nghiên cứu bệnh chứng - dịch tễ học

CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN • Nhóm bệnh và nhóm chứng phải tương đồng:  chọn lựa đối tượng nghiên cứu &  nguồn thông tin về sự tiếp xúc... CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN

Trang 1

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG

Ths Trương Bá Nhẫn

Bộ môn Dịch tễ học Khoa YTCC – Trường ĐHYD Cần Thơ

Trang 2

ĐẠI CƯƠNG

• Nghiên cứu bệnh – chứng là một trong hai loại nghiên cứu DTH phân tích quan sát

• Đối tượng chọn lựa ngay từ đầu là: những người

có / không có mắc bệnh quan tâm nghiên cứu

NC này có 2 nhóm:

Nhóm bệnh gồm những người có mắc căn bệnh

Nhóm chứng gồm những người không mắc

bệnh đang được nghiên cứu.

→Tỉ số chênh về tiếp xúc và không tiếp với yếu tố nguy cơ nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh

được so sánh giữa hai nhóm

Trang 3

ĐẠI CƯƠNG

 Tiền sử tiếp xúc của 2 nhóm sẽ được xác

định bằng cách: hỏi trực tiếp, khảo sát các

hồ sơ bệnh lý, hoặc các loại hồ sơ khác.

 NC bệnh - chứng giúp đánh giá sự kết

hợp giữa bệnh tật và tiếp xúc

 Thích hợp với các bệnh có thời kỳ tiềm ẩn

kéo dài /bệnh hiếm

Trang 4

 Giúp đánh giá sự tương tác giữa các yếu

tố tiếp xúc đưa đến sự xuất hiện bệnh.

Trang 5

 Cùng lúc khảo sát tác động của nhiều yếu

tố căn nguyên của bệnh.

 Bước đầu tìm được bệnh căn và biện

pháp phòng chống ở những bệnh mà sự hiểu biết về bệnh còn hạn chế.

Trang 6

ĐẠI CƯƠNG

• Hạn chế:

 Không hiệu quả trong đánh giá các tiếp xúc hiếm, trừ trường hợp phần trăm nguy

cơ quy trách cao.

 Không thể tính trực tiếp tỷ lệ bệnh mới ở nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc.

 Mối quan hệ thời gian giữa tiếp xúc và

bệnh tật: khó xác định

 Có nhiều sai số hệ thống, đặc biệt là sai

số chọn lựa và sai số nhớ lại.

Trang 7

CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC

HIỆN

• Nhóm bệnh và nhóm chứng phải tương đồng:

 chọn lựa đối tượng nghiên cứu &

 nguồn thông tin về sự tiếp xúc

Trang 8

HIỆN

• Lựa chọn nhóm bệnh:

 Xem xét: tiêu chuẩn chẩn đoán, nguồn

cung cấp số ca bệnh, bệnh mới hay bệnh toàn bộ.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh:

rõ ràng, chính xác sao cho những người được chọn vào nhóm bệnh hoàn toàn

thuần nhất, chính xác dù biểu hiện của

nhiều bệnh có thể rất giống nhau

Trang 9

HIỆN

 Thí dụ: K cổ tử cung & thân tử cung có ra

huyết âm đạo

K thân tử cung: tình trạng kinh tế xã hội cao,

Trang 10

HIỆN

• Thí dụ: NC bệnh-chứng để kiểm định mối quan

hệ giữa thói quen vệ sinh và tiêu chảy cấp ở trẻ

em < 5 tuổi

Tiêu chuẩn nhận vào: tiêu chảy cấp

 Số lần đi tiêu: + 3 lần hay hơn 3 lần /ngày

+ Tăng bất thường so với trước đây

 Tính chất phân: + lỏng (không thành khuôn) hay

+ toàn nước

 Thời gian kéo dài: < 2 tuần

Tiêu chuẩn loại trừ: Có suy dinh dưởng kèm

theo

Trang 11

HIỆN

• Nguồn cung cấp cho nhóm bệnh:

Những người bị bệnh được điều trị tại cơ sở y tế: NC bệnh chứng dựa vào bệnh viện

 được dùng nhiều vì dễ thực hiện và ít tốn kém

Những người bị bệnh lấy từ trong quần thể,

cộng đồng: NC bệnh chứng dựa vào quần thể (tất cả những người bị bệnh hay một ngẫu nhiên

từ quần thể)

 kiểm soát những sai số hệ thống do chọn lựa

 kinh phí và giá thành cao

Trang 12

 Đòi hỏi thời gian dài mới đạt cỡ mẫu

 Quan hệ thời gian xác định rõ

Khi xác định một yếu tố nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh, thì phải xác định chắc chắn rằng sự tiếp xúc đã xảy ra trước khi phát bệnh

Trang 13

(ngoại suy) kết quả nghiên cứu

Bất kỳ nghiên cứu nào, điều cần lưu ý trước tiên

là tính giá trị NC chứ không phải việc tổng quát hoá kết quả NC.

Nếu nhóm bệnh được lấy từ một quần thể không hoàn toàn đại diện, nhưng nếu nhóm này cung cấp thông tin đầy đủ và tin cậy thì tốt hơn là mẫu đại diện nhưng thông tin không đủ & thiếu tin

cậy

Trang 14

CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN

chứng nào là tốt nhất cho mọi tình huống

Khi chọn một nhóm chứng cần xem xét những đặc tính và nguồn của nhóm bệnh

Trang 15

HIỆN

• Chọn nhóm chứng:

Cách thức chọn lựa nhóm bệnh và nhóm chứng phải giống nhau

Bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ hay một hạn chế nào được áp dụng trên nhóm bệnh cũng phải được

Trang 16

HIỆN

• Nhóm chứng bệnh viện:

Ưu điểm của nhóm chứng từ bệnh viện:

 Dễ xác định, có sẵn, đủ số lượng nên giá thành thấp

 Thông tin do họ cung cấp sẽ chính xác hơn nên giảm được sai số do nhớ lại (recall bias)

 Chọn cùng bệnh viện có nghĩa là giữa nhóm

bệnh và nhóm chứng có cùng lý lẽ để chọn lựa

cơ sở điều trị

 Nhóm chứng bệnh viện thường hợp tác nghiên cứu tốt hơn vì vậy sẽ làm giảm được sai số do không đáp ứng (non – response bias)

Trang 17

HIỆN

• Nhược điểm của nhóm chứng ờ bệnh viện là:

Đối tượng thường khác với những người khoẻ

về nhiều mặt

Có thể không đại diện chính xác cho sự phân bố của tiếp xúc ở quần thể mà từ đó nhóm bệnh

được lấy ra

Nhóm chứng bệnh viện, thì tỷ lệ hút thuốc, uống thuốc ngừa thai, nghiện rượu cao hơn so với

nhóm chứng ở cộng đồng

Dùng nhóm chứng bệnh viện để nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ kể trên (hút thuốc, uống

thuốc ngừa thai, nghiện rượu) có thể dẫn đến

ước lượng sai hậu quả của tiếp xúc và bệnh tật

Trang 19

• Tuy nhiên, nếu đã chọn nhóm chứng từ bệnh

viện nhưng không đảm bảo ý nghiã khoa học thì lúc đó nên chọn thêm nhóm chứng từ một quần thể tổng quát

Trang 20

• Khó khăn khi chọn nhóm chứng từ quần thể:

Tốn kém và mất thời gian

Danh sách hộ khẩu, thẻ cử tri… không có sẵn

Khó gặp được người chứng

Chất lượng thông tin kém hơn vì nhóm chứng

thường ít nhớ, hoặc nhớ không chính xác thông tin so với nhóm bệnh và nhóm chứng trong bệnh viện

Không tích cực tham gia vào nghiên cứu

Tình trạng tiếp xúc của người đồng ý và không đồng ý tham gia NC có thể khác nhau vì vậy tính giá trị của NC có thể bị ảnh hưởng

Trang 21

• Nhóm chứng lấy từ những người thân thuộc:

phẩm…

Trang 22

• Số nhóm chứng:

Lý tưởng nhất là có một nhóm chứng có đủ các yếu tố cho phép so sánh với nhóm bệnh

Nhưng điều này thường không đạt được, nên đôi khi:

 phải chọn nhiều nhóm chứng trong một nghiên cứu

 thực hiện nhiều nghiên cứu để đánh giá mối tương quan giữa bệnh tật và tiếp xúc

• Khi có nhiều nhóm chứng, mà kết quả so sánh giữa nhóm bệnh và các nhóm chứng

 cùng hướng thì điều này chứng tỏ có sự tương quan chặt chẻ giữa yếu tố tiếp xúc và bệnh tật.

 trái ngược nhau thì có thể có sự hiện diện của sai số

hệ thống

Trang 23

• Tương quan giữa các ca bệnh và ca chứng

• không có tỷ số ca chứng / ca bệnh lý tưởng cho mọi trường hợp

hay 1/4

Trang 24

Thu thập thông tin về bệnh

• Có nhiều nguồn để lấy thông tin về tình trạng bệnh tật như:

Trang 25

Thu thập thông tin về tình trạng tiếp xúc

 Phỏng vấn trực tiếp,

 Bộ câu hỏi tự điền gởi qua bưu điện,

 Phỏng vấn người chăm sóc sức khoẻ như

bà mẹ đối với trẻ em, vợ đối với chồng…

 Ngoài ra thông tin có thể lấy trên các hồ

sơ: sức khoẻ, lý lịch nghề nghiệp

 Qui cách thu thập thông tin phải giống

nhau trên nhóm bệnh và chứng

Trang 26

Thu thập thông tin về bệnh và tiếp xúc

 Khi cần thiết có thể làm mù bằng cách:

không để cho người phỏng vấn, người sao

chép hồ sơ biết ai là nhóm bệnh, ai là nhóm chứng,

thậm chí có khi còn mù cả giả thuyết đặc hiệu đang kiểm định nhằm hạn chế sai số quan sát

Trang 27

Tương đồng giữa hồ sơ BV và lời khai của mẹ

Lời khai của mẹ bệnh nhân

Hồ sơ bệnh viện

Có chụp XQ Không có

chụp XQ

Không biết

Trang 28

Phân tích trong nghiên cứu bệnh chứng

Trang 29

 yếu tố cơ hội,

 sai số hệ thống,

 yếu tố gây nhiểu

Trang 30

Vai trò của các loại sai số hệ thống

• Sai số do chọn lựa (selection bias):

 Là sai số xảy ra khi chọn nhóm bệnh và

nhóm chứng Sai số này rất quan trọng vì vào thời điểm chọn các đối tượng vào các nhóm bệnh và nhóm chứng thì hậu quả và tiếp xúc đã xảy ra

Trang 31

• Các tình huống dẫn tới sai số do chọn lựa:

 Tiếp xúc và bệnh tật quan sát được ở những người

tham gia NC, những người đủ tiêu chuẩn nhưng không chịu tham gia, hay không được chọn tham gia NC có sự khác biệt nhau Ví dụ: Tỷ lệ trả lời phỏng vấn thấp hay không bằng nhau ở nhóm bệnh và nhóm chứng

 Khi thay thế người chứng được chọn nhưng không gặp bằng 1 người chứng khác

 Ảnh hưởng của các kết quả nghiên cứu trước đó Ví dụ:

Số phụ nữ có triệu chứng lâm sàng của bệnh mới khởi phát thường có khuynh hướng đi khám sớm hơn hay chẩn đoán nhầm của BS đối với bệnh nhân có tiếp xúc

Trang 32

• Sai số do quan sát (Observational bias):

 Là sự sai lầm trong việc thu thập thông tin từ

các đối tượng nghiên cứu

 Các thông tin về tiếp xúc với yếu tố nghiên

cứu được các đối tượng cung cấp sau khi

bệnh đã xuất hiện có thể bị sai lạc do bị ảnh hưởng của kiến thức về bệnh

 Chính kiến của điều tra viên cũng có thể ảnh

hưởng đến thông tin thu thập

Trang 33

• Sai số do nhớ lại (recall bias):

 Là sai số liên quan đến sự khác biệt giữa

nhóm bệnh và nhóm chứng trong việc nhớ lại hay báo cáo lại các thông tin tiếp xúc

 Những người bị bệnh hay người thân của họ

thường nhớ rỏ các thông tin về tiếp xúc hơn nhóm không bệnh

 Sai số do nhớ lại là sai số quan trọng trong

nghiên cứu bệnh chứng.

Trang 34

Trang 35

• Xếp loại sai ngẫu nhiên:

• Là sự xếp loại sai ở 1 trục độc lập với trục khác, nghĩa

là khi sự xếp loại sai về bệnh tật hay tiếp xúc có cùng

1 tỷ lệ ở các nhóm so sánh khác nhau

• Ví dụ: Nghiên cứu bệnh – chứng về tiền sử cao HA và

chứng đột quỵ Nếu ở nhóm bệnh và nhóm chứng, các đối tượng bị cao HA báo cáo sai là không cao HA là 20%, và các đối tượng không có tiền sử cao HA báo cáo có cao HA là 10%: xếp loại sai tiếp xúc xảy ra độc lập với tình trạng bệnh tật.

• Xếp loại sai ngẫu nhiên đưa tới ước lượng non nguy

cơ tưởng đối RR.

Trang 36

• Sai số xếp loại không ngẫu nhiên:

• Nếu ở nhóm bệnh có 10% người có tiền

sử CHA báo cáo sai là không CHA so

với 40% báo cáo sai ở nhóm chứng: xếp loại sai không ngẫu nhiên.

• Xếp loại sai không ngẫu nhiên dẩn tới

ước lượng non hoặc ước lượng phóng đại nguy cơ tương đối RR

Trang 37

Lý giải các giả thuyết được rút ra từ số liệu

• Trong NC bệnh-chứng, ngoài việc kiểm định mối tương quan giữa yếu tố nghi ngờ là nguyên

nhân của căn bệnh, nhà NC có thể:

 thăm dò thêm các yếu tố khác

 hoặc có nhiều yếu tố được khảo sát nhưng chưa thể thiết lập 1 giả thuyết đặc hiệu cần kiểm định

• Như vậy cần phải phân biệt giữa:

 kiểm định giả thuyết đặc hiệu

 và tiến trình thăm dò giả thuyết nhằm phát hiện mối liên hệ giữa bệnh tật với 1 hay nhiều yếu tố tiếp xúc

Trang 38

Lý giải các giả thuyết được rút ra từ số liệu

• Cũng như những loại thiết kế NC khác, NC bệnh chứng có ưu và nhược điểm của nó

• Khi quyết định chọn loại nghiên cứu này cần cân nhắc cẩn thận ưu và nhược điểm của nó

• NC bệnh chứng thường gặp nhiều sai số hệ

thống nên cần phải nhận ra các sai số này trước khi thiết kế nghiên cứu

• Nếu NC bệnh chứng được thiết kế và thực hiện chặt chẻ thì nó có giá trị và đáng tin cậy trong

việc kiểm định giả thuyết DTH

Định dạng
Số trang	38
Dung lượng	171,5 KB