy trình giám định.

- Quá trình giám định tuân thủ chính xác các yếu tố như:

Phải được tiền hành khẩn trường, chính xác và đảm bảo tính nhất quán

Phải tập trung vào các công việc như nguyên nhân gay ra tổn thất, mức

độ tồn that, đặc điểm của đối tượng giám định

Thông tin NDBH cung cấp: là những thông tin, tài liệu, giải thích mà

NDBH tự dua ra Dù NDBH hay người thân của NDBH, NTHQLBH có

thể đưa ra tài liệu chứng minh cho các thông tin mà họ tự cung cấp thì

GDV tuyệt đối không được phép chấp nhận và tin tuyệt đói thông tin đó

GDV phải điều tra độc lập, thông qua các kênh thông tin khác, qua kiểmtra chéo với CSYT đã để xác nhận lại

- Lap biên bản giám định:

e Trao đổi với NDBH và chốt lại trong biên bản giám đỉnh, ngay từ buổi

giám định đầu tiên

e Sau khi giám định xong thì GDV tiến hành lập biên bản giám định mô tả

một cách chi tiết nhất về tồn that, phải đảm bảo thê hiện được mối quan

hệ giữa nguyên nhân gây ra và hậu quả dé lại

e Nội dung, bao gồm: thời gian, địa điểm xảy ra, tình trạng sức khỏe

thương tật của khách hàng, thời gian địa điểm tiến hành công tác giám

định và các bên tham gia công tác này, chữ ký của NDBH, GDY, đại

diện DNBH (nếu có)

- Lap các báo cáo sơ bộ, báo cáo nhanh dé tính toán dự phòng bồi thường hay

tính toán trách nhiệm tối da của DNBH có thé phải chịu

Bước 5: Họp với các bên liên quan (nếu có)

- _ Tổ chức họp với sự tham gia của GDV và các bên như CSYT, công an địa

phương chính quyền địa phương đồng nghiệp của NĐBH

- GĐV có nhiệm vụ ghi chép day đủ và chỉ tiết tat cả nội dung mà các bên đã

thống nhất trong cuộc họp.

- Sau đó lập biên ban hop và tập hợp đủ các chữ ký của các bên tham gia

trong budi họp đó

Bước 6: Soạn báo cáo cuôi cùng

- Khi nhận được day đủ hồ so, tiến hành soạn thảo Báo cáo cuối cùng, trong

đó trình bày tất cả nội dung (chưa được trình bày trong các báo cáo trước

đó).

- Cần kiểm tra lại trước khi phát hành và báo cáo cấp trên kiểm tra

Bước 7: Đóng hồ sơ

- Sau phát hành bản cứng báo cáo cuối cùng thì GDV tiến hành đóng hồ sơ

lưu trữ thông tin và GDV chuyên giao biên bản và các báo cáo giám định

và các báo cáo khác cho BTV dé tiến hành chi trả bồi thường.

1.2.1.5 Các chỉ tiêu đánh giá công tác giám định

(1) Số trường hợp tiễn hành giám định trong kỳ

=> Chỉ tiêu cho biết, trong ky nghiên cứu, PTI đã tiến hành công tác giám định

bao nhiều trường hợp đề chỉ trả tiền bảo hiểm.

(2) Số trường hợp giám định còn tồn đọng trong kỳ

=> Chỉ tiêu cho biết PTI đang tiến hành công tác giám định đở dang hay chưa

giám định bao nhiêu trường hợp trong kỳ nghiên cứu.

(3) Số trường hợp giám định sai trong kỳ

=> Chỉ tiêu phán ánh trong kỳ nghiên cứu của DNBH thì xảy ra bao nhiêu trường

hợp đưa ra kết luận giám định sai về tính chất của rủi ro gây nhằm lẫn về

quyên lợi bảo hiểm và gây ra các bồi thường sai theo thỏa thuận trong hợp

đồng bảo hiểm.

(4) Chi phí giám định cho 01 trường hợp giám định bình quân

Tổng số tiền chi cho giám định

Công thức tính: P=—————————————————

Số trường hợp tiến hành giám định

= Chỉ tiêu cho biết 01 trường hợp giám định thì tiêu tốn bao nhiêu tiền để DNBH

có các điều chỉnh nhằm đảm bảo hiệu quả công việc Tổng số tiền chi cho giámđịnh bao gồm các chỉ phí hành chính, chỉ phí di chuyên, chi phí thuê ngoài, chi

phí không chính thức.

(5) Thời gian bình quân giám định 01 trường hợp giám định

= Chỉ tiêu này cho DNBH biết được rằng nhân viên của họ đã tiêu tốn bao nhiều

thời gian để thực hiện giám định từ lúc nhận hồ sơ giám định và đưa ra kết luận

giám định cuối cùng Ngoài ra, chi tiêu còn phản ánh năng lực của GDV trong

xử lý van đề khi được đánh gia cùng tính chất phức tập của van đề

1.2.2 Công tác bồi thường

1.2.2.1 Khai niém

Bồi thường là sự bù đắp của DNBH đối với những thiệt hai của NDBH khi sựkiện bảo hiểm xảy ra và gây tổn thất, thiệt hại cho NDBH

1.2.2.2 Mục tiêu và vai trò của công tác boi thường

Mục tiêu của công tác bôi thường là chi trả nhanh chóng và kịp thời dé thé

hiện đúng trách nhiệm đã cam kết của nhà bảo hiểm đối với NDBH và đảm bảo

giảm bớt đi gánh nặng tài chính mà rủi ro gây ra để ồn định sức khỏe, sản xuất

kinh doanh, cuộc sông cho gia đình, doanh nghiệp và xã hội.

Vai trò của công tác bôi thường

Đối với khách hàng: Công tác bồi thường liên quan lợi ích được bảo vệ của

họ Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, công tác này thể hiện chất lượng dịch vụ cung

ứng và sự cam kết mà các bên đã ký trong hợp đồng Công tác này có ảnh hưởng

đến sự lựa chọn của khách hàng có tái tục hợp đồng vào năm tiếp theo

Đối với DNBH: Công tác bồi thường được coi là khâu quan trọng trong sau

ban hang Lịch sử tham gia va sự kiện bảo hiểm được hệ thống hóa giúp cho công

tác dược đánh giá chính xác hơn Hiệu quả của bồi thường phản ánh tình hình hiệu

quả kinh doanh và là cơ sở đánh giá mức độ hoàn thành mục tiệu đã đề ra Căn cứ

vào tình hình bồi thường, doanh nghiệp có thể dự báo được xu thế của bệnh tật tương lai, có các điều chỉnh về phí và kế hoạch cho năm tài chính mới từ đó khang

định được sự uy tin chuyên nghiệp của DNBH.

Đồi với kinh tế xã hội: Công tác bồi thường tồn tại cùng hệ thống các chính sách

xã hội nhăm tạo lưới an sinh vững chắc cho người dân

1223 — Nguyên tắc

Công tác bôi thường được thực hiện dựa trên các nguyên tắc căn bản sau:

- Chi trả đúng trách nhiệm da giao kết trong hợp đồng, nhanh chóng, kịp thời,

giảm bớt độ phức tạp của hồ sơ và các bước thực hiện.

- Đảm bảo đủ các minh chứng về NTHQLBH đã được nhận được tiền.

- STBT dựa trên giao kết hợp đồng, các nguyên tắc chung của bảo hiểm và

kết quả giám định đã được chấp thuận bởi các bên liên quan.

- Chi trả trong các nghiệp vụ BHCN PNT bị chi phối bởi nguyên tắc khoán

và nguyên tắc bồi thường Hai nguyên tắc này thường xuyên được lựa chọn

một trong hai hoặc phối hợp Áp dụng nguyên tắc khoán kéo theo hệ quả là

vấn đề bảo hiểm trùng không được đề cập và không áp dụng nguyên tắc thế

quyền trong BHCN PNT Số tiền trả theo nguyên tắc bồi thường thường

không vượt quá số tiền trả theo nguyên tắc khoán Việc áp dụng một trong

hai nguyên tắc hay đồng thời cả hai sẽ được dựa trên cơ sở các rủi ro về sức

khỏe của NDBH giao kết với DNBH.

1.2.2.4 Quy trình bôi thường

Triển khai bồi thường là công tác quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến lợi nhuận

của công ty và quyết định tái tục hợp đồng của khách hàng Tại các DNBH, công

tác bôi thường được chia thành các phương thức như sau:

- Phương thức bồi thường truyền thống: Khách hành chỉ trả tiền (rước, sau

đó nộp hô sơ về DNBH và nhận tiên bồi hoàn sau.

Triển khai bồi thường là công tác quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến lợi

nhuận của công ty và quyết định tái tục hợp đồng của khách hàng Tại các DNBH, công tác bồi thường được chia thành các phương thức như sau:

- Phuong thức bồi thường truyền thống: Khách hành chi trả tiền trước, sau

đó nộp hồ sơ về DNBH và nhận tiền bồi hoàn sau.

- Phương thức bảo lãnh viện phí: Là hình thức khách hàng được giảm trừ

trực tiếp chi phí phát sinh ngay tại CSYT và chỉ phải thanh toán cho CSYT phần chi phí nằm ngoài phạm vi hợp đồng bảo hiểm hoặc vượt quá hạn mức bảo lãnh.Nhà bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm bảo lãnh, thanh toán các chỉ phí thuộc PVBH khi người mua bảo hiểm tham gia điều trị nội trú,

ngoại trú, phẫu thuật tại các bệnh viện trong danh sách bảo lãnh viện phí

nội trú của công ty.

Trình tự giải quyết bồi thường truyền thống được tiến hành như sau:

Tiếp nhận

thông tin và chứng từ

Kiểm tra tinh day đủ hợp lệ của hé sơ

và đôi chiêu với hợp đồng

J

“Thuộc Không trách thuộc trách nhiém nhiém

Xxét duyệt HSBT

Thông báo kết quả giải

quyết HSBT cho khách

hang

Lap thanh toán va chi trả cho khách hàng

Dong hồ sơ và lưu trữ,

thông kê thông tin

Hình 1 2 Quy trình bồi thường bảo hiểm con người phi nhân thọ truyền thống

chung

(Nguôn: Bài giảng Quản trị kinh doanh bảo hiểm — Dai học Kinh tế Quốc dân)

Nhận HSBT của khách hàng, BTV có các trách nhiệm như sau:

Bước 1: Tiếp nhận thông tin và chứng từ bồi thường

Ngay sau khi nhận được thông báo xảy ra rủi ro từ phía NDBH, BTV sẽ

hướng dẫn thu thập HSBT như thu thập chứng từ, hóa đơn: phiếu khám bệnh, phiếu thu, biên lai thu tiền viện phí, hóa đơn, kết quả khám, kết quả

xét nghiệm, đơn thuốc, sao bệnh án (nếu có nằm viện), hóa đơn VAT.

BTV hướng dẫn NĐBH hoặc NTHQLBH điền mẫu giấy yêu cầu bồi

thường của công ty va BTV nhận chứng từ do NDBH gửi đến thông qua

bộ phậm chăm sóc khách hàng hoặc nhận trực tiếp từ NDBH.

Bước 2: Kiểm tra tính đủ của HSBT

BTV chịu trách nhiệm kiểm tra các giấy tờ chứng từ của sơ đã đầy đủ hay

chưa đầy đủ như quy định Những giấy tờ thiếu theo quy định được ghi

chép lại đầy đủ, tập hợp yêu cầu bổ sung BTV chịu trách nhiệm làm

thông tới NDBH hoặc người thụ hưởng bổ sung các chứng còn thiếu, hoặc

không rõ rằng.

Bước 3: Kết luận sơ bộ

BTV kết luận sơ bộ về tình trạng của NDBH và đưa ra dự báo số tiền chi

trả dựa trên quyền lợi bảo hiểm của NDBH và kiểm tra xem có thuộc phân

cấp của mình hay không, nếu không thì BTV phải trình theo phân cấp

được quy định theo điều lệ của DNBH.

Chuyển cho cán bộ giám định dé xác minh tính hợp pháp, rõ ràng của giấy

tờ và tình trạng thực tế của NDBH dé làm căn cứ bồi thường.

Bước 4: Đưa ra quyết định chỉ trả

Trường hợp nằm thuộc trách nhiệm của nhà bảo hiểm thì BTV tiến hành

xét duyệt hồ sơ bồi thường BTV tính toán STBT phải dựa trên: Biên bản

giám định tổn thất được sự đồng ý của các bên và bản kê khai ton thất; Điều khoản của hợp đồng đã giao két.; Bang theo dõi tiến độ nộp phí (nếu

cần); Bảng kê STBH còn lại trong năm (với các trường hợp đã xảy ra các

rủi ro trước đó trong thời hạn bảo hiểm).

Trường hợp trách nhiệm không thuộc về DNBH thì BTV thông báo cho khách hàng và kết thúc, đóng hồ sơ, sau đó tiến hành lưu trữ hoặc trả lại

hồ sơ cho khách hàng.

Bước 5: Thông báo kết quả giải quyết HSBT cho khách hàng

- BTV tiến hành thông báo cho NĐBH hoặc NTHQLBH về STBT BTV có

trách nhiệm ghi rõ STBT theo từng quyền lợi và hạng mục chỉ phí

- _ Trường hợp khách hàng đồng ý với quyết định mức bồi thường mà BTV

đưa ra thì BTV tiến hàng lập thanh toán và nộp HSBT cho kế toán để

kiểm tra và tiến hành chuyền tiền chỉ trả tiền bồi thường cho NTHQLBH

- Truong hợp khách hàng không đồng ý với quyết định mức bồi thường mà

BTV đưa ra thì quay lại bước 4 để xem xét lại HSBT và có trách nhiệm giải thích chi tiết cho NDBH hay NTHQLBH hoặc quay lại bước 2 dé kiểm tra theo yêu cầu

Bước 6: Đóng hồ sơ và lưu trữ, thống kê thông tin

Lưu ý: Theo Luật Kinh doanh Bảo hiểm 24/2000/QH10 quy định rõ: “Khi xảy

ra sự kiện bảo hiểm, DNBH phải trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường theo thời han

đã thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm; trong trường hợp không có thỏa thuận về

thời hạn thì DNBH phải trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường trong thời hạn 15

ngày kế từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ về yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường” Tất cả các giai đoạn trên, mỗi thành viên của phòng bồi

thường luôn là những người bận rộn nhất Điều quan trọng là phải kết hợp giữa

hiệu quả và tốc độ giải quyết khiếu nai dé tạo cho NDBH một ấn tượng tốt về

dịch vụ được cung cap bat khi nào có thé Đồng thời van phải ngăn ngừa những

khiếu nại gian lận cho quỹ chung Vì vậy, công tác bồi thường là một trọngnhững công việc đòi hỏi độ chính xác cao và nhiều điểm thú vị trong bảo hiểm

thương mại.

Trình tự giải quyết bảo lãnh viện phí được tiến hành như sau:

CSYT tiếp nhận và tạo

lho sơ với thông tin và chi

phi ban dau

Hinh 1.3 Quy trinh bao lanh vién phi chung

(Nguôn: Bài giảng Quản trị kinh doanh bảo hiểm — Đại hoc Kinh tế Quốc dân)Quy trình bảo lãnh viên phí chung được cụ thể hóa như sau:

Bước 1: NDBH đưa ra yêu cầu được BLVP với nhân viên bảo lãnh của CSYT cócung cấp dịch vụ bảo lãnh liên kết với DNBH.

Bước 2: NDBH xuất trình Thẻ bảo lãnh mà DNBH cung cấp cùng giấy tờ tùy thân

Bước 3: Cán bộ phụ trách bảo hiểm của CSBL tiếp nhận yêu cầu của NDBH va

tiến hành kiểm tra thông tin của NDBH và lập đề nghị bảo lãnh.

Bước 4: DNBH kiểm tra đề nghị bảo lãnh đối chiếu với các quy định về PVBH,thời hạn bảo hiểm các điều kiện loại trừ và bổ sung của hợp đồng và ra thông báo

- Chap nhận bảo lãnh (sẽ được tiếp tục ở bước 5 và 6)

- Tir chối bảo lãnh Sau đó CSBL sẽ thông báo lại cho NDBH về kết quả này

và yêu cầu NDBH thanh toán chi phí cho mình trước khi rời đi

Bước 5: DNBH chấp nhận bảo lãnh

-_ Cán bộ phụ trách bảo hiểm của CSBL thông báo quyết định của DNBH đến

cho NDBH.

- CSBL tiến hành các chuẩn đoán y dược học và xác định các chi phí mà

NDBH đã sử dụng trong suốt quá trình điều trị tại đây và thông báo cho

DNBH BTV sẽ tiến hành xác nhận các chi phí được bảo hiểm chi trả và

gửi lại chỉ tiết cho CSBL.

- NDBH chỉ trả những chi phí không thuộc trách nhiệm bảo hiểm cho Bệnh

viện/ Phòng khám và nhận lại tiền cọc đối với một số CSBL quy định phải đóng tiền đặt cọc trước khi sử dụng dịch vụ y té.

- CSBL yêu cầu NĐBH ký vào giấy yêu cầu bồi thường, các chứng từ bồi

thường trước khi rời khỏi để làm căn cứ cho DNBH chỉ trả tiền bảo hiểm

cho CSBL.

- Trường hợp bảo lãnh viện phí thì sẽ nhận các chứng từ trong HSBT đến từ

CSYT nằm trong chính sách mạng lưới của DNBH Bắt kỳ sự thiếu xót

chứng từ nao thì liên hệ lại với các CSY T.

1.2.2.5 Các chỉ tiêu đánh giá công tác bồi thường

Công tác bồi thường là bước quan trọng quyết định đến hiệu quả kinh doanh

trong năm tài chính và là cơ sở lập kế hoạch cho năm tới DNBH đề ra các bộ chỉ

số đánh giá nhằm kiểm soát chặt chẽ, kịp thời và nhanh chóng đáp ứng các yêu cầu khắt khe của khách hàng và đi đúng hướng của mục tiêu mà DNBH đề ra Bộ

chỉ sô cơ bản gôm có những chỉ tiêu cụ thê như sau:

(1) Tổng số tiền đã giải quyết bồi thường trong kỳ

> Phản ánh số tiền mà DNBH bỏ ra đề thực hiện cam kết chi trả đối với người thụ

hưởng bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm của các hồ sơ họp lệ

(2) Tông số hồ sơ giải quyết bồi thường phát sinh trong ky

=> Được hiểu là số lượng hồ sơ khiếu nại được gửi đến công ty trong một thời kỳ

nhất định, thường được thống kê theo tháng, quý, năm Chỉ số này tăng cao

nghĩa là càng ngày càng có nhiều rủi ro, tuy nhiên cần xem xét thêm về chỉ tiêu

số lượng HDBH của kỳ tính toán.

(3) Tông số HSBT chưa được giải quyết trong kỳ

= Chỉ tiêu này dánh giá số lượng bộ hồ sơ chưa được giải quyết trong kỳ nghiên

cứu Nó có thẻ phản ánh NSLD giải quyết của nhân viên là cao hay thấp khi

đồng thời xem xét kỹ những nguyên nhân khách quan khác như chờ xin ý kiến

cấp trên, chưa có đủ chứng từ

(4) Số tiền bồi thường bình quân/HSBT

Tổng STBT Tổng số HSBT

= Chỉ tiêu này được đánh giá theo từng sản pham hay nhóm quyền lợi của sản

STBT bq trên HSBT =

phẩm đó trong một kỳ Nếu đánh giá chung toàn nghiệp vụ thì độ tin cậy của ý

nghĩa thống kê không cao do mỗi điều kiện trong sản phẩm hay thậm chí mỗi

sản phẩm BHCN PNT cho lần chỉ trả tiền bảo hiểm cho một bộ HSBT có các

mức bồi thường chệnh từ vài triệu đến trăm triệu

(5) Tỷ lệ tồn đọng bộ hồ sơ chưa giải quyết

` Tổng số HSBT chưa được giải quyết trong kỳ

Tỷ lệ tôn dong = TT ———————————— TT TT TT xI00

Tổng số hồ sơ giải quyết bồi thường phát sinh trong kỳ

=> Chỉ tiêu này cho phép nhà quản trị có thé biết cứ 100 trường hợp bồi thường cần

giải quyết trong kỳ nghiên cứu thì có bao nhiêu trường hợp chưa được bồi

thường Khi chỉ số này có xu hướng tăng gần về 100 nghĩa là nhà quản lý cần

đốc thúc nhân viên của họ tăng năng suất làm việc

(6) Thời gian giải quyết 01 HSBT bồi thường của khách hàng

= Chỉ tiêu phán ánh thời gian trung bình mà khách hàng phải chờ đợi tính từ khi

nộp đầy đủ HSBT cho đến lúc người thụ hưởng bảo hiểm nhận được khoản bù

dap

(7) Năng suất giải quyết trung bình | vụ khiếu nại trong ky

Tổng số vụ bồi thường đã giải quyết

NSLD = x 100

Số lao động có liên quan đến giải quyết khiếu nại bồi thường

© Cho biết trung bình một lao động trong một kỳ giải quyết được bao nhiêu bộ hd

sơ, làm căn cứ đề tuyên thêm lao động hay người lao động cần gia tăng hiệu quả

làm việc Trị số càng cao chứng tỏ mức độ nhanh nhạy, đáp ứng công việc và

thé hiện DNBH đang triển khai phân công lao động tốt Tuy nhiên cần phân tích

thêm các yếu tố khác có liên quan đến khách hàng, đặc điểm sản phẩm và thuê

GDV ngoài hay không Do vậy, chỉ tiêu trên thường được sử dụng phô biến cho

từng sản phẩm BHCN PNT riêng biệt mà DNBH kinh doanh

(8) Số tiền bồi thường đã chỉ trả sai trong kỳ

= Phản ánh chỉ ra yêu kém của hoạt động giám định - bôi thường

(9) Số HSBT chỉ trả sai trong kỳ

= Thống kê này phán ánh mức độ sai sót của nhân viên làm giam định - bồi

thường do đó, cần xem lại chuyên môn của người lao động Ngoài ra cần làm

rõ thêm chỉ trả sai cụ thể ở lỗi nào (chưa đủ chứng từ, vượt quá STBH, ) dé

đưa ra phương án hoàn thiện lại đội ngũ tốt nhất.

(10) Tỷ lệ HSBT bồi thường sai sót trong ky

Số HSBT đã chỉ sai trong kỳ Tổng số hồ sơ đã bồi thường trong kỳ

Ty lệ HSBT bồi thường sai trong kỳ =

=> Chỉ tiêu này cho biết trong thời gian nghiên cứu, cứ 100 hồ sơ đã bồi thường

thì có bao nhiêu hồ sơ bị chỉ trả sai do các nguyên nhân chủ quan hay khách

quan Chỉ tiêu này càng tiến dần về 0% chứng tỏ DNBH đã làm tốt công tác

bồi thường của mình và không xảy ra bất cứ sai sót nào trong nghiệp vụ

(I1) —_ Tỷ lệ số tiền bồi thường sai trong kỳ

STBT đã chỉ sai trong kỳ

Tổng số tiền đã bồi thường trong kỳ

> Chỉ tiêu trên cho biết trong kỳ nghiên cứu, DNBH đã chỉ tra sai bao nhiêu

phan trăm so với số tiên đã bôi thường trong kỳ của mình Kết quả có xu

Tỷ lệ STBT sai trong kỳ = x 100

hướng tiền dần về 0% báo hiệu hiệu quả công việc tốt của các GĐV va

BTV.

Ngoài các chỉ tiêu trên, cần làm khảo sát về thái độ hợp tác và mức độ hài lòng

của khách hàng về tiến độ chỉ trả thái độ của nhân viên khi phục vụ khách để làm

cơ sở nâng cao chât lượng dịch vụ.

x 100

CHUONG 2: THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH VÀ BOI THƯỜNG BẢO HIEM

CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ TẠI TỎNG CÔNG TY CỎ PHẢN BẢO

HIẾM BƯU ĐIỆN GIAI DOAN 2016 - 2019

2.1 Vai nét về Tổng công íy cỗ phần Bảo hiểm Bưu điện

2.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của doanh nghiệp

Tiên thân của Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện là Công ty Cổ phầnBảo hiểm Bưu điện được Bộ Tài chính cấp giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều

kiện hoạt động kinh doanh bảo hiểm số 10/TC/GCN ngày 18/06/1998 Sau đó, Uỷ

ban Nhân dân thành phố Hà Nội và Sở Kế hoạch dau tư thành phố cấp giấy đăng

ký kinh doanh với số vốn điều lệ là 70 tỷ đồng Ngày 01/04/2001, khi Luật Kinhdoanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 chính thức có hiệu lực, theo

đó giây phép kinh doanh bảo hiểm được dùng thay thế giấy đăng ký kinh doanh

của Sở Kế hoạch và Đầu tư thành phó Ngày 01/02/2007, Bộ Tài chính đã cấp giấy

phép thành lập và hoạt động số 41A/GP/KDBH vào ngày 01/02/2007, ban lãnh

đạo PTI đã quyết định nâng só vón điều lệ lên 105 ty đồng Sau một năm, vào ngày

25/01/2008, PTI thực hiện tăng vốn điều lệ lên 300 ty đồng sau khi được Ủy ban

Chứng khoán cho phép chào bán chứng khoán ra công chúng lần đầu và được sự

phê duyệt đồng ý điều chỉnh vốn vào ngày 21/04/2008 Cùng với sự trưởng thành

mạnh mẽ và bước đi thật nhanh, số vốn điều lệ của công ty liên tục được điều chỉnh

tăng qua các năm và hiện tại, năm 2020 đang cán mốc 803.957.090.000 VNĐ.

Năm 2008, PTI chính thức ký thỏa thuận hợp tác với Tổng công ty Bưu

điện Việt Nam dé dồn tập trung và phát triển mảng bán lẻ, phát triển các kênh phânphối sản phẩm mới trên toàn quốc qua 10800 bưu điện bưu cục Không chỉ dừng

lại trong phạm vi quốc gia, PTI với niềm khát khao vươn ra thế giới bằng bước

chân đầu tiên khi hợp tác liên doanh cùng Ngân hàng Phát triển Lào (LDB) tạo ra

thương hiệu LAP — DNBH hang đầu tại Lao, đứng top 2 nhà ban lẻ và top 4 doanh

nghiệp bảo hiểm lớn nhất tại Lào với doanh thu ước tính 2018 hơn 3 triệu USD

Dé có những bước đi nhanh vững chắc, PTI đã ký kết hợp đồng đầu tư chiến lược

giữa Công ty Bảo hiểm DongBu nhằm tận dụng lợi thế của ông lớn bảo hiểm trong

tiên phong ứng dụng công nghệ thông tin hàng đầu tại Hàn Quốc và hàng loạt các

ky ket với các đôi tác trong và ngoài nước nhăm nâng cao sức cạnh tranh.

Hơn 20 năm hoạt động với nhiều thành công là minh chứng chỉ ra một tập

thê phát triển vượt bậc Tuy tuổi đời còn non trẻ so với các đối thủ cạnh tranh

nhưng không vì thế mà lãnh đạo cùng cán bộ nhân viên không có những thành tích

xuât sac Cùng với kỷ nguyên công nghé, PTI — doanh nghiệp bảo hiểm đầu tiên

tại Việt Nam cung cấp tiện ích truy vấn, giải quyết bồi thường bảo hiểm xe cơ giớiqua website; dich vụ cứu hộ xe miễn phí năm ngoài phạm vi được bao hiểm với sựđảm bảo về thời gian ngắn nhất thị trường Năm 2014, PTI lọt top 2 doanh nghiệp

có thị phần lớn nhất về kinh doanh bảo hiểm xe cơ giới đạt gần 1000 tỷ Qua các

năm, PTI luôn dẫn đầu về đa dang hóa sản phẩm đạt tốc độ tăng trưởng doanh thucao nhất qua kênh tiếp thị trực tuyên PTI tự hào là DNBH phi nhân thọ có mạnglưới bán hàng rộng khắp toàn quốc và phục vụ khách hàng chất lượng nhất tại thị

trường Việt Nam.

Những năm đầu tiên thành lập, doanh thu chỉ đạt gần 100 tỷ đồng Bằng sự

nỗ lực cố găng của toàn thể cán bộ nhân viên và ban lãnh đạo năm 2011 chứng

kiến doanh thu 1.000 tỷ đồng, tiếp tục tăng gấp đôi vào năm 2015 và bứt phá mạnh

mẽ vào năm 2018 khi chỉ 6 tháng đầu năm PTI chiếm 8.61% thị phần bảo hiểm

phi nhân thọ tại Việt Nam vượt mặt Bảo hiểm Bảo Minh sau khi đạt doanh thu

1919 tỷ đồng về doanh thu phí bảo hiểm gốc Sau 20 năm nỗ lực vì cộng đồng,

hiện nay PTI đang đứng thứ 3 trên thị trường BH phi nhân thọ; đứng thứ 2 về BH

xe cơ giới và số 1 về BH trực tuyến tại Việt Nam; đảm bảo trả cổ tức 12%, mức

cao nhất so với các DNBH trên thị trường Hiện PTI đã có 47 don vị thành viên;

100 văn phòng giao dịch; 400 GDV; bảo lãnh thanh toán trên 600 gara liên kết;

gần 2.000 cán bộ nhân viên trụ sở chính 10.800 điểm bưu cục bưu điện va gan

13.000 đại lý phan phối viên trên khắp toàn quốc Không chi kinh doanh bảo hiểm

sốc, PTI còn kinh doanh tái bảo hiểm khi có mối quan hệ mật thiết với các nhà tài

hàng đầu được xếp hạng A (mức độ an toàn tài chính cao nhất) trên thế giới; giámđịnh tồn that, phân tích ton thất, yêu cầu bồi hoàn; kinh doanh bat động san, đầu

tư tài chính vào những dự án có độ an toàn cao, sinh lời tốt.

Hiện nay, các thông tin chính thức về doanh nghiệp như sau:

- _ Tên đầy đủ và chính thức: Tổng công ty cỗ phan Bảo hiểm Bưu điện

- _ Tên giao dich bang tiếng Việt: Bảo hiểm Bưu điện

- Tên tiếng Anh: Post and Telecommunication Joint Stock Insurance

Corporation

- Tên viết tit: PTI

- Website: www.pti.com.yvn

- Tru sở chính: Tang 8, Số 4A Láng Ha, Quận Ba Dinh, Thành phó Hà Nội

- Hoạt động với mô hình gồm: Trụ sở chính văn phòng khu vực phía Nam,

47 công ty thành viên.

e Kinh doanh bảo hiểm gốc: Bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm tai nạn con

người; Bảo hiểm tài sản kỹ thuật; Bảo hiểm trách nhiệm chung; Bảo hiểm

hàng hóa vận chuyền đường bộ đường biên, đường sông, đường sắt vàđường không; Bảo hiểm cháy nổ; Bảo hiểm xe cơ giới; Bảo hiểm tàu;

Bảo hiểm hàng không và vệ tinh

e Kinh doanh tái bảo: Nhận và nhượng tái bảo hiểm đối với tất cả các

nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ

e Giám định tồn that: Điều tra, tính toán, phân bồ tồn thất, thực hiện đại lý

giám định tồn thất và yêu cầu người thứ ba bồi hoàn

e Tiến hành hoạt động đầu tư trong các lĩnh vực như: Mua cổ phiếu trái

phiếu doanh nghiệp; Mua trái phiếu chính phủ; Kinh doanh bắt động sản; Góp vốn vào các doanh nghiệp bảo hiểm khác và doanh nghiệp nói

chung; Cho vay và gửi tiền tại các tổ chức tín dụng theo quy định của

luật pháp.