Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan ở trẻ em

1 v ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm màng não bệnh nhiễm trùng thần kinh nặng trẻ em, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị cao nhiều trường hợp tử vong để lại di chứng vĩnh viễn Cho đến nay, VMN phổ biến toàn giới Việt Nam [1] Viêm màng não tăng bạch cầu toan (eosinophilic meningitis) tình trạng viêm màng não có tăng bạch cầu toan dịch não tủy Bệnh nhiều nguyên gây nên: nhiễm ký sinh trùng, ung thư hạch Hodgkin, ung thư máu, điều trị kéo dài thuốc ibuprofen, vaccine phòng dại, phản ứng dị ứng…[2] Trong số đó, nguyên nhân phổ biến loại ký sinh trùng Ở Việt Nam, tình trạng nhiễm mơi trường đặc biệt ô nhiễm nguỗn nước ngày nghiêm trọng ý thức vệ sinh người dân chưa tốt Thói quen ni cá nước thải, phân; sử dụng phân tươi bón rau, tưới rau nước thải; ăn gỏi cá, tôm cua…, ăn ốc chưa chế biến kỹ, ăn rau sống điều kiện thuận lợi cho bệnh ký sinh trùng phát triển phân bố rộng khắp nước Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan gặp thông báo hai miền Nam, Bắc từ năm 60 Có nhiều trường hợp nhiễm Angiostrongylus Cantonensis, Toxocara ghi nhận Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương; đó, Angiostrongylus Cantonensis nguyên gây bệnh hàng đầu [3] Viêm màng não ký sinh trùng ngày lưu ý năm gần Việt Nam nhờ phát triển kỹ thuật chẩn đoán miễn dịch học Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu, khảo sát bệnh nước, việc chẩn đốn tác nhân gây bệnh hạn chế Vì lý mà chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan trẻ em” với mục tiêu sau: 1- Xác định nguyên gây bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương 2- Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng diễn biến viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus Cantonensis Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN: Viêm màng não tình trạng viêm màng bảo vệ bao quanh não tủy sống - gọi chung màng não Nguyên nhân gây viêm màng não thường gặp gồm có vi trùng, virus, vi nấm ký sinh trùng Bên cạnh đó, số tác nhân vật lý, hóa học, thuốc tế bào ung thư gây bệnh viêm màng não Hình 1.1: Các lớp màng não (Nguồn: http://www.impehcm.org.vn) Viêm màng não tăng bạch cầu toan tình trạng viêm màng não đặc trưng gia tăng tế bào lympho đặc biệt có tỷ lệ phần trăm cao bạch cầu toan dịch não tủy Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan chẩn đốn xác định bệnh nhân có biểu lâm sàng viêm não màng não khi: xét nghiệm thấy có 10 bạch cầu toan/mm3 dịch não tủy thành phần bạch cầu toan chiếm 10% tế bào dịch não tủy [4] Viêm màng não ký sinh trùng nguyên nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu toan thường gặp Ba ký sinh trùng phổ biến gây bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan nước ta bao gồm: giun mạch (Angiostrongylus cantonensis), giun đầu gai (Gnathostoma spinigerum) giun đũa chó / mèo (Toxocara canis / Toxocara catis) Các loại ký sinh trùng khác có liên quan với viêm màng não gồm: sán dây lợn (Taenia solium), sán máng (Schistosoma haematobium), nang sán heo (Cysticercus cellulosae), sán phổi (Paragonimus westermani) – đó, nhiễm trùng Angiostrongylus cantonensis chiếm đại đa số 1.2 BẠCH CẦU ÁI TOAN VÀ BIẾN ĐỔI BẠCH CẦU ÁI TOAN: 1.2.1 Sinh lý, chức bạch cầu toan thể: Bạch cầu toan bạch cầu xuất phát từ tủy xương Bạch cầu toan xuất cytokine đặc hiệu, GM-CSF, IL-3 IL-5 kích thích tủy sinh bạch cầu toan Trong yếu tố đó, IL-5 đóng vai trò làm tăng sinh bạch cầu toan tủy, vùng ngoại vi tủy dẫn tới tăng số lượng bạch cầu toan máu ngoại vi [5] Ở người, tượng tăng sinh bạch cầu toan tủy xảy trước tượng tăng bạch cầu toan máu ngoại vi khoảng tuần IL-5 tạo tế bào CD4 giống Th2 (và số tế bào khác có bạch cầu toan) Hiện tượng thường gặp có đáp ứng miễn dịch gây nhiễm giun sán phản ứng dị ứng; trường hợp này, IgE huyết tăng Đối với bệnh khác gây tăng bạch cầu toan, chế gây tăng toan chưa rõ GM-CSF, IL-3 IL-5 tác động lên bạch cầu toan trưởng thành để kéo dài thời gian sống tăng cường hoạt động chức chúng [5] Mặc dù đáp ứng tế bào T giống Th2 gây tăng bạch cầu toan, người ta chưa rõ làm ký sinh trùng bệnh lý dị ứng lại tạo đáp ứng Kết số nghiên cứu cho thấy có lẽ tăng bạch cầu toan phản ứng với kháng nguyên cụ thể mà đáp ứng miễn dịch với vật thể lớn dạng hạt (particulate object) Tuy nhiên (mặc dù chưa khẳng định) số đặc điểm kháng nguyên giun sán, cấu trúc hạt chúng ảnh hưởng tới q trình trình diện kháng ngun, từ gây đáp ứng tế bào T giống Th2 tăng bạch cầu toan Như phần sau trình bày, bạch cầu toan tăng rõ trường hợp nhiễm giun sán chúng di cư qua tổ chức bắt đầu định cư tổ chức [6] Bạch cầu toan vốn bạch cầu cư trú tổ chức thường nằm số tổ chức định Lượng bạch cầu toan tổ chức thường cao gấp vài trăm lần máu, cao mơ có lớp niêm mạc tiếp xúc với bên ngoài, bao gồm đường tiêu hóa, hơ hấp tiết niệu Thời gian sống bạch cầu toan thường dài so với trung tính, trung bình bạch cầu toan sống vài tuần mô [7] Ở bệnh nhân tăng bạch cầu toan bệnh ký sinh trùng hay nguyên khác, bạch cầu toan thường có biểu đa hình thay đổi chức để thành dạng “hoạt động” Các thay đổi bao gồm tăng hoạt động chuyển hóa, giảm mật độ, tăng tính gây độc tế bào thông qua kháng thể, tăng tạo leukotriene C4 Các thay đổi hình thái gồm tạo hốc nhỏ nội bào, thay đổi số lượng kích thước hạt, tăng tạo thể mỡ tượng hạt đặc hiệu lưới nội bào thể chứa protein bạch cầu toan (MBP) Các thay đổi kiểu hình tái tạo thực nghiệm cách cho bạch cầu toan tiếp xúc với cytokine kích thích tăng trưởng bạch cầu toan GM-CSF, IL-3, IL-5 Tuy cytokine gây thay đổi bạch cầu toan (hoạt hóa), riêng chúng khơng thể tạo hoạt hóa hồn tồn bạch cầu toan Các cytokine khác kích thích tố từ mơ lưới ngoại bào có chức tăng cường khả hoạt động bạch cầu toan [5] Các chức miễn dịch bạch cầu toan nghiên cứu Ngồi việc hoạt động bạch cầu “chức năng” (effector leukocyte), bạch cầu toan có vai trò tương tác với tế bào lympho tế bào khác Với tư cách bạch cầu chức năng, bạch cầu toan tiết chất điều hòa lipid đặc hiệu , ví dụ leukotriene C4 cytokine khác Ngồi ra, bạch cầu toan chứa protein mang điện tích dương cao hạt nguyên sinh chất Sự giải phóng protein phá hủy tổ chức Một tác dụng protein diệt giun sán Mức độ tham gia bạch cầu toan đáp ứng miễn dịch với giun sán, đặc biệt giai đoạn ấu trùng sớm, để diệt ký sinh trùng chưa rõ [8] Một số nghiên cứu xác định ngưỡng giá trị bạch cầu toan bình thường máu ngoại vi tiến hành, theo đó, tăng bạch cầu toan máu định nghĩa số lượng bạch cầu toan 450 tế bào/ml máu Các nghiên cứu xuất dùng ngưỡng từ 350-500 tế bào Tăng tỷ lệ % bạch cầu toan không tăng số lượng tuyệt đối giảm bạch cầu dòng khác khiến định hướng nhầm [8] Nhiều yếu tố vật chủ kích thích khác ảnh hưởng tới lượng bạch cầu toan máu ngoại vi Số lượng bạch cầu toan thay đổi ngày, cao vào buổi sáng sớm thấp vào buổi trưa Bạch cầu toan cao trẻ chu sinh giảm trẻ lớn dần Adrenaline làm giảm nhanh bạch cầu toan ngoại vi sau giai đoạn tăng thoáng qua Propranolol tăng bạch cầu toan 30% Tiêm 100mg hydrocortisone làm giảm bạch cầu toan ngoại vi 35% vòng 1h, bạch cầu toan ngoại vi biến sau 4h tiêm steroid Các nhiễm trùng sinh mủ cấp, bao gồm vi khuẩn virus, trình gây viêm cấp gây giảm bạch cầu toan Thậm chí chúng tạm thời loại bỏ toàn bạch cầu toan máu ngoại vi [7] 1.2.2 Các nguyên nhân gây tăng bạch cầu toan thể: Bảng 1.2.2: Một số nguyên nhân gây tăng bạch cầu toan (Nguồn: http://www.impeqn.org.vn) Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh nhiễm trùng nhiễm trùng Thường gặp Hiếm gặp Angiostrongylus cantonensis Bệnh ung thư hạch (Hodgkin's Giun đầu gai (Gnathostoma disease) spinigerum) Hội chứng tăng nhiễm bạch cầu Giun đũa chó (Toxocara canis) toan (Hypereosinophilic syndrome) Giun đũa mèo (Toxocara cati) Do điều trị kéo dài thuốc Ibuprofen Bệnh ấu trùng sán lợn (Ibuprofen therapy) (Cysticercosis) Ung thư máu thể nguyên bào Bệnh Bayliscaris procyonis lympho cấp (Acute lymphoblastic Nhiễm nấm dạng Coccidiodes leukemia) immitis Thuốc nhiễm vào khoảng Hiếm hặp nhện (Intrathecal drugs) Bệnh sán máng (Schistosoma spp) Do quy trình phẩu thuật thần kinh Bệnh sán phổi (Paragonimus (Neurosurgical procedures tubing) westermanii) Tiêm vaccine phòng dại Bệnh sán dải (Echinococcus) (Rabies vaccination) Bệnh giun xoắn (Trichinella spiralis) Bệnh thần kinh giang mai (Neurosyphilis) Bệnh lao (Tuberculosis) Bệnh sốt núi đá (Rocky Mountain Spotted Fever) Viêm màng não-màng nhện tăng lympho bào (Lymphocytic choriomeningitis) Các hình thái tăng bạch cầu toan: Các đặc điểm đáp ứng tăng bạch cầu toan hữu ích cho q trình chẩn đốn là: mức tăng, thời gian, hình thái (liên tục hay ngắt quãng), triệu chứng kèm theo; thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc xuất tăng bạch cầu toan có ý nghĩa Tăng bạch cầu toan nên đánh giá mức tăng không có tăng hay khơng Số lượng bạch cầu toan tuyệt đối 3000/ml coi tăng mức cao Một số hình thái khác tăng bạch cầu toan gặp bệnh ký sinh trùng Các yếu tố ảnh hưởng đến hình thái loại ký sinh trùng, giai đoạn phát triển ký sinh trùng, vị trí cư trú thể, toàn vẹn hàng rào ký sinh trùng vật chủ, khả sinh tồn ký sinh trùng nhiều yếu tố vật chủ khác Trong số bệnh ký sinh trùng, tăng bạch cầu toan rõ giai đoạn phát triển ký sinh trùng Một ví dụ giun đũa, ký sinh trùng gây tăng bạch cầu toan giai đoạn ấu trùng qua phổi Giun trưởng thành sống ruột không gây tăng bạch cầu toan Một số ký sinh trùng khác, ví dụ sán dây Diphyllobothrium latum Taenia saginata mà chu kỳ ruột khơng gây tăng bạch cầu toan tăng cho dù chúng sống lâu phát triển chiều dài [9] 1.2.3 Tăng bạch cầu toan nhiễm ký sinh trùng: Tăng bạch cầu toan đáp ứng điều hòa miễn dịch xảy nhiều trình bệnh lý, bao gồm dị ứng, ung thư nhiễm trùng Đây là dấu hiệu huyết học cần tìm hiểu chẩn đốn Mặc dù nhiều nguyên gây tăng bạch cầu toan, xuất hiện tượng người sống vùng nhiệt đới gợi ý nhiều đến nhiễm ký sinh trùng Đa số mầm bệnh đơn bào không gây tăng bạch cầu toan Ngược lại, kháng nguyên từ ký sinh trùng đa bào, đặc biệt giun sán, có tác dụng kích ứng gây tăng bạch cầu toan mạnh Tuy nhiên trước tìm nguyên ký sinh trùng, nên loại trừ nguyên không nhiễm khuẩn gây tăng bạch cầu toan, ví dụ dị ứng phản ứng mẫn với thuốc [6] Tăng bạch cầu toan bệnh nhiễm ký sinh trùng phụ thuộc vào yếu tố địa, giai đoạn phát triển ký sinh trùng, vị trí ký sinh ký sinh trùng thể, số lượng ký sinh trùng số yếu tố khác Hiện tượng tăng bạch cầu toan thất thường, ký sinh trùng thường gây tăng bạch cầu toan khơng gây tượng bệnh nhân thời điểm Bạch cầu toan tăng rõ giai đoạn phát triển ký sinh trùng Quá trình di cư ký sinh trùng tổ chức thường gây tăng bạch cầu toan mức cao Nhiễm ký sinh trùng mạn tính vị trí lập kháng ngun (ví dụ: kén sán chó) lòng ruột (ví dụ giun đũa trưởng thành, sán dây) không gây đáp ứng tăng bạch cầu toan Sự giải phóng kháng nguyên ký sinh trùng chết cấu trúc bao bọc bị phá vỡ làm tăng bạch cầu toan Ký sinh trùng gây phản ứng tăng bạch cầu toan chỗ mà không gây tăng bạch cầu toan tồn thân [10] Khơng thấy tăng bạch cầu toan khơng có nghĩa khơng phải ký sinh trùng Tỷ lệ mắc loại giun sán gây tăng bạch cầu toan khác tùy quần thể phụ thuộc vào nguồn gốc địa lý (vùng nhiệt đới có nguy 10 cao), tiền sử phơi nhiễm hoạt động họ liên quan đến phơi nhiễm Mức độ tăng bạch cầu toan biểu lâm sàng khác giun sán khác bệnh nhân sống lâu ngày vùng lưu hành với bệnh nhân tiếp xúc ngắn hạn Khi bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với loại ký sinh trùng, cần tìm ký sinh trùng cho dù bạch cầu toan không tăng Các bội nhiễm vi khuẩn, virus đơn bào cấp tính bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng với số lượng lớn ức chế tượng tăng bạch cầu toan [11] Rất nhiều nhiễm ký sinh trùng có tăng bạch cầu toan gặp người phơi nhiễm kéo dài lặp lại Phơi nhiễm nhiều lần điều kiện cần để tạo số ký sinh trùng đủ lớn gây triệu chứng Đối với loại nhiễm ký sinh trùng mà cần phơi nhiễm lần gây bệnh khả mắc bệnh phụ thuộc vào vùng có nguy rộng đến mức người có tiếp xúc không Do khác biệt đáp ứng miễn dịch ký sinh trùng, người chưa có miễn dịch vào vùng lưu hành bệnh mắc triệu chứng nặng bạch cầu toan tăng cao với lượng ký sinh trùng nhỏ so với người dân địa [11] Một số ký sinh trùng gây tăng bạch cầu toan mức cao giai đoạn phát triển, sau tăng bạch cầu toan mức trung bình thấp kéo dài Nhiễm sán máng cấp, giai đoạn ấu trùng di chuyển giun đũa giun móc gây tăng bạch cầu toan mức cao, sau giảm xuống giai đoạn nhiễm ký sinh trùng mạn tính Trong thực nghiệm nhiễm giun móc, bạch cầu toan tăng mạnh sau nhiễm giun 2-3 tuần, đỉnh điểm tuần 9, sau giảm dần Ở người bị nhiễm từ 45-50 ấu trùng, mức bạch cầu toan cao từ 1350 đến 3828 tế bào/ml Khi giun móc khơng điều trị, tăng bạch cầu toan dần tồn vài năm Tăng bạch cầu toan kéo dài có lẽ tượng gắn giun trưởng thành vào niêm mạc ruột, gây tổn thương mơ nhẹ liên tục kích 63 Tuy nhiên, đặc điểm bệnh nhân nhiễm A.cantonensis cộng đồng khác Ở Tahiti, người lớn nhiễm A.cantonensis nhiều so với trẻ em, tỉ lệ nhiễm nam nữ nhau; Thái Lan, nam giới nhiễm nhiều gần gấp ba lần nữ phần lớn trường hợp xảy người độ tuổi 20 – 39; Đài Loan, 80% ca bệnh trẻ em < 12 tuổi [30],[38] 4.2.2 Về tuổi trẻ: Tuổi mắc bệnh biến động, nhỏ 11 tháng cao 13,7 tuổi; khơng có trẻ độ tuổi chưa ăn dặm mắc bệnh, điều phần cho thấy ăn uống đường lây quan trọng bệnh Tuy nhiên nhận thấy lứa tuổi hay gặp trẻ em 6-8 tuổi; điều lý giải độ tuổi mà trẻ tiếp xúc với tất yếu tố nguy cơ, ý thức vệ sinh lại chưa cao 4.2.3 Phân bố vùng địa phương: Các ca bệnh phân bố rải rác nhiều tỉnh thành phố phía Bắc, bật Hải Phòng với ca bệnh; địa phương có đặc điểm dịch tễ làm tăng tỉ lệ mắc bệnh hay khơng chưa rõ, cần thiết làm nghiên cứu thời gian kéo dài để tìm câu trả lời Hầu hết trẻ sinh sống vùng nơng thơn (75 %); điều giải thích yếu tố nguy mắc bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan gặp vùng nông thôn nhiều thành thị Nhiều nghiên cứu thực cộng đồng khác cho thấy số ca bệnh vùng nông thôn trội so với thành thị [3] 64 4.2.4 Ngành nghề gia đình: Đa số bệnh nhân có gia đình làm nghề nông (66,7 %); điều dễ dàng giải thích tính chất làm việc mơi trường ngành nông nghiệp tiếp xúc nhiều với yếu tố nguy gây bệnh, ốc sên vườn Nghiên cứu tác giả Praphathip Eamsobhana (2013) đưa tỉ lệ bệnh nhân có gia đình làm nơng nghiệp 70 % [38] 4.2.5 Phân bố ca bệnh năm: Số ca mắc phân bố thời điểm năm, nhiều vào tháng (5 bệnh nhân) Điều tháng thời điểm sau mùa mưa, loài ốc cá có khả lây truyền bệnh phát triển mạnh – nghiên cứu số tác Phạm Thị Hải Mến năm (2007) Nguyễn Duy Phong (2009) đưa kết tương tự [1],[22],[46] Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi, số lượng bệnh nhân tháng không thực trội so với nhiều thời điểm khác năm theo nghiên cứu số tác giả khác, bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis khơng có tính chất mùa [3],[38] Như vậy, vấn đề chưa có kết luận rõ ràng, để khẳng định điều cần thiết làm nghiên cứu thời gian dài 4.2.6 Nhận xét yếu tố dịch tễ: Tiền sử có yếu tố dịch tễ nguy nhóm viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis (ăn gỏi, ăn cua ốc chưa nấu kĩ, ăn rau sống, khu vực sinh sống có nhiều ốc sên) dường có vai trò đáng kể nguy gây bệnh (phát 79,2 % số bệnh nhân) – điều nhiều nghiên cứu cộng đồng khác [1],[22] Một nghiên cứu thực Đài Loan vào năm 2001 rút nhận xét đáng ngạc nhiên mắc bệnh sau ăn vài ốc 65 nhiễm ấu trùng [34] Nghiên cứu Tsai H.C cộng (2013) đề cập đến vai trò đáng kể tình trạng vệ sinh nguồn nước [30] Các bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu toan Toxocara ghi nhận yếu tố nguy gây bệnh mơi trường sống thói quen sinh hoạt trẻ (nghịch đất, ơm chó mèo, rửa tay ) Liên hệ với nghiên cứu tác giả Trần Minh Hậu Lê Thị Tuyết (2007) đánh giá nhận thức, thực hành người dân bệnh Toxocara cho thấy tỉ lệ cao người dân không hiểu biết đắn nguy bệnh có thói quen sinh hoạt làm dễ mắc bệnh [18] 4.3 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis: 4.3.1 Toàn cảnh biểu lâm sàng: Các ca bệnh viêm màng não Angiostrongylus cantonensis có biểu lâm sàng đa dạng: gần tất bệnh nhân có sốt (95,8 %) mức độ thường trung bình nhanh chóng hết điều trị đặc hiệu Nghiên cứu thực 24 trẻ viêm màng não Angiostrongylus cantonensis Đài Loan sốt triệu chứng hàng đầu với 92 % trường hợp [30] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Duy Phong thực vào năm 2009 rút nhận xét ‘Triệu chứng thường gặp sốt không sốt cao giảm nhanh sau nhập viện’ [1] Các triệu chứng nôn (62,5 %) cứng gáy (79,2 %) gặp với tỉ lệ cao, phù hợp y văn bệnh viêm màng não Angiostrongylus cantonensis Kết nghiên cứu thu từ nhóm bệnh nhân chúng tơi gần tương đồng với nhóm 19 trẻ viêm màng não tăng bạch cầu toan nghiên cứu thực Hàn Quốc tác giả Sawanyawisuth K.: 63,2% trẻ có nơn buồn nơn 68,4% trẻ có triệu chứng cứng gáy Nghiên cứu tác giả Nguyễn Duy Phong (2009) rút nhận xét 66 triệu chứng màng não gặp nhiều sau triệu chứng sốt đau đầu [1],[47] Triệu chứng đau đầu chiếm tỉ lệ cao (83,3 %), triệu chứng quan trọng, gợi ý đến bệnh lý não - màng não, đồng thời biểu thần kinh khu trú gặp tương đối nhiều (33,3 %), rối loạn tri giác 25 %, co giật 8,3 % phần chứng minh cho chế gây bệnh ấu trùng Angiostrongylus cantonensis: làm tổ chết nhu mô não, chúng không gây triệu chứng màng não mà gây triệu chứng viêm não Nghiên cứu viêm màng não tăng bạch cầu toan tác giả Lê Thị Xuân cộng (2007) cho thấy sốt đau đầu triệu chứng hay gặp với tỉ lệ 89 % 91 % [22] Trong nghiên cứu tác giả Tsai H.C (2001) 17 bệnh nhân, tác giả Gerald S Murphy (2013) 19 bệnh nhân, tỉ lệ đau đầu lên tới 100% [14],[34] Nghiên cứu Nguyễn Duy Phong (2009) xác định có tỉ lệ cao (48%) bệnh nhân biểu liệt khu trú; đó, Punyagupta S Thái Lan báo cáo kết có tới 58% bệnh nhân rối loạn ý thức biểu dấu hiệu thần kinh khu trú [1], [48] So sánh biểu hiên lâm sàng chung nhóm viêm màng não tăng bạch cầu toan Toxocara với nhóm Angiostrongylus cantonensis, chúng tơi nhận thấy khơng có điểm khác biệt thực bật Triệu chứng sốt khơng rõ rệt (chỉ có số bệnh nhân), rối loạn ý thức gặp nhiều (trong số bệnh nhân, có bệnh nhân biến đổi tri giác), triệu chứng co giật lại không gặp trẻ nào, tất so sánh cần kiểm chứng mẫu nghiên cứu lớn thời gian dài trẻ viêm màng não tăng bạch cầu toan Toxocara Nghiên cứu tác giả Nguyễn Duy Phong (2009) rút nhận xét khơng có khác biệt rõ ràng 67 nhóm viêm màng não tăng bạch cầu toan nguyên khác [1] 4.3.2 Triệu chứng khởi phát: Nếu sốt đau đầu triệu chứng chiếm tỉ lệ cao toàn cảnh lâm sàng trẻ viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis triệu chứng đồng thời triệu chứng khởi phát bệnh hay gặp nghiên cứu Trong nghiên cứu tác giả Phạm Nhật An thực hiên năm 2002, sốt đau đầu triệu chứng khởi phát bệnh chủ yếu [3] Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả rút triệu chứng khởi phát đau đầu chiếm tỉ lệ cao hẳn so với sốt (9/4), khác với kết (đau đầu / sốt 10/12) – điều nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ trẻ nhỏ nhiều hơn, việc khai thác triệu chứng khởi phát đau đầu qua nhận biết gia đình bệnh nhân có hạn chế 4.3.3 Triệu chứng liệt khu trú: Biểu song thị ghi nhận bệnh nhân (16,7 %) số bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh sọ (25 %), kết phù hợp với y văn tổn thương thần kinh thị giác triệu chứng gặp nhóm bệnh nhân viêm màng não Angiostrongylus cantonensis lẫn Toxocara Nghiên cứu tác giả Punyagupta S cộng (1975) số lượng lớn bệnh nhân đưa tỉ lệ tương tự rối loạn thị giác số bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu toan 16% [48] Cũng kết thu nhiều nghiên cứu khác, biểu liệt dây thần kinh sọ VI (gây lác trong) VII (gây liệt mặt) hay gặp số tổn thương thần kinh sọ nhóm bệnh nhân viêm màng não Angiostrongylus cantonensis [1] Một vài nghiên cứu có đề cập đến tình 68 trạng tổn thương thính giác, nhiên gặp nghiên cứu không ghi nhận trường hợp [38] 4.3.4 Các biến đổi tri giác: Qua nghiên cứu này, phát triệu chứng biến đổi tri giác bệnh nhân, nhận thấy biến đổi tri giác nhóm bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu toan nhẹ nhanh phục hồi Tham khảo số nghiên cứu tác giả nước rút nhận xét biến đổi tri giác bệnh viêm màng não Angiostrongylus cantonensis không đáng kể [46] 4.3.5 Một số triệu chứng khác: Cũng bệnh nhân mắc bệnh viêm màng não nói chung, số triệu chứng hay nhắc đến y văn tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng, rối loạn tiêu hóa… ghi nhân nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu tác giả Nguyễn Duy Phong (2009) đưa tỉ lệ đáng kể gặp triệu chứng kèm theo nói [1] Trong nghiên cứu vào năm 2002, tác giả Slom T.J cộng mệt mỏi sợ ánh sáng triệu chứng kèm theo gặp nhiều [24] 4.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis: 4.4.1 Bạch cầu máu: Các bệnh nhân đa số tăng bạch cầu máu 10 G/L (75 %) với giá trị trung bình số lượng bạch cầu 14,96 ± 7,02 G/L, phù hợp với tính chất bệnh nhiễm trùng Khi so sánh số lượng trung bình bạch cầu máu trước sau điều trị đặc hiệu, nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê; điều lý giải số lượng bạch cầu chung 69 máu không phản ánh sát tình trạng tiến triển bệnh ký sinh trùng số lượng bạch cầu toan máu 4.4.2 Bạch cầu toan máu: Tất bệnh nhân thuộc nhóm viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis hay Toxocara có tăng rõ rệt bạch cầu toan máu (ở nhóm Angiostrongylus cantonensis 15,48 ± 8,48 %); nhận thấy dấu hiệu có giá trị gợi ý cho nhà lâm sàng tìm ngun kí sinh trùng bệnh nhân Khi so sánh tỉ lệ bạch cầu toan máu trước sau điều trị, nhận thấy có giảm rõ rệt; điều chứng tỏ tỉ lệ bạch cầu toan máu biến thiên tương ứng mức độ hoạt động ký sinh trùng đồng thời góp phần chứng tỏ hiệu việc điều trị ký sinh trùng 4.4.3 Một số biến đổi máu ngoại vi: Phần lớn bệnh nhân không bị thiếu máu kiểm tra xét nghiệm (79,2 %) Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Phạm Nhật An cộng [49] Tiểu cầu khơng phải yếu tố có biến đổi đáng ý bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan – điều số nghiên cứu tương tự 4.4.4 Số lượng tế bào bạch cầu dịch não tủy: Số lượng bạch cầu (167,71 ± 104,84 tb/mm3) phù hợp với y văn bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan: số lượng bạch cầu dịch não tủy có tăng mức độ vài chục đến vài trăm; kết tương đồng với kết nghiên cứu tác giả Phạm Nhật An cộng sự, đa số có bạch cầu toan 100 tb/mm3 [49] So sánh số lượng bạch cầu dịch não tủy trước sau điều trị thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê, điều góp phần chứng tỏ hiệu 70 điều trị đặc hiệu Vào thời điểm viện, số lượng bạch cầu dịch não tủy chưa bình thường, bệnh nhân cho viện tiến triển lâm sàng xét nghiệm tốt, bệnh nhân tiếp tục uống thuốc ngoại trú khám lại 4.4.5 Bạch cầu toan dịch não tủy: Số lượng bạch cầu toan dịch não tủy bệnh nhân chiếm tỉ lệ đáng kể so với lượng tế bào dịch não tủy (62,81 ± 47,77 TB/mm3) Kết thu tương đồng so sánh với nghiên cứu tác giả Phạm Nhật An cộng (2013) hay Phạm Thị Hải Mến (2007) [49],[46] Sự giảm tỉ lệ bạch cầu toan dịch não tủy trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê, góp phần chứng tỏ hiệu điều trị tốt cho thấy lượng bạch cầu toan dịch não tủy yếu tố giúp theo dõi tiến triển bệnh Trong nhóm bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu toan Toxocara, nhận thấy tất có thành phần bạch cầu toan dịch não tủy không cao, điều ngẫu nhiên bệnh nhân đặc điểm riêng viêm màng não tăng bạch cầu toan nguyên có lẽ cần kiểm chứng lại nghiên cứu thực lớn trẻ viêm màng não tăng bạch cầu toan Toxocara 4.4.6 Bạch cầu lympho bạch cầu mono dịch não tủy: Trong nghiên cứu này, rút giá trị trung bình tỉ lệ bạch cầu lympho dịch não tủy 35,18 ± 19,94 (TB/ mm3); điều phù hợp với y văn kết nhiều nghiên cứu khác: bạch cầu lympho dịch não tủy tăng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis [35] Tuy nhiên so sánh trước sau điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê, điều chứng tỏ biến thiên bạch cầu lympho không phản ánh tiến triển bệnh 71 Chúng tơi nhận thấy khơng có điểm đặc biệt biến thiên bạch cầu mono dịch não tủy nhóm bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis 4.4.7 Các biến đổi thành phần sinh hóa dịch não tủy: Protein dịch não tủy rút từ nghiên cứu (0,64 ± 0,26 g/l) nhận thấy phù hợp với y văn nhiều nghiên cứu từ trước tới bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis: thường có tăng protein khơng cao q 1g/l [1],[3] So sánh lượng protein trung bình dịch não tủy trước sau điều trị thấy có giảm đáng kể; lượng protein dịch não tủy yếu tố giúp theo dõi tiến triển bệnh; cần thiết làm nghiên cứu lớn để khẳng định điều Chúng tơi nhân thấy lượng glucose dịch não tủy bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis ln mức bình thường – tương tự nhận xét rút từ nghiên cứu khác [1] Phản ứng Pandy dương tính tất bệnh nhân phù hợp với tính chất dịch não tủy bệnh viêm màng não 4.4.8 Xét nghiệm vi sinh dịch não tủy: Dựa theo y văn nghiên cứu trước đây, việc tìm thấy ấu trùng Angiostrongylus cantonensis dịch não tủy hiếm; nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân tìm thấy ấu trùng Angiostrongylus cantonensis dịch não tủy [1] Tuy nhiên, nghiên cứu thực vào năm 2001 17 ca bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis Thái Lan, tác giả Tsai H.C cộng tìm thấy ấu trùng DNT bệnh nhân [34] 72 Một số trường hợp ngồi nước ghi nhận với xuất Angiostrongylus cantonensis dịch kính mắt [3],[38] 4.4.9 Chẩn đốn hình ảnh sọ não: Biến đổi phim chụp sọ não nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi tổng hợp nhận thấy gặp, có khơng đặc thù (chỉ thấy hình ảnh tăng phản ứng màng não, giãn nhẹ hệ thống não thất rãnh cuộn não) Trong số bệnh nhân nghiên cứu, phát trẻ có hình ảnh MRI sọ não ổ giảm tín hiệu nhu mơ não T2, tăng ngấm thuốc T1 vùng chẩm trái; lâm sàng, bệnh nhân có biểu đau đầu vị trí tương ứng, khơng có biểu thần kinh khu trú Nghiên cứu tác giả Gerald S Murphy (2013) có ghi nhận tới 6/19 (32%) trường hợp có biến đổi MRI sọ não, tất biến đổi không đặc hiệu, bao gồm tăng cường độ tín hiệu màng não, giãn não thất nhẹ phù não [14] Như vậy, nghiên cứu đưa nhận xét giống với nhiều nghiên cứu khác, biến đổi chẩn đốn hình ảnh trẻ viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis gặp khơng đặc hiệu [1],[49],[50] Tác giả Tsai H.C cộng thực nghiên cứu vào năm 2012 26 bệnh nhân có chẩn đốn viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis, bệnh nhân chụp MRI sọ não nhiều lần trình điều trị bệnh rút nhận xét biến đổi MRI sọ bệnh nhân không đặc hiệu [51] Như vậy, chẩn đốn hình ảnh sọ não nên sử dụng phương thức theo dõi chẩn đốn nhóm bệnh 73 4.5 Diễn biến điều trị trẻ viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis: 4.5.1 Thời gian trước viện: Thời gian kể từ trẻ biểu triệu chứng tới trẻ khám sở y tế trung bình 3,46 ± 1,9 ngày phần cho thấy tính chất diễn biến bán cấp bệnh Khảo sát nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tơi rút nhận xét bệnh thường khởi phát với vài triệu chứng đơn độc khiến gia đình bệnh nhân lựa chọn giải pháp ban đầu tự điều trị (chẳng hạn dùng thuốc hạ sốt, giảm đau đầu), tới triệu chứng kéo dài, mức độ nặng (chẳng hạn đau đầu liên tục dội), xuất thêm triệu chứng nặng (nôn, suy giảm tri giác, liệt khu trú) trẻ đưa khám 4.5.2 Thời gian đưa chẩn đoán: Thời gian kể từ trẻ vào sở y tế tới chẩn đốn điều trị đặc hiệu trung bình 13,4 ± 7,4 ngày, điều cho thấy bỏ sót chậm trễ chẩn đốn bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis 4.5.3 Chẩn đoán ban đầu: Tất bệnh nhân có chẩn đốn điều trị trước khơng phải bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan Điều cho thấy bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan bị chẩn đoán nhầm, y tế tuyến dưới, gây chậm trễ việc điều trị đặc hiệu Nghiên cứu tác giả Phạm Nhật An thực vào năm 2002 đối tượng bệnh nhân thuộc tỉnh miền Bắc hầu hết bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm điều trị trường hợp viêm màng não mủ khác [3] Có lẽ miền Bắc nước ta, sau 10 năm, bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan trẻ em bệnh hay bị chẩn đốn 74 điều trị nhầm, tuyến y tế địa phương Nghiên cứu tác giả Nguyễn Duy Phong (2009) thực nhóm bệnh nhân thuộc tỉnh miền Nam thống kê hầu hết bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm điều trị kháng sinh viêm màng não mủ [1] 4.5.4 Thời gian điều trị: Thời gian kể từ trẻ điều trị đặc hiệu tới lúc viện trung bình 9,5 ± 3,4 ngày phần cho thấy hiệu tốt điều trị đặc hiệu 4.5.5 Thuốc điều trị: Liều albendazole dùng: 20 mg/kg/ngày, chia làm lần, uống lúc với bữa ăn Tất bệnh nhân dung nạp tốt với albendazole, không ghi nhận tác dụng phụ thời gian nằm viện So sánh số ngày từ điều trị thuốc đặc hiệu tới viện nhóm điều trị Albendazole đơn độc với nhóm điều trị kết hợp Prednisolon nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu tác giả Natasha S Hochberg (2011) 18 bệnh nhân chẩn đoán viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis Hawaii đưa nhận xét khơng có khác biệt rõ rệt phác đồ điều trị [52] Tuy nhiên nghiên cứu vào năm 2013 19 trẻ viêm màng não Angiostrongylus cantonensis, tác giả Gerald S Murphy cộng lại đưa nhận xét liệu trình điều trị tuần có bổ sung corticosteroid liều cao rút ngắn thời gian mức độ nghiêm trọng triệu chứng [14] Hiệu thực phác đồ có khác hay khơng cần thiết làm nghiên cứu thời gian dài để khẳng định 4.5.6 Tiến triển lâm sàng sau điều trị đặc hiệu: Theo kết nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy có nhiều bệnh nhân hết số triệu chứng trước điều trị đặc hiệu, điều 75 lý giải theo tính chất diễn biến bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan ký sinh trùng: tùy theo di chuyển, hoạt động gây viêm ký sinh trùng ổ viêm mà biểu lâm sàng có lúc triệu chứng tạm thối lui, sau tái diễn đợt khơng điều trị đặc hiệu; hay nói cách khác, số triệu chứng bệnh nhân tự lui sau khơng nhận điều trị đặc hiệu triệu chứng tái lại Trong nghiên cứu thực vào năm 1990, tác giả Clouston P D đưa nhận xét: số trường hợp viêm màng não tăng bạch cầu toan ký sinh trùng có diễn biến lui bệnh tự nhiên khoảng - tuần, tái lại không điều trị dứt điểm [53] Cũng theo kết nghiên cứu, rút nhận xét triệu chứng đau đầu điều trị lâu dường diễn biến tương ứng với tình trạng tiến triển bệnh Tuy nhiên, đau đầu có phải triệu chứng giúp tiên lượng bệnh hay không cần phải chứng minh nghiên cứu với thời gian dài số lượng bệnh nhân lớn Bệnh ký sinh trùng bị chẩn đốn nhầm, chẩn đốn chậm trễ, có tính chất riêng đáp ứng điều trị tốt với thuốc đặc hiệu, bệnh nhân thường có cải thiện sớm rõ rệt dùng thuốc Tuy nhiên, chậm trễ điều trị đưa đến hậu xấu, chẳng hạn di chứng thần kinh nặng không hồi phục [28], chí tử vong hầu hết tác giả nhận xét khơng có [14] [38] Nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu nhiều tác giả khác đưa chứng cho thấy hiệu Albendazole việc điều trị bệnh viêm màng não Angiostrongylus cantonensis [54] Nhóm bệnh nhân chúng tơi có thời gian trung bình kể từ điều trị đặc hiệu tới 76 lúc viện 9,5 ± 3,4 ngày đa số bệnh nhân (18 trẻ) khỏi hoàn toàn triệu chứng (75 %), số lại triệu chứng giảm nhẹ tiếp tục điều trị ngoại trú với Albendazole đem lại kết khả quan, khỏi không tái phát Trong nghiên cứu Nguyễn Duy Phong cộng vào năm 2009 đưa số gần trùng khớp, có 71 % số bệnh nhân viện khỏi hoàn toàn triệu chứng [1] Như vậy, nghiên cứu nhiều nghiên cứu khác ghi nhận tỉ lệ cao khả phục hồi hoàn toàn di chứng thần kinh nhóm trẻ viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis [3],[40],[44] 77 KẾT LUẬN: Qua nghiên cứu 28 bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu toan thời gian từ 01/12/2009 đến hết 01/12/2014 Bệnh viện Nhi Trung ương, rút số kết luận sau: 1/ Căn nguyên gây VMNTBCAT: Căn nguyên chủ yếu gây viêm màng não tăng bạch cầu toan trẻ em Angiostrongylus cantonensis Toxocara, A cantonensis đóng vai trò 2/ Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng diễn biến bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis: - Tỷ lệ nam/nữ gần tương đương Bệnh xảy lẻ tẻ quanh năm hầu hết lứa tuổi - Bệnh phân bố chủ yếu vùng nông thôn, nhiều Hải Phòng 79,2 % số trường hợp mắc bệnh có yếu tố dịch tễ nguy - Biểu lâm sàng chủ yếu là: sốt (95,8 %), đau đầu (83,3 %), cứng gáy (79,2 %), nôn (62,5 %), liệt khu trú (33,3 % - lác mắt gặp 16,7 %), rối loạn tri giác (25 %), co giật (8,3 %) - Đa số có tăng số lượng bạch cầu chung bạch cầu ưa acid máu ngoại vi Số lượng bạch cầu dịch não tủy tăng từ vài chục đến vài trăm – bạch cầu toan chiếm 31,08 ± 17,73 %; protein dịch não tủy tăng nhẹ Tỉ lệ phát bất thường phim MRI CT sọ não thấp biến đổi không đặc hiệu - Phần lớn bệnh nhân khỏi hoàn toàn viện; tỉ lệ di chứng thấp, có 02 trường hợp để lại di chứng thần kinh ...2 ‘ Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan trẻ em với mục tiêu sau: 1- Xác định nguyên gây bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan trẻ em Bệnh viện... Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng diễn biến viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus Cantonensis 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN: Viêm màng não. .. trăm cao bạch cầu toan dịch não tủy Bệnh viêm màng não tăng bạch cầu toan chẩn đoán xác định bệnh nhân có biểu lâm sàng viêm não màng não khi: xét nghiệm thấy có 10 bạch cầu toan/ mm3 dịch não tủy