Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tại tỉnh Đắk Lắk và các yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh (tóm tắt

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI QUANG HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG TẠI TỈNH ĐẮK LẮK VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG NẶNG CỦA BỆNH Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số: 62 72 76 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2017 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC HUẾ - TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS ĐINH THANH HUỀ PGS.TS TRẦN ĐÌNH BÌNH Phản biện 1: Phản biện 2: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Đại học Huế Vào lúc: ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu Luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế MỞ ĐẦU Bệnh tay chân miệng bệnh thường gặp trẻ em với đặc trưng sốt nhẹ kèm phát ban điển hình dạng sẩn mụn nước lòng bàn tay lòng bàn chân, có loét miệng Hầu hết trường hợp bệnh diễn biến nhẹ Tuy nhiên, số trường hợp, bệnh diễn biến nặng gây biến chứng nguy hiểm viêm não-màng não, viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong không phát sớm điều trị kịp thời Ở Việt Nam, bệnh tay chân miệng bệnh truyền nhiễm cấp tính thập niên trở lại Theo Cục Y tế dự phòng, năm 2011, nước có 110.890 ca mắc tay chân miệng 63 tỉnh thành có 169 trường hợp tử vong Năm 2012, bệnh tay chân miệng có số mắc đứng thứ hai số chết đứng thứ ba số 10 bệnh truyền nhiễm có số mắc chết cao Việt Nam Đắk Lắk số tỉnh thành có số mắc tay chân miệng cao Việt Nam có số mắc cao tỉnh Tây Nguyên Riêng bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk, số mắc năm 2011 745 có trường hợp tử vong Bệnh tay chân miệng vấn đề sức khỏe công cộng Việt Nam tỉnh Đắk Lắk Thứ nhất, bệnh truyền nhiễm khoảng thời gian gần với số mắc cao, có số trường hợp xuất biến chứng số trường hợp gây tử vong, gây lo lắng cho người dân gây tải cho bệnh viện vốn đông Thứ hai thông tin bệnh tay chân miệng Việt Nam Đắk Lắk ít, đặc biệt yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng nhẹ bệnh tay chân miệng Trong bối cảnh vậy, thực đề tài “Đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tỉnh Đắk Lắk yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng” với hai mục tiêu nghiên cứu sau: 1 Mô tả số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2012-2015 Xác định yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk bệnh viện Nhi Đồng Nai - Ý nghĩa khoa học thực tiễn luận án + Ý nghĩa khoa học Bổ sung yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng thông qua nghiên cứu bệnh chứng + Ý nghĩa thực tiễn Nhận số yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng quan trọng Dựa vào yếu tố liên quan này, nhân viên y tế tuyến y tế sở nhanh chóng phân loại bệnh nhân tay chân miệng có thái độ xử lý thích hợp: chuyển bệnh nhân tay chân miệng có nguy cao xuất biến chứng vào bệnh viện sớm để theo dõi chặt chẽ xử lý tiếp theo, người có nguy thấp chăm sóc ngoại trú sau tư vấn cách chăm sóc theo dõi nhà Cấu trúc luận án: gồm 114 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục với chương: 43 bảng, hình, sơ đồ, biểu đồ 122 tài liệu tham khảo Đặt vấn đề: trang, tổng quan tài liệu: 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 20 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận: 26 trang, kết luận: trang kiến nghị: trang Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu bệnh tay chân miệng Theo định nghĩa Tổ chức y tế giới: bệnh tay chân miệng (TCM) bệnh thường gặp trẻ em với đặc trưng sốt nhẹ kèm phát ban điển hình da, có loét miệng Thông thường, phát ban điển hình dạng sẩn mụn nước lòng bàn tay lòng bàn chân, lòng bàn tay, bàn chân 1.1.1 Tác nhân gây bệnh Những virus gây bệnh TCM thuộc nhóm Enterovirus, họ Picornaviridae Họ gồm giống: Enterovirus Rhinovirus Đặc điểm chung virus họ Picornaviridae nhỏ, chứa RNA sợi dương, capsid đối xứng hình khối, bao Dựa theo giải trình tự gen, enterovirus chia thành bốn loài: A, B, C D Enterovirus 71 (EV71) Coxsackie A16 xếp vào loài A 1.1.2 Chuỗi lan truyền bệnh 1.1.2.1 Nguồn truyền nhiễm Người vật chủ tự nhiên bệnh TCM - Người bệnh người vừa khỏi bệnh: thời kỳ lây truyền bệnh TCM mạnh tuần đầu bệnh Virus tiếp tục tiết từ dịch hầu họng phân đến sau tuần, cá biệt tới 11 tuần kể từ khởi bệnh - Người lành mang trùng: tỷ lệ người lành mang trùng khác tùy nghiên cứu, tỷ lệ dao động khoảng từ 50% đến 71% 1.1.2.2 Đường xuất Mầm bệnh thoát khỏi thể người nhiễm đường: chất tiết hầu họng, dịch mụn nước sang thương da niêm, phân thời gian xuất kéo dài đến 11 tuần kể từ ngày khởi phát 1.1.2.3 Phương thức lây nhiễm Kiểu lây truyền bệnh TCM qua đường trực tiếp (tiếp xúc gần) lẫn đường gián tiếp (qua vật dụng, đồ chơi nhiễm bẩn) Biện pháp kiểm soát bệnh TCM đa dạng khó khăn so với bệnh truyền nhiễm có kiểu lây truyền 1.1.2.4 Đường xâm nhập Sự xâm nhập virus vào tế bào vật chủ phụ thuộc vào thụ thể đặc hiệu như: thụ thể poliovirus (CD155), integrins (α2β1, αvβ3, αvβ6), yếu tố gây tăng phân rã (decay accelerating factor - CD55), thụ thể coxsackievirus-adenovirus, phân tử kết dính gian bào Các thụ thể có nhiều đường tiêu hóa, đường hô hấp người 1.1.2.5 Khối cảm nhiễm Tính cảm thụ vật chủ tùy thuộc vào yếu tố di truyền (tỷ lệ nhiễm EV71 cao tương ứng với tỷ lệ HLA-A33 cao người châu Á), tính miễn dịch mắc phải đặc hiệu (tỷ lệ huyết kháng CV A16 EV71 thấp trẻ tuổi, tỷ lệ tăng dần theo năm đạt ngưỡng 50% tuổi tuổi) yếu tố chung khác 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng da niêm Dấu hiệu điển hình bệnh tay chân miệng sốt nhẹ phát ban dạng sẩn-mụn nước lòng bàn tay, bàn chân nhiều sang thương loét miệng Trong vụ dịch số trẻ có viêm họng mụn nước (VHMN) với sốt vết loét chủ yếu ảnh thành sau khoang miệng, lưỡi gà, amidan, vòm miệng Trong hầu hết trường hợp, nhiễm enterovirus cấp tính lành tính, tự giới hạn Các tổn thương da khỏi cách tự nhiên, không để lại sẹo Tuy nhiên, năm gần vụ dịch TCM EV71 Châu Á ghi nhận trường hợp bệnh nghiêm trọng kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương, suy tuần hoàn hô hấp gây tử vong Triệu chứng thần kinh trung ương toàn thân Các biến chứng hay gặp bệnh TCM viêm thân não, viêm màng não vô khuẩn, viêm thân não kèm rối loạn chức tim mạch Tỷ lệ xuất biến chứng thần kinh trung ương (có triệu chứng tổn thương thần kinh) bệnh nhân TCM nhập viện điều trị dao động lớn, từ 10% đến 48%, tùy theo báo cáo bệnh viện tỷ lệ xuất biến chứng không đáng kể (dưới 1%), số liệu thu thập từ hệ thống giám sát quốc gia Triệu chứng toàn thân: trẻ có dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật vã mồ hôi lạnh, đốm da, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tăng huyết áp tăng đường huyết, có nguy tiến triển nhanh chóng đến suy tim 1.1.4 Chẩn đoán phân độ lâm sàng Theo hướng dẫn Bộ Y tế: Chẩn đoán bệnh TCM dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm tác nhân (nếu có điều kiện) yếu tố dịch tễ Phân độ lâm sàng Độ 1: có loét miệng tổn thương da Độ 2: chia thành 2a 2b Độ 2b Có thêm biểu thần kinh trung ương Độ 3: xuất triệu chứng tim mạch, hô hấp Độ 4: shock / phù phổi cấp Kể từ độ 2b trở lên, bệnh TCM xếp vào nhóm có biến chứng cần chăm sóc điều trị bệnh viện tuyến tỉnh 1.2 Phân bố bệnh TCM Bệnh TCM enterovirus gây phân bố khắp toàn cầu, khu vực bị ảnh hưởng nhiều khu vực vực Đông Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc ) Đông Nam Á (Việt Nam, Malayxia, Singapore ) Bệnh có xu hướng gia tăng trì mức cao năm gần Bệnh TCM xảy chủ yếu trẻ em < tuổi, chiếm tỷ lệ từ 85% đến 96% vụ dịch Trong số trẻ mắc bệnh TCM, trẻ trai thường chiếm ưu Theo kết số nghiên cứu, tỉ số mắc bệnh nam nữ từ 1,4 đến 1,9 Giống enterovirus khác, mô hình gây bệnh EV71 theo mùa rõ rệt thay đổi theo khu vực địa lý Việt Nam Ở miền Nam Việt Nam, dịch viêm não cấp liên quan đến bệnh TCM báo cáo lần thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2003 Đến năm 2005, hệ thống giám sát trọng điểm bệnh viện nhi thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận 764 trẻ em mắc bệnh TCM, với hầu hết trường hợp (96,2%) trẻ năm tuổi Tất bệnh nhân lấy mẫu bệnh phẩm HEV phân lập từ 411 bệnh nhân Trong số đó, 173 (42,1%) EV71, 214 (52,1%) CA16 Trong số bệnh nhân nhiễm EV71, 51 (29,3%) có biến chứng thần kinh cấp (chiếm 1,7%) trường hợp tử vong Ở miền Bắc Việt Nam, EV71/C4 xác định bệnh nhân viêm não cấp vào năm 2003 Từ năm 2005 đến năm 2007, EV71/C5 xác định bệnh nhân liệt mềm cấp tính Tất trường hợp mắc tuổi Trong năm 2008, 88 trường hợp bệnh TCM báo cáo từ 13 tỉnh Kết phân lập virus từ 88 trường hợp xác nhận 33 trường hợp (37,5%) có enterovirus dương tính, có (27,3%) EV71, 23 (69,7%) CV A16, CVA10 Không xảy trường hợp nghiêm trọng tử vong Phần lớn trường hợp bệnh tuổi Trong giai đoạn từ 2008 đến 2010-giai đoạn giám sát trọng điểmsố ca mắc bệnh TCM trung bình khu vực phía Nam 10.000 ca/năm với tỉ suất chết/mắc 0,2% Bệnh tăng cao vào tháng cuối năm (từ tháng đến tháng 11) lưu hành phổ biến tỉnh miền Đông Nam Bộ Bệnh xuất nhiều trẻ tuổi (78,29%) nam có tỉ lệ mắc bệnh nhiều nữ (61,43%) Trong số 350 bệnh nhân lấy mẫu xét nghiệm, 216 (61,71%) trường hợp xác định dương tính với tác nhân virus đường ruột bao gồm EV71 (22%, 77/216) EV khác Coxackie A16, Echo… (chiếm 39,71%, 139/216) Từ năm 2011, bệnh TCM thức đưa vào hệ thống báo cáo thường quy theo quy định Thông tư số 48/2010/TT-BYT, ngày 31/12/2010 Bộ trưởng Bộ Y tế Ngay năm này, hệ thống giám sát bệnh TCM khu vực phía Nam ghi nhận có gia tăng đột biến ca mắc tử vong, với số ca mắc gấp lần, số ca tử vong gấp - 24 lần so với giai đoạn 2008 - 2010 Tỉ lệ chết/mắc 0,2% Tỷ lệ mắc bệnh cao nhóm trẻ tuổi (chiếm 80%) Trước bệnh TCM có hai đỉnh dịch năm Năm 2011 dịch có đỉnh vào tháng 9-10 Năm 2012, theo Cục Y tế dự phòng bệnh TCM có số mắc đứng thứ số chết đứng thứ 10 bệnh truyền nhiễm có số mắc chết cao Việt Nam Tỷ lệ dương tính với Enterovirus chiếm từ 42,7% đến 83,1%, số tỷ lệ dương tính với EV71 chiếm từ 40,2% đến 79,4% tùy theo vùng miền 1.3 Các yếu tố nguy bệnh tay chân miệng nặng Tác nhân gây bệnh EV71 thường tác nhân gây vụ dịch TCM nặng Tuy nhiên, EV71 có nhiều phân nhóm gen phân nhóm định mức độ trầm trọng bệnh TCM chưa biết Các yếu tố khác HLA-A33 cho có liên quan đến tính cảm nhiễm EV71 Tính miễn dịch: trẻ có độ tuổi từ 1-5 mắc bệnh TCM nặng, có nhiều biến chứng thần kinh so với trẻ tuổi Có lẽ khả miễn dịch trẻ em thấp so với trẻ tuổi Các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng: sốt, thời gian kéo dài sốt, không loét miệng, giật mình, ngủ gà, mạch nhanh, thở nhanh, tăng bạch cầu, tăng đường huyết dấu hiệu bệnh TCM nặng Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhằm trả lời hai mục tiêu nghiên cứu, sử dụng hai thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang nghiên cứu bệnh chứng bắt cặp 2.1 Nghiên cứu cắt ngang Toàn ca bệnh TCM từ hệ thống giám sát giai đoạn 20122015 thu thập để mô tả đặc điểm người, thời gian, không gian Đồng thời sử dụng dân số tỉnh Đắk Lắk tương ứng theo năm để ước tính tỷ lệ mắc bệnh TCM Ca bệnh xác định dựa theo hướng dẫn Bộ Y Tế Tính tỷ lệ mắc bệnh TCM (trên 100.000) theo nhóm tuổi, theo giới, theo dân tộc, theo địa bàn cư trú Tỷ lệ mắc TCM theo tháng giai đoạn 2012-2015 Ngưỡng cảnh báo dịch: Trong đó, số mắc trung bình năm; SE sai số chuẩn 2.2 Nghiên cứu bệnh chứng bắt cặp Ca bệnh ca chứng trường hợp mắc TCM nhập viện điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk bệnh viện Nhi Đồng Nai Mỗi ca chứng bắt cặp với ca bệnh tuổi, giới, dân tộc địa bàn cư trú Nhóm bệnh nhóm chứng so sánh với yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng bệnh Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng bệnh chia thành bốn nhóm: (i) nhóm yếu thuộc gia đình, môi trường; (ii) nhóm yếu tố thuộc thân trẻ mắc bệnh; (iii) nhóm yếu tố thuộc người mẹ; (iii) nhóm yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 2.2.1 Định nghĩa ca bệnh ca chứng Định nghĩa ca bệnh TCM: (i) có san thương điển hình da, niêm mạc; (ii) có bóng nước vết loét vòm cái, niêm mạc má, nướu, lưỡi, (iii) xét nghiệm PCR dương tính với EV EV71 Định nghĩa ca bệnh nghiên cứu: bao gồm tiêu chí định nghĩa ca bệnh TCM phân độ lâm sàng từ độ 2b trở lên (Bộ Y Tế) Định nghĩa ca chứng nghiên cứu: bao gồm tiêu chí định nghĩa ca bệnh TCM phân độ lâm sàng từ độ đến 2a (Bộ Y Tế) 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Số cặp đối tượng cần thiết cho nghiên cứu tính dựa theo công thức: (ii) Các yếu tố thuộc thân trẻ: sinh non, trọng lượng sơ sinh thấp, thứ tự sinh trẻ, số gia đình, bú sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu, suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, suy sinh dưỡng thể thấp còi, suy dinh dưỡng thể gầy còm, tình trạng tiêm chủng trẻ, tình trạng nhà trẻ mẫu giáo (iii) Các yếu tố thuộc bà mẹ: học vấn, nghề nghiệp, hiểu biết người mẹ bệnh TCM, thực hành chăm sóc trẻ ốm, nơi khám điều trị ban đầu cho trẻ (iv) Các triệu chứng lâm sàng cân lâm sàng: sốt 390C, sốt 38,50C kéo dài ngày, loét miệng, bệnh sử giật mình, nôn ói, tiêu chảy, run chi, li bì, liệt thần kinh sọ não, hội chứng màng não, mạch nhanh, thở nhanh Các xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu kết PCR dương tính với Enterovirus 2.2.6 Phân tích số liệu: sử dụng phần mềm STATA 10.0 Thống kê mô tả: tính tỷ lệ %, KTC 95% với biến số định tính; số trung bình, độ lệch chuẩn với biến số định lượng Thống kê phân tích: Phân tích đơn biến: tính OR, KTC 95%, giá trị p (của Mc Nemar) Phân tích đa biến: hồi quy logistic có điều kiện Nguyên tắc để xây dựng mô hình hồi quy đa biến là: (i) phân tích đơn biến, mối liên quan biến số nghiên cứu với TCM có giá trị p < 0,2 hoặc/và biến số chứng minh có liên quan có ý nghĩa lâm sàng với TCM đưa vào mô hình đa biến, (ii) sau tất biến số đưa vào mô hình đa biến đầu tiên, loại dần biến số có giá trị p lớn 0,05 theo thứ tự giá trị p lớn loại mô hình biến số có liên quan với TCM Tuy nhiên, loại biến số khỏi mô hình mà độ lớn mức độ kết hợp OR biến số lại mô hình thay đổi 10% biến số cần phải giữ lại mô hình đa biến 11 2.2.7 Sai số cách kiểm soát sai số Sai số ngẫu nhiên: sử dụng test kiểm định phù hợp với ngưỡng bác bỏ p < 0,05 Yếu tố nhiễu: sử dụng phương pháp: hạn chế (chỉ chọn đối tượng < tuổi); bắt cặp (nhóm tuổi, giới tính, dân tộc, địa bàn cư trú); phân tích hồi quy logistic (đa biến) Sai lệch: giảm thiểu sai lệch lựa chọn (ca bệnh ca chứng chọn từ bệnh viện); giảm thiểu sai lệch quan sát đánh giá phơi nhiễm (điều dưỡng giả thuyết nghiên cứu nhiều thông tin thu thập cách khách quan từ bệnh án); giảm thiểu sai lệch nhớ lại (ca bệnh ca chứng bệnh nhân nhập viện điều trị) 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu Thông tin thu thập từ cá nhân bệnh nhân mã hóa để đảm bảo bí mật Quá trình nghiên cứu không tác động đến trình chăm sóc điều trị bệnh nhân sở y tế sở Kinh phí cho xét nghiệm RT-PCR bệnh nhân nghiên cứu chi trả Nghiên cứu chấp thuận trường Đại học Y Dược Huế 2.3 Hạn chế nghiên cứu - Ở thiết kế nghiên cứu mô tả: (i) ước lượng non số ca bệnh TCM; (ii) lý kinh phí cho xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh, ca bệnh TCM xác định chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng dịch tễ - Ở thiết kế nghiên cứu bệnh chứng: (i) nghiên cứu chấm dứt bệnh nhân xuất viện nên không tiếp tục theo dõi tình trạng bệnh nhân sau xuất viện; (ii) Tuổi ghép đôi theo nhóm: 12 tháng, từ 12 đến 35 tháng, từ 36 đến 59 tháng chưa chặt chẽ; (iii) bắt cặp yếu tố tuổi, giới, dân tộc, nơi cư trú nên xem xét yếu tố yếu tố nguy cơ; (iv) ca bệnh có PCR (+) với enterovirus đưa vào nghiên cứu nên ảnh hưởng đến tính khái quát hóa nghiên cứu 12 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ bệnh tay chân miệng tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2012-2015 Hệ thống giám sát bệnh tay chân miệng tỉnh Đắc Lắk giai đoạn 2012-2015 ghi nhận 9.010 trường hợp mắc bệnh TCM Dưới phân bố tần số tỷ lệ mắc theo số đặc trưng người, thời gian không gian Bảng 3.1 Phân bố bệnh TCM theo nhóm tuổi giai đoạn 2012- 2015 Tuổi (năm) Số mắc 0-4 8.710 5-9 272 10-14 26 15-19 20 Tổng 9.010 Tuổi nhỏ nhất: tháng, tuổi lớn 17 tuổi Tỷ lệ% 96,67 3,02 0,29 0,02 100,00 Bệnh TCM xảy độ tuổi từ tháng đến 17 tuổi chủ yếu trẻ tuổi (chiếm 96,67%) Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc TCM (/100.000) theo tháng tuổi trẻ tuổi giai đoạn 2012- 2015 Tuổi (tháng) < 12 12-23 24-35 36-47 48-59 Năm 2012 2.124,6 5.254,0 3.055,8 1.704,2 1.084,1 Năm 2013 887,5 2.275,4 1.180,3 539,0 321,9 Năm 2014 700,8 1959,4 957,7 316,8 171,0 Năm 2015 197,8 668,5 347,6 134,1 65,7 Tỷ lệ mắc bệnh TCM cao nhóm tuổi 12 đến 23 tháng, sau giảm dần 48 đến 59 tháng Bảng 3.4 Tỷ lệ mắc TCM (/100.000) theo giới giai đoạn 2012- 2015 Giới Nam Nữ Tỷ số nam/nữ 2012 312,0 2013 127,3 2014 104,2 2015 34,2 241,6 1,29 83,4 1,53 66,4 1,57 23,0 1,49 Tỷ số mắc bệnh nam nữ lớn tất năm 13 Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc TCM (/100.000) theo dân tộc giai đoạn 2012- 2015 Dân tộc Kinh Thiểu số Tỷ số kinh/thiểu số 2012 318,4 171,0 1,86 2013 115,4 81,1 1,42 2014 88,6 77,1 1,15 2015 31,7 21,0 1,51 Tỷ số mắc bệnh người Kinh người dân tộc thiểu số lớn Bảng 3.6 Số mắc TCM theo tháng giai đoạn 2012-2015 Tháng 11 12 Tổng 2012 212 229 638 106 4.979 415 558 2013 79 29 119 101 1.934 161 204 2014 44 64 132 88 1.566 131 159 2015 45 10 47 17 531 44 56 Giai đoạn 2012-2015, bệnh TCM xuất tất tháng năm Dựa theo ngưỡng dự báo dịch, tháng cuối năm (9, 10, 11) thường có số mắc tăng cao Trong năm từ 2012 đến 2015, tất huyện, thị thành phố tỉnh Đắk Lắk có ca mắc TCM Tỷ lệ mắc TCM (trên 100.000 dân) dao động từ 1,1 đến 609,4 Các yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng Bảng 3.8 Đặc điểm kết đôi nhóm bệnh nhóm chứng Đặc điểm Tuổi (tháng) Giới tính Dân tộc Nơi cư trú 39oC; (10) sốt kéo dài (sốt 38,5oC kéo dài ngày; (11) bệnh sử giật mình; (12) nôn ói Các yếu tố cận lâm sàng: (1) tăng bạch cầu; (2) tăng tiểu cầu Sau phân tích đa biến (hồi quy logistic có điều kiện) yếu tố này, lựa chọn mô hình tối ưu mô hình Bảng 3.42 Phân tích đa biến yếu tố lâm sàng bệnh TCM nặng Yếu tố OR KTC 95% p Mức chăm sóc trẻ ốm 0,63 0,44 - 0,91 0,013 Gầy còm 6,71 1,01 - 44,58 0,049 Sốt 38,5oC ngày 14,16 4,23 - 47,39 < 0,001 Không loét miệng 13,78 3,50 - 54,32 < 0,001 Bệnh sử giật 33,68 6,82 - 166,37 < 0,001 Các yếu tố: chăm sóc trẻ ốm đúng, suy dinh dưỡng thể gầy còm, sốt kéo dài, không loét miệng bệnh sử giật yếu tố nguy độc lập tình trạng nặng bệnh TCM Bảng 3.43 Phân tích đa biến yếu tố cận lâm sàng bệnh TCM nặng Yếu tố OR KTC 95% p Tăng bạch cầu 4,15 1,67 - 10,33 0,002 Tăng tiểu cầu 2,57 1,53 - 4,31 < 0,001 Các yếu tố: tăng bạch cầu tăng tiểu cầu yếu tố nguy độc lập tình trạng nặng bệnh TCM 19 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng Tuổi mắc bệnh: nhóm tuổi chiếm tỷ lệ 96,67% số 9.010 ca TCM Ở trẻ tuổi, tỷ lệ mắc/100.000 xuất nhóm tuổi 12 (tháng), sau tăng lên nhanh chóng nhóm tuổi 12-23 (tháng) bắt đầu giảm dần nhóm tuổi 48-59 (tháng) Kết tương tự với kết nghiên cứu vùng miền khác Việt Nam nước khu vực Tỷ lệ mắc bệnh TCM nhóm tuổi khác cho liên quan đến kháng thể kháng enterovirus năm đầu sống Nhóm tuổi mắc bệnh TCM cao từ 1-3 tuổi (chiếm 61,1%) Lứa tuổi chưa có khả tự vệ sinh cá nhân, tỷ lệ người lành mang trùng cộng đồng cao (từ 50%-70%) làm khả kiểm soát bệnh TCM cộng đồng gặp nhiều khó khăn Giới mắc bệnh: năm từ 2012-2015, tỷ suất mắc bệnh Nam cao Nữ Kết phù hợp với kết khác Việt Nam khu vực Tuy nhiên, kết nghiên cứu kháng thể kháng enterovirus Nam Nữ lại cho thấy kháng thể giới tương tự Do kết ghi nhận ca TCM hệ thống giám từ sở y tế nên có lẻ kết tỷ số mắc nam/nữ lớn giải thích (i) nam có đặc tính hiếu động, dễ tiếp xúc với nhiều nguồn lây hơn, dễ mắc bệnh TCM hơn; (ii) nước châu Á, nam coi trọng nữ nam mắc bệnh TCM thường gia đình đưa đến sở y tế khám điều trị nhiều Dân tộc mắc bệnh: tỷ lệ mắc TCM (trên 100.000) người Kinh cao so với người dân tộc thiểu số giai đoạn năm nghiên cứu Từ kết nghiên cứu này, không khả mắc bệnh TCM người Kinh cao người dân tộc thiểu số, nhiều lý khác liên quan đến việc ghi nhận ca bệnh như: định bệnh nhân đến khám sở y tế, 20 bệnh nhẹ triệu chứng không rõ ràng hạn chế hệ thống giám sát ca bệnh TCM Hiện chưa có nghiên cứu báo cáo khả mắc bệnh người Kinh người dân tộc thiểu số, cần có thêm nghiên cứu để làm sáng tỏ vấn đề Thời gian mắc bệnh: vùng khác Việt Nam, bệnh TCM Đắk Lắk xuất rải rác quanh năm, tăng cao vào tháng cuối năm (tháng 9, 10, 11) nên biện pháp phòng, chống dịch phải triển khai cách thường xuyên cần trọng vào tháng cuối năm Do thời gian giới hạn (bốn năm), nên không xác định chu kỳ dịch Một số nghiên cứu khác khu vực có thời gian giám sát bệnh dài cho thấy dịch TCM có chu kỳ từ 2-4 năm Khu vực mắc bệnh: thời gian năm, tất huyện, thị Đắk Lắk xuất bệnh TCM với tỷ lệ mắc/100.000 khác Chúng chưa đủ thông tin để xác định yếu tố định cho xuất lan truyền bệnh TCM theo địa phương Giả thuyết đưa điều kiện vệ sinh ý thức vệ sinh cá nhân yếu tố quan trọng cho việc xuất lan truyền dịch bệnh 4.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng Để tìm hiểu yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh TCM, sử dụng thiết kế nghiên cứu bệnh chứng Do không đủ ca bệnh TCM nặng Đắk Lắk (cũng tỉnh khu vực Tây Nguyên), phải lấy thêm số liệu Đồng Nai (nơi xuất vụ dịch TCM vào năm 2014-2015) Kết số ca bệnh TCM nặng thu thập 150 (120 Đắk Lắk 30 Đồng Nai), số ca bệnh TCM nhẹ 150 (120 Đắk Lắk 30 Đồng Nai) Cứ ca bệnh TCM nặng, chọn ca bệnh TCM nhẹ bệnh viện, có nhóm tuổi, giới tính, dân tộc địa bàn cư trú với ca bệnh TCM nặng Vì vậy, dù đối tượng nghiên cứu chọn hai tỉnh khác nhau, thiết kế nghiên cứu đảm bảo tính giá trị 21 khảo sát mối liên quan yếu tố nguy tình trạng nặng bệnh TCM Kết từ phân tích đa biến cho thấy có yếu tố liên quan cách độc lập đến bệnh TCM nặng là: mức điểm thực hành chăm sóc trẻ ốm mẹ, suy dinh dưỡng thể gầy còm, sốt kéo dài (trên 38,5oC ngày), dấu hiệu loét miệng bệnh sử giật Trong số nghiên cứu khác, yếu tố liên quan đến TCM nặng thay đổi tùy theo nghiên cứu Các yếu tố bao gồm: phát ban dạng sẩn, loét miệng, sốt cao kéo dài ngày, nôn ói nhiều, run chi, giật mình, ngủ gà, huyết áp bất thường, thở nhanh, mạch nhanh 150 lần /phút, phù phổi, xuất huyết phổi, tăng bạch cầu, tăng lactate huyết thanh, tăng đường huyết, nhiễm EV71 Năm yếu tố từ nghiên cứu không trùng khớp với kết số nghiên cứu khác Điều giải thích nghiên cứu khác, nhóm bệnh TCM nặng bao gồm nhiều mức độ nặng khác (có trường hợp viêm não, hôn mê, tử vong) làm cho việc xem xét yếu tố nguy khác nghiên cứu Với yếu tố cận lâm sàng: khảo sát số huyết học bao gồm số lượng hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu Dựa vào số hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu theo lứa tuổi, nhận nhận thấy số lượng hồng cầu không liên quan đến tình trạng nặng bệnh TCM, số lượng bạch cầu tiểu cầu có liên quan với OR tương ứng 4,83 2,81 Nhiều nghiên cứu cho bạch cầu tăng yếu tố liên quan đến TCM nặng tăng kích thích thần kinh giao cảm Riêng tiểu cầu, có nghiên cứu đề cập đến số lượng tiểu cầu bệnh TCM nặng Như vậy, tác nhân gây bệnh EV71 (ít xác định tuyến y tế sở), yếu tố lâm sàng cận lâm sàng dấu giúp cán y tế nhanh chóng tiên lượng khả nặng bệnh TCM Khi có kết hợp đồng thời yếu tố này, khả bệnh TCM nặng cao 22 KẾT LUẬN Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tỉnh Đắk Lắk Tỷ lệ mắc bệnh TCM 100.000 dân/năm thời gian từ 2012 đến 2015 tương ứng 277,1; 105,8; 85,4; 28,7 Tuổi mắc bệnh: bệnh xảy chủ yếu trẻ em, tuổi chiếm 96,7%, tuổi chiếm 79,6% tổng số mắc Tỷ lệ mắc TCM cao nhóm tuổi (12-23 tháng), sau tỷ lệ mắc giảm dần tuổi Nam mắc nhiều nữ: tỷ suất mắc nam/nữ từ 1,29 đến 1,53 Thời gian mắc: bệnh xuất rải rác vào tháng quanh năm, có đỉnh dịch vào tháng đến tháng đến 11 Năm 2012 xem năm dịch giai đoạn Địa bàn xuất bệnh: bệnh xuất tất địa bàn toàn tỉnh Đắk Lắk Những yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng Ở độ tuổi, giới tính, dân tộc nơi cư trú, trẻ mắc bệnh tay chân miệng có yếu tố nguy bệnh tay chân miệng nặng là: - Trẻ suy dinh dưỡng thể gầy còm có khả mắc bệnh tay chân miệng nặng cao 6,71 lần (KTC 95%: 1,01-44,58) so với trẻ không bị suy dinh dưỡng thể thấp còi - Trẻ thuộc bà mẹ có mức điểm chăm sóc trẻ ốm tốt khả mắc bệnh tay chân miệng trẻ thấp với OR = 0,63 lần (KTC 95%: 0,44-0,91) - Trẻ sốt cao 38,5oC kéo dài ngày có khả nặng mắc bệnh tay chân miệng nặng gấp 14,16 lần (KTC 95%: 4,23-47,39) - Trẻ dấu hiệu loét miệng làm tăng nguy mắc tay chân miệng nặng gấp 13,78 lần (KTC 95%: 3,50-54,32) - Bệnh sử có giật làm gia tăng khả mắc tay chân miệng nặng gấp 33,68 lần (KTC 95%: 6,82-166,37) 23 Ngoài ra, có hai xét nghiệm huyết học liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng tăng bạch cầu (OR=4,15; KTC95% 1,67-10,33) tăng tiểu cầu (OR=2,57; KTC95% 1,53-4,31) Cuối tác nhân gây bệnh EV71 tăng khả mắc tay chân miệng nặng với OR=3,80; KTC 95% 2,12-7,23 KIẾN NGHỊ - Giáo dục cho bà mẹ lợi ích bú sữa mẹ tháng đầu trẻ - Hướng dẫn bà mẹ lợi ích việc chăm sóc nuôi dưỡng trẻ ốm không nên tự ý mua thuốc điều trị trẻ ốm Các bác sĩ tuyến sở - nơi không đủ điều kiện để xác định tác nhân gây bệnh, thiếu trang thiết bị điều trị hỗ trợ - lưu ý đến yếu tố, dấu hiệu liên quan đến khả mắc TCM nặng như: suy dinh dưỡng, sốt cao, dấu hiệu loét miệng, bệnh sử giật nhằm có hướng xử trí thích hợp: giữ lại chuyển tuyến kịp thời 24 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Thái Quang Hùng, Trần Đình Bình & Đinh Thanh Huề (2013), "Nhiễm enterovirus 71 (EV71): Virus học, dịch tễ học, biểu lâm sàng biện pháp phòng chống", Tạp chí Y Dược họcTrường Đại học Y Dược Huế, 18, tr 5-12 Thái Quang Hùng, Đinh Thanh Huề & Trần Đình Bình (2014), "Phân bố bệnh tay chân miệng mối liên quan đến số yếu tố khí hậu tỉnh Đắk Lắk năm 2012-2013", Tạp chí Y Dược họcTrường Đại học Y Dược Huế, 22+23, tr 192-198 Thái Quang Hùng, Đinh Thanh Huề & Trần Đình Bình (2017), "Một số yếu tố nguy bệnh tay chân miệng nặng", Tạp chí Y học cộng đồng, 36, tr 6-11 25 ... dịch tễ học bệnh tay chân miệng tỉnh Đắk Lắk yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng với hai mục tiêu nghiên cứu sau: 1 Mô tả số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tỉnh Đắk. .. học Bổ sung yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng thông qua nghiên cứu bệnh chứng + Ý nghĩa thực tiễn Nhận số yếu tố liên quan đến bệnh tay chân miệng nặng quan trọng Dựa vào... sinh cá nhân yếu tố quan trọng cho việc xuất lan truyền dịch bệnh 4.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh tay chân miệng Để tìm hiểu yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh TCM, sử